Take Care: desarrollo y evaluación de serious game sobre violencia contra niños y adolescentesObjetivo: desarrollar un serious game para enfermeros y médicos de la Atención Primaria de Salud a partir de casos clínicos que abordan tipologías de violencia contra niños y adolescentes y evaluar el serious game por la satisfacción del jugador.
Método: investigación aplicada, de naturaleza tecnológica. Se realizaron cuatro etapas: elaboración de casos clínicos ficticios como base para el serious game; evaluación de los casos clínicos por ocho expertos seleccionados intencionalmente por participar en la Red de Protección; desarrollo del serious game por un equipo interdisciplinario; y evaluación de la satisfacción al jugar mediante la aplicación de la escala e-GameFlow, con participación de 33 enfermeros y 15 médicos
Resultados: se elaboraron 17 casos clínicos que representan diferentes tipos de violencia. Take Care fue desarrollado en el género de simulación, en el software Unity®, ambientado en consultorio virtual. La evaluación del juego alcanzó alfa de Cronbach 0,970. Los dominios de mayor satisfacción fueron: mejora del conocimiento, concentración y claridad de los objetivos. Todos los participantes afirmaron que jugarían nuevamente, 91% se sintieron seguros, 89% no desistirían y 70% finalizaron sin notificar la violencia.
Conclusión: Take Care fue evaluado positivamente. Se sugiere que sea utilizado para la educación permanente, como apoyo en la identificación y notificación de situaciones de violencia.
Descriptores:
Tecnología Educacional; Violencia; Niño; Adolescente; Educación Continua; Juego e Implementos de Juego
Destacados:
(1) Elaboración de casos clínicos con distintos tipos de violencia. (2) Desarrollo de tecnología para la educación permanente en salud. (3) Tecnología realista y lúdica para la educación permanente en salud de temas complejos. (4) Perfeccionamiento profesional del razonamiento y de las habilidades clínicas. (5) Sensibilización de profesionales para la notificación obligatoria.
Objective: to develop a serious game for nurses and physicians in Primary Health Care based on clinical cases that address types of violence against children and adolescents, and evaluate the serious game based on player satisfaction.
Method: applied research of technological nature. Four stages were carried out: development of fictitious clinical cases as a basis for the serious game; evaluation of clinical cases by eight experts intentionally selected for participating in the Protection Network; development of the serious game by an interdisciplinary team; and evaluation of satisfaction with playing the game, using the e-GameFlow scale, with the participation of 33 nurses and 15 physicians.
Results: seventeen clinical cases were developed, representing different types of violence. “Take Care” was developed as a simulation using Unity® software, set in a virtual doctor’s office. The game’s evaluation achieved a Cronbach’s alpha of 0.970. The areas of greatest satisfaction were: improvement in knowledge, concentration, and clarity of objectives. All participants said they would play again, 91% felt safe, 89% would not give up, and 70% finished without reporting the violence.
Conclusion: “Take Care” was evaluated positively. It is suggested that it be used for continuing education, as an aid in identifying and reporting situations of violence.
Descriptors:
Educational Technology; Violence; Child; Adolescent; Continuing Education; Play and Playthings
Highlights:
(1) Preparation of clinical cases involving different types of violence. (2) Development of technology for continuing education in health. (3) Realistic and playful technology for continuing education in health on complex topics. (4) Professional improvement of reasoning and clinical skills. (5) Raising awareness among professionals about mandatory reporting.
Objetivo: desenvolver um serious game para enfermeiros e médicos da Atenção Primária à Saúde a partir de casos clínicos que abordam tipologias de violência contra crianças e adolescentes e avaliar o serious game, pela satisfação do jogador.
Método: pesquisa aplicada, de natureza tecnológica. Foram realizadas quatro etapas: elaboração de casos clínicos fictícios como base para o serious game; avaliação dos casos clínicos, por oito experts selecionados intencionalmente por participarem de Rede de Proteção; desenvolvimento do serious game por equipe interdisciplinar; e avaliação da satisfação em jogar, por meio da aplicação da escala e-GameFlow, com participação de 33 enfermeiros e 15 médicos.
Resultados: foram elaborados 17 casos clínicos, representando diferentes tipos de violência. O Take Care foi desenvolvido no gênero de simulação, no softwareUnity®, ambientado em consultório virtual. A avaliação do jogo atingiu alfa de Cronbach 0,970. Os domínios de melhor satisfação foram: melhoria do conhecimento, concentração e clareza dos objetivos. Todos os participantes afirmaram que jogariam novamente, 91% se sentiram seguros, 89% não desistiriam e 70% finalizaram sem notificar a violência.
Conclusão: o Take Care foi avaliado positivamente. Sugere-se que ele seja usado para a educação permanente, como auxílio na identificação e notificação de situações de violência.
Descritores:
Tecnologia Educacional; Violência; Criança; Adolescente; Educação Continuada; Jogos e Brinquedos
Destaques:
(1) Elaboração de casos clínicos com distintos tipos de violência. (2) Desenvolvimento de tecnologia para educação permanente em saúde. (3) Tecnologia realística e lúdica para a educação permanente em saúde de temas complexos. (4) Aprimoramento profissional do raciocínio e das habilidades clínicas. (5) Sensibilização de profissionais para a notificação obrigatória.
Introducción
La tecnología permea el área de la salud en innumerables posibilidades, entre ellas la estrategia educativa lúdica e interactiva por medio de juegos digitales, conocida como serious game, con contenido específico para alcanzar objetivos idealizados y programados(1).
Estudio bibliométrico que analizó 475 artículos indexados en bases internacionales reportó un crecimiento en las publicaciones sobre serious games aplicados a la educación en salud a partir de 2018, con pico en 2023(2), lo que determina la actualidad del tema. En contraste con metodologías de aprendizaje pasivas, el uso de serious games en la educación en salud proporciona experiencias interactivas e inmersivas, estimulando el pensamiento crítico, la toma de decisiones y el razonamiento clínico(3).
Debido a sus aspectos de ambiente auténtico, realista y seguro, aliados a recursos lúdicos, los serious games se configuran como una tecnología eficaz para el aprendizaje, simulación y entrenamiento en situaciones de riesgo o críticas(3-4). Son considerados herramientas tecnológicas capaces de modificar el proceso de desarrollo de competencias y habilidades(4), así como para realizar una aproximación con la realidad en que el conocimiento será aplicado, reforzando su relevancia en la educación permanente en salud (EPS).
La EPS busca perfeccionar los conocimientos y habilidades a partir de las demandas de la actuación y de las experiencias enfrentadas en el cotidiano profesional(5). En Brasil, su práctica está consolidada en el Sistema Único de Salud (SUS), por medio de la Política Nacional de Educación Permanente en Salud (PNEPS).
En el SUS, la Atención Primaria de Salud (APS) se configura como un espacio orientado al cuidado integral, promoviendo prácticas colaborativas en equipo y utilizando diferentes tecnologías para el cuidado integral de los usuarios(5). Entre las cuestiones enfrentadas en la APS se destaca la violencia, un fenómeno biopsicosocial complejo y dinámico, originado y perpetuado en el contexto social, que afecta la salud generando daños físicos y trastornos mentales(6). Cerca del 2,5% de las muertes globales están asociadas a los diversos tipos de violencia y, diariamente, miles de personas enfrentan agresiones no fatales. En Brasil, niños y adolescentes son impactados por la problemática de la violencia, lo que exige la calificación de los profesionales y de los servicios de salud para su enfrentamiento(7).
Incumbe a los profesionales proteger a los niños y adolescentes contra la violencia. Una de las formas de protección se da por la identificación precoz y la notificación obligatoria de casos sospechosos o confirmados, tanto en los servicios públicos como en los privados(7). Sin embargo, incluso con aparatos legales que buscan proteger y garantizar los derechos, la literatura evidencia la subnotificación de la violencia e identifica fragilidades estructurales y barreras para efectivarla, entre ellas la dificultad del profesional para identificar precozmente las señales y tipos de violencia(7). Para minimizar el problema, las directrices de la PNEPS relacionadas con la incorporación de tecnologías para la EPS en los servicios de salud refuerzan que un abordaje más interactivo y dinámico permite mejorar la calificación de los profesionales de salud(4).
Con base en lo expuesto y teniendo como presupuesto que un serious game es una tecnología educativa de apoyo para identificación de casos de violencia, orientada a la EPS de enfermeros y médicos, este estudio tuvo como objetivos: desarrollar un serious game para enfermeros y médicos de la Atención Primaria de Salud a partir de casos clínicos que abordan tipologías de violencia contra niños y adolescentes y evaluar el serious game por la satisfacción del jugador.
Método
Diseño del estudio y muestra
Se trata de una investigación aplicada, de naturaleza tecnológica, orientada al desarrollo de un serious game, elaborada en cuatro etapas: (i) elaboración de casos clínicos ficticios como base empírica para el juego; (ii) evaluación de los casos clínicos elaborados; (iii) desarrollo del juego; (v) evaluación del juego.
Para la etapa de elaboración de los casos clínicos ficticios, la investigadora – enfermera con experiencia asistencial y docente en la atención a niños y adolescentes – utilizó un guion previamente planificado, conforme modelo instruccional para elaboración de casos clínicos(8). Este guion contempló los tipos de violencia más y menos notificados en el Sistema de Información de Agravios de Notificación (SINAN). La construcción teórica de los casos fue fundamentada en revisión de literatura sobre violencia contra niños y adolescentes(9), en el Protocolo de la Red de Protección al Niño y al Adolescente en Situación de Riesgo por Violencia del Municipio de Curitiba, capital del Estado de Paraná (PR)(10), con énfasis en el instructivo para el llenado de la ficha de notificación, y en estudio que utilizó casos e investigó las dificultades enfrentadas por médicos pediatras en la identificación y notificación de malos tratos en la infancia(11).
Durante la elaboración de los casos clínicos ficticios que representaron tipologías de violencia, el material fue sometido a cuatro rondas de análisis preliminar, conducidas en grupo de investigación compuesto por profesionales de la salud: seis doctorandos, cinco maestrandos, cinco becarios de iniciación científica y dos docentes doctoras. Cada caso clínico fue estructurado en seis partes, conforme modelo instruccional(8): (i) identificación del niño o adolescente (nombre y edad); (ii) recolección de datos clínicos (anamnesis); (iii) resumen de los problemas (signos clínicos relevantes); (iv) fundamentación teórica (literatura técnico-científica); (v) diagnóstico (identificación del tipo de violencia) y (vi) referencias.
Para la evaluación de los casos clínicos se adoptó un abordaje cualitativo(12), para verificar la adecuación del caso clínico con la realidad identificada en la vivencia de la Red de Protección. La selección de los expertos fue realizada intencionalmente(13), iniciándose con contactos establecidos durante reuniones del Consejo Estatal de los Derechos del Niño y del Adolescente (CEDCA).
A partir de la indicación de un representante de la Red de Protección a las Personas en Situación de Violencia de la Secretaría Municipal de Salud de Curitiba (SMS), fueron seleccionados profesionales de distintas áreas con reconocida experiencia en la temática. Además, se consideró como parámetros esenciales la experiencia práctica relacionada con la violencia y la titulación académica. Por la naturaleza intencional de la selección, no hubo criterio de exclusión. De esta etapa participaron ocho profesionales de diferentes formaciones y campos de actuación.
La etapa de desarrollo del serious game, en el género de simulación, se dio en tres fases: (i) preproducción – proceso de planificación; (ii) producción – procesos de análisis, diseño, implementación, integración y prueba; y (iii) posproducción – procesos de ejecución y evaluación de los resultados(14).
Se resalta que, antes de la fase de preproducción, se realizaron reuniones con el equipo multidisciplinario para la comprensión colectiva del problema real, abordando características del público objetivo y del escenario, la motivación y el objetivo de la EPS y las habilidades que debían perfeccionarse. Se reunieron para el proceso de desarrollo del serious game, de forma colaborativa y multidisciplinaria, profesionales de la salud y especialistas en juegos digitales, siendo programador, game designer y artista.
Para la etapa de evaluación del serious game se realizó una selección intencional de participantes con uso de la técnica de bola de nieve, iniciada por la indicación del experto de la primera etapa. Fueron establecidos los siguientes criterios de inclusión: enfermero o médico actuante en la APS en la atención directa al niño o adolescente, con un mínimo de dos años de experiencia clínica. Por la naturaleza intencional de la selección, no hubo criterio de exclusión. Fueron seleccionados 48 expertos, siendo 15 médicos y 33 enfermeros, actuantes en los diez distritos sanitarios de Curitiba-PR.
Lugar del estudio
La investigación fue realizada en el Municipio de Curitiba, capital del Estado de Paraná. La red de APS del municipio está compuesta por 109 Unidades de Salud, distribuidas en diez distritos sanitarios. La primera autora de este artículo condujo encuentros presenciales individuales con todos los participantes en sus lugares de trabajo, previamente agendados y respetando su conveniencia.
Recolección de datos
La recolección referente a la etapa de evaluación de los casos clínicos fue realizada entre octubre de 2023 y enero de 2024. Cada experto analizó un caso completo utilizado en el tutorial del juego y dos casos relacionados con los tipos de violencia, seleccionados entre los más y menos frecuentes en el municipio de estudio. Todos los casos fueron analizados por, como mínimo, un juez.
La recolección de evaluación del serious game ocurrió entre marzo y julio de 2024. Cada enfermero y médico experto respondió preguntas de un guion compuesto por: (i) características profesionales; (ii) afinidad con tecnologías; (iii) experiencias con educación permanente en salud. En seguida, el experto realizó el gameplay por medio de un dispositivo móvil con uso específico para la investigación y completó la escala eGameFlow.
La recolección de datos referente a la evaluación de los casos clínicos y a la evaluación del serious game fue realizada en un único encuentro presencial con cada uno de los expertos, totalizando 56 encuentros.
Instrumento de evaluación
Por la característica descriptiva, en la etapa de evaluación de los casos clínicos no se utilizó instrumento propio de evaluación.
Para la etapa de evaluación del serious game se utilizó la escala eGameFlow(15), específica para juegos educacionales, con dominios de evaluación de la satisfacción del jugador, que incluyen: concentración, desafíos, autonomía, claridad de los objetivos, feedback, inmersión y mejora del conocimiento. El dominio interacción social fue excluido por tratarse de un juego individual. Se empleó la escala Likert, que implica la evaluación del nivel de concordancia y discordancia en relación con algo, con base en la percepción del jugador en cuanto a una escala de satisfacción: totalmente satisfecho (5), muy satisfecho (4), satisfecho (3), parcialmente insatisfecho (2) y totalmente insatisfecho (1). El criterio fue utilizado para todos los dominios y sus respectivos ítems.
Complementariamente, tres preguntas fueron añadidas al final de la escala: (1) ¿Usted jugaría este juego nuevamente? (2) ¿Hubo momentos en que pensó en desistir del juego? (3) ¿Se sintió inseguro(a) sobre cómo proceder? Las respuestas eran dicotómicas, con las opciones “sí” o “no”.
Tratamiento y análisis de los datos
Las respuestas de los expertos fueron organizadas en cuadros y las contribuciones fueron incorporadas a los casos clínicos, de forma descriptiva.
Para el análisis de la escala eGameFlow se estableció el coeficiente alfa de Cronbach como prueba de confiabilidad. Para el análisis del gameplay se creó una hoja de cálculo en el software Excel®, a partir de la base de datos del juego alojada en un servidor. La normalidad en la distribución de los datos fue verificada por la prueba de Shapiro-Wilk. El criterio de determinación de significancia adoptado fue el nivel del 5%. El análisis estadístico fue procesado por el software estadístico SPSS versión 22.0.
Aspectos éticos
La investigación fue aprobada por los Comités de Ética en Investigación de la Pontificia Universidad Católica de Paraná (PUCPR), el 21 de junio de 2023, bajo Dictamen n.º 6.134.914 y Certificado de Presentación para Apreciación Ética (CAAE) n.º 70498023.2.0000.0020, y de la Secretaría Municipal de Salud de Curitiba, el 17 de octubre de 2023, bajo Dictamen n.º 6.431.147 y CAAE n.º 70498023.2.3001.0101. Todos los participantes firmaron el Consentimiento Informado antes de acceder a los instrumentos de recolección de datos.
Resultados
Los resultados del estudio están organizados conforme las cuatro etapas del método.
En la etapa de elaboración de los casos se elaboraron 17 casos clínicos con distintos tipos de violencia. La identificación ficticia del niño o adolescente, edad y descripción de los tipos de violencia enfocados en el caso se presentan en la Figura 1.
El perfil de los expertos que realizaron la evaluación de los casos clínicos reveló una composición interdisciplinaria, abarcando tres enfermeros, dos pedagogos, dos psicólogos y un médico pediatra. En relación con el nivel de posgrado, cuatro jueces poseían maestría, tres doctorado y uno era especialista. El tiempo de experiencia profesional varió entre cinco y 26 años.
En la Figura 1 se describen la concordancia de los jueces con los tipos de violencia y los añadidos de tipos de violencia sugeridos por los expertos. Los expertos identificaron la presencia de tipos de violencia distintos o adicionales a los inicialmente descritos en los casos 1, 10, 11 y 14. Todos los añadidos fueron incorporados a los casos.
Descripción de ítems del caso clínico y evaluación de los jueces. Curitiba, PR, Brasil, 2024
Para la etapa de desarrollo del serious game se estableció el género simulación, por medio del software Unity®, en perspectiva para ambiente 2D, compatible con las plataformas Android, iOS y navegador (itch.io).
Aunque el juego no se caracteriza como una simulación clínica tradicional en ambiente presencial, su concepción fue orientada por los principios establecidos en los Healthcare Simulation Standards of Best Practice® de la International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning (INACSL). La estructura del juego integra, de forma adaptada al ambiente digital, las tres fases esenciales de la simulación: prebriefing, simulación y debriefing.
La fase de prebriefing fue operacionalizada por medio de un caso clínico tutorial introductorio, que orienta al jugador respecto al ambiente, a los objetivos y a las funcionalidades del juego. El jugador asume el papel de enfermero o médico responsable por la atención clínica de niños y adolescentes en contexto de APS.
En ese escenario se presentan cajas de diálogo con orientaciones específicas. Este apoyo inicial busca garantizar la comprensión del funcionamiento del sistema y favorecer la adquisición gradual de autonomía en las consultas subsiguientes. En seguida, el juego presenta las informaciones básicas del paciente, tales como nombre, edad, fecha de la consulta e identificación del acompañante. Esas informaciones contribuyen a la contextualización del caso y al inicio del razonamiento clínico.
La interacción se intensifica a partir de la aparición de una caja de diálogo asociada a un ícono de estetoscopio. A partir de ese momento, el jugador observa la interacción entre el profesional y el paciente o acompañante, representados por imágenes. El ícono visible en la interfaz se actualiza conforme el personaje en escena.
La fase de simulación fue compuesta por 16 casos clínicos ficticios, en los cuales durante las interacciones se realiza consulta, anamnesis, examen físico, registra datos clínicos en la historia clínica y toma decisiones basadas en los protocolos de la Red de Protección al Niño y al Adolescente en situación de riesgo. Tales acciones confieren dinamismo al escenario y posibilitan decisiones clínicas fundamentadas.
Entre las opciones disponibles están: señalizar el caso como sospechoso de violencia, mantener esa señalización o efectuar la notificación de sospecha de violencia o del acto concretizado.
La fase de debriefing ocurre por medio de feedbacks automatizados a lo largo del gameplay, destacando aciertos y lagunas relacionados con la notificación obligatoria.
El juego fue titulado Take Care. La elección fue justificada por el término en inglés tener el significado literal de “cuidar de algo o alguien”. Take Care se encuentra en proceso de registro de software.
En la Figura 2 se presentan ejemplos de pantallas del tutorial del serious game desarrollado.
Ejemplo de las pantallas del tutorial del serious gameTake Care. Curitiba, PR, Brasil, 2024
Los 48 expertos que realizaron la evaluación del serious game estaban en la franja etaria predominante de 40 a 49 años (29%), seguida de 30 a 39 años (28%). Con relación a la formación académica, 48% poseían posgrado, siendo solo una stricto sensu, nivel maestría. En cuanto al tiempo de experiencia, se verificó que 50% de ellos tenían más de 21 años de experiencia y solo 18% de los participantes tenían un tiempo entre dos y cinco años.
Todos los expertos relataron afinidad con la tecnología y 75% respondieron que no poseían contacto con juegos digitales.
En relación con la experiencia con educación permanente, 37,5% informaron haber realizado la última participación en la EPS hacía menos de un año; 54% entre uno y 10 años; y 4,5% más de 10 años. Del total de expertos, 33% afirmaron que no habían tenido contacto con el tema de la violencia contra niños y adolescentes en la EPS.
En cuanto a los enfoques utilizados para la EPS sobre el tema de la violencia, el modelo más citado fue la clase expositiva, con ocho participaciones, seguido por la discusión de casos, con siete participaciones. Otros modelos incluyeron: curso de corta duración (cinco participaciones), rueda de conversación (dos participaciones) y conferencia (tres participaciones).
En relación con los resultados del gameplay, el tiempo mínimo de ejecución estuvo entre 13 y 15 minutos, mientras que el tiempo máximo registrado se situó entre 21 y 30 minutos. Durante la experiencia simulada, 41% de los participantes identificaron los casos presentados como sospechosos de violencia y 29% realizaron la notificación obligatoria.
El análisis estadístico por la prueba de alfa de Cronbach fue de 0,968. Con base en valores estandarizados, el alfa de Cronbach fue de 0,970, demostrando consistencia casi perfecta. La Tabla 1 presenta la media y la desviación estándar de cada respuesta en todos los dominios evaluados.
Los resultados obtenidos para la escala eGameFlow indican que la media de los ítems evaluados fue de 3,831, con valores que variaron entre 2,694 (mínimo) y 4,429 (máximo), resultando en una amplitud de 1,735 y una razón entre el valor máximo y el mínimo de 1,644. La varianza de las medias de los ítems fue de 0,177. Con respecto a la varianza de los ítems, se observó una media de 1,016, con valores que oscilaron entre 0,617 y 1,800, correspondiendo a una amplitud de 1,183 y a una razón entre el valor máximo y el mínimo de 2,916. La varianza de esos valores fue de 0,061.
Todos los participantes afirmaron que jugarían nuevamente, 92% se sintieron seguros al jugar y 89% no pensaron en desistir del juego.
Discusión
En la elaboración de los casos se utilizaron dos o más tipos diferentes de violencia perpetrada a la misma niña o adolescente. Aun así, los expertos identificaron otro tipo de violencia en algunos casos. Esta superposición intensifica los impactos y está alineada con investigación de autores que señalan que un tipo de violencia no es identificado de forma aislada, predominantemente(16).
Durante la elaboración de los casos se consideró que la violencia física y sexual son las más reconocidas por los profesionales de salud y que ellos tienen dificultad para reconocer otros tipos de violencia. Por lo tanto, al concebir los casos con objetivo de simulación para EPS, la superposición de tipos de violencia reconocidos y tipos más difíciles de identificar, por no presentar señales explícitas(16), fue una estrategia importante.
En relación con los expertos seleccionados en la primera etapa de la investigación, la diversidad de formación profesional contribuyó a mayor amplitud de los casos, al identificar tipos de violencia que posibilitaron la superposición en los casos clínicos. Este resultado está alineado con la dificultad de identificación y la complejidad de los casos evaluados en las Redes de Atención a la Salud(15), lo que refleja la relevancia de la interdisciplinariedad en la construcción del conocimiento y en la práctica en salud.
En la etapa de desarrollo del juego, con propósito de tecnología educacional, después de la elección del tema, además del foco en el aprendizaje es necesaria la creación de una interfaz intuitiva y fácil de navegar, para promover el engagement y asegurar que los usuarios consigan acceder fácilmente a los contenidos siempre que lo deseen(17).
Así, en el desarrollo del juego, el uso de casos clínicos ficticios fue esencial para sustentarlo y para definirlo en el género de simulación, que utilizó las mecánicas básicas de jugabilidad, utilizando el software Unity®, creando perspectiva para ambiente 2D, compatible con las plataformas Android, iOS y navegador (itch.io).
El Unity® se configura como el motor de juego ampliamente empleado en la creación de aplicaciones digitales interactivas, con soporte a ambientes bidimensionales (2D). Su arquitectura permite que los proyectos sean ejecutados en diferentes sistemas operativos y dispositivos, como smartphones.
El Unity® fue utilizado debido a su interfaz gráfica intuitiva y a una extensa base de documentación técnica, factores que favorecen tanto a principiantes como a desarrolladores experimentados en la construcción de experiencias interactivas y gamificadas(18).
Desarrollado con base en los principios de la simulación clínica(19), Take Care ofrece al jugador la oportunidad de asumir el papel de enfermero o médico de la APS, en el contexto de atención a niños y adolescentes. Durante la simulación, el jugador interactúa con diferentes perfiles de usuarios y situaciones clínicas, siendo desafiado a ejercer razonamiento clínico y sensibilidad para plantear hipótesis de violencia.
Esta dinámica interactiva promueve la inmersión del jugador en un escenario realista, en el que la identificación de situaciones de riesgo se da a partir de la evaluación clínica cuidadosa, de la interpretación del lenguaje no verbal, del análisis de señales comportamentales y de las posibles inconsistencias en los relatos. También se consideran elementos sutiles como pequeños signos físicos, indicios de negligencia e indicadores psicosociales, todos ellos descritos en la literatura(16).
El desarrollo de habilidades para identificar situaciones de abuso sexual y buscar ayuda fue el resultado identificado en un juego educacional cuyo objetivo y nombre reflejan el concepto de crear un ambiente virtual en el cual niños de ocho a diez años exploran e interactúan de forma segura(17). Del mismo modo, aunque con temática y público objetivo distintos, Take Care fue desarrollado en ambiente virtual con escenarios y atenciones realistas, en los cuales médicos y enfermeros pueden explorar e interactuar con contenido sensible de forma segura. Esta propuesta busca favorecer el desarrollo del razonamiento clínico, de la sensibilidad profesional y de la capacidad de identificar y notificar situaciones de violencia contra niños y adolescentes.
Esta concepción dialoga con el potencial de los serious games para simular situaciones clínicas reales, proporcionando a los usuarios experiencias inmersivas que favorecen el aprendizaje activo y el perfeccionamiento de habilidades clínicas.
Un ejemplo es el juego Virtual ER, una sala de emergencia virtual orientada a la educación interprofesional de estudiantes de medicina y enfermería(19). Esta herramienta utiliza una plataforma digital para simular atenciones en salas de emergencia, promoviendo el trabajo en equipo y la toma de decisiones clínicas en un ambiente seguro y controlado(19).
De forma complementaria, el juego Take Care presenta una propuesta innovadora al transponer la simulación clínica para enfermeros y médicos en el contexto de APS, con foco específico en la identificación y notificación de la violencia contra niños y adolescentes.
Al insertar al jugador en escenarios realistas y basados en casos clínicos ficticios, Take Care puede ampliar el alcance de actuación de los profesionales de salud, estimulando el razonamiento clínico para el reconocimiento de señales subjetivas de sufrimiento, muchas veces no identificadas en la práctica asistencial.
Aunque no identificado de forma prevalente en los resultados, se espera que el uso de Take Care estimule la comprensión sobre la importancia de la notificación de los casos de violencia y de la articulación con los mecanismos de la Red de Protección, promoviendo la integración entre habilidades clínicas, sensibilidad ética y actuación intersectorial.
En relación con la predominancia de enfermeros en la evaluación del serious game, esta es reflejo de la presencia de este profesional en la asistencia en APS. Este punto es destacado en estudio que analizó el perfil y las prácticas de enfermeros de la APS en la región Sur de Brasil, que evidenció la centralidad de enfermeros en la prestación del cuidado directo a la población, reforzando su predominancia frente a otros profesionales de salud(19). Sin embargo, para la evaluación del juego, también fue importante la participación de médicos, considerando que ellos realizan atención directa a niños y adolescentes en la APS y son profesionales que identifican situaciones de violencia durante las consultas.
Otro punto para destacar es la madurez profesional de los expertos incluidos en la evaluación de Take Care. La madurez también fue relatada en estudio brasileño, que sugirió un perfil de expertos con trayectoria consolidada y experiencia acumulada en el cuidado en salud(20). Tal perfil puede favorecer una evaluación más criteriosa determinada por las distintas fases generacionales.
El uso de criterios para selección de expertos para evaluar tecnologías educacionales no posee consenso, pero convergen en la necesidad de aspectos relacionados con la formación académica y actuación/experiencia profesional(21). Así, se sugiere que en estudios futuros uno de los criterios de elección para evaluación de tecnologías educacionales para el cuidado en salud sea fundamentado por la madurez profesional.
Los resultados referentes a la proximidad de los expertos con tecnologías reflejan, en parte, el hecho de que la sociedad ha pasado por una transformación social significativa, alterando profundamente las formas de pensar, comunicarse, relacionarse y trabajar. Estos cambios son impulsados por la revolución digital(22).
Era esperado que los expertos demostrasen afinidad con el uso de tecnologías, dado el crecimiento del uso de recursos digitales en la salud. Sin embargo, los datos de este estudio indicaron que esa afinidad no se extendió a los juegos digitales. La escasa divulgación entre profesionales de la salud sobre serious games y sus aplicaciones educativas puede haber limitado el acceso previo a esa experiencia.
A pesar de ello, la ausencia de familiaridad no comprometió la interacción con el serious game ni la comprensión de los contenidos propuestos. Eso refuerza el potencial inclusivo de la tecnología, incluso entre profesionales con diferentes niveles de exposición a recursos lúdico-digitales.
También es importante destacar el escenario de baja regularidad o de acceso a la EPS. Tal escenario puede sugerir fragilidad de la institucionalización de la EPS en los servicios de salud e indicar lagunas de actualización que comprometen la calificación del cuidado. A su vez, es necesario analizar con parsimonia, pues la efectividad de la EPS es frecuentemente limitada por factores como la sobrecarga de trabajo, falta de inversión y presencia de un modelo biomédico que privilegia metas e indicadores cuantitativos de asistencia(23).
En cuanto al gameplay, primeramente es necesario destacar que el tiempo de juego fue efectuado predominantemente entre 13 y 15 minutos. El tiempo puede haber sido reflejo de la planificación adecuada, en que Take Care fue proyectado para mantener la atención y alcanzar los objetivos sin sobrecargar a los jugadores.
En el transcurso del gameplay, la decisión de marcar un caso como sospecha o confirmación de violencia se atribuye a la decisión clínica del profesional. Comprendiendo que la notificación es una obligación de todos los profesionales de salud, constituyéndose como etapa crucial para el accionamiento de la red intersectorial de protección(24), es preocupante el hallazgo de que jugadores no indicaron la notificación al final del caso.
Estos hallazgos dialogan con la literatura nacional e internacional(25), que señalan dificultades de profesionales de salud para la identificación de situaciones de violencia contra niños y adolescentes. Tales lagunas implican no solo la identificación de las señales, especialmente las más sutiles o invisibles, sino también la toma de decisión frente a la notificación obligatoria(24).
En cuanto a la evaluación del juego por medio de la escala eGameFlow, los resultados indicaron desempeño satisfactorio en la mayoría de los dominios analizados. Los resultados del dominio “Mejora del conocimiento” sugieren que Take Care favoreció la comprensión, la integración y el interés por el contenido, reforzando su potencial como herramienta de apoyo a la EPS.
De modo similar, los dominios “Concentración” y “Claridad de los objetivos” también presentaron resultados positivos, con destaque para ítems como “consigo mantenerme concentrado en el juego” y “entiendo los objetivos del aprendizaje”. Esos hallazgos sugieren que el diseño del juego tuvo éxito en mantener el foco del jugador y presentar metas de forma clara, favoreciendo el engagement cognitivo durante la simulación interactiva.
Se encuentran en la literatura investigaciones sobre análisis y evaluación de serious game semejantes a los resultados presentados en este artículo. Investigación que analizó serious game en el área de salud para el diseño y la evaluación de juegos serios orientados a la educación en salud, involucrando profesionales de salud, pacientes y público en general, describió que 58% de los juegos buscaban perfeccionar el conocimiento y 41% se enfocaban en el desarrollo de habilidades.
Otro estudio sobre el uso de serious game que evaluó la tecnología y la efectividad de la acción educativa en la EPS evidenció mejora del conocimiento después de la estrategia(26). En ambos la evaluación del serious game fue positiva en el dominio de mejora del conocimiento, con media por encima de 4,00 en todos los ítems evaluados, resultado corroborado por los resultados de la presente investigación, lo que sugiere la finalidad educativa de un serious game.
Los participantes demostraron receptividad positiva a Take Care, cuando afirmaron que jugarían nuevamente, se sintieron seguros al jugar y no desistirían. Eso sugiere que el juego permitió una experiencia inmersiva.
Un estudio que desarrolló serious game en el cual el público objetivo eran niños y lo evaluó con la misma herramienta utilizada en la presente investigación presentó resultados semejantes en relación con la categoría autonomía; en el estudio se optó por ajustar la interfaz en la versión final del juego, indicando el ítem siguiente y permitiendo que el jugador se preparase adecuadamente para la próxima etapa(17). Esa estrategia será utilizada para ajustes en Take Care.
Este estudio contribuye al avance del conocimiento científico al presentar una propuesta innovadora de tecnología educacional orientada a la identificación y notificación de la violencia contra niños y adolescentes en la APS. El serious game Take Care demostró potencial para fortalecer políticas públicas de protección, siendo herramienta para auxiliar en la reducción de la invisibilidad de ese fenómeno.
Además, Take Care se configura como una estrategia promisoria para prácticas de cuidado integrales y humanizadas, al promover la sensibilización de los profesionales para señales y síntomas invisibles de tipologías de violencia, para los cuales ellos no tomarían decisión de notificar. De forma complementaria, Take Care puede ser utilizado en cursos del área de la salud.
Entre las limitaciones de la investigación están: (i) el tiempo exigido para el desarrollo del juego, que es prolongado y exige adecuaciones de recorrido que, a veces, no son adecuadas a la temporalidad del recorrido académico del stricto sensu; (ii) la dificultad en mantener el engagement continuo de los equipos interdisciplinarios involucrados en las diferentes etapas del proyecto; y (iii) el escenario de investigación darse en una capital con histórico consolidado de actuación en Red de Protección, lo que puede limitar la generalidad de los resultados y necesitar ajustes en la herramienta o inserción de nuevos casos clínicos con características distintas.
Conclusión
Los conceptos que fundamentan los tipos de violencia, las directrices del Protocolo de la Red de Protección al Niño y al Adolescente en situación de riesgo y el uso de un guion instruccional fueron adecuados y son esenciales para la elaboración de casos clínicos que representan fenómenos de la realidad.
El serious game Take Care fue desarrollado, por equipo interdisciplinario, en el género de simulación, en el software Unity®, en perspectiva para ambiente 2D, compatible con las plataformas Android, iOS y navegador (itch.io), lo que le permite fácil acceso.
La evaluación de Take Care alcanzó alfa de Cronbach 0,970. El juego presentó desempeño satisfactorio en la evaluación de satisfacción, con media de los ítems evaluados de 3,831 (mínimo de 2,694 y máximo de 4,429), con amplitud de 1,735 y razón entre el valor máximo y el mínimo de 1,644. Los dominios de mayor satisfacción fueron “Mejora del conocimiento”, “Concentración” y “Claridad de los objetivos”.
Se espera que el serious game Take Care contribuya con enfermeros y médicos de la APS para identificación y notificación de situaciones de violencia, reconociendo el fenómeno como una expresión compleja y multifacética, enraizada en las relaciones sociales.
Agradecimientos
Agradecemos al equipo multidisciplinario de juegos digitales: Victor Guidolin Born y Matheus Henrique de Camargo Heiler por la colaboración en la programación y Joyce Ferreira de Souza Fernandes en el arte.
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El conjunto de datos de este artículo está disponible en la tesis de doctorado ““Casos clínicos e jogo sério para a educação permanente em saúde para identificação de violência a criança e adolescente”“, en el enlace https://pergamum-biblioteca.pucpr.br/acervo/375395.
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Artículo parte de la tesis de doctorado “Casos clínicos e jogo sério para a educação permanente em saúde para identificação de violência a criança e adolescente”, presentada en la Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.
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Cómo citar este artículoSilva IA, Montingelli IM, Silla CN Junior, Carvalho DR, Cubas MR. Take Care: development and evaluation of a serious game about violence against children and adolescents. Rev. Latino-Am. Enfermagem. [cited]. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.7939.4737
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Editora Asociada:
Elsa Maria Oliveira Pinheiro de Melo
El conjunto de datos de este artículo está disponible en la tesis de doctorado ““Casos clínicos e jogo sério para a educação permanente em saúde para identificação de violência a criança e adolescente”“, en el enlace https://pergamum-biblioteca.pucpr.br/acervo/375395.
