Medicamentos da atenção primária nas capitais brasileiras: análise dos itens não listados na RenameRESUMO
A Assistência Farmacêutica é fundamental no Sistema Único de Saúde (SUS), garantindo o acesso a medicamentos seguros e eficazes, conforme os princípios de universalidade, integralidade e equidade. Analisaram-se as Relações Municipais de Medicamentos Essenciais (Remumes) das capitais brasileiras e do Distrito Federal, comparando-as ao Componente Básico da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), com enfoque em medicamentos incluídos localmente, mas ausentes na padronização nacional. Realizou-se análise documental das Remumes entre agosto e novembro de 2024, obtidas em fontes oficiais ou nas secretarias municipais. Os dados foram organizados e analisados com base na Classificação Anatômica, Terapêutica e Química (ATC) e em evidências regionais. Os resultados revelaram numerosas inclusões locais, principalmente de medicamentos voltados ao sistema nervoso, dermatológicos, anti-infecciosos e respiratórios, destacando-se a região Norte. Identificaram-se 31 princípios ativos recorrentes, como escopolamina, vitaminas, codeí-na e cinarizina, comuns nas Remumes, mas ausentes na Rename. Apesar das atualizações periódicas da Rename pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, persiste o descompasso entre a padro-nização nacional e as demandas locais. A baixa atualização do Componente Básico leva a decisões municipais autônomas, com impacto no financiamento e planejamento. Conclui-se que é necessária uma atualização mais dinâmica da Rename, aliada a políticas de financiamento eficazes.
PALAVRAS-CHAVE
Assistência Farmacêutica; Sistema Único de Saúde; Medicamentos essenciais; Gestão em saúde.
ABSTRACT
Pharmaceutical Services are a core component of Brazil’s Unified Health System (SUS), ensur-ing access to safe and effective medicines in line with the principles of universality, comprehensiveness, and equity. This study analyzed the Municipal Lists of Essential Medicines (REMUMES) from Brazilian state capitals and the Federal District, comparing them with the Basic Component of the National List of Essential Medicines (RENAME), focusing on medicines included locally but not standardized nationally. A document-based analysis of REMUMES was conducted between August and November 2024. Medicines were classified according to the Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) system and analyzed regionally. The results showed a high number of local inclusions, especially medicines acting on the nervous system and those for dermatological, anti-infective, and respiratory conditions, with the North region presenting the highest average number of additions. Thirty-one recurrent active ingredients-such as scopolamine, vitamins, codeine, and cinnarizine-were frequently included in REMUMES but absent from RENAME. Despite updates by the National Commission for the Incorporation of Technologies (CONITEC), a mismatch remains between national standardization and local needs. The limited updating of the Basic Component leads to autonomous municipal decisions, affecting financing and planning, and underscores the need for more dynamic updating of RENAME and funding policies.
KEYWORDS
Pharmaceutical Services; Unified Health System; Drugs essential; Health management.
Introdução
A Assistência Farmacêutica (AF) é um dos pilares do Sistema Único de Saúde (SUS), compreendendo um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde por meio do acesso a medicamentos seguros, eficazes e de qualidade1,2. Essa área estratégica do SUS se organiza com base nos princípios da universalidade, integralidade e equidade, contribuindo para a garantia do direito à saúde estabelecido pela Constituição Federal de 19882.
A AF busca não apenas a disponibilização de medicamentos, mas também o uso racional desses insumos, promovendo o bem-estar e a saúde da população brasileira3. Ademais, deve ser entendida como parte integrante das ações de saúde, devendo ser descentralizada e adaptada às realidades de cada território4,5.
Para tal, a Política Nacional de Medicamentos (PNM), base normativa fundamental para a AF no Brasil, definiu, entre vários instrumentos, a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), que deve orientar a definição de relações de medicamentos nos estados e municípios6,7.
As listas de medicamentos essenciais devem orientar tanto as prescrições realizadas nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) como as ações de planejamento e organização da AF local, sendo fundamentais para a promoção do uso racional de medicamentos no âmbito do SUS. Isso traduz a ideia de que as listas devem ser revisadas periodicamente, considerando evidências científicas e prioridades de saúde pública8-10.
A Rename é um documento que norteia a elaboração de listas locais, chamadas Relações Estaduais de Medicamentos Essenciais (Resmes), Relações Municipais de Medicamentos Essenciais (Remumes) e Relação de Medicamentos Essenciais (Reme) do Distrito Federal/DF que visam nortear a AF2, sendo o principal produto da seleção de medicamentos, orientando tanto as decisões clínicas como gerenciais1,11-13.
Esse contexto favorece um cenário para que os estados e municípios possam definir seu próprio elenco de medicamentos a serem ofertados aos cidadãos de acordo com as necessidades específicas da população local, conforme os critérios epidemiológicos2,4,9,10,14.
O elenco de medicamentos, por sua vez, refere-se àquele previsto nos componentes da AF - básico, estratégico e especializado -, que estruturam o fornecimento de medicamentos no SUS. Cada componente reflete a organização dos medicamentos segundo níveis de atenção e complexidade, permitindo a racionalização dos recursos e o atendimento às demandas específicas da população15,16.
O Componente Básico da Assistência Farmacêutica (CBAF) oferece medicamentos essenciais para tratar doenças comuns na Atenção Primária à Saúde (APS), incluindo condições crônicas e infecções, além de métodos contraceptivos e fitoterápicos. Sua execução é descentralizada, com responsabilidade compartilhada entre União, estados, municípios e o DF, seguindo princípios do SUS, como a descentralização e o controle social17.
Diante desse contexto, este artigo busca comparar o elenco de medicamentos básicos de Remumes das capitais brasileiras e do DF com a Rename, visando avaliar as inclusões municipais de medicamentos não padronizados na relação nacional.
Material e métodos
Foi realizado um estudo descritivo e comparativo, baseado em análise documental das Remumes das capitais brasileiras e do DF, entre agosto e novembro de 2024, e do Componente Básico da Rename mais recente disponibilizada pelo Ministério da Saúde do Brasil17.
Realizou-se a busca das listas mais recentes de medicamentos disponibilizadas em páginas eletrônicas oficiais das secretarias de saúde. Nos casos em que as listas não foram localizadas, as Secretarias Municipais de Saúde (SMS) foram acionadas por e-mail e, em ausência de resposta, realizou-se o contato com os gestores da AF por meio de aplicativo de mensagens2.
Esses dados foram selecionados e apresentados em uma planilha por capital, região do Brasil e ano da Remume. Foram geradas 27 abas de planilha (26 capitais brasileiras e do DF) e registrados os medicamentos que constam nas Remumes das capitais e não estão padronizados no CBAF da Rename 2024, além da forma farmacêutica e da dosagem, a partir da identificação da Denominação Comum Brasileira (DCB).
Os dados foram preparados por meio da verificação de duplicatas, erros de digitação e padronização de nomenclaturas segundo o padrão da DCB. Algumas das listas trouxeram consigo os medicamentos do Componente Estratégico, que são entregues nas UBS; porém, esses medicamentos não foram incluídos como medicamentos CBAF nos municípios, pois entende-se que essa é a forma de organização logística de entrega dos medicamentos nos municípios.
Na etapa da análise quantitativa, foi contabilizado o número de medicamentos das Remumes das capitais, além do número de medicamentos não padronizados no Componente Básico da Rename, e separados conforme o sistema de Classificação ATC (do inglês, Anatomical Therapeutic Chemical)18. Quando da apresentação das especificações dos medicamentos pelo quinto nível da classificação ATC, optou-se por apresentar os medicamentos que apareceram em cinco Remumes ou mais.
A opção pelas capitais deveu-se ao seu caráter representativo em relação aos restantes municípios, considerando que as listas adotadas pelas capitais tendem a influenciar aquelas utilizadas nos demais municípios9,19. Além disso, as 27 capitais das Unidades da Federação concentram 49,3 milhões de habitantes, sendo quase um quarto (23,1%) da população total20.
Para a análise qualitativa, foram observados os padrões e exploradas as razões para inclusão nas Remumes de medicamentos não padronizados no Componentes Básico da Rename, considerando possíveis necessidades regionais, identificando quais grupos farmacológicos (como antibióticos, anti-hipertensivos) eram mais representados entre os medicamentos e incluídos exclusivamente pelas Remumes.
Para a realização do estudo, recorreu-se a dados de domínio público, disponíveis sem qualquer restrição de acesso, não estando estes sujeitos a limitações associadas à privacidade, à segurança ou a mecanismos de controlo de acesso. Assim, torna-se desnecessária a submissão ao sistema do Comité de Ética em Pesquisa/Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, em conformidade com as disposições éticas previstas na Resolução nº 510, de 7 de abril de 2016, do Conselho Nacional de Saúde21.
Resultados
As Remumes foram publicadas entre 2016 e 2024, sendo que 20 foram entre 2020 e 2024. Em 24 capitais, as listas estavam disponíveis nos sítios eletrônicos das SMS; para as demais, as listas foram solicitadas por meio dos contatos das Secretarias, conforme disponibilizado no quadro 1.
O número total de medicamentos nas Remumes variou de 344 (capital Aracajú) a 114 (capital Fortaleza), sendo identificadas 547 inclusões no elenco de medicamentos básicos, nas Remumes das capitais, em comparação à Rename. A maior quantidade de inclusões também foi na capital Aracajú (75) e a menor, na Capital Fortaleza (0). Em termos de estado, o Nordeste foi o que apresentou maior porcentagem de medicamentos incluídos (12,06%) e o Sul, o que exibiu menor porcentagem de inclusão em comparação à Rename (6,57%), como pode ser observado na tabela 1.
Número total de medicamentos das Remumes das capitais e número de medicamentos incluídos nas Remumes, que não estão padronizados na Rename
Das 26 capitais e o DF, 20 incluíram medicamentos relacionados ao sistema nervoso; enquanto 19 abrangeram dermatológicos; 18 compreenderam medicamentos relacionados ao trato alimentar e metabolismo, ao sistema musculoesquelético, anti-infecciosos de uso sistêmico; 17 incluíram medicamentos que atuam em sistemas sensoriais e de uso oftalmológico; 15 elencaram medicamentos relacionados ao sistema respiratório e cardiovascular; e 13 incluíram medicamentos com ação no sistema geniturinário e hormônios sexuais.
Na tabela 2, é apresentada a distribuição das inclusões nas Remumes, por classificação ATC e a soma por regiões. A maior parte das inclusões foram referentes a medicamentos que atuam no sistema nervoso (n = 143; 26,14%); e as inclusões menos frequentes, desconsiderando o grupo ATC ‘Vários’, foram de medicamentos que atuam no sistema geniturinário e hormônios sexuais (n = 13; 2,36%).
Medicamentos incluídos nas Remumes das capitais e não padronizados na Rename por classificação ATC
A compatibilização entre a quantidade de estados que incluíram medicamentos dos grupos ATC identificados e a quantidade de medicamentos incluídos está apresentada no gráfico 1.
Compatibilização entre quantidade de estados que incluíram medicamentos dos grupos ATC e quantidade de medicamentos incluídos por grupo
As 547 inclusões resultaram em 280 medicamentos diferentes, sendo 186 princípios ativos. Na tabela 3, está apresentada a distribuição da inclusão de princípios ativos nas Remumes, que não estão padronizados na Rename. Foram selecionados 30 princípios ativos que apareceram 5 vezes ou mais entre as Remumes das capitais; destaca-se que 9 destes estão relacionados ao sistema nervoso, e os demais se distribuem entre as outras classificações.
Discussão
Neste estudo, procedeu-se à análise das listas de medicamentos das capitais brasileiras e do DF, bem como à identificação dos fármacos nelas incluídos que não constam na Rename.
Desde a instituição da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), no Brasil, é adotada a utilização da Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), com objetivo de analisar os medicamentos a serem incorporados22. A ATS constitui um dos instrumentos empregados para subsidiar decisões relativas à incorporação e cobertura de tecnologias no sistema de saúde, promovendo processos mais modernos, transparentes e com participação social23,24.
Os medicamentos essenciais são aqueles destinados a atender às necessidades prioritárias e básicas de saúde da maioria da população, e devem estar disponíveis de acordo com a sua relevância na saúde pública, sustentadas por evidências sobre a eficácia, segurança e devendo ser custo-efetivos25-27.
Nesse contexto, cabe ressaltar que a atualização da Rename acontece a cada dois anos, sendo importante que as listas municipais também mantenham alguma periodicidade9,10. Entre as Remumes analisadas, a maior parte encontrava-se atualizada e foi publicada depois de 2020. No entanto, cinco dessas relações foram publicadas há mais de cinco anos e em outras não havia data.
Na Rename 2024, constam no Anexo I, na Relação Nacional de Medicamentos do Componente Básico da AF, 382 medicamentos17.
Antes da abordagem sobre os resultados encontrados, cumpre destacar que, no elenco do CBAF, ao comparar a Rename 2022 com a Rename 2024, foi incluído apenas um medicamento, que foi a ferripolimaltose, para o tratamento de pessoas com anemia por deficiência de ferro e intolerância ao sulfato ferroso28. Ademais, segundo o Relatório de Gestão do Ministério da Saúde, de 2023, foram incorporadas ao SUS, entre 2019 e 2023, um total de 177 tecnologias29, das quais apenas 12 (6,8%) pertenciam ao Componente Básico: 5 medicamentos anti-infecciosos, 4, hormônios tireoidianos, 2 contraceptivos e 1 antiácido. São mais de 12 anos sem atualizações significativas no elenco de medicamentos do Componente Básico.
Notou-se uma inclusão expressiva nas listas das capitais e do DF de itens relacionados ao sistema nervoso e, paralelamente, observou-se que, desde a instituição da Conitec, em 2012, não foram incluídos novos medicamentos para esse fim, revelando uma importante lacuna entre as necessidades locais de saúde mental e neurológica e as decisões de incorporação de medicamentos em âmbito nacional. Desde a criação da Conitec, em 2012, nenhum novo medicamento voltado ao tratamento de distúrbios do sistema nervoso foi incluído na Rename, apesar do crescimento das demandas relacionadas a essas condições na APS30-32.
Transtornos como ansiedade e depressão vêm ganhando maior relevância no perfil epidemiológico da população brasileira, exigindo respostas terapêuticas eficazes e acessíveis, como forma de atender às demandas clínicas reais de seus territórios, refletindo a necessidade de articular a inclusão de medicamentos na Rename com a realidade vivida nos territórios11,30,32.
Além disso, quando observados os princípios ativos mais incluídos, notam-se os medicamentos compostos por escopolamina, que é utilizada no alívio das cólicas do trato gastrointestinal (estômago e intestinos), assim como no controle de espasmos e movimentos involuntários anômalos das vias biliares, sendo também eficaz nas cólicas dos órgãos urinários e genitais33. O grande número de inclusões nas Remumes das capitais desse princípio ativo pode estar associado ao fato de não haver outros medicamentos com semelhante indicação na Rename; essa mesma hipótese também pode se estender às vitaminas, à simeticona, aos compostos de tobramicina que estavam na apresentação de colírio, e às apresentações dermatológicas de papaína, neomicina associada à bacitracina e colagenase.
Outras classes, que não estavam contempladas no elenco do Componente Básico da Rename, e tiveram medicamentos incluídos pelas capitais, foram: opioides fracos, como os compostos de codeína, que possuem indicação para dor moderada, e a cinarizina, utilizada na prevenção da enxaqueca e dos distúrbios do equilíbrio, bem como no tratamento de manutenção dos sintomas associados a alterações labirínticas, incluindo vertigem, tonturas, zumbidos, nistagmo, náuseas e vômitos, além da prevenção dos distúrbios do movimento34,35.
A mesma observação também foi feita em relação ao ambroxol, recomendado para o tratamento de patologias broncopulmonares, agudas e crônicas, que afetam os brônquios e os pulmões, com o objetivo de facilitar a expectoração. Ao analisar a Rename, percebeu-se que há apenas um medicamento indicado como expectorante: o guaco (Mikania glomerata Spreng)36.
Outra classe que foi amplamente incluída pelas capitais em suas listas foram os anti-inflamatórios, como o diclofenaco e a nimesulida, que são da mesma classe terapêutica do ibuprofeno, que consta na Rename como a única opção de anti-inflamatório no âmbito do Componente Básico37. Além disso, foram incluídos diversos medicamentos anti-infecciosos em diferentes apresentações.
O impacto disso é a inclusão desses medicamentos nas Remumes, o financiamento exclusivo do município ou, quando pactuado, bipartite (estado e município), e em paralelo a publicação de periódicos da Rename com uma grande inclusão de medicamentos em outros componentes da AF, sem considerar a real necessidade local, em relação aos principais problemas de saúde da população.
Quando se trata de financiamento, o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (Ceaf) e o Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica (Cesaf), em conjunto com o Programa Farmácia Popular do Brasil, foram os principais fatores que contribuíram para o aumento das despesas do Ministério da Saúde, que passou a gerir diretamente a maior parte do seu orçamento destinada à aquisição desses itens, em decorrência da incorporação de novos medicamentos15,16,38.
Com relação ao financiamento dos princípios ativos que foram incluídos pelos municípios, e que não estão padronizados na Rename, sabe-se que os estados, o DF e os municípios podem definir listas próprias e complementares de medicamentos, desde que sejam respeitadas as responsabilidades de cada ente no financiamento desses medicamentos, arcando, assim, com os custos desses itens, conforme pactuação entre estados e municípios.
O financiamento da AF no Brasil é estruturado a partir do princípio da descentralização, sendo compartilhado entre os três entes federativos: União, estados, DF e municípios. Essa organização visa garantir a oferta de medicamentos em todos os níveis de atenção à saúde, atendendo às demandas específicas de cada região, e possui seu marco regulatório na Portaria de Consolidação nº 6, de 201739.
O CBAF possui financiamento tripartite, ou seja, envolve recursos da União, dos estados e dos municípios. Os medicamentos disponibilizados pelo Componente Básico são específicos para o tratamento de condições de alta prevalência, como hipertensão, diabetes, infecções respiratórias, saúde mental, entre outras39.
Em paralelo, a existência de listas de medicamentos não pactuados na Rename refletem um aumento direto nas despesas dos municípios, já que não contam com o financiamento da União40.
Como limitações deste trabalho, pode-se citar a análise exclusiva das Remumes das capitais, o que pode restringir a representatividade em relação à diversidade dos demais municípios brasileiros, especialmente os de pequeno porte com realidades distintas. A desatualização de algumas Remumes também pode comprometer a atualidade dos dados analisados.
Diante dos achados, evidencia-se um descompasso preocupante entre as reais necessidades terapêuticas identificadas. A ausência de atualizações significativas no CBAF, aliada à limitada inclusão de medicamentos voltados para condições prevalentes, como distúrbios do sistema nervoso, dor, doenças respiratórias e inflamações, obriga os entes a suprir essas lacunas com recursos próprios, ampliando desigualdades e pressionando os já escassos orçamentos locais.
Conclusões
Em face do exposto, é necessário refletir sobre a importância da atualização dos medicamentos do Componente Básico, que, quando comparado ao número de novas tecnologias incorporadas aos demais componentes da AF, ainda está aquém. Considerando a análise dos medicamentos incluídos nas Remumes, percebe-se que alguns aparecem com frequência, demonstrando possível necessidade de uso pelos municípios.
A análise das listas municipais de medicamentos das capitais brasileiras e do DF evidenciou algumas classes incluídas nas Remumes. Essa diferença demonstra a autonomia dos entes federativos na adaptação de suas listas às demandas regionais, refletindo a tentativa de suprir lacunas na cobertura do CBAF, especialmente quanto a medicamentos voltados ao sistema nervoso.
Verifica-se que a baixa inclusão de novos medicamentos na Rename, especialmente no Componente Básico, contrasta com as necessidades evidenciadas pelas capitais, levando à adoção de medicamentos fora da padronização nacional. Esse fenômeno reforça a importância de um processo de atualização mais dinâmico da Rename, alinhado às necessidades epidemiológicas e terapêuticas locais. A ausência de alternativas terapêuticas em certas classes pode levar gestores municipais a buscarem soluções próprias, ainda que com impacto financeiro significativo.
Embora a autonomia municipal permita maior flexibilidade e resposta às demandas específicas, é essencial que essa descentralização seja acompanhada de mecanismos eficientes de financiamento e atualização da Rename, garantindo o acesso equitativo a medicamentos essenciais em todo o território nacional.
Nesse sentido, a persistente defasagem do CBAF evidencia limites estruturais da PNM, especialmente no que se refere ao financiamento e à incorporação de tecnologias. A necessidade recorrente de complementação das listas municipais sinaliza não apenas autonomia federativa, mas também a transferência implícita de responsabilidades financeiras aos municípios, muitas vezes sem a correspondente ampliação de recursos.
Nessa perspectiva, os achados deste estudo dialogam diretamente com o campo da avaliação, análise e auditoria de políticas de saúde, ao evidenciarem como as decisões relacionadas à incorporação e ao financiamento de medicamentos no SUS impactam a garantia de direitos, a qualidade da atenção e a eficiência do sistema. Ademais, reforça-se a importância de mecanismos contínuos de auditoria e monitoramento que considerem tanto a incorporação tecnológica quanto seus efeitos sobre a equidade, a sustentabilidade financeira e a capacidade do SUS de responder de forma eficiente e justa às demandas de saúde da população.
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Suporte financeiro:
o presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (Capes) - Código de Financiamento 001
Disponibilidade de dados:
os dados de pesquisa estão contidos no próprio manuscrito, e disponíveis sob demanda, condição justificada no manuscrito
Referências
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Editor responsável:
Marcelo Moreira Rasga, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Estratégia Fiocruz para a Agenda (EFA2030), Rio de Janeiro (Rio de Janeiro/RJ), Brasil. Lattes: http://lattes.cnpq.br/7851702065010431, Orcid: https://orcid.org/0000-0003-3356-7153, e-mail: rasgamoreira@gmail.com
Fonte: elaboração própria.