Treinamento dos músculos do assoalho pélvico em homens com incontinência urinária pós-prostatectomia: revisão do escopoObjetivo: mapear os protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico disponíveis na literatura para o tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia.
Método: trata-se de uma revisão de escopo realizada em seis bases de dados. A recuperação de informações foi realizada por meio de um instrumento específico, incluindo: título, autoria, ano de publicação, periódico, objetivo, desenho do estudo e descrição do conteúdo dos protocolos.
Resultados: um total de 24 estudos foram incluídos, o que resultou em diferentes protocolos. As recomendações mais frequentes foram as seguintes: três sessões por dia; com frequência de seis a 15 contrações por sessão; realização dos exercícios nas posições deitada, sentada e em pé. As diretrizes mais citadas nos protocolos foram as contrações do esfíncter anal e do músculo bulbocavernoso. Todos os protocolos seguiram o princípio da contração regular dos músculos do assoalho pélvico, mas não houve consenso quanto ao início do protocolo, duração do tratamento, tempo de contração/relaxamento e intensidade da força de contração.
Conclusão: foram encontradas diferentes orientações nos protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico para incontinência urinária pós-prostatectomia, com ênfase no tempo de contração, tempo de relaxamento, número de contrações por sessão, posição de treinamento e tempo de duração do protocolo. Diferentes conceitos foram adotados para definir a continência urinária nos protocolos. É necessário desenvolver diretrizes de consenso que definam claramente os parâmetros dos protocolos de treinamento.
Descritores:
Prostatectomia; Incontinência Urinária; Terapia Cognitivo-Comportamental; Diafragma Pélvico; Tratamento Conservador; Terapia por Exercício
Destaques:
(1) O treinamento dos músculos do assoalho pélvico é uma intervenção eficaz de primeira escolha.
(2) Escassez de estudos que descrevam detalhadamente os protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico.
(3) Não há consenso entre as instruções contidas nos diferentes protocolos
Objective: to map pelvic floor muscle training protocols available in the literature for the management of post-prostatectomy urinary incontinence.
Method: this is a scoping review conducted in six databases. Information retrieval was performed using a specific instrument, including: title, authorship, year of publication, journal, objective, study design and description of the protocols’ content.
Results: a total of 24 studies were included, which resulted in different protocols. The most frequent recommendations were the following: three sessions per day; with a frequency of six to 15 contractions per session; performing the exercises in the lying, sitting, and standing positions. The most cited guidelines in the protocols were anal sphincter and bulbocavernosus muscle contractions. All protocols followed the principle of regular pelvic floor muscle contraction, but there was no consensus regarding the start of the protocol, treatment duration, contraction/relaxation time, and intensity of the contraction force.
Conclusion: different orientations were found in the pelvic floor muscle training protocols post-prostatectomy urinary incontinence, with emphasis on contraction time, relaxation time, number of contractions per session, training position, and protocol duration time. Different concepts were adopted to define urinary continence in the protocols. It is necessary to develop consensus guidelines that clearly define the parameters of training protocols.
Descriptors:
Prostatectomy; Urinary Incontinence; Cognitive Behavioral Therapy; Pelvic Diaphragm; Conservative Treatment; Exercise Therapy
Highlights:
(1) The pelvic floor muscle training is an effective first choice intervention.
(2) Scarcity of studies describing the protocols of pelvic floor muscle training detail.
(3) There is no consensus between the instructions contained in the different protocols.
Objetivo: mapear los protocolos de ejercicios para los músculos pélvicos disponibles en la literatura para el tratamiento de la incontinencia urinaria post prostatectomía.
Método: esta es una revisión de alcance realizada en seis bases de datos. La recuperación de información se realizó mediante un instrumento específico, que incluye: título, autoría, año de publicación, revista, objetivo, diseño del estudio y descripción del contenido de los protocolos.
Resultados: se incluyeron 24 estudios en total, de los cuales se obtuvieron diferentes protocolos. Las recomendaciones más frecuentes fueron: tres sesiones por día, con una frecuencia de seis a 15 contracciones por sesión; realizar los ejercicios en posición acostada, sentada y de pie. Las orientaciones más citadas en los protocolos fueron las contracciones del esfínter anal y del músculo bulbocavernoso. Todos los protocolos siguieron el principio de contracción regular de los músculos del piso pélvico, pero no hubo consenso sobre el inicio del protocolo, la duración del tratamiento, el tiempo de contracción/relajación y la intensidad de la fuerza de contracción.
Conclusión: se encontraron diferentes orientaciones en los protocolos de entrenamiento de los músculos del piso pélvico para la incontinencia urinaria post prostatectomía, fundamentalmente sobre el tiempo de contracción, tiempo de relajación, número de contracciones por sesión, posición de entrenamiento y tiempo de duración del protocolo. Se adoptaron diferentes conceptos para definir la continencia urinaria en los protocolos. Es necesario desarrollar guías consensuadas que definan claramente los parámetros de los protocolos de entrenamiento.
Descriptores:
Prostatectomía; Incontinencia Urinaria; Terapia Cognitivo-Conductual; Diafragma Pélvico; Tratamiento Conservador; Terapia por Ejercicio
Destacados:
(1) El entrenamiento de los músculos del piso pélvico es una intervención eficaz de primera elección.
(2) Faltan estudios que describan detalladamente los protocolos de entrenamiento de los músculos del piso pélvico.
(3) No hay consenso en las instrucciones presentes en los diferentes protocolos.
Introdução
A incontinência urinária (IU) é definida como a queixa de qualquer perda involuntária de urina ( 2022 ) , sendo uma complicação comum em homens submetidos à prostatectomia radical, independentemente do tipo de procedimento cirúrgico ( 2020 ) .
Embora ainda não totalmente compreendida, a etiologia da incontinência urinária pós-prostatectomia está relacionada à diminuição ou perda da integridade, força e/ou ativação da musculatura do assoalho pélvico ( 2021 - 2021 ) . Entre os principais fatores que afetam a continência pós-operatória, podem ser mencionados aqueles relacionados ao paciente (idade, obesidade e índice de massa corporal), biológicos (disfunção urinária pré-operatória, formato e tamanho da próstata e complacência uretral) e cirúrgicos (preservação do colo vesical ou reconstrução das estruturas de suporte uretral) ( 2021 - 2023 ) . Assim, são necessárias avaliações clínicas específicas para direcionar o tipo de tratamento mais eficaz de acordo com sua origem etiológica ( 2021 ) .
A incontinência urinária pós-prostatectomia tem ampla variação na prevalência (2% a 60%), dependendo da metodologia usada para sua avaliação ( 2020 ) . Pode ser uma condição transitória, com recuperação dentro de seis meses após a prostatectomia radical. Em alguns casos, os sintomas persistem 12 meses após a cirurgia ( 2019 ) , o que tem um impacto significativo no bem-estar psicológico e na qualidade de vida desses indivíduos ( 2020 , 2022 ) .
Em relação ao manejo terapêutico, é aconselhável realizar o manejo inicial o mais cedo possível ( 2019 ) , de forma conservadora. Essa modalidade inclui, entre outras intervenções, exercícios para os músculos pélvicos ( 2020 ) , apresentados na literatura com o termo “treinamento dos músculos do assoalho pélvico” ( 2023 ) , isolados ou combinados com estimulação elétrica e/ou biofeedback ( 2018 ) .
O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) consiste em contrações repetidas dos músculos pélvicos para melhorar a força, a resistência e a coordenação muscular ( 2020 , 2022 ) . Alguns dos principais músculos envolvidos na continência urinária masculina no TMAP são o esfíncter uretral externo, o levantador do ânus e o bulbocavernoso, que são ativados em momentos diferentes de coordenação ( 2020 ) .
Nenhum protocolo padronizado para a realização do TMAP nessa população foi estabelecido na literatura. No entanto, a International Continence Society (Sociedade Internacional de Continência) ( 2023 ) recomenda o TMAP como o tratamento conservador de primeira escolha, devido aos benefícios significativos para o estado de continência e ao impacto reduzido na qualidade de vida de homens com incontinência urinária pós-prostatectomia ( 2020 , 2018 ) .
Sabe-se que a tomada de decisão sobre a melhor conduta que garanta a prática assistencial inclui a revisão das evidências disponíveis na literatura. No entanto, a variabilidade das diretrizes fornecidas aos homens para a conscientização e propriocepção muscular, o programa de exercícios e a forma de avaliação para verificar a ativação correta dos músculos do assoalho pélvico dificultam a definição de protocolos eficazes na prática clínica ( 2020 , 2019 ) .
Vale ressaltar que se trata de uma intervenção de baixo custo, baixo risco, minimamente invasiva, com contraindicações mínimas ( 2017 ) e com evidências de eficácia para o tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia ( 2020 ) . Nesse contexto, considerando a importância do conhecimento dos protocolos do TMAP para garantir a recuperação da continência, justifica-se este estudo para sintetizar o escopo do conteúdo encontrado nos programas.
O objetivo deste estudo foi mapear os protocolos de exercícios para os músculos pélvicos disponíveis na literatura para o tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia.
Método
Desenho do estudo
Esta é uma revisão de escopo conduzida de acordo com as revisões de escopo do Joanna Briggs Institute ( 2020 ) e relatada de acordo com a lista de verificação Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) ( 2018 ) , nas seguintes etapas: definição e alocação de objetivos e perguntas de pesquisa; preparação de critérios de inclusão; concepção e planejamento da estratégia de busca e seleção de estudos; identificação e seleção de estudos relevantes; extração e mapeamento de dados; e resumo dos resultados. O protocolo de revisão foi registrado no Open Science Framework com o número de registro DOI 10.17605/OSF.IO/HC4ZX.
Identificação da pergunta de pesquisa
Para orientar a busca, a pergunta de pesquisa foi preparada seguindo a estratégia PCC (População-Conceito-Contexto), em que P - homens com incontinência urinária; C - protocolos do TMAP para o tratamento da incontinência urinária; C - cirurgia de prostatectomia pós-radical: “Quais são os protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico descritos na literatura para o tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia?”.
Critérios de seleção
Foram incluídos estudos primários completos e originais disponíveis online em periódicos nacionais e internacionais, em português, inglês e espanhol, independentemente do ano de publicação, que apresentassem diretrizes/protocolos relacionados ao TMAP para homens com incontinência urinária pós-prostatectomia. Foram incluídos estudos que tinham como objetivo avaliar o efeito do biofeedback ou da eletroestimulação combinados com o TMAP, desde que apresentassem pelo menos um grupo submetido a um protocolo isolado do TMAP.
Foram excluídos editoriais, cartas de resposta, estudos secundários, relatos de experiência ou opinião de especialistas; intervenções de reabilitação tardia (início do tratamento após um ano da prostatectomia radical); protocolos do TMAP combinados com eletroestimulação, biofeedback , vibração e estimulação magnética; TMAP combinados com tratamento farmacológico e/ou cirúrgico; publicações com o mesmo protocolo de estudo; relatos e séries de casos; e literatura cinzenta.
Estratégia de pesquisa
Um método de três etapas foi usado para desenvolver a estratégia de pesquisa ( 2020 ): 1. Pesquisa realizada em dois bancos de dados para recuperar termos MeSH e palavras-chave; 2. Pesquisa bibliográfica realizada em bancos de dados virtuais; 3. Pesquisa bibliográfica de listas de referências.
A primeira etapa incluiu pesquisa no Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), por meio da National Library of Medicine (PubMed), e nos bancos de dados do site da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), para verificar os principais descritores ou palavras-chave usados nos estudos relacionados à questão norteadora.
Os termos controlados selecionados foram verificados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e no Medical Subject Heading (MeSH): Prostatectomy , Urinary Incontinence , Behavior Therapy , Pelvic Floor , Muscle , Exercise Therapy , Conservative Treatment , Rehabilitation , Training Support , Contraction , Education and Lifestyle , e Healthy lifestyle .
A segunda etapa foi realizada em 5 de maio de 2022, nos seguintes bancos de dados: MEDLINE, PubMed; Biblioteca Cochrane ; SCOPUS, Biomedical Answer (EMBASE); no site da BVS e na Web of Science (WoS).
Decidiu-se usar descritores controlados (DeCS e MesH) e palavras-chave (descritores não controlados) em português, inglês e espanhol, a fim de obter estratégia de pesquisa direcionada. Foi delineada estratégia única, que foi adaptada para cada banco de dados listado. Foram utilizados os operadores booleanos AND e OR, conforme mostrado na Figura 1 .
- Estratégias de pesquisa aplicadas e adaptadas a cada banco de dados. Goiânia, GO, Brasil, 2022
Processo de seleção do estudo
O gerenciador de referências EndNote (versão X9 - Desktop ) foi usado para remover duplicatas dos resultados exportados dos seis bancos de dados. A plataforma Rayyan foi usada para auxiliar no processo de organização e seleção dos estudos primários pelos revisores ( 2016 ) . A seleção incluiu a leitura dos títulos e resumos das publicações, com base na pergunta norteadora e nos critérios de elegibilidade. Essa etapa foi realizada por dois revisores de forma independente e cega. O cegamento da plataforma Rayyan foi aberto e, em reuniões de consenso, os revisores selecionaram os estudos para leitura completa, com a participação de um terceiro revisor. Os estudos foram lidos na íntegra por dois revisores de forma independente e, em casos de discordância, um terceiro revisor foi consultado.
A terceira etapa da pesquisa foi realizada pesquisando manualmente as referências dos estudos secundários não incluídos para identificar estudos que atendessem aos critérios de seleção e que não tivessem sido identificados anteriormente.
Instrumentos usados para coletar informações
Para coletar e categorizar as informações, foi utilizada ferramenta de extração de dados baseada na literatura ( 2020 , 2018 , 2017 ) . O instrumento foi refinado por três pesquisadores de enfermagem com experiência nesse campo e incluiu os seguintes itens: título da publicação; autor(es); ano da publicação; periódico; objetivo; desenho do estudo; conceito adotado para continência e descrição do conteúdo dos protocolos do TMAP.
Tratamento e análise de dados
Após a categorização, os dados foram sintetizados para análise descritiva de acordo com o ano de publicação, o objetivo, o idioma, o tipo de estudo, o conceito de continência e os itens do protocolo do TMAP (horário de início do tratamento, duração do protocolo, número de sessões por dia, número de contrações por sessão, tempo de contração, tempo de relaxamento, posições do TMAP, músculo alvo da contração e a forma como as informações foram fornecidas).
Aspectos éticos
Como se tratava de análise de escopo, a pesquisa não foi submetida à consideração de um Comitê de Ética em Pesquisa.
Resultados
Foi encontrado um total de 2.163 artigos na literatura. Após a análise do título e do resumo, 114 artigos foram lidos na íntegra e 24 foram incluídos na revisão ( Figura 2 ).
Os estudos foram publicados entre 2000 e 2022, sendo que nove (37,5%) foram publicados na última década. O idioma predominante foi o inglês (n=22; 91,7%). Os estudos foram realizados em 15 países diferentes, sendo que a Itália (n=4; 16,7%) teve o maior número de publicações. Quanto ao tipo de estudo, 21 (87,5%) foram classificados como ensaios clínicos randomizados, publicados em 18 periódicos diferentes ( Figura 3 ).
Dos 24 protocolos de PFMT mapeados, quatro (16,7%) forneceram descrição do conteúdo completo dos protocolos ( 2004 - 2008 ) . Três estudos (12,5%) abordaram ou fizeram referência à origem das instruções apresentadas no protocolo ( 2009 , 2007 - 2019 ) .
Em relação à definição de continência urinária, 10 (41,7%) estudos não forneceram a conceituação ( 2004 , 2009 , 2007 , 2014 - 2010 ) ; três (12,5%) consideraram continência como a ausência de uso de absorventes ( 2008 - 2021 ) ; dois (8,33%) consideraram como uso de até um absorvente por dia; um (4,17%) como perda de urina < 10 g ( 2019 ) ; um (4,17%) como perda de urina ≤ 8 g em 24 horas ( 2008 ) ; dois (8,33%) como perda de urina < 1 g no teste de absorvente de uma hora ( 2002 , 2010 ) ; quatro (16,7%) como perda de urina ≤ 2 g no teste de absorvente de 24 horas ( 2007 - 2000 ) ; e um (4,17%) como nenhuma perda de urina no teste de absorvente de 24 horas ( 2020 ) .
- Fluxograma do processo de seleção dos estudos incluídos na revisão de escopo, adaptado do PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) ( 2018 ) . Goiânia, GO, Brasil, 2022
- Classificação dos estudos incluídos no mapeamento dos protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico (n = 24). Goiânia, GO, Brasil, 2022
As informações mais comuns relatadas pelos protocolos foram as seguintes: número de sessões por dia (n=22; 91,7%); tempo de duração do protocolo (n=19; 79,2%); posição de treinamento (n=19; 79,2%); horário de início do tratamento (n=18; 75%); tempo de contração (n=18; 75%); e número de contrações por sessão (n=17; 70,8%). As informações menos descritas foram as seguintes: intensidade das contrações (n=22; 91,7%); músculo exercitado durante a contração (n=12; 50%) e tempo de relaxamento (n=11; 45,8%) ( Tabela 1 ).
A maioria das informações foi fornecida aos pacientes na forma falada e escrita (n=11; 45,8%), ou somente na forma falada (n=8; 33,3%) ( Tabela 1 ). Dos protocolos analisados, oito (33,3%) mencionaram a necessidade de instruções sobre a anatomia e/ou fisiologia do assoalho pélvico e sobre os mecanismos relacionados à IU ( 2002 - 2009 , 2014 , 2010 - 2008 , 2010 , 2000 - 2020 ) .
Com relação ao tempo de início do protocolo, 13 (54,2%) estudos recomendam o início do TMAP até 15 dias após a prostatectomia radical. A duração mais frequente do TMAP nos estudos foi de até seis meses (n=8; 33,3%), com um tempo mínimo de 10 semanas (n=1; 4,17%) e um máximo de 12 meses (n=5; 20,8%). Com relação ao número de sessões diárias, a maioria dos protocolos relatou até três sessões diárias (n=18; 75%), em três períodos do dia (manhã, tarde e noite) ( Tabela 1 ).
O número de contrações por sessão foi um dos aspectos mais diversos na literatura; sete (29,2%) protocolos relataram de seis a 15 contrações, e cinco protocolos (20,8%) relataram de 15 a 40 contrações. Dois (8,33%) estudos sugeriram aumentar o número de contrações à medida que o tratamento progredia ( Tabela 1 ).
Quanto ao tempo de contração, sete (29,2%) protocolos recomendaram de três a cinco segundos. Quanto ao tempo de relaxamento, quatro (16,7%) protocolos indicaram de seis a 10 segundos, sendo que o maior tempo recomendado foi de 20 segundos (n=2; 8,33%) ( Tabela 1 ).
Em relação à posição de realização do TMAP, nove (37,5%) protocolos mencionaram a posição supina, sentada e em pé. A orientação de realizar o TMAP antes de qualquer esforço ou atividade que possa induzir a IU foi mencionada por cinco (20,8%) protocolos ( Tabela 1 ).
No que se refere aos músculos exercitados durante o TMAP, cinco (20,8%) protocolos declararam que se concentraram no músculo elevador do ânus e quatro (12,5%) no músculo bulbocavernoso ( Tabela 1 ).
Discussão
Os protocolos mapeados apresentaram variação substancial em termos de conteúdo e diversidade de definições de continência urinária.
A variabilidade na descrição e a falta de consenso dificultam a compreensão de quando iniciar o tratamento, estabelecer a duração do tratamento, definir o tempo de contração e relaxamento, entre outras diretrizes importantes para a recuperação da continência ( 2022 , 2017 ) . Corroborando esses achados, revisão sistemática dos protocolos para o tratamento dos sintomas do trato urinário inferior em homens confirmou a variabilidade das informações e a falta de descrições dos itens nos protocolos do TMAP ( 2018 ) .
A falta de detalhes relatados pode ser explicada tanto pela falta de reconhecimento da relevância de tais informações quanto pelo limite de palavras imposto pelas revistas ( 2018 ) . A falta de descrição impede a replicação do estudo e a análise para avaliar a eficácia do protocolo. Como alternativa, seria aconselhável usar materiais complementares para descrever o conteúdo como apêndices ou até mesmo a publicação do protocolo na íntegra, conforme apresentado pelos autores ( 2009 ) .
A diversidade de definições apresentadas para o fenômeno da IU leva à dificuldade de definir o tempo para a recuperação da continência urinária. A padronização é necessária para garantir que os resultados dos estudos possam ser comparados ( 2021 , 2021 ) .
Em relação ao profissional responsável pela condução dos protocolos de TMAP, observou-se prevalência de abordagens realizadas por fisioterapeutas. Entretanto, no Brasil, outros profissionais podem aplicar o TMAP, como enfermeiros generalistas ou especialistas em estomaterapia e/ou urologia, que têm o respaldo do Conselho Federal de Enfermagem e são considerados aptos a conduzir terapias conservadoras para o tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia ( 2016 ) .
A maioria dos estudos estabeleceu a necessidade de protocolos que durassem mais de três meses; no entanto, duração mais curta foi considerada eficaz para melhorar a IU em homens, em termos dos efeitos fisiológicos do TMAP ( 2019 , 2022 ) . Os efeitos podem ser notados após duas semanas, embora os sintomas diminuam mais significativamente entre seis e oito semanas de tratamento ( 2021 ) .
Embora tenha sido encontrada variedade de protocolos, houve consenso sobre o princípio de contrair regularmente os músculos do assoalho pélvico para aumentar a pressão de fechamento da uretra e, consequentemente, evitar a perda de urina. As diretrizes mais citadas foram a realização de três sessões diárias de TMAP e a manutenção de intervalo de seis a 15 contrações por sessão. A realização de 50 a 60 contrações por sessão entre a 7ª e a 26ª semana de acompanhamento ( 2014 ) , resultará em um total de 180 contrações por dia.
Informações sobre a progressão da dificuldade dos exercícios ao longo das semanas também foram encontradas nos protocolos, a partir da mudança de posicionamento, do nível mais fácil (deitado), ao intermediário (sentado) e ao mais difícil (em pé e durante a realização das atividades de vida diária). Sabe-se que, para fortalecer o assoalho pélvico, os homens submetidos à prostatectomia radical devem se tornar capazes de exercitar os músculos contra a gravidade para sustentar o conteúdo abdominal e evitar a perda urinária ( 2021 ) .
Isso é relevante, pois a prostatectomia radical afeta não apenas a uretra e a próstata, mas também a bexiga, movendo-a para nível mais baixo do que o originalmente existente antes da cirurgia ( 2022 ) . À medida que os pacientes se tornam mais fortes, os músculos podem ser submetidos a carga maior e a forças gravitacionais que se opõem à elevação do assoalho pélvico ( 2009 ) .
A progressão das etapas do TMAP também pode incluir o aumento do tempo de contração e a diminuição do tempo de relaxamento até atingir o número definido pelo protocolo, a fim de evitar a fadiga precoce ( 2018 , 2021 ) . O tempo médio para a fadiga dos músculos do assoalho pélvico em mulheres com IU é de 11,5 segundos ( 2004 ) . Embora seja necessário ter cautela ao considerar as evidências de TMAP em mulheres para homens, acredita-se que períodos de contração superiores a 10 segundos possam causar fadiga precoce em alguns homens ( 2018 ) .
Por outro lado, vale a pena observar que o tempo de contração está associado a ganhos de força e resistência muscular ( 2021 ) . Portanto, é importante que os pacientes aumentem o tempo de contração dentro de sua capacidade para melhorar a resistência uretral ( 2020 , 2021 ) . Assim, o processo de reabilitação do assoalho pélvico implica a avaliação clínica individual de cada paciente, pois, ao identificar o reconhecimento adequado dos músculos a serem exercitados e o desempenho ideal, serão recomendados exercícios com maior nível de dificuldade.
Outra diretriz importante encontrada nos protocolos diz respeito à realização de contração antes do aumento da pressão intra-abdominal. É essencial que os pacientes se familiarizem com a maneira adequada de realizar os exercícios, pois outros músculos irrelevantes, como os músculos glúteos e abdominais, podem ser recrutados ( 2022 ) .
Ao recomendar o TMAP, os profissionais devem explicar a anatomia e a função dos músculos do assoalho pélvico aos pacientes ( 2020 ) , a fim de esclarecer o reconhecimento da musculatura para a execução adequada do treinamento proposto. Entretanto, a maioria dos estudos mapeados não apresentou essa informação.
Nesse contexto, há profissionais que erroneamente supõem que as pacientes contrairão corretamente os músculos do assoalho pélvico ao receberem apenas instruções faladas ou materiais escritos. Entretanto, o uso isolado dessas estratégias sem acompanhamento presencial pode levar a exercícios mal executados ( 2021 , 2023 ) .
Outro ponto a ser considerado é que a maioria dos estudos não declara ou faz referência à fonte das instruções usadas em suas intervenções. Vários protocolos aplicam princípios criados para mulheres com IU de esforço em homens, o que pode comprometer a eficácia da intervenção ( 2020 , 2018 , 2021 ) , considerando as diferenças anatômicas e as variações no mecanismo da IU ( 2020 ) .
Diferentemente dos homens, nas mulheres, o mecanismo comum da IU é a disfunção dos músculos elevadores do ânus, que é secundária à gravidez e ao parto vaginal ( 2011 - 2008 ) . Portanto, o TMAP em homens deve considerar a fisiopatologia da incontinência urinária pós-prostatectomia, especialmente no que se refere ao aumento da ativação do esfíncter uretral estriado para compensar a perda/redução do esfíncter interno e à manutenção da complacência da bexiga para reduzir a hiperatividade do detrusor ( 2020 , 2021 ) .
Apesar das evidências de que o alvo do TMAP em homens deva ser o esfíncter uretral estriado ( 2020 , 2018 , 2021 ) , alguns estudos têm como alvo o esfíncter anal e o músculo bulbocavernoso. Essas são instruções que podem comprometer o efeito do tratamento, pois a contração isolada ao redor do ânus não ativa os músculos que contraem a uretra ( 2020 , 2021 ) .
As informações para a identificação correta dos músculos baseiam-se na tentativa de controlar a micção sem contrair os músculos abdominais, os músculos glúteos e os músculos da parte interna da coxa. Entretanto, não está claro na literatura o envolvimento dos músculos abdominais com o fortalecimento dos músculos pélvicos, pois há hipóteses de que a baixa eficácia do TMAP, em alguns casos, esteja associada à subutilização dos músculos abdominais, o que pode limitar a resposta do músculo pubococcígeo. Esse fato justifica o efeito de outros tratamentos conservadores, como ioga e pilates ( 2020 ) , mas os protocolos encontrados nesta revisão não recomendam o uso desses músculos.
Devido à especificidade e aos detalhes das medidas descritas nos protocolos do TMAP, fica evidente a relevância do acompanhamento profissional presencial e do esclarecimento com informações escritas de fácil compreensão, seja na forma impressa ou digital. Além disso, para o sucesso efetivo do plano terapêutico, ele deve sempre ser combinado com outras intervenções comportamentais essenciais para o controle gradual da continência, como hábitos alimentares, atividade física e uso do banheiro.
Embora 80% dos protocolos do TMAP incluídos na amostra tenham sido obtidos de estudos controlados e randomizados, a heterogeneidade metodológica dos estudos limitou a possibilidade de comparação dos resultados.
No entanto, os achados desta revisão apresentam importantes implicações clínicas e de pesquisa que apoiam o senso crítico dos profissionais de saúde na tomada de decisões.
Os aspectos destacados nos protocolos, como a intensidade das contrações, o número de sessões, o tempo de relaxamento e as contrações sustentadas, podem ser extremamente úteis no manejo de casos específicos na prática clínica. Além disso, a síntese das informações dos protocolos incluídos neste estudo pode contribuir significativamente para o ensino clínico dessas práticas em cursos de graduação e pós-graduação na área da saúde. Isso favorece o senso crítico dos profissionais, permitindo decisões mais assertivas e incentivando a prática baseada em evidências. A integração desses achados na formação dos enfermeiros fortalece a aplicação das melhores evidências científicas disponíveis na tomada de decisões clínicas, garantindo intervenções mais eficazes e seguras.
Conclusão
Esta revisão destacou que o TMAP é uma intervenção convencional eficaz, econômica e não invasiva de primeira escolha para o tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia, que deve ser iniciada imediatamente após a remoção do cateter urinário de demora.
Também forneceu visão geral dos aspectos incluídos nos protocolos do TMAP em homens com incontinência urinária pós-prostatectomia, mas apontou a escassez de estudos que descrevem os protocolos em detalhes. Assim, o consenso sobre quais instruções devem ser seguidas com relação ao início do TMAP, posicionamento, tempo de contração/relaxamento, intensidade da contração e duração dos protocolos é questionável.
Em vista dessa falta de detalhes, recomenda-se a observação clínica cuidadosa e o relato adequado do método e dos resultados de qualquer proposta futura na busca da melhor evidência.
Para avançar nas discussões e práticas relacionadas à incontinência urinária pós-prostatectomia, é necessário desenvolver diretrizes de consenso que definam claramente os parâmetros dos protocolos de treinamento. Os resultados obtidos com o mapeamento realizado podem subsidiar a criação de uma lista que reúna as práticas mais citadas na literatura, cuja eficácia possa ser avaliada em futuros ensaios clínicos, com o objetivo de padronizar protocolo de treinamento para os músculos do assoalho pélvico.
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Artigo extraído da tese de doutorado “Validação do conteúdo de material educativo para controle da incontinência urinária pós-prostatectomia radical com base nos princípios do letramento em saúde”, apresentada à Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Enfermagem, Goiânia, GO, Brasil. Apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo nº 407856/2023-4, Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), processo nº APQ 01034-21, Brasil.
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Como citar este artigo
Santos JEM, Brasil VV, Azevedo C, Izidoro LCR, Batista AJG, Ferreira ACS, et al. Pelvic floor muscle training in men with post-prostatectomy urinary incontinence: a scoping review. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4386 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7335.4386
Editado por
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Editora Associada:Maria Lúcia Zanetti
*TMAP = Treinamento dos músculos do assoalho pélvico