Entrenamiento de los músculos del piso pélvico en hombres con incontinencia urinaria post prostatectomía: revisión de alcanceObjetivo: mapear los protocolos de ejercicios para los músculos pélvicos disponibles en la literatura para el tratamiento de la incontinencia urinaria post prostatectomía.
Método: esta es una revisión de alcance realizada en seis bases de datos. La recuperación de información se realizó mediante un instrumento específico, que incluye: título, autoría, año de publicación, revista, objetivo, diseño del estudio y descripción del contenido de los protocolos.
Resultados: se incluyeron 24 estudios en total, de los cuales se obtuvieron diferentes protocolos. Las recomendaciones más frecuentes fueron: tres sesiones por día, con una frecuencia de seis a 15 contracciones por sesión; realizar los ejercicios en posición acostada, sentada y de pie. Las orientaciones más citadas en los protocolos fueron las contracciones del esfínter anal y del músculo bulbocavernoso. Todos los protocolos siguieron el principio de contracción regular de los músculos del piso pélvico, pero no hubo consenso sobre el inicio del protocolo, la duración del tratamiento, el tiempo de contracción/relajación y la intensidad de la fuerza de contracción.
Conclusión: se encontraron diferentes orientaciones en los protocolos de entrenamiento de los músculos del piso pélvico para la incontinencia urinaria post prostatectomía, fundamentalmente sobre el tiempo de contracción, tiempo de relajación, número de contracciones por sesión, posición de entrenamiento y tiempo de duración del protocolo. Se adoptaron diferentes conceptos para definir la continencia urinaria en los protocolos. Es necesario desarrollar guías consensuadas que definan claramente los parámetros de los protocolos de entrenamiento.
Descriptores:
Prostatectomía; Incontinencia Urinaria; Terapia Cognitivo-Conductual; Diafragma Pélvico; Tratamiento Conservador; Terapia por Ejercicio
Destacados:
(1) El entrenamiento de los músculos del piso pélvico es una intervención eficaz de primera elección.
(2) Faltan estudios que describan detalladamente los protocolos de entrenamiento de los músculos del piso pélvico.
(3) No hay consenso en las instrucciones presentes en los diferentes protocolos.
Objective: to map pelvic floor muscle training protocols available in the literature for the management of post-prostatectomy urinary incontinence.
Method: this is a scoping review conducted in six databases. Information retrieval was performed using a specific instrument, including: title, authorship, year of publication, journal, objective, study design and description of the protocols’ content.
Results: a total of 24 studies were included, which resulted in different protocols. The most frequent recommendations were the following: three sessions per day; with a frequency of six to 15 contractions per session; performing the exercises in the lying, sitting, and standing positions. The most cited guidelines in the protocols were anal sphincter and bulbocavernosus muscle contractions. All protocols followed the principle of regular pelvic floor muscle contraction, but there was no consensus regarding the start of the protocol, treatment duration, contraction/relaxation time, and intensity of the contraction force.
Conclusion: different orientations were found in the pelvic floor muscle training protocols post-prostatectomy urinary incontinence, with emphasis on contraction time, relaxation time, number of contractions per session, training position, and protocol duration time. Different concepts were adopted to define urinary continence in the protocols. It is necessary to develop consensus guidelines that clearly define the parameters of training protocols.
Descriptors:
Prostatectomy; Urinary Incontinence; Cognitive Behavioral Therapy; Pelvic Diaphragm; Conservative Treatment; Exercise Therapy
Highlights:
(1) The pelvic floor muscle training is an effective first choice intervention.
(2) Scarcity of studies describing the protocols of pelvic floor muscle training detail.
(3) There is no consensus between the instructions contained in the different protocols.
Objetivo: mapear os protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico disponíveis na literatura para o tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia.
Método: trata-se de uma revisão de escopo realizada em seis bases de dados. A recuperação de informações foi realizada por meio de um instrumento específico, incluindo: título, autoria, ano de publicação, periódico, objetivo, desenho do estudo e descrição do conteúdo dos protocolos.
Resultados: um total de 24 estudos foram incluídos, o que resultou em diferentes protocolos. As recomendações mais frequentes foram as seguintes: três sessões por dia; com frequência de seis a 15 contrações por sessão; realização dos exercícios nas posições deitada, sentada e em pé. As diretrizes mais citadas nos protocolos foram as contrações do esfíncter anal e do músculo bulbocavernoso. Todos os protocolos seguiram o princípio da contração regular dos músculos do assoalho pélvico, mas não houve consenso quanto ao início do protocolo, duração do tratamento, tempo de contração/relaxamento e intensidade da força de contração.
Conclusão: foram encontradas diferentes orientações nos protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico para incontinência urinária pós-prostatectomia, com ênfase no tempo de contração, tempo de relaxamento, número de contrações por sessão, posição de treinamento e tempo de duração do protocolo. Diferentes conceitos foram adotados para definir a continência urinária nos protocolos. É necessário desenvolver diretrizes de consenso que definam claramente os parâmetros dos protocolos de treinamento.
Descritores:
Prostatectomia; Incontinência Urinária; Terapia Cognitivo-Comportamental; Diafragma Pélvico; Tratamento Conservador; Terapia por Exercício
Destaques:
(1) O treinamento dos músculos do assoalho pélvico é uma intervenção eficaz de primeira escolha.
(2) Escassez de estudos que descrevam detalhadamente os protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico.
(3) Não há consenso entre as instruções contidas nos diferentes protocolos
Introducción
La incontinencia urinaria (IU) se define como la queja de cualquier pérdida involuntaria de orina ( 2022 ) , y es una complicación común en hombres sometidos a prostatectomía radical, independientemente del tipo de procedimiento quirúrgico ( 2020 ) .
Si bien aún no se comprende completamente, la etiología de la incontinencia urinaria post prostatectomía se relaciona con la disminución o pérdida de la integridad, fuerza y/o activación de los músculos del piso pélvico ( 2021 - 2021 ) . Entre los principales factores que afectan la continencia postoperatoria se destacan los relacionados con el paciente (edad, obesidad e índice de masa corporal), biológicos (disfunción urinaria preoperatoria, forma y tamaño de la próstata y distensibilidad uretral) y quirúrgicos (preservación del cuello vesical o reconstrucción de las estructuras de soporte uretral) ( 2021 - 2023 ) . Por lo tanto, es necesario que se realicen evaluaciones clínicas específicas para orientar el tipo de tratamiento más eficaz en función del origen etiológico ( 2021 ) .
La prevalencia de la incontinencia urinaria post prostatectomía tiene una amplia variación (2% a 60%) y depende de la metodología utilizada para evaluarla ( 2020 ) . Puede ser una condición transitoria, cuya recuperación se da dentro de los seis meses posteriores a la prostatectomía radical. En algunos casos, los síntomas persisten 12 meses después de la cirugía ( 2019 ) , lo que tiene un impacto significativo en el bienestar psicológico y la calidad de vida del paciente ( 2020 , 2022 ) .
En cuanto al manejo terapéutico, es recomendable realizar un manejo inicial lo más tempranamente posible ( 2019 ) , de forma conservadora. Esta modalidad incluye, entre otras intervenciones, ejercicios para los músculos pélvicos ( 2020 ) , presentes en la literatura con el término “entrenamiento de los músculos del piso pélvico” ( 2023 ) , aislados o combinados con estimulación eléctrica y/o biofeedback ( 2018 ) .
El entrenamiento de los músculos del piso pélvico (EMPP) consiste en contracciones repetidas de los músculos pélvicos para mejorar la fuerza, resistencia y coordinación muscular ( 2020 , 2022 ) . Algunos de los principales músculos involucrados en la continencia urinaria masculina en el EMPP son el esfínter uretral externo, el elevador del ano y el bulbocavernoso, que se activan en diferentes momentos de coordinación ( 2020 ) .
En la literatura no se ha establecido ningún protocolo estandarizado para realizar el EMPP en esta población. Sin embargo, la International Continence Society (Sociedad Internacional de Continencia) ( 2023 ) recomienda el EMPP como tratamiento conservador de primera elección, debido a los importantes beneficios para el estado de continencia y al reducido impacto en la calidad de vida de los hombres con incontinencia urinaria post prostatectomía ( 2020 , 2018 ) .
Se sabe que la toma de decisiones sobre cuál es la mejor conducta para garantizar la práctica del cuidado incluye la revisión de la evidencia disponible en la literatura. Sin embargo, la variabilidad de las directrices para los hombres sobre concientización y propiocepción muscular, el programa de ejercicios y la forma de evaluación para comprobar la correcta activación de los músculos del piso pélvico dificultan la definición de protocolos efectivos en la práctica clínica ( 2020 , 2019 ) .
Cabe resaltar que es una intervención de bajo costo, bajo riesgo, mínimamente invasiva, con contraindicaciones mínimas ( 2017 ) y con evidencia de efectividad para el tratamiento de la incontinencia urinaria post prostatectomía ( 2020 ) . Por consiguiente, considerando la importancia de conocer los protocolos EMPP para garantizar la recuperación de la continencia, se justifica este estudio para resumir el alcance del contenido encontrado en los programas.
El objetivo de este estudio fue mapear los protocolos de ejercicios para los músculos pélvicos disponibles en la literatura para el tratamiento de la incontinencia urinaria post prostatectomía.
Método
Diseño del estudio
Esta es una revisión de alcance que sigue las directrices para las revisiones de alcance del Joanna Briggs Institute ( 2020 ) y fue redactada según la lista de verificación Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) ( 2018 ) . La revisión consta de las siguientes etapas: definición y asignación de objetivos y preguntas de investigación; preparación de criterios de inclusión; concepción y planificación de la estrategia de búsqueda y selección de estudios; identificación y selección de estudios relevantes; extracción y mapeo de datos; y resumen de resultados. El protocolo de revisión fue registrado en el Open Science Framework con el número de registro DOI 10.17605/OSF.IO/HC4ZX.
Identificación de la pregunta de investigación
Para orientar la búsqueda, se elaboró la pregunta de investigación siguiendo la estrategia PCC (Población-Concepto-Contexto), que corresponde a P - hombres con incontinencia urinaria; C - Protocolos de EMPP para el tratamiento de la incontinencia urinaria; C - cirugía post prostatectomía radical: “¿Cuáles son los protocolos de entrenamiento de los músculos del piso pélvico descritos en la literatura para el tratamiento de la incontinencia urinaria post prostatectomía?”.
Criterios de selección
Se incluyeron estudios primarios completos y originales disponibles online en revistas nacionales e internacionales, en portugués, inglés y español, independientemente del año de publicación, que presentaran directrices/protocolos relacionados con el EMPP para hombres con incontinencia urinaria post prostatectomía. Se incluyeron los estudios cuyo objetivo era evaluar el efecto de la biofeedback o estimulación eléctrica combinada con EMPP, siempre que presentaran al menos un grupo sometido a un protocolo aislado de EMPP.
Se excluyeron editoriales, cartas de respuesta, estudios secundarios, relatos de experiencia u opiniones de expertos; intervenciones de rehabilitación tardías (inicio del tratamiento un año después de la prostatectomía radical); protocolos de EMPP combinados con estimulación eléctrica, biofeedback , vibración y estimulación magnética; EMPP combinados con tratamiento farmacológico y/o quirúrgico; publicaciones con el mismo protocolo de estudio; informes y series de casos; y literatura gris.
Estrategia de investigación
Se utilizó un método que consta de tres etapas para desarrollar la estrategia de búsqueda ( 2020 ): 1. Búsqueda realizada en dos bases de datos para recuperar términos MeSH y palabras clave; 2. Búsqueda bibliográfica realizada en bases de datos virtuales; 3. Búsqueda bibliográfica de listas de referencias.
La primera etapa incluyó una búsqueda en el Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), a través de la National Library of Medicine (PubMed), y en las bases de datos del sitio web de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS), para verificar los principales descriptores o palabras clave utilizados en los estudios relacionados con la pregunta orientadora.
Los términos controlados seleccionados se verificaron en los Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) y en el Medical Subject Heading (MeSH): Prostatectomía, incontinencia urinaria, terapia conductual, piso pélvico, músculos, terapia de ejercicio, tratamiento conservador, rehabilitación, apoyo al entrenamiento, contracción, educación y estilo de vida y estilo de vida saludable.
La segunda etapa se realizó el 5 de mayo de 2022, en las siguientes bases de datos: MEDLINE, PubMed; Biblioteca Cochrane ; SCOPUS, Biomedical Answer (EMBASE); en el sitio web de la BVS y en Web of Science (WoS).
Se decidió utilizar descriptores controlados (DeCS y MesH) y palabras clave (descriptores no controlados) en portugués, inglés y español para realizar una estrategia de búsqueda dirigida. Se diseño una sola estrategia, que se adaptó para cada una de las mencionadas bases datos. Se utilizaron los operadores booleanos AND y OR, como se muestra en la Figura 1 .
- Estrategias de búsqueda aplicadas y adaptadas a cada base de datos. Goiânia, GO, Brasil, 2022
Proceso de selección de estudios
Se utilizó el administrador de referencias EndNote (versión X9 - Desktop ) para eliminar duplicados de los resultados exportados de las seis bases de datos. Se utilizó la plataforma Rayyan para ayudar a los revisores en el proceso de organización y selección de los estudios primarios ( 2016 ) . La selección incluyó la lectura de los títulos y resúmenes de las publicaciones, y se basó en la pregunta orientadora y los criterios de elegibilidad. Este paso fue realizado por dos revisores de forma independiente y ciega. El cegamiento de la plataforma Rayyan fue abierto y, en reuniones de consenso, los revisores seleccionaron los estudios para lectura completa, con la participación de un tercer revisor. Dos revisores leyeron los estudios completos de forma independiente y, en casos de desacuerdo, se consultó a un tercer revisor.
La tercera etapa de la investigación se realizó mediante la búsqueda manual de las referencias de estudios secundarios no incluidos para identificar estudios que cumplieran con los criterios de selección y que no hubieran sido identificados previamente.
Instrumentos utilizados para recopilar información
Para recopilar y categorizar la información se utilizó una herramienta de extracción de datos basada en la literatura ( 2020 , 2018 , 2017 ) . El instrumento fue perfeccionado por tres investigadores de enfermería con experiencia en ese campo e incluyó los siguientes ítems: título de la publicación; autor(es); año de publicación; revista; objetivo; diseño del estudio; concepto adoptado para continencia y descripción del contenido de los protocolos del EMPP.
Procesamiento y análisis de datos
Luego de la categorización, los datos fueron sintetizados para realizar el análisis descriptivo según año de publicación, objetivo, idioma, tipo de estudio, concepto de continencia e ítems del protocolo de EMPP (hora de inicio del tratamiento, duración del protocolo, número de sesiones por día, número de contracciones por sesión, tiempo de contracción, tiempo de relajación, posiciones del EMPP, músculo objetivo de la contracción y forma en que se proporcionó la información).
Aspectos éticos
Dado que se trata de un análisis de alcance, la investigación no fue sometida a la evaluación de un Comité de Ética en Investigación.
Resultados
Se encontraron en la literatura 2.163 artículos en total. Después de analizar el título y el resumen, se leyeron 114 artículos completos y 24 se incluyeron en la revisión ( Figura 2 ).
Los estudios fueron publicados entre 2000 y 2022, nueve de ellos (37,5%) fueron publicados en la última década. El idioma predominante fue el inglés (n=22; 91,7%). Los estudios se llevaron a cabo en 15 países diferentes, Italia (n=4; 16,7%) fue el que tuvo el mayor número de publicaciones. En cuanto al tipo de estudio, 21 (87,5%) fueron clasificados como ensayos clínicos aleatorizados, publicados en 18 revistas diferentes ( Figura 3 ).
De los 24 protocolos de EMPP mapeados, cuatro (16,7%) proporcionaban una descripción del contenido completo de los protocolos ( 2004 - 2008 ) . Tres estudios (12,5%) abordaban o hacían referencia al origen de las instrucciones presentadas en el protocolo ( 2009 , 2007 - 2019 ) .
En cuanto a la definición de continencia urinaria, 10 (41,7%) estudios no incluían el concepto ( 2004 , 2009 , 2007 , 2014 - 2010 ) ; tres (12,5%) consideraban la continencia como la ausencia del uso de toallas absorbentes ( 2008 - 2021 ) ; dos (8,33%) consideraban el uso de hasta una toalla absorbente por día; uno (4,17%) como pérdida de orina < 10 g ( 2019 ) ; uno (4,17%) como pérdida de orina ≤ 8 g en 24 horas ( 2008 ) ; dos (8,33%) como pérdida de orina < 1 g en la prueba de absorbente de una hora ( 2002 , 2010 ) ; cuatro (16,7%) como pérdida de orina ≤ 2 g en la prueba de absorbente de 24 horas ( 2007 - 2000 ) ; y uno (4,17%) como ausencia de pérdida de orina en la prueba de absorbente de 24 horas ( 2020 ) .
- Diagrama de flujo del proceso de selección de los estudios incluidos en la revisión de alcance, adaptado de PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) ( 2018 ) . Goiânia, GO, Brasil, 2022
- Clasificación de los estudios incluidos en el mapeo de protocolos de entrenamiento de los músculos del piso pélvico (n = 24). Goiânia, GO, Brasil, 2022
La información más común presente en los protocolos fue: número de sesiones por día (n=22; 91,7%); duración del protocolo (n=19; 79,2%); posición de entrenamiento (n=19; 79,2%); hora de inicio del tratamiento (n=18; 75%); tiempo de contracción (n=18; 75%); y número de contracciones por sesión (n=17; 70,8%). Los datos menos descritos fueron: intensidad de las contracciones (n=22; 91,7%); músculo ejercitado durante la contracción (n=12; 50%) y tiempo de relajación (n=11; 45,8%) ( Tabla 1 ).
La mayor parte de la información se les proporcionó a los pacientes de forma oral y escrita (n=11; 45,8%), o solo de forma oral (n=8; 33,3%) ( Tabla 1 ). Ocho (33,3%) de los protocolos analizados mencionaron que era necesario brindar información sobre la anatomía y/o fisiología del piso pélvico y sobre los mecanismos relacionados con la IU ( 2002 - 2009 , 2014 , 2010 - 2008 , 2010 , 2000 - 2020 ) .
En cuanto al momento de inicio del protocolo, 13 (54,2%) estudios recomiendan comenzar el EMPP dentro de los 15 días posteriores a la prostatectomía radical. La duración más frecuente del EMPP en los estudios fue de hasta seis meses (n=8; 33,3%), con un tiempo mínimo de 10 semanas (n=1; 4,17%) y un máximo de 12 meses (n= 5; 20,8%). Con respecto al número de sesiones diarias, la mayoría de los protocolos mencionaron hasta tres sesiones diarias (n=18; 75%), en tres períodos del día (mañana, tarde y noche) ( Tabla 1 ).
El número de contracciones por sesión fue uno de los aspectos que presentó mayor divergencia en la literatura; siete (29,2%) protocolos informaron de seis a 15 contracciones y cinco protocolos (20,8%) informaron de 15 a 40 contracciones. Dos (8,33%) estudios sugirieron aumentar el número de contracciones a medida que avanzaba el tratamiento ( Tabla 1 ).
En lo que respecta al tiempo de contracción, siete (29,2%) protocolos recomendaron de tres a cinco segundos. En cuanto al tiempo de relajación, cuatro (16,7%) protocolos indicaron de seis a 10 segundos, y el tiempo más largo recomendado fue 20 segundos (n=2; 8,33%) ( Tabla 1 ).
Con respecto a la posición para la realización del EMPP, nueve (37,5%) protocolos mencionaron las posiciones: supina, sentada y de pie. La recomendación de realizar el EMPP antes de cualquier esfuerzo o actividad que pudiera inducir IU fue mencionada en cinco (20,8%) protocolos ( Tabla 1 ).
En cuanto a los músculos ejercitados durante el EMPP, cinco (20,8%) protocolos mencionaron que se enfocaban en el músculo elevador del ano y cuatro (12,5%) en el músculo bulbocavernoso ( Tabla 1 ).
Discusión
Los protocolos mapeados presentaron variaciones sustanciales en términos de contenido y diversidad de definiciones de continencia urinaria.
La variabilidad en la descripción y la falta de consenso dificultan comprender cuándo comenzar el tratamiento, establecer la duración del tratamiento, definir el tiempo de contracción y relajación, entre otras pautas importantes para recuperar la continencia ( 2022 , 2017 ) . Al igual que en el presente estudio, una revisión sistemática de los protocolos para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior en hombres confirmó que había variabilidad en la información y faltaban descripciones de los ítems en los protocolos del EMPP ( 2018 ) .
La falta de detalles puede obedecer a que no se reconoce la importancia de dicha información o al límite de palabras impuesto por las revistas ( 2018 ) . La falta de descripción impide que se pueda replicar el estudio y realizar un análisis para evaluar la efectividad del protocolo. Una alternativa recomendable sería utilizar material complementario para describir el contenido, como apéndices o incluso la publicación del protocolo completo, tal como lo presentan los autores ( 2009 ) .
La diversidad de definiciones presentadas para el fenómeno de la IU hace que sea difícil definir el tiempo de recuperación de la continencia urinaria. La estandarización es necesaria para garantizar que se puedan comparar los resultados de los estudios ( 2021 , 2021 ) .
En lo que respecta al profesional responsable de realizar los protocolos de EMPP, se observa que prevaleció el abordaje de los fisioterapeutas. Sin embargo, en Brasil, otros profesionales pueden aplicar el EMPP, como enfermeros generales o especialistas en estomaterapia y/o urología, que cuentan con el apoyo del Consejo Federal de Enfermería y son considerados aptos para llevar a cabo terapias conservadoras para el tratamiento de la incontinencia urinaria post prostatectomía ( 2016 ) .
La mayoría de los estudios establecieron que era necesario implementar protocolos que duraran más de tres meses; sin embargo, una duración más corta se consideró efectiva para mejorar la IU en hombres, en términos de los efectos fisiológicos del EMPP ( 2019 , 2022 ) . Los efectos se pueden notar a las dos semanas, pero los síntomas disminuyen más significativamente entre las seis y ocho semanas de tratamiento ( 2021 ) .
Si bien se encontraron diversos protocolos, coincidían en el principio de contraer regularmente los músculos del piso pélvico para aumentar la presión de cierre de la uretra y, por ende, prevenir la pérdida de orina. Las pautas más citadas fueron realizar tres sesiones diarias de EMPP y mantener un intervalo de seis a 15 contracciones por sesión. Realizar de 50 a 60 contracciones por sesión entre la semana 7 y 26 de seguimiento ( 2014 ) dará como resultado un total de 180 contracciones por día.
En los protocolos también se encontró información sobre la progresión de la dificultad de los ejercicios a lo largo de las semanas, en función del cambio de posición, desde el nivel más fácil (acostado), al nivel intermedio (sentado) y al más difícil (de pie y durante las actividades diarias). Se sabe que, para fortalecer el piso pélvico, los hombres sometidos a prostatectomía radical deben poder ejercitar sus músculos contra la gravedad para soportar el contenido abdominal y prevenir la pérdida urinaria ( 2021 ) .
Esto es importante, dado que la prostatectomía radical no sólo afecta a la uretra y la próstata, sino también a la vejiga, desplazándola a un nivel inferior al que tenía originalmente antes de la cirugía ( 2022 ) . A medida que los pacientes se vuelven más fuertes, los músculos pueden ser sometidos a una carga mayor y a fuerzas gravitacionales que se oponen a la elevación del piso pélvico ( 2009 ) .
La progresión de las etapas del EMPP también puede incluir aumentar el tiempo de contracción y disminuir el tiempo de relajación hasta alcanzar el número definido por el protocolo, con el fin de evitar la fatiga temprana ( 2018 , 2021 ) . El tiempo medio de fatiga de los músculos del piso pélvico en mujeres con IU es de 11,5 segundos ( 2004 ) . Aunque hay que tener precaución al considerar la evidencia del EMPP en mujeres para los hombres, se cree que los períodos de contracción superiores a 10 segundos pueden causar fatiga temprana en algunos hombres ( 2018 ) .
Por otro lado, cabe señalar que el tiempo de contracción se asocia con el aumento de la fuerza y resistencia muscular ( 2021 ) . Por lo tanto, es importante que los pacientes aumenten el tiempo de contracción dentro de su capacidad para mejorar la resistencia de la uretra ( 2020 , 2021 ) . Por ende, el proceso de rehabilitación del piso pélvico implica la evaluación clínica individual de cada paciente, ya que, al identificar el reconocimiento adecuado de los músculos a ejercitar y su rendimiento ideal, se recomendarán ejercicios con mayor nivel de dificultad.
Otra pauta importante que se encuentra en los protocolos es realizar una contracción antes de aumentar la presión intraabdominal. Es fundamental que los pacientes se familiaricen con la forma adecuada de realizar los ejercicios, ya que pueden trabajar otros músculos irrelevantes, como los glúteos y los abdominales ( 2022 ) .
Al recomendar el EMPP, los profesionales deben explicarles a los pacientes cómo es la anatomía y cuál es la función de los músculos del piso pélvico ( 2020 ) , para que puedan reconocer los músculos que van a trabajar y realizar el entrenamiento propuesto. Sin embargo, la mayoría de los estudios mapeados no presentaron esta información.
Hay profesionales que asumen erróneamente que los pacientes contraerán correctamente los músculos del piso pélvico solamente con recibir instrucciones orales o materiales escritas. Sin embargo, el uso aislado de estas estrategias sin un seguimiento presencial puede conducir a la mala ejecución de los ejercicios ( 2021 , 2023 ) .
Otro punto a considerar es que la mayoría de los estudios no declaran ni hacen referencia a la fuente de las instrucciones que utilizaron en sus intervenciones. Varios protocolos aplican a los hombres principios que fueron creados para mujeres con IU por esfuerzo, lo que puede comprometer la eficacia de la intervención ( 2020 , 2018 , 2021 ) , debido a las diferencias anatómicas y las variaciones del mecanismo de la IU ( 2020 ) .
A diferencia de los hombres, en las mujeres el mecanismo común de la IU es la disfunción de los músculos elevadores del ano, que es un efecto secundario del embarazo y del parto vaginal ( 2011 - 2008 ) . Por lo tanto, el EMPP en hombres debe considerar la fisiopatología de la incontinencia urinaria post prostatectomía, especialmente en lo que respecta al aumento de la activación del esfínter uretral estriado para compensar la pérdida/reducción del esfínter interno y al mantenimiento de la distensibilidad de la vejiga para reducir la hiperactividad del detrusor ( 2020 , 2021 ) .
A pesar de la evidencia de que el objetivo del EMPP en los hombres debería ser el esfínter uretral estriado ( 2020 , 2018 , 2021 ) , algunos estudios se centran en el esfínter anal y el músculo bulbocavernoso. Esas instrucciones pueden comprometer el efecto del tratamiento, ya que la contracción aislada alrededor del ano no activa los músculos que contraen la uretra ( 2020 , 2021 ) .
La información para identificar correctamente los músculos se basa en intentar controlar la micción sin contraer los músculos abdominales, los glúteos y la parte interna del muslo. Sin embargo, la participación de los músculos abdominales para fortalecer los músculos pélvicos no está clara en la literatura, dado que existen hipótesis de que la baja efectividad del EMPP, en algunos casos, está asociada con la subutilización de los músculos abdominales, lo que puede limitar la actividad del músculo pubococcígeo. Este hecho justifica el efecto de otros tratamientos conservadores, como yoga y pilates ( 2020 ) , pero los protocolos encontrados en esta revisión no recomiendan el uso de esos músculos.
Debido a la especificidad y el detalle de las medidas descritas en los protocolos del EMPP, es evidente la importancia que tiene el seguimiento profesional presencial y la aclaración con información escrita de fácil comprensión, ya sea de forma impresa o digital. Además, para que el plan terapéutico sea efectivo, siempre hay que combinarlo con otras intervenciones conductuales imprescindibles para el control paulatino de la continencia, como los hábitos alimentarios, la actividad física y el uso del baño.
Aunque el 80% de los protocolos de EMPP incluidos en la muestra se obtuvieron de estudios controlados y aleatorizados, la heterogeneidad metodológica de los estudios limitó la posibilidad de comparar resultados.
Sin embargo, los hallazgos de esta revisión presentan importantes implicaciones clínicas y para la investigación que respaldan el sentido crítico de los profesionales de la salud en la toma de decisiones.
Los aspectos destacados en los protocolos, como la intensidad de las contracciones, el número de sesiones, el tiempo de relajación y las contracciones sostenidas, pueden ser de gran utilidad para el manejo de casos específicos en la práctica clínica. Además, la síntesis de información de los protocolos incluidos en este estudio puede contribuir significativamente a la enseñanza clínica de estas prácticas en las carreras de grado y posgrado del área de la salud. Esto promueve el sentido crítico de los profesionales, les permite tomar decisiones más asertivas y fomenta la práctica basada en evidencia. La inclusión de estos hallazgos en la formación de los enfermeros promueve la aplicación de la mejor evidencia científica disponible en la toma de decisiones clínicas y garantiza intervenciones más efectivas y seguras.
Conclusión
Esta revisión destacó que el EMPP es una intervención convencional eficaz, económica y no invasiva de primera elección para el tratamiento de la incontinencia urinaria post prostatectomía, que hay que comenzar inmediatamente después de retirar el catéter urinario permanente.
También proporcionó una visión general de los aspectos incluidos en los protocolos de EMPP en hombres con incontinencia urinaria post prostatectomía, pero señaló que faltan estudios que describan los protocolos en detalle. Por lo tanto, es cuestionable el consenso sobre cuáles son las instrucciones que hay que seguir con respecto al inicio del EMPP, la posición, el tiempo de contracción/relajación, la intensidad de la contracción y la duración de los protocolos.
En vista de esta falta de detalles, se recomienda realizar una observación clínica cuidadosa y un informe adecuado del método y los resultados de cualquier propuesta futura en la búsqueda de la mejor evidencia.
Para avanzar en las discusiones y prácticas relacionadas con la incontinencia urinaria post prostatectomía, es necesario desarrollar guías consensuadas que definan claramente los parámetros de los protocolos de entrenamiento. Los resultados obtenidos del mapeo realizado pueden contribuir a crear una lista que reúna las prácticas más citadas en la literatura, cuya eficacia se pueda evaluar en futuros ensayos clínicos, con el objetivo de estandarizar un protocolo de entrenamiento de la musculatura del piso pélvico.
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Artículo parte de la tesis de doctorado “Validación del contenido de material educativo para el control de la incontinencia urinaria posprostatectomía radical basado en los principios de la alfabetización en salud”, presentada en la Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Enfermagem, Goiânia, GO, Brasil. Apoyo financiero del Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), proceso nº 407856/2023-4, Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil y Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), proceso nº APQ 01034-21, Brasil.
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Cómo citar este artículo
Santos JEM, Brasil VV, Azevedo C, Izidoro LCR, Batista AJG, Ferreira ACS, et al. Pelvic floor muscle training in men with post-prostatectomy urinary incontinence: a scoping review. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4386 [cited]. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.7335.4386
Editado por
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Editora Asociada:Maria Lúcia Zanetti
* EMPP = Entrenamiento de los músculos del piso pélvico