GESTAÇÃO DE ALTO RISCO E DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE: UMA ANÁLISE DISCURSIVARESUMO
Objetivo: compreender os sentidos que as mulheres que vivenciaram uma gestação de alto risco atribuem aos determinantes sociais de saúde.
Método: estudo descritivo com abordagem qualitativa realizada em um hospital universitário, referência para pré-natal de alto risco, parto e nascimento de uma região do Sudeste do Brasil. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com 27 puérperas entre abril de 2023 a fevereiro de 2024, analisadas sob a perspectiva da análise de discurso de linha francesa de Michel Pêcheux.
Resultados: os resultados foram organizados em dois blocos discursivos: a influência do papel do gênero feminino nos determinantes sociais da saúde; e, as características comportamentais durante a vivência de uma gestação de alto risco e a adesão ao tratamento determinada pela subjetivação sócio-histórica.
Conclusão: as formações discursivas demonstraram como a posição-sujeito está enraizada na ideologia que se sustenta pelo lugar em que a mulher historicamente ocupa na sociedade, à medida em que descreve como a vulnerabilidade socioeconômica, a exposição a fatores estressantes, a capacidade limitada do sistema de saúde e as suas políticas públicas interferem nos comportamentos e nos estilos de vida de gestantes classificadas como de alto risco gestacional.
DESCRITORES:
Determinantes sociais da saúde; Gravidez de alto risco; Período pós-parto; Obstetrícia; Discurso
ABSTRACT
Objective: To understand the meanings that women who have experienced a high-risk pregnancy attribute to the social determinants of health.
Method: This descriptive and qualitative study was conducted at a university hospital, a referral center for high-risk prenatal care, labor, and childbirth in a region of southeastern Brazil. Semi-structured interviews were conducted with 27 postpartum women between April 2023 and February 2024, and analyzed using Michel Pêcheux’s French discourse analysis approach.
Results: The results were organized into two discursive chunks: The influence of the female role on the social determinants of health; and Behavioral characteristics during the experience of a high-risk pregnancy: adherence to treatment determined by socio-historical subjectivization.
Conclusion: The discursive formations demonstrated how the subject position is rooted in the ideology that is sustained by the place that women historically occupy in society, as it describes how socioeconomic vulnerability, exposure to stressors, the limited capacity of the health system and its public policies interfere with the behaviors and lifestyles of pregnant women classified as high-risk pregnancies.
DESCRIPTORS:
Social determinants of health. Pregnancy; high-risk. Postpartum period. Obstetrics. Address
RESUMEN
Objetivo: Comprender los significados que las mujeres que han experimentado un embarazo de alto riesgo atribuyen a los determinantes sociales de la salud.
Método: Estudio descriptivo con enfoque cualitativo realizado en un hospital universitario, centro de referencia para atención prenatal, parto y nacimiento de alto riesgo en una región del sureste de Brasil. Se realizaron entrevistas semiestructuradas a 27 mujeres en posparto entre abril de 2023 y febrero de 2024, y se analizaron mediante el método de análisis del discurso francés de Michel Pêcheux.
Resultados: Los resultados se organizaron en dos bloques discursivos: La influencia del rol de género femenino en los determinantes sociales de la salud; y Características comportamentales durante la vivencia de un embarazo de alto riesgo: la adherencia al tratamiento determinada por la subjetivación sociohistórica.
Conclusión: Las formaciones discursivas evidenciaron cómo la posición del sujeto se encuentra arraigada en la ideología que se sustenta en el lugar que históricamente ocupan las mujeres en la sociedad al describir cómo la vulnerabilidad socioeconómica, la exposición a estresores, la limitada capacidad del sistema de salud y sus políticas públicas interfieren en los comportamientos y estilos de vida de las mujeres embarazadas clasificadas como de alto riesgo gestacional.
DESCRIPTORES:
Determinantes sociales de la salud; Embarazo de alto riesgo; Periodo posparto; Obstetricia; Discurso
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define Determinantes Sociais da Saúde (DSS) como fatores não biológicos que influenciam a saúde1. Buscando esclarecer os mecanismos pelos quais os DSS geram iniquidades sobre os resultados de saúde, estudos sugerem que hábitos como tabagismo, etilismo, sedentarismo e nutrição inadequada são determinados por circunstâncias materiais e psicossociais que, por sua vez, são influenciadas pela posição socioeconômica2-3.
No contexto da obstetrícia, os DSS maternos podem ser entendidos como as condições em que as mulheres nascem, crescem, trabalham e vivem antes, durante e após a gestação, fazendo com que a saúde materno-infantil seja profundamente moldada pelo contexto mais amplo em que a gravidez ocorre4.
Estudos recentes demonstram a associação entre morbidade materna grave e iniquidades sociais, pois evidenciaram maior probabilidade de mulheres com cor da pele não branca, pouca escolaridade e baixa renda de ficarem gravemente doentes ou morrerem em comparação com mulheres de classe social privilegiada ou cor da pele branca5-8. Isso significa que mulheres com condições socioeconômicas desfavorecidas, em sua maioria negras, são mais propensas a apresentarem comorbidades prévias ou desenvolvidas no ciclo gravídico-puerperal, resultantes de maior exposição a fatores de risco e; quando adoecem, encontram maior dificuldade para acessar o serviço de saúde, tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento, por isso apresentam maiores riscos de desfechos adversos9.
A exemplo disso, embora o acesso ao pré-natal tenha cobertura abrangente no Brasil, sua adequação é menor para as mulheres negras. Em estudo realizado com dados da Pesquisa Nacional de Saúde, verificou-se que o acesso à consulta de pré-natal, ainda no primeiro trimestre, assim como a realização de no mínimo seis consultas foram moldadas pela raça e pela escolaridade. Entretanto, mulheres negras com alto nível de escolaridade tiveram menos acesso ao sistema de saúde quando comparadas com mulheres brancas de menor nível de escolaridade7.
Neste sentido, destaca-se que as barreiras para o acesso ao sistema de saúde e os comportamentos individuais são influenciados pela política socioeconômica, que rege a cultura de uma sociedade e, portanto, moldam comportamentos individuais que podem ser ou não prejudiciais à saúde. O modo de vida deve, então, ser visto sob a ótica da coletividade e não apenas pela perspectiva da escolha individual10.
Diante de tais considerações, partindo-se do pressuposto de que os discursos possuem uma determinação histórico-social11, os discursos de mulheres no período pós-parto, que apresentaram alguma condição de risco diagnosticado durante o pré-natal, podem ser capazes de revelar nuances das iniquidades em saúde nesta população. Portanto, este estudo pretendeu compreender os sentidos que as mulheres que vivenciaram uma gestação de alto risco atribuem aos determinantes sociais de saúde.
MÉTODO
Trata-se de estudo descritivo, com abordagem qualitativa, cujo processo de análise foi fundamentado pelo referencial teórico-metodológico da Análise de Discurso de linha francesa (AD) de Michel Pêcheux12. A AD considera as condições de produção do discurso por meio da relação entre linguagem, discurso e ideologia. Dessa forma, constata-se no discurso o modo social de sua produção a partir de suas implicações: conflitos, reconhecimentos, relações de poder e constituição de identidades11.
O estudo foi desenvolvido em um hospital universitário, referência para o pré-natal de alto risco, parto e nascimento, para 27 municípios da região Sudeste do Brasil, no período de abril de 2023 a fevereiro de 2024. A população de referência foi composta por gestantes que estavam em acompanhamento pré-natal no ambulatório de alto risco do hospital universitário, independente da idade gestacional.
Os critérios de inclusão foram mulheres com condições de alto risco gestacional em acompanhamento no serviço de referência. Os critérios de exclusão foram mulheres com alguma condição que as impedissem de responder a pesquisa, como por exemplo, não falar português ou condições clínicas ou psíquicas severas. Essas condições foram avaliadas previamente, por meio da consulta ao prontuário da mulher no serviço.
O recrutamento aconteceu de forma aleatória, no ambulatório de pré-natal de alto risco do hospital universitário, enquanto as potenciais participantes aguardavam pelas consultas. Neste momento, os objetivos da pesquisa foram apresentados bem como os procedimentos de coleta dos dados, que aconteceriam no período pós-parto, ainda, durante a hospitalização. As mulheres que concordaram em participar leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), ficando com uma via para si.
Foram convidadas a participar do estudo 29 puérperas, no entanto, duas recusaram-se, e 27 foram entrevistadas. Após a assinatura do TCLE, foram coletados dados para a caracterização social, demográfica, obstétrica, comportamental, do estilo de vida, da história de saúde e do acesso ao sistema de saúde. Foi combinado que as entrevistas semiestruturadas seriam realizadas durante o período de internação, pelo menos 12 horas após o parto, caso estivessem em condições clínicas e psíquicas para a realização da entrevista.
As entrevistas tiveram duração média de 25 minutos, foram audiogravadas e realizadas por uma enfermeira (B. M. A.), doutoranda em ciências com treinamento para pesquisa qualitativa. O vínculo entre participante e entrevistadora foi estabelecido durante a abordagem ainda no pré-natal, o que facilitou a condução da entrevista. Foi realizada uma única entrevista com cada participante. Além disso, a fim de proporcionar privacidade, facilitar a locomoção e a proximidade com o recém-nascido, espaços dentro da área de internação foram organizados para a realização da entrevista, garantindo um ambiente privativo entre a participante do estudo e a pesquisadora. A presença do recém-nascido era incentivada.
Registraram-se, em diário de campo, as expressões emotivas do momento da entrevista, tais como caracterização de felicidade, de tristeza, de choro e de gesticulações que se conectam a momentos ansiosos de medo ou de raiva. Ao desligar a gravação, quando houve necessidade, foi feito acolhimento das angústias ou das dúvidas demonstradas durante a entrevista. Não houve devolutiva dos códigos gerados às participantes. O critério para a interrupção das entrevistas consistiu na saturação dos dados. O critério de saturação neste estudo refere-se tanto à saturação dos códigos quanto ao significado associado a eles13.
O conteúdo das entrevistas buscou contemplar temas relacionados às condições de vida e trabalho, aos cuidados de pré-natal, parto e pós-parto, para responder a seguinte questão norteadora: “Como você (puérpera) significa a experiência da gestação de alto risco em seu contexto social?”.
Para as diretrizes metodológicas da pesquisa qualitativa, dentre os guias recomendados pela Rede Equator, foi utilizado o Consolidated Criteria for Reporting Research (COREQ)14.
O corpus de análise constituiu-se pelo texto produzido a partir da transcrição das entrevistas bem como pelas anotações que compunham as condições amplas e imediatas de produção do discurso. As condições amplas de produção do discurso identificavam o sujeito discursivo ao descrever o seu contexto social; tais dados incluíam: idade, paridade, local onde moram e naturalidade. Para a descrição das condições imediatas de produção do discurso, tomou-se nota das condições clínicas da internação bem como da entrevista, a saber: local da entrevista, condições de saúde do binômio, tipo de parto e emoções transmitidas durante a entrevista, registradas no diário de campo. Sendo assim, após esta delimitação do corpus, o processo de análise dispôs-se em três etapas11.
Na primeira etapa, foi realizada a leitura exaustiva do material bruto com o objetivo de relacionar o sujeito do discurso e as suas condições de produção. Foram delineadas as regularidades no texto que expressam memórias discursivas por meio das repetições de termos. Já, na segunda etapa, os recortes discursivos foram agrupados em categorias para permitir a análise de seus sentidos, conforme a expressão de cada sujeito e sua conexão com os DSS abordados durante a entrevista. Em outras palavras, as categorias foram organizadas conforme manifestadas questões que cercam os DSS, tais como narrativas que demonstram sentidos relacionados aos fatores que predispõem a posição socioeconômica, a exposição à violência bem como os comportamentos relacionados ao autocuidado.
Para isso, observaram-se as diversas possibilidades de organizações semânticas, uma vez que se pode dizer o mesmo de formas diferentes - o chamado efeito metafórico11. Em cada categoria, foram descritas subcategorias, que delineavam as formações discursivas diversas. Na terceira etapa, as formações discursivas foram agregadas em blocos discursivos conforme a origem ideológica comum.
Dessa forma, a partir da busca pela origem ideológica, foi possível discorrer acerca do processo discursivo. Para tanto, foi necessário um ir e vir constante entre a materialidade (entrevistas) e as teorias que delinearam este estudo. Além disso, durante a análise, para garantir a confiabilidade do método, o processo de identificação das formações e dos blocos discursivos envolveu a colaboração de dois pesquisadores - o que permitiu a discussão dos temas que surgiram durante as entrevistas, além de um registro detalhado do processo analítico para garantir a coerência teórica e metodológica.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) com seres humanos pela Instituição proponente e coparticipante. Foram obedecidas as diretrizes e normas de pesquisas envolvendo seres humanos, regulamentadas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Para conferir o anonimato da participante, cada entrevistada foi identificada com as letras “P” seguidas pela ordem sequencial de “1” a “27”.
RESULTADOS
Ao investigar os determinantes sociais estruturais e intermediários que poderiam interferir na saúde materna das 27 participantes, foram identificadas as seguintes condições de produção: tinham em média 28,15 anos de idade (±5,04 anos). A maioria era brasileira e uma era haitiana; 13 (48,1%) autodeclararam-se pardas; 8 (29,6%), pretas; e 6 (22,2%), brancas. Quanto à situação conjugal, 23 (85,2%) mulheres disseram ter companheiro. Quanto à religião, 12 (44,4%) eram católicas e 11 (40,7%), evangélicas. Uma (3,7%) participante referiu ter ensino superior completo, enquanto 13 (48,1%) concluíram o ensino médio, e 3 não completaram o ensino fundamental (22,2%). A maioria (48,1%;) não estava exercendo atividade remunerada no momento da entrevista.
Em relação aos hábitos de vida, 4 (14,8%) eram tabagistas, 3 (11,1%) relataram o consumo de álcool durante a gestação, e uma (3,7%) relatou uso de maconha associado ao de tabaco. Quanto ao histórico de saúde, 7 (25,9%) eram hipertensas crônicas, 12 (48,1%) eram obesas, 3 (11,1%) apresentavam algum tipo de cardiopatia, e 5 (18,5%) conviviam com algum transtorno psíquico. O risco obstétrico identificado durante o pré-natal estava relacionado ao diabetes mellitus gestacional (12; 44,4%), à hipertensão arterial gestacional (2; 7,4%), à toxoplasmose (2; 7,4%) e à sífilis (1; 3,7%). A maioria foi submetida à cirurgia cesariana (19; 70,3%), e o método contraceptivo de escolha após o parto da maioria foi a laqueadura tubária (15; 55,5%).
Durante a gestação de quatro (14,8%) mulheres, foi registrado algum critério de morbidade materna grave - o que representa condição severa com risco potencial à vida da gestante ou puérpera.
Quanto à exposição à violência, 14 (51,85%) participantes relataram ter sofrido algum tipo de violência durante a vida, seja psicológica, física e/ou sexual.
Os discursos analisados produziram cinco formações discursivas agregadas em dois blocos discursivos, como apresentado no Quadro 1.
Blocos discursivos e formações discursivas dos resultados. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2024.
Bloco discursivo I - A influência do papel do gênero feminino nos determinantes sociais da saúde
Nos discursos das participantes, quando analisados os aspectos relacionados à educação, à ocupação, à renda, ao gênero, à cor da pele autorreferida, às condições de trabalho e moradia bem como à exposição à violência e ao preconceito durante o ciclo de vida, as questões relacionadas ao gênero feminino atravessaram as formações discursivas em cada um destes espaços.
A educação, a ocupação e a renda no contexto social feminino
Os discursos revelaram as fragilidades do contexto social feminino, em que meninas e mulheres são naturalmente eleitas para dedicarem-se aos cuidados de familiares, em detrimento dos estudos ou da inserção no mercado de trabalho.
[...] Desde os nove anos sou eu quem cuido deles [dos irmãos], sou eu que ia em reunião de escola, porque meu pai estava sempre trabalhando e a gente não pôde ficar com a minha mãe, porque não deixaram [...] (P10).
[...] [estudei] só até o sexto ano porque eu não quis mais [riu, olhou para baixo], [...] ideia, não escutar pai e mãe (P18).
Agora ela [bebê] já tem um negócio na coluna [meningomielocele], deixar com alguém vai doer, é bem difícil. Não sei se vou voltar a trabalhar porque eu acho que eu mesma, só eu mesma, que pode cuidar dela nessa condição (P4).
As dificuldades de inserção da mulher no mercado de trabalho, ainda, são reforçadas pelas relações trabalhistas precarizadas, que corroboram o abandono do emprego. Desta forma, as tentativas de rompimento com os deveres femininos de cuidado, a partir da inserção no mercado de trabalho são interrompidas, diminuindo as oportunidades de mudanças dentro de um gradiente social que lhe traga melhores condições de vida.
Hoje eu tenho a preocupação de saber que daqui a quatro meses eu tenho que voltar a trabalhar pra ser mandada embora, porque é assim que eles vão fazer. Tem toda a frustração de saber que eu ainda vou passar mais uns apertos [...] É, se afastou, você vai ser mandada embora (P14).
Eu trabalhava como gari mesmo, varrendo rua. Só que eu nem cheguei a fazer carteira de trabalho, assinar carteira e nem nada [...]. Eu nem tenho o título [de eleitor]. Eu tenho que fazer a minha carteira de trabalho (P16).
As descrições de sofrimentos oriundos da dificuldade financeira geraram discursos com repercussões na saúde física e mental. No entanto, formações discursivas de enfrentamento e resiliência, também, emergiram e refletiram as tentativas de sobrevivência por meio dos processos migratórios que trazem ideias de mudança e esperança.
[...] Por causa disso [afastamento para tratamento de saúde durante a gestação], eu tive uma gestação muito complicada, muito ansiosa, muito depressiva, querendo acabar com tudo, querendo que sumisse com tudo e é isso (P14).
Não, eu não sinto saudade da minha terra, eu sinto saudade da minha mãe, só. Lá [Nordeste] é muito difícil de viver, não só a questão de trabalho, mas todo canto que você olha sempre tem uma miséria diferente. Aqui [cidade atual], também, tem; o Brasil inteiro tem miséria, mas o Nordeste em si é muito difícil. Você olha para um canto, tem uma pessoa passando necessidade, não é porque ela escolheu estar passando por aquilo. [...] É uma terra que tem fartura, mas é uma terra que é explorada, fica difícil para você viver. A mão de obra da gente é explorada, os recursos naturais de lá [Nordeste] são explorados (P10).
A exposição à violência contra meninas e mulheres
Os relatos de exposição a violências psicológicas, físicas e sexuais foram frequentes e os recortes discursivos, a seguir, demonstram a violência como uma expressão da relação de poder entre gêneros ou na relação com a criança. Como consequência, esta relação atrasa ou não permite a ruptura com o ciclo de violência. A análise da ideologia presente nesta formação discursiva, ainda, permite alcançar o papel negligente do Estado quanto a sua resolutividade.
[...] Em 13 anos que a gente foi casado, ele me agrediu 29 vezes, assim contando. Teve até uma vez que eu fiz, só uma vez, que eu fiz um boletim de ocorrência, peguei medida protetiva. Não foi fácil não, mas eu consegui sair porque muita gente fala: ‘fácil sair, não sai porque não quer.’ Não é, tem muita coisa que envolve. Primeiro a gente pensa nos filhos e depois a gente pensa que pode separar e ter alguma coisa com a família da gente, porque sempre usa isso [família da participante]. No início, eu até achava que era culpada de separar, mas discuti com uma psicóloga que me acompanhou [...] (P21).
[...] Minha história de vida é um pouco complicada porque eu cresci num ambiente de muita violência, pelo meu pai, pela minha mãe, [...], também, nenhum deles procurava ir atrás pra resolver. [...] Com esse problema cardíaco, eu fiz uma cirurgia [cardíaca] com 11 anos de idade e só consegui essa cirurgia depois que a minha avó pegou a minha guarda e começou a ir atrás disso [cirurgia] [...] (P12).
Era bem novinha, foi quando eu juntei com 12 anos (P18).
O neto da mulher que me criou, ele me abusou, só que eu nunca falei para ninguém não [...] (P23).
Destaca-se, ainda, o preconceito com a cor da pele, que exemplifica mais uma forma das relações de poder existentes na sociedade, além do que se percebe no discurso que identifica e denuncia o racismo estrutural.
Olha é bem complicado porque eu tenho três meninos [...]. Dos três, só um é da minha cor [risos]. [...] Eu já fui confundida com babá do mais velho, porque o mais velho era branco do cabelo loiro [...] (P6).
Redes de apoio à maternidade: uma construção feminina
Ao compreender a construção das redes de apoio das participantes, a formação ideológica, mais uma vez, esbarra-se na questão de gênero. Os recortes discursivos demonstraram a função de cuidado exercida pela mulher no ambiente familiar e a do homem como provedor. Assim é que outras mulheres foram consideradas naturalmente as mais capazes para ajudá-las (participantes) a desenvolverem suas funções domiciliares durante o puerpério.
Minha sogra, minha mãe estão me ajudando, tudo ‘doida’ me esperando já. [...] E o marido também, ele sai cedo e volta só à tarde (P2).
A minha mãe, eu vou passar a dieta na casa dela porque já estava combinado desse jeito há muito tempo. Falei pra ela: ‘minha dieta é aqui, como que eu vou cuidar do marido e de tudo?’ (P20).
A minha mãe, eu prefiro ficar na minha mãe, porque o marido trabalha (P1).
Bloco discursivo II - Características comportamentais durante a vivência de uma gestação de alto risco: a adesão ao tratamento determinada pela subjetivação sócio-histórica
A ideologia predominante nos discursos das participantes expressa a influência do modelo biomédico que estimula mudanças de hábitos de vida para a promoção da saúde que, sob o ponto de vista das mulheres, é direcionado ao bem-estar fetal. No entanto, algumas formações discursivas revelaram as dificuldades de adesão aos comportamentos de proteção em decorrência da naturalização de maus hábitos, da sobrecarga diária e/ou das dificuldades de enfrentamento diante de sofrimentos psíquicos.
As políticas públicas de saúde e suas marcas no planejamento reprodutivo
Os recortes discursivos expressaram a interferência das políticas públicas de saúde relacionadas ao planejamento reprodutivo nas decisões tomadas pelas participantes. Uma vez amparados na mudança de legislação acerca da realização da laqueadura tubária bem como em orientações que incentivam outros tipos de métodos contraceptivos, os relatos frequentes do não planejamento da gravidez atual foram acompanhados pela programação da realização de método definitivo de esterilização após o término da gravidez e/ou da adesão a algum método contraceptivo. Embora a valorização da maternidade tenha constado na memória discursiva das mulheres, a contracepção, também, mostrou importância após uma gestação de alto risco.
Eu tomava [o contraceptivo] escondido. Meu marido queria mais filhos, eu não queria. Se eu pudesse ter laqueado, há muito eu tinha laqueado [...], mas como graças a Deus a lei mudou [sobre a laqueadura] [...], eu falei: ‘ou eu laqueio ou você faz a vasectomia porque eu não quero mais filho!’ Homem tem um tabu que se fizer vasectomia, não vai funcionar [...]. Falei: ‘a sua recuperação é mais rápida’. Mas ele não quis fazer e eu falei: ‘então eu vou laquear’ (P9).
Já estava no planejamento, eu engravidei, porque ela foi planejada. Eu parei de tomar remédio e engravidei. O meu primeiro filho não, como se diz, veio ‘escapulido’. Eu falei que, se eu engravidasse, eu ia laquear, que eu não queria mais (P2).
Tem que evitar ter outros filhos, não que eu não quero, mais pelo risco, tanto meu quanto para o bebê. Eu optei por isso, pela laqueadura. Também, pela idade que eu tenho, 24 anos, quatro filhos, já chega (P25).
Comportamentos de risco e de proteção: o limite entre a valorização da maternidade e o contexto social
Os recortes discursivos demonstraram comportamentos de proteção à saúde impulsionados pela valorização da maternidade e pela prescrição de cuidado proposto pela equipe de saúde. A ideologia predominante expressa os efeitos de sentido que se referem à mudança de comportamentos para o enfrentamento dos diagnósticos, com o objetivo principal de preservar a saúde do bebê.
Eu comia demais da conta! Quando eu descobri que estava com essa diabetes gestacional, eu fui diminuindo um pouco da comida, um pouco de doce. É meio difícil diminuir o doce porque eu sou uma ‘formiga’. Mas eu tinha que pensar na minha bebezinha primeiro (P24).
Foi difícil algumas coisas, umas adaptações. Mas foi o que ajudou bastante. Porque no meu segundo filho, mesmo que eu não tivesse nada, eu tive um ganho de peso excessivo, porque eu comia muita besteira, e agora não. Foi uma coisa boa para mim em todos os aspectos (P21).
Eu não me exercitava muito, então eu passei a me exercitar. Porque eu só trabalhava, o cansaço do trabalho para mim já era suficiente. Passei a me exercitar e deu uma melhorada, também, deu mais disposição [...] porque quando a gente está grávida a gente não pensa primeiramente na gente, pensa primeiramente no neném (P10).
No entanto, outra formação discursiva expressa as dificuldades de adesão às recomendações de saúde. A forma de alimentar-se, exercitar-se e o uso de drogas lícitas e/ou ilícitas são historicamente determinadas. Da mesma forma, o sofrimento psíquico e a sobrecarga de trabalho, também, moldam a capacidade de adesão à prescrição de cuidado proposto pela equipe de saúde, mesmo quando o acesso ao sistema de saúde é alcançado.
Eu estava indo para o trabalho e no trabalho comia uma bobeirinha, porque lá [trabalho] era um bar. [...] Para eu não comer lanche, eu comia um tomate. [...] Mas não era a alimentação adequada, a gente precisa fazer uma alimentação completa. [...] Eu saía do serviço meia-noite, [...], chegava em casa, o corpo desligava para você deitar, conseguir pegar no sono e no outro dia seis horas da manhã, já estava na rua para deixar meus filhos, cada um nas suas escolas, e para eu ir pra faculdade (P19).
[...] Eu tentei fazer o meu melhor na minha gestação, mesmo não querendo ela. Eu tomava altas doses [de insulina] e chegava lá [serviço de saúde]: ‘você tem que fazer o tratamento, fazer nutricionista.’ Não adianta! Como você fala para uma pessoa fazer um tratamento, se o psicológico dela está no chão? Eu passei por nutricionista, ela falou assim: ‘você tem que fazer essa dieta.’ É a mesma coisa de falar assim: ‘pode comer tudo!’ Porque eu tenho compulsão, como você fala para uma pessoa compulsiva não comer quando está estressada? (P14).
Eu acho que eu não consegui [realizar atividade física] por preguiça, desânimo, cansaço. Mas, no fundo, se eu tivesse feito um esforço, acho que dava para ter feito sim (P7).
[...] Uma festa ou outra, eu bebia duas cervejas. [...] eu calculava que eu via outras pessoas tomando e falava: ‘não vai dar nada não!’ Mas antigamente eu bebia muito, principalmente quando eu morava lá [em outro estado]. Quando eu fiz 19 anos, eu bebia para dormir, porque eu fiquei com muita insônia. Eu não dormia à noite. Eu ia para a psicóloga, para a psiquiatra, mas os remédios não adiantavam. Tomava clonazepam, um bocado de remédio, Rivotril, mas não dormia. Eu tomava cachaça mesmo, eu tomava um gole, dois goles e dormia (P23).
Estou reduzindo. Agora cada hora eu fumo um cigarro, cada hora eu fumo a maconha, mas nem fico assim nervosa, estressada por causa disso [uso de drogas lícitas e/ou ilícitas]. Porque antes eu ficava bastante, ficar cinco minutos, seis minutos sem fumar, eu ficava, já ficava estressada (P16).
DISCUSSÃO
Ao buscar compreender os sentidos que as mulheres que vivenciaram uma gestação de alto risco atribuem aos DSS, este estudo permitiu identificar barreiras que interferiram na construção de condições de vida. Os recortes discursivos expõem a discriminação de gênero que influenciou a educação, a ocupação/trabalho, a renda e a exposição às violências, além de destacar as consequências destes entraves na saúde materna. Além disso, os recortes discursivos revelaram a capacidade limitada do sistema de saúde de influenciar positivamente a promoção de comportamentos saudáveis, uma vez que esta percepção está moldada pela história de vida e pela cultura.
Para Pêcheux12, a forma como o sujeito se posiciona representa-o dentro de uma identidade ideológica. Neste sentido, quem fala retoma o que está posto em sua memória e reproduz o discurso dominante. Desse modo, observa-se nos discursos das participantes a reprodução do discurso patriarcal, que enfatiza o papel da mulher, ou seja, a responsável pelo cuidado dos filhos ou de outros familiares15 em detrimento da posição de prestígio, exemplificados pela evasão escolar e pelo abandono do trabalho.
Consequentemente, a estratificação social prescrita pelas relações de dominação/subordinação proporciona maior suscetibilidade à morbidade materna grave, principalmente quando se sobrepõe mais de um fator de risco social. Vários estudos demonstraram a associação entre eventos adversos obstétricos, quando raça e etnia estavam somadas a condições socioeconômicas precárias7,16-17. Embora a associação entre estes aspectos e a piora da saúde materna esteja clara na literatura, o seu mecanismo de ação, ainda, demanda mais esclarecimentos18.
A sobreposição de desigualdades descritas quanto ao gênero, à raça, à escolaridade e à classe social reforça e amplia as vulnerabilidades. A força desta interseccionalidade destaca a necessidade de analisar cada um dos DSS em seu contexto mais amplo, considerando a inter-relação desses determinantes, haja vista que suas interações podem aumentar as iniquidades e, consequentemente, criar condições de maior risco para as gestantes7.
Outro exemplo trazido pelos recortes discursivos deste estudo relaciona-se à violência enfrentada por mulheres, um problema social e cultural, pois, também, está impregnado por relações de poder entre gêneros19. As estratégias de enfrentamento ao ciclo de violência encontram barreiras nos mais variados aparelhos do Estado, desde o setor de saúde, onde muitas vezes acontece o primeiro relato da violência, até as instâncias jurídicas, em que o apoio e as ações resolutivas são frequentemente negligenciados19,20. Em uma revisão sistemática acerca dos DSS e da morbidade materna grave, encontrou-se uma série de estudos que tratam da violência sofrida por mulheres, e, em todos, foram descritas associações positivas com resultados desfavoráveis ao desfecho materno18.
No presente estudo, a exposição às violências e aos preconceitos raciais tiveram representatividade expressiva. Alguns grupos sociais enfrentam mais frequentemente circunstâncias estressantes - o que pode ser gatilho para o adoecimento físico e/ou psíquico1. De fato, grupos minorizados experimentam muito mais insegurança em seus cursos de vida, sendo que estes fatores afetam as desigualdades em saúde21. Resultados de estudo apontam que a relação entre baixa condição social e violência no local de moradia com maior risco para parto prematuro e, dentro desta perspectiva, destacaram, ainda, o efeito transgeracional para estes fatores de risco, ou seja, a convivência entre baixa condição social e a violência de gerações anteriores à da gestante, também, está associada ao desfecho perinatal ruim22.
Neste continuum, ao analisar a coesão social - outro importante DSS - as redes de apoio que as mulheres enumeraram como suporte psicossocial para o período do puerpério constituíram-se de outras mulheres. Desse modo, foi possível encontrar formações parafrásticas que retomaram, mais uma vez, o papel da mulher como cuidadora. De fato, a leitura da sociedade brasileira sobre a construção do feminino tem sido reforçada por ações da mídia e por aparelhos do Estado15. O curto período para a licença paternidade prevista na lei brasileira 23, por exemplo, reflete o que já é posto na sociedade, mas também prescreve a manutenção de papéis definidos pelo sexo biológico. Neste sentido, aumentar a representatividade feminina na política é um movimento que pode ordenar mudanças efetivas nas políticas públicas que, de fato, interfiram na (re)construção dos papéis de gênero, de forma inclusiva e respeitosa às várias formações familiares.
Entre os aspectos relacionados aos determinantes comportamentais, a escolha pela contracepção esteve conectada à capacidade do serviço de saúde em realizar ações educativas e em ofertar métodos contraceptivos. Nesse aspecto, entende-se o setor de saúde como um importante DSS, pois, em conjunto com valores culturais, molda a escolha do método contraceptivo - fator que confere à assistência importante papel para redução das iniquidades em saúde24. Em outro estudo, identificou-se que mulheres que vivenciaram uma gravidez não desejada tendem à programação de contracepção no puerpério altamente eficaz, tal como a inserção de dispositivo intrauterino ou a esterilização feminina25. Esses dados são corroborados pelas participantes do presente estudo que - diante das dificuldades de uma gestação de alto risco e a partir do aconselhamento realizado no período pré-natal bem como da possibilidade de realização da cirurgia para esterilização definitiva (disponível em decorrência da flexibilização recente da legislação brasileira26) - apresentaram a laqueadura tubária como solução recorrente.
Ainda, no rol dos determinantes comportamentais, este grupo de mulheres manteve acompanhamento pré-natal sistemático, possibilitando ações de educação em saúde que visam à mudança no comportamento e no estilo de vida como parte importante para um tratamento bem-sucedido. Estas condições imediatas de produção de sentidos somadas à construção do ideário de maternidade produziram ações de autocuidado importantes, porém restritas ao período gestacional e para a promoção do bem-estar do bebê. No entanto, apesar de intervenções educativas estimulando hábitos saudáveis durante a gestação serem importantes para o controle de condições crônicas, atuais ou futuras, ações em nível populacional devem ser iniciadas desde a adolescência, para produzirem os efeitos desejados na saúde materna27.
Observa-se, também, a angústia relatada pelas participantes, quando estas não tiveram êxito na mudança dos hábitos adquiridos durante a vida, mesmo diante do reconhecimento do risco gestacional. Hábitos de vida são historicamente construídos a partir das relações sociais e da posição-sujeito e, para compreendê-los, é preciso considerar a trajetória de socialização e de subjetivação. Esta análise deve conectar as escolhas à realidade socioeconômica que dita a cultura, por ora influenciada pela globalização, pelas tecnologias e pelos meios de comunicação28.
Realizar atividade física ou submeter-se a uma dieta saudável pode ser culturalmente difícil ou complicado por questões relacionadas à arquitetura e à segurança urbana1. Além da sobrecarga feminina de tarefas, que dificulta a dispensação de tempo para a prática de atividade física e para a alimentação correta, somam-se fatores que interferem na percepção de que práticas saudáveis produzem benefícios no curto, médio e longo prazos. Estudos descrevem que esta percepção está relacionada à escolaridade, à idade, à etnia, à ocupação e à religião5,29, ou seja, moldada pelos DSS.
Sendo assim, a AD permitiu descortinar como alguns dos DSS maternos foram sentidos pelas participantes. E, dentro desta perspectiva, foi possível enfatizar como a questão do gênero e a influência de políticas públicas estiveram presentes nos discursos. As formações discursivas descritas demonstraram como a posição-sujeito está enraizada na ideologia que se sustenta pelo lugar em que a mulher historicamente ocupa na sociedade15.
Dentro desta perspectiva, reconhece-se que o empoderamento de grupos minorizados impulsiona o reconhecimento de direitos, estimula a participação em decisões políticas - o que poderia alavancar a construção de uma sociedade mais justa21. Para o serviço obstétrico, a educação em saúde - com o objetivo de incentivar o autocuidado durante a gestação e de esclarecer sobre a assistência ao parto vaginal, por exemplo - estimula a adesão ao pré-natal e aumenta a percepção sobre violência obstétrica30.
Embora tenha havido esforço para gerar representatividade, o estudo possui limitações. A referida Instituição, por ser parte do sistema público de saúde, possui uma população em sua maior parte dependente deste sistema e, portanto, não foi possível incorporar discursos de mulheres de outras realidades. Ademais, a análise de discurso considera que os sentidos estão sempre em deslocamentos, sendo impossível alcançar a completude. Desse modo, sabe-se que a possibilidade de encontrar outros sentidos permanece sempre ativa e aberta a novas interpretações.
CONCLUSÃO
Dentre os determinantes estruturais das desigualdades em saúde, ficou evidenciado o quanto a questão do gênero influenciou os planos de vida das participantes, que se constroem em torno de possibilidades geradas pela escolaridade, pela ocupação, pela renda e pela exposição às violências. A posição social ocupada pela mulher prescreve as suas tarefas dentro do lar e na sociedade bem como sobrecarrega-a e limita as suas possibilidades de crescimento socioeconômico.
As formações discursivas apresentadas, ainda, revelaram, no que diz respeito aos determinantes intermediários de saúde, o quanto os comportamentos de saúde situam-se entre a valorização da tarefa de maternar e a forma como o contexto social molda o estilo de vida. Embora tenham sido reconhecidos os riscos das comorbidades diagnosticadas assim como a maneira de amenizá-los, a modificação do comportamento foi dificultada pelo modo de vida já posto antes do período gestacional; sendo que as mudanças de hábitos foram motivadas pela preocupação com a saúde e o bem-estar do bebê, que geraram adaptações temporárias.
Em suma, analisar os aspectos descritos na teoria dos DSS, em busca de interpretar os efeitos de sentido que as puérperas atribuem aos fatores que influenciam a saúde, representou um desafio para esta pesquisa. O nexo entre condições de vida e trabalho, indicadores socioeconômicos, desigualdade de gênero e comportamentos de saúde não é algo palpável quando analisado sob a perspectiva individual, mas tornou-se possível por meio da metodologia da AD, que descreve o sujeito como coletivo, pois constitui-se a partir da análise da posição-sujeito.
AGRADECIMENTO
Agradecimento especial à Unidade de Saúde da Mulher do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, instituição coparticipante desta pesquisa.
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NOTAS
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ORIGEM DO ARTIGO
Extraído da tese - Determinantes Sociais da Saúde e desfechos obstétricos em gestações de alto risco: estudo com método misto, a ser apresentada ao Programa de Pós-Graduação Enfermagem em Saúde Pública, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, em 2024.
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FINANCIAMENTO
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.
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APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, parecer n. 6.704.170, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 64880922.1.0000.5393. Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia, parecer n. 6.778.756, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 64880922.1.3001.5152.
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DISPONIBILIDADE DE DADOS
Os dados deste estudo estão disponíveis mediante solicitação ao autor correspondente, BMA. Os dados não estão disponíveis publicamente por conterem informações que podem comprometer a privacidade dos participantes da pesquisa.
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