Programa de navegação: comparação dos tempos diagnóstico-tratamento entre pacientes com câncer de mamaObjetivo: comparar os indicadores de tempo diagnóstico-tratamento do cuidado prestado às mulheres com câncer de mama, conforme inclusão em um programa de navegação em enfermagem.
Método: coorte retrospectiva, realizada em um hospital de grande porte. Foram incluídas pacientes com câncer de mama, navegadas (n=133) ou não (n=226). Analisou-se variáveis sociodemográficas e clínicas; e os tempos (em dias) de diagnóstico e início de diferentes modalidades de tratamento constituíram as variáveis dependentes. Realizada análise descritiva e inferencial, em nível de significância de 5%.
Resultados: pacientes navegadas atendidas pelo Sistema Único de Saúde apresentaram tempos medianos entre diagnóstico e qualquer tratamento (77,0) e quimioterapia neoadjuvante (77,0) significativamente menores (p-valor<0,001) do que as não incluídas (100,5 e 112,2, respectivamente). Pacientes navegadas conveniadas à saúde suplementar também apresentaram menores tempos de acesso tanto ao tratamento em geral (38,0 versus 47,0; p-valor<0,001) como ao quimioterápico neoadjuvante (31,0 versus 50,0; p-valor<0,001). Sem considerar o convênio de atendimento, não foram verificadas diferenças significativas.
Conclusão: o programa de navegação impactou positivamente na acessibilidade diagnóstico-tratamento do câncer de mama. Recomenda-se investimento nesta modalidade de gerenciamento do cuidado promovida pelo enfermeiro, com maior ênfase no Sistema Único de Saúde.
Descritores:
Enfermagem; Navegação de Pacientes; Oncologia; Câncer de Mama; Tempo para o Tratamento; Papel do Profissional de Enfermagem
Destaques:
(1) Evidenciou-se redução do tempo diagnóstico-tratamento nas pacientes navegadas. (2) Evidenciou-se a efetividade do trabalho do enfermeiro navegador no cuidado. (3) Aponta-se a necessidade de investimento na implementação de programas de navegação.
Objective: to compare diagnostic-treatment time indicators for care provided to women with breast cancer, according to inclusion in a nursing navigation program.
Method: retrospective cohort study conducted at a large hospital. Patients with breast cancer, navigated (n=133) or not (n=226), were included. Sociodemographic and clinical variables were analyzed, and the times (in days) from diagnosis to the start of different treatment modalities constituted the dependent variables. Descriptive and inferential analysis was performed at a significance level of 5%.
Results: patients covered by the Unified Health System had significantly shorter median times between diagnosis and any treatment (77.0) and neoadjuvant chemotherapy (77.0) (p-value < 0.001) than those not covered (100.5 and 112.2, respectively). Patients navigated by supplementary health insurance also had shorter access times to both treatment in general (38.0 versus 47.0; p-value <0.001) and neoadjuvant chemotherapy (31.0 versus 50.0; p-value <0.001). Without considering the health insurance plan, no significant differences were found.
Conclusion: the navigation program had a positive impact on the accessibility of breast cancer diagnosis and treatment. Investment in this type of care management promoted by nurses is recommended, with greater emphasis on the Unified Health System.
Descriptors:
Nursing; Patient Navigation; Medical Oncology; Breast Cancer; Time-to-Treatment; Nurse’s Role
Highlights:
(1) A reduction in diagnosis-treatment time was observed in patients who received navigation services. (2) The effectiveness of the nurse navigator’s work in care was demonstrated. (3) The need for investment in the implementation of navigation programs was highlighted.
Objetivo: comparar los indicadores de tiempo diagnóstico-tratamiento del cuidado prestado a mujeres con cáncer de mama, según la inclusión en un programa de navegación en enfermería.
Método: cohorte retrospectiva, realizada en un hospital de gran porte. Se incluyeron pacientes con cáncer de mama, navegadas (n=133) o no (n=226). Se analizaron variables sociodemográficas y clínicas; y los tiempos (en días) de diagnóstico e inicio de diferentes modalidades de tratamiento constituyeron las variables dependientes. Se realizó análisis descriptivo e inferencial, con nivel de significancia de 5%.
Resultados: pacientes navegadas atendidas por el Sistema Único de Salud presentaron tiempos medianos entre diagnóstico y cualquier tratamiento (77,0) y quimioterapia neoadyuvante (77,0) significativamente menores (p-valor<0,001) que las no incluidas (100,5 y 112,2, respectivamente). Pacientes navegadas por el sistema de salud suplementaria también presentaron menor tiempo de acceso tanto al tratamiento en general (38,0 versus 47,0; p-valor<0,001) como al quimioterápico neoadyuvante (31,0 versus 50,0; p-valor<0,001). Sin considerar el convenio de atención, no se verificaron diferencias significativas.
Conclusión: el programa de navegación impactó positivamente en la accesibilidad diagnóstico-tratamiento del cáncer de mama. Se recomienda invertir en esta modalidad de gestión del cuidado promovida por el enfermero, con mayor énfasis en el Sistema Único de Salud.
Descriptores:
Enfermería; Navegación del Paciente; Oncología Médica; Cáncer de Mama; Tiempo de Tratamiento; Rol de la Enfermera
Destacados:
(1) Se evidenció reducción del tiempo diagnóstico-tratamiento en las pacientes navegadas. (2) Se evidenció la efectividad del trabajo del enfermero navegador en el cuidado. (3) Se señala la necesidad de invertir en la implementación de programas de navegación.
Introdução
No início de 2024, a Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) da Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou estimativas preocupantes relacionadas à expressão global da doença1. Entre as estatísticas, destacou-se o crescente ônus do câncer, seu impacto desproporcional sobre as populações mais vulneráveis e a premente necessidade de abordar desigualdades relacionadas ao diagnóstico e tratamento em nível mundial1-2.
De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), estima-se a ocorrência de 704 mil novos casos de câncer no Brasil para cada ano do triênio 2023-2025, com destaque para as regiões Sul e Sudeste, que concentram cerca de 70% da incidência3-4. Excluindo o câncer de pele não-melanoma, espera-se a ocorrência de 483 mil casos novos, sendo 49,5% em homens e 50,5% em mulheres4. O tipo de câncer mais incidente em mulheres continua sendo o de mama4.
O Brasil possui grande taxa de diagnósticos tardios e de dificuldades no acesso aos serviços para diagnóstico e tratamento do câncer de mama5-6. Mesmo com avanços políticos e jurídicos para a garantia dos direitos das pacientes oncológicas, a exemplo da aprovação das Lei n° 12.732/2012 (Lei dos 60 dias) e n° 13.896/2019 (Lei dos 30 dias) e pela Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer, na prática, existem lacunas importantes em termos de acessibilidade, equidade e qualidade na assistência de saúde às mulheres brasileiras com neoplasia maligna de mama5,7-9.
Para melhorar o acesso ao cuidado de mulheres com câncer de mama da comunidade do Harlem, em Nova Iorque, na década de 1990, a navegação de pacientes surgiu com objetivo de promover o acesso aos sistemas e serviços de saúde em tempo oportuno para a obtenção de melhores desfechos clínicos e mitigar as iniquidades sociais que impactam em tais desfechos10. Paulatinamente, a navegação de pacientes se expandiu para outros países, como Canadá e Austrália, e também para assistir a outras condições de saúde10. Mais recentemente, essa estratégia de gerenciamento do cuidado chegou à América Latina, e, em 2019, o primeiro programa brasileiro de navegação de pacientes com câncer de mama foi relatado11. Em 2023, o Ministério da Saúde, reconhecendo o potencial da estratégia, publicou, junto com a Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer no âmbito do sistema público de saúde, o Programa Nacional de Navegação da Pessoa com Câncer12. O objetivo dessa legislação é promover a implementação da navegação de forma efetiva no país12.
No Brasil, assim como nos países em que a navegação de pacientes teve origem, o principal profissional que se destaca nesse papel é o enfermeiro, sendo denominado como Enfermeiro Navegador (EN)13. Esse profissional mobiliza o seu conhecimento especializado, experiência clínica e competências para promover um cuidado focado nas necessidades dos pacientes, familiares e cuidadores14. Assim, o EN supervisiona todo o processo de tratamento, empoderando os pacientes, e atuando como elo entre eles e todo o sistema de saúde, visto que sua atuação almeja identificar barreiras de acesso de diferentes ordens (necessidades de navegação) e superá-las, alcançando resultados mais positivos e em tempo oportuno13-14.
Há investimentos em pesquisas para aferição do efeito da atuação dos EN em resultados clínicos de mulheres com câncer de mama, no intuito de fortalecer a justificativa da implementação dos programas de navegação nas organizações e redes de saúde15-16. Estudos indicam que as mulheres navegadas apresentaram níveis significativamente mais baixos de distress, ansiedade e depressão durante o tratamento17-18. O estudo fenomenológico realizado no Peru identificou que o acompanhamento do EN às mulheres com achados anormais em exames de rastreamento para câncer de mama permitiu agilizar as barreiras de acesso, otimizando o diagnóstico definitivo, e, portanto, acelerou o início do tratamento19.
Apesar das evidências internacionais sobre os benefícios da existência dos programas de navegação (PN), ainda é incipiente no Brasil o conhecimento sobre os impactos reais desta estratégia na realidade assistencial, nos serviços e na vida dos pacientes assistidos, incluindo aqueles que vivem com câncer de mama. Tal incipiência pode ser oriunda tanto da recente implementação da navegação no Brasil11, como da complexidade do sistema de saúde brasileiro. Além disso, diferenças regionais expressivas que o país apresenta repercutem no acesso e na qualidade do cuidado em saúde. Nesse sentido, o objetivo deste estudo foi comparar os indicadores de tempo diagnóstico-tratamento do cuidado prestado às mulheres com câncer de mama, conforme inclusão em um programa de navegação em enfermagem.
Método
Tipo de estudo
Estudo observacional, do tipo coorte retrospectivo, norteado pelo Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). Neste tipo de estudo, uma população é acompanhada ao longo do tempo com foco em buscar possíveis associações entre exposição e desfecho e, em se tratando de um estudo retrospectivo, coleta-se a informação pregressa do fator de exposição20.
Local do estudo
Os campos de inquérito da pesquisa foram o Núcleo de Navegação e o Núcleo de Desfechos, ambos vinculados ao Escritório de Valor (EV) de um hospital de grande porte localizado em Porto Alegre, RS, Brasil. O núcleo de desfechos realiza o monitoramento de pacientes de linhas de cuidado, entre elas a do câncer de mama. Os dados dos pacientes são coletados prospectivamente e acompanhados em tempo real por meio de dashboards, incluindo a análise do processo, o perfil clínico do paciente e os desfechos do tratamento ao longo do tempo. O Núcleo de Navegação dessa instituição é o responsável pela implementação de PN nas linhas de cuidado. Atualmente, é composto por uma EN que realiza a navegação na linha de cuidado de câncer de mama, a estruturação e implementação de novos PN, capacitação e treinamento de novos navegadores.
Esse profissional atua na coordenação do cuidado das pacientes, acompanhando-as ao longo de toda a sua jornada de tratamento, desde o momento do seu diagnóstico. Suas atividades contemplam o acolhimento, a escuta ativa e a identificação de barreiras do cuidado que possam vir a comprometer o seu acesso ao tratamento oportuno e seguimento. Cabe ao EN a elaboração e implementação de um plano de cuidados individualizado para cada paciente, orientando paciente e família em relação às consultas, exames e terapias, além do acompanhamento da adesão ao tratamento e o manejo de possíveis sintomas decorrentes das intervenções terapêuticas.
Período
Entre 01 de outubro de 2022 e 31 de outubro de 2023.
População
Pacientes assistidas na Linha de Cuidado de Câncer de Mama, incluídas no banco de dados de monitoramento do Núcleo de Desfechos, acompanhadas ou não pelo PN.
Critérios de seleção
Critérios de inclusão: pacientes com idade igual ou maior a 18 anos, com diagnóstico de câncer de mama confirmado que não tenha realizado tratamento prévio para a doença, incluídas no banco de dados do núcleo de desfechos até 30 de junho de 2023. Este período-limite de inclusão no banco foi estipulado para garantir que todas as pacientes do estudo tivessem, pelo menos, três meses de acompanhamento de desfechos.
Critério de exclusão: pacientes que realizaram seu tratamento clínico fora do local do estudo, ainda que tenham registro no banco de dados do local de inquérito; e pacientes com diagnóstico de recidiva da neoplasia no momento de sua inclusão no banco.
Definição dos participantes
Pacientes assistidas na Linha de Cuidado de Câncer de Mama, incluídas no banco de dados de monitoramento do Núcleo de Desfechos.
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado no programa WinPEPI (Programs for Epidemiologists for Windows) versão 11.65 e baseado no estudo Feasibility of Patient Navigation to Improve Breast Cancer Care in Malaysia21. Considerando um nível de significância de 5%, poder de 90%, um tamanho de efeito da navegação de no mínimo 0,5 desvios-padrão no tempo do diagnóstico até o tratamento e um acréscimo de 20% para eventuais perdas, obteve-se um total mínimo de 204 pacientes, sendo mínimo de 102 em cada grupo.
Variáveis do estudo
A inclusão no PN foi considerada o fator de comparação. As variáveis independentes categóricas extraídas foram: cor da pele, escolaridade, estado civil, procedência, tipo de convênio (Sistema Único de Saúde ou outros convênios privados) e estágio clínico ao diagnóstico.
As variáveis quantitativas foram: idade, tempo entre diagnóstico e início de qualquer tratamento, tempo entre diagnóstico e início de tratamento neoadjuvante, tempo entre diagnóstico e tratamento cirúrgico, tempo entre diagnóstico e início da quimioterapia. Os tempos diagnóstico-tratamento foram considerados desfechos (variáveis dependentes), igualmente comparados pelo fator navegação. As medidas de tempos, em dias, foram as seguintes: tempo entre diagnóstico e início de qualquer tratamento, tempo entre diagnóstico e tratamento neoadjuvante e tempo entre diagnóstico e tratamento cirúrgico.
Instrumentos utilizados para a coleta das informações
Os dados foram coletados diretamente da plataforma Research Electronic Data Capture (REDCap®).
Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada integralmente em meio eletrônico, com base em sistema informatizado institucional. As variáveis de interesse foram transpostas do sistema institucional, via plataforma REDCap®, para planilhas Excel®.
As variáveis demográficas e clínicas, incluindo os tempos entre diagnóstico e tratamentos de todas as pacientes, foram coletadas pela equipe do Núcleo de Desfechos, através de formulários específicos e posteriormente lançados no banco de dados institucional via plataforma REDCap®. Os formulários foram elaborados pela equipe do setor com base nos critérios da International Consortium for Health Outcome Measurement (ICHOM) para medidas de desfechos centrados no paciente para câncer de mama não metastático.
A coleta se dá por meio de revisão de prontuário e contato telefônico com as pacientes nos seguintes momentos: antes do início do tratamento, seis meses e um ano após o tratamento. As pacientes são seguidas anualmente pelo período de até 10 anos.
Os dados referentes ao programa de navegação foram coletados pela enfermeira navegadora na inclusão no programa e no momento de cada um dos atendimentos realizados às pacientes e lançados, também prospectivamente em formulário específico elaborado pela equipe do Núcleo de Navegação no banco de dados institucional, via plataforma REDCap®. As pacientes são acompanhadas no PN de acordo com a sua necessidade de navegação, pelo período que necessitarem de suporte por parte do EN, sem limite de tempo, mesmo após finalizarem os tratamentos principais.
Tratamento e análise dos dados
Os dados foram organizados em planilha Excel® e importados para o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 29.0. Para avaliação da normalidade de distribuição, utilizou-se o teste Kolmogorov-Smirnov. Fez-se análise descritiva e inferencial, em nível de significância de 5%. Para caracterização das participantes, foram descritas medidas de tendência central (mediana e intervalo interquartil) e de frequências absolutas e relativas das variáveis categóricas. Buscou-se parear a amostra considerando a variável idade, a fim de reduzir possíveis vieses de confusão entre os grupos.
A associação das variáveis sociodemográficas e clínicas com o fator navegação foi verificada pelo teste qui-quadrado de Pearson. Diante da distribuição assimétrica, a comparação das variáveis referentes aos tempos entre diagnóstico e tipos de tratamento das pacientes incluídas ou não no programa de navegação foi verificada pelo teste Mann-Whitney.
Para atenuar variável potencialmente confundidora, a mesma comparação foi realizada para aferir a diferença de tempos segmentando o grupo de pacientes por modalidade de convênio do atendimento (Sistema Único de Saúde ou Saúde Suplementar), adicionando-se, ainda, o fator navegação. Foram consideradas estatisticamente significantes as diferenças com p≤0,05.
Aspectos éticos
A pesquisa seguiu a legislação ética vigente, conforme os termos da Resolução nº 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde. Foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da instituição do estudo e realizada, após aprovação, sob o parecer nº 6.620.728/2024. A todas as participantes foi fornecido o termo de consentimento livre e esclarecido, enviado de forma eletrônica pelo aplicativo WhatsApp®, através da plataforma Google Forms®.
Resultados
Foram incluídas na linha de cuidado 359 mulheres diagnosticadas com câncer de mama, sem tratamento prévio. A média de tempo de acompanhamento das pacientes incluídas no PN foi de 10 meses.
Da amostra total, 37% (n=133) foram incluídas no PN; 46% (n=165) eram procedentes de Porto Alegre e 64% (n=194) procedentes da grande Porto Alegre e demais municípios do Rio Grande do Sul.
A média da idade ao diagnóstico de toda a amostra ficou em 58,6±13,6 anos. Quando comparados os grupos de pacientes não navegadas (60,4±13,8 anos) e das navegadas (55,5±12,7 anos), não houve diferença estatística (p=0,232).
Dentre as pacientes navegadas, apresentaram percentuais significativamente maiores as variáveis cor da pele não branca, estadiamento ao diagnóstico III e IV e tipo de tratamento quimioterapia. Na variável tipo de convênio, observou-se que a maioria das pacientes incluídas no PN (93,2%) foi assistida pelo SUS e entre as não incluídas foram as pacientes assistidas pelo sistema de saúde suplementar (63,7%) (Tabela 1).
No que se refere ao intervalo entre o diagnóstico e o início do tratamento neoadjuvante, bem como entre o diagnóstico e o início de qualquer tratamento (Tabela 2), não foram identificadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, ainda que o tempo tenha sido maior entre as pacientes incluídas no PN em comparação às não incluídas. Por outro lado, quanto ao intervalo entre o diagnóstico e o início do tratamento cirúrgico, observou-se que, nas pacientes navegadas, o tempo foi significativamente superior ao das não navegadas.
Ainda, em relação ao intervalo diagnóstico-tratamento cirúrgico do grupo geral, a mediana de tempo entre diagnóstico e tratamento foi de 94,0 dias, com intervalos interquartílicos variando de -19 a 652 dias. Isso ocorre devido ao fato de que algumas pacientes inicialmente com diagnóstico anatomopatológico benigno podem ter malignidade confirmada apenas após a cirurgia. Nesses casos, o registro do início do tratamento precede a confirmação histopatológica definitiva, gerando intervalos negativos entre diagnóstico e início do tratamento no banco de dados.
Em relação aos tempos diagnóstico-tratamento no grupo de pacientes atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (Tabela 3), o tempo mediano entre diagnóstico e qualquer tratamento foi de 84 dias. Quando considerado o fator navegação, as pacientes navegadas apresentaram tempos medianos entre diagnóstico e qualquer tratamento (77 dias) e tratamento quimioterápico neoadjuvante (77 dias), significativamente menores do que aquelas não incluídas no PN. No entanto, em relação ao tempo diagnóstico e início de tratamento cirúrgico, as pacientes navegadas apresentaram intervalo significativamente maior do que as não incluídas no PN.
Comparação dos tempos entre diagnóstico e modalidades de tratamento entre pacientes com câncer de mama atendidas pelo Sistema Único de Saúde, incluídas ou não em programa de navegação (n = 153). Porto Alegre, RS, Brasil, 2023
No grupo de pacientes atendidas pelo sistema de saúde suplementar (Tabela 4), o tempo mediano entre diagnóstico e qualquer tratamento foi de 42,5 dias. Quando considerada a inclusão ou não no programa de navegação, as pacientes navegadas apresentaram tempos entre diagnóstico e início de qualquer tratamento (38 dias), diagnóstico e início de quimioterapia neoadjuvante (31 dias), significativamente menores que as pacientes não navegadas, que apresentaram intervalos de 47 e 50 dias, respectivamente.
Em relação aos tempos entre diagnóstico e início de tratamento cirúrgico, a variável apresentou um intervalo significativamente maior nas pacientes navegadas (p<0,05). Quando considerada a inclusão ou não no programa de navegação, segmentando pelo tipo de convênio observa-se que o tempo entre diagnóstico e tratamento cirúrgico persiste maior neste grupo.
Discussão
Os resultados obtidos neste estudo corroboram o perfil epidemiológico frequentemente descrito na literatura para a população com câncer de mama. A média de idade da amostra foi de 58,6±13,6 anos e não houve diferença entre os grupos. O estudo que analisou o perfil epidemiológico de pessoas com diagnóstico de neoplasia de mama no Brasil evidenciou que a incidência da doença na faixa etária entre 50 a 59 anos é predominante4. O mesmo estudo ainda apontou que 98,7% dos casos incidem em mulheres. De acordo com dados do INCA, o câncer de mama feminino é predominante em todas as regiões do Brasil, sendo os casos da doença em homens considerados raros4.
Cor da pele não branca, ensino fundamental incompleto e atendimento pelo SUS foram mais frequentes no grupo incluído no PN. Fatores socioeconômicos como desemprego, baixo nível de escolaridade, pobreza e cor da pele/raça/etnia estão entre os determinantes sociais mais importantes da saúde, inclusive em oncologia21-22. Aspectos clínicos, características demográficas e demais desigualdades étnicas de acesso aos serviços de saúde têm sido apontadas como influenciadores no acesso ao diagnóstico e tratamento oportuno do câncer de mama nas mulheres23-24. Assim, no sentido de reduzir a disparidade de acesso, a navegação de pacientes se justifica, ratificada pelos achados deste estudo no que diz respeito aos melhores indicadores de tempo nas modalidades diagnóstico e qualquer tratamento, e diagnóstico e tratamento neoadjuvante entre pacientes tanto atendidas pelo SUS como pela saúde suplementar.
A navegação de pacientes tem como premissa intervir nas disparidades de acesso à atenção em saúde e promover um movimento oportuno dos indivíduos pelo sistema de cuidados13-14,24. Pode-se inferir que o grupo de pacientes navegadas, quando segmentado por modalidade/convênio de atendimento, principalmente nos tempos diagnóstico e início de qualquer tratamento e diagnóstico início de tratamento neoadjuvante, obteve melhor manejo de barreiras para acessar o cuidado, tendo em vista o melhor desempenho entre tais indicadores. A abordagem realizada pelo navegador proporciona aos pacientes apoio e comunicação constante, fornecendo informações fundamentais sobre o diagnóstico e jornada terapêutica e ajudando a manter uma melhor adesão ao tratamento25. Logo, este estudo vai ao encontro das premissas da navegação de pacientes.
Em relação ao estadiamento no diagnóstico, 74,5% da amostra apresentaram neoplasia nos estágios 0, I e II, sem diferença entre os grupos. Entre as pacientes incluídas no programa de navegação, evidenciou-se um volume maior de diagnósticos com estágio III e IV (35,3%) em relação às pacientes não incluídas (10,2%). Isto pode ser explicado pelo fato de que as pacientes atendidas pelo SUS correspondiam majoritariamente ao grupo “navegadas”. Em outras palavras, apesar de a navegação ter melhorado o tempo de acesso ao tratamento neoadjuvante e a qualquer tratamento, ainda assim, as pacientes do sistema público demoraram muito mais para ter acesso aos tratamentos do que aquelas originárias do sistema suplementar, o que pode ter repercutido no estadiamento mais avançado do câncer. Apesar de essa realidade corroborar as iniquidades sociais do Brasil, as pacientes do SUS que foram incluídas no PN tiveram resultados de tempo de acesso ao tratamento clínico significativamente melhores do que aquelas não incluídas. Isso sugere a necessidade de investimento governamental nessa modalidade de atuação do enfermeiro, em especial, em doenças progressivas.
O estudo transversal, analítico e retrospectivo realizado em 2024 em um hospital público de Brasília, identificou que 35% das pacientes foram diagnosticadas com estadiamento III, demonstrando o diagnóstico mais tardio nessas mulheres26. Outro estudo, realizado no Rio de Janeiro, identificou a prevalência de 43,7% dos diagnósticos em estágio avançado (estágios III e IV)25. Essa condição foi observada entre mulheres com idade média de 49 anos, cor de pele não branca, que viviam sem companheiro e encaminhadas através do SUS27. Embora em menor proporção do que os estudos citados, nossos achados demonstram que há espaço de melhoria na redução de diagnósticos em estágios III e IV, independente da inclusão ou não no programa de navegação de pacientes.
O manejo do câncer de mama requer uma abordagem personalizada, levando em conta, entre outros, o estadiamento da doença, os resultados da imunohistoquímica e as dimensões do tumor28. Atualmente, a intervenção cirúrgica para a retirada do tumor não é mais a única etapa crítica do tratamento, mas sim uma parte de um processo amplo enfrentado pelas mulheres28-29. Quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e imunoterapia, por exemplo, são formas complementares de tratamento que, ao longo do tempo, têm contribuído significativamente para aumentar as taxas de sobrevivência e o período livre de avanço da doença29. Considerando o número de modalidades de tratamento realizadas, na totalidade da amostra, 53,1% das pacientes realizaram mais de um tratamento, não havendo diferença significativa entre as pacientes navegadas e não navegadas. O dado sugere que há disponibilidade de diversas modalidades de tratamento no serviço pesquisado, independente do suporte ou não fornecido pelo EN.
Em relação aos tipos de tratamento realizado, predominou o tratamento quimioterápico (73,7%) entre as pacientes navegadas. As pacientes em quimioterapia podem apresentar diversos efeitos adversos e permanecem em tratamento vários meses, dependendo da terapia indicada, o que pode dificultar o seguimento ou mesmo a desistência do tratamento30-32. Os sinais e sintomas do tratamento quimioterápico como náuseas, vômitos, fadiga, mucosite, neutropenia febril são alguns efeitos colaterais que acabam por contribuir com isso30-32. A adesão ao tratamento, nesse sentido, é um processo multidimensional que recebe a inferência de aspectos sociais, econômicos e individuais da pessoa e requer ajuda de profissionais da saúde capacitados para o processo educativo em saúde30-32. Dessa forma, a coordenação do cuidado realizada pelo EN é focada em garantir melhor aderência ao tratamento e reduzir taxas de abandono devido a esses efeitos colaterais.
Entre as pacientes não navegadas, houve o predomínio de mulheres com realização de procedimentos cirúrgicos (92,5%). Isso pode ser atribuído ao fato de que as pacientes que realizam somente esta modalidade de tratamento não seguem o tratamento clínico no serviço, por isso não são incluídas no PN, e, um dos critérios de inclusão no PN é realizar todo o tratamento no serviço. Outra hipótese para este achado é a maior concentração de pacientes não navegadas no grupo de saúde suplementar, o qual apresentou menor tempo de acesso ao tratamento cirúrgico, e, consequentemente, podem não ter necessitado de outra modalidade de assistência além da cirurgia.
No Brasil, foi estabelecido pelo Ministério da Saúde (MS), por meio da Lei nº 12.732/2012, um prazo de 60 dias para o início do tratamento de pacientes com diagnóstico de neoplasia maligna, contado a partir da confirmação diagnóstica por laudo de exame anatomopatológico até o primeiro dia de realização da modalidade terapêutica indicada8. Pesquisas apontam que esse intervalo, quando superior a 60 dias, pode estar associado a pior prognóstico33-34. Estudo realizado nos Estados Unidos avaliou o tempo entre diagnóstico e tratamento de mulheres de baixa renda com câncer de mama e apontou que cerca de 10% esperam um intervalo maior ou igual a 60 dias para iniciar o tratamento33. Esse fator está associado a uma diminuição da sobrevida global em 5 anos de 66% neste grupo33.
Os resultados do presente estudo evidenciam que apesar de próximo à recomendação legal8, o tempo entre diagnóstico e qualquer tratamento e diagnóstico e início de tratamento neoadjuvante no local da pesquisa ainda demanda ações para melhoria deste intervalo, principalmente nas pacientes do sistema público de saúde. Essa é uma realidade que reafirma que o SUS demanda investimento significativo e permanente, bem como, reforça um olhar crítico para a dimensão de sua premissa de integralidade, incluindo-se aí a otimização do tempo de acesso. Conforme atestam os resultados ora descritos, a atuação do EN pode ser uma estratégia promissora para tal fim.
Na análise da variável tempo entre diagnóstico e início de tratamento cirúrgico, ficou evidenciado que principalmente as pacientes atendidas pelo SUS apresentaram um intervalo estendido para a sua realização. Tal achado pode estar associado ao fato de que, na análise desta variável, não foram considerados somente os procedimentos cirúrgicos como primeiro tratamento, estando incluídos nesse resultado os procedimentos realizados após finalização do tratamento sistêmico neoadjuvante (quimioterapia ou hormonioterapia). Isso é explicado, pois, no momento da inclusão da data de realização da cirurgia no banco de dados, não é especificado se isso foi anterior ou posterior ao tratamento sistêmico neoadjuvante, inviabilizando essa seleção para a realização de uma análise mais acurada.
A neoadjuvância refere-se à realização de um tratamento sistêmico antes do tratamento considerado de maior impacto curativo, usualmente a cirurgia35-36 e tem duração média, no câncer de mama, de 4 a 6 meses, dependendo do protocolo terapêutico indicado37. Anteriormente, estava reservada para pacientes com tumores localmente avançados ou inoperáveis e tinha o objetivo de somente reduzir o tamanho do tumor para permitir uma cirurgia menos extensa e mutiladora35-36. No entanto, atualmente, mais pacientes com câncer de mama em estágio inicial têm indicação deste tipo de tratamento35-36. Pacientes com estadiamento inicial podem ser candidatas à indicação de neoadjuvância por potencial benefício em variáveis preditivas e prognósticas. Ainda, esse tipo de tratamento tem proporcionado a oportunidade de realização de cirurgias mais conservadoras, a fim de reduzir a necessidade de mastectomias totais35. Dessa forma, o intervalo estendido até o tratamento cirúrgico pode estar ligado ao volume de cirurgias pós-neoadjuvância, considerando que 53% dos pacientes fazem mais de um tratamento e o estadiamento ao diagnóstico, uma vez que um percentual significativamente maior de pacientes da amostra (89,8%), apresentavam estágios iniciais ao diagnóstico.
Ao analisar o grupo geral de pacientes, sem segmentação por convênio, observou-se que não houve diferença significativa entre os indicadores de tempo de acesso mensurados. As pacientes navegadas apresentaram um tempo maior de acesso aos tratamentos. Todavia, importa destacar que a variável tipo de convênio influenciou neste achado, tendo em vista que os indicadores de tempo diagnóstico-tratamento das mulheres atendidas na saúde suplementar são muito menores do que aquelas atendidas no SUS, independentes se assistidas ou não pelo enfermeiro navegador. Isso ratifica que as iniquidades sociais são um marcador no acesso ao cuidado do câncer de mama4-6; e, tendo em vista os resultados segmentados por tipo de convênio, a navegação em enfermagem pode constituir uma estratégia profícua de enfrentamento dessas iniquidades.
Os achados relacionados aos tempos diagnóstico-tratamento reforçam a preocupante disparidade principalmente entre as pacientes atendidas pelo SUS, uma vez que essa parcela da amostra contribuiu para o aumento no tempo de acesso ao cuidado. Diante disso, é fundamental garantir que as pacientes do sistema público de saúde tenham acesso a programas de rastreio e diagnóstico precoce do câncer, possibilitando um contato mais ágil com o EN, o que poderá impactar positivamente no tempo de acesso ao cuidado.
Um estudo brasileiro, realizado com base na análise dos dados coletados no DATASUS e PAINEL-Oncologia, evidenciou que 43,6% dos indivíduos diagnosticados com neoplasia de mama pelo SUS apresentaram intervalos entre diagnóstico e tratamento acima 60 dias. Ainda, somente 21,2% iniciaram tratamento entre 31 e 60 dias37. A pesquisa transversal realizada no Piauí apontou que, entre os anos de 2016 e 2017, 71% das mulheres diagnosticadas com câncer de mama apresentaram em um intervalo mediano de 83,8 dias para iniciar o tratamento oncológico indicado38. Os autores atribuíram tal atraso, principalmente, a uma desarticulação da rede de atenção em oncologia e sugeriram que há necessidade de coordenação dos fluxos e organização dos pontos de atenção especializada38. O enfermeiro desponta neste processo, visto que, por natureza, promove a gestão do cuidado, o que pode contribuir para a articulação da assistência nos pontos de atenção da rede de saúde.
A coorte retrospectiva realizada em Minas Gerais evidenciou o tempo mediano de 71,5 dias entre diagnóstico e tratamento em mulheres tratadas no sistema público e apontou que fatores relacionados às desigualdades sociais podem influenciar no acesso aos cuidados no câncer de mama39. Os achados desta pesquisa demonstram consonância com o que é apontado pela literatura.
Em relação às pacientes do sistema suplementar, também ficou evidenciado que as pacientes navegadas apresentaram medianas de tempo diagnóstico-qualquer tratamento e diagnóstico-tratamento neoadjuvante significativamente menores do que as pacientes não navegadas. Isso é interessante e demonstra que a navegação é profícua independente do convênio de atendimento. No caso da saúde suplementar, além de melhorar desfechos clínicos, o EN pode contribuir para a rentabilidade e sustentabilidade financeira dos serviços, uma vez que o tempo oportuno é fator de implicação neste aspecto.
O relato de experiência descreveu a atuação de EN na atenção a pacientes com câncer de mama em um hospital privado de um município no sul do país e demonstrou que, através de ações realizadas pelas profissionais, foi possível garantir que as pacientes incluídas no PN do serviço recebessem seu tratamento em tempo hábil40. Além disso, a revisão sistemática liderada por pesquisadores coreanos indicou que os estudos (n=6) incluídos evidenciaram que os enfermeiros navegadores reduziram o número de dias de intervalo entre diagnóstico e tratamento em cerca de 17,5 dias41. Tais evidências agregam contundência aos achados deste estudo, confirmando que o EN, através da coordenação do cuidado, mitigação de barreiras de acesso e orientações sobre o diagnóstico e jornada de tratamento é capaz de melhorar o acesso em saúde, inclusive em situações onde o tempo é tão importante como o câncer.
Outro estudo publicado recentemente demonstrou que, após a implementação de um programa de navegação para pacientes com câncer de mama no sul do país, foi possível reduzir o tempo entre diagnóstico e início de tratamento neoadjuvante em cerca de 26%42. Os intervalos de tempos (diagnóstico-tratamento neoadjuvante e diagnóstico-qualquer tratamento) significativamente mais curtos apresentados pelas pacientes incluídas no PN em relação às não incluídas chegou a uma diferença de 23 dias naquelas tratadas no sistema público e 29 dias no sistema privado. Atrasos para o início do tratamento oncológico são conhecidos por comprometer seriamente os desfechos clínicos. Retardos prolongados no intervalo entre diagnóstico-tratamento, estão diretamente associados à menor sobrevida das pacientes com câncer de mama43, justificando que esforços precisam ser feitos para mitigar e resolver barreiras que possam interferir nesse indicador. Isso demonstra que os achados corroboram com o que têm sido evidenciado em publicações científicas, comprovando que, através da navegação em enfermagem, é possível impactar de forma positiva nos tempos considerados críticos para a obtenção dos melhores desfechos clínicos.
É prudente assumir como limitações deste estudo a ausência de manejo de outras variáveis potencialmente confundidoras além da modalidade de convênio no atendimento, e a limitação natural de possível inconsistência de registros. Análises mais robustas considerando outros desfechos além do tempo de acesso ao tratamento são altamente recomendadas. No entanto, o estudo é relevante e confere legitimidade científica para sustentar a difusão da navegação de pacientes coordenada por enfermeiros.
Este estudo traz relevante contribuição para o avanço do conhecimento ao demonstrar, por meio da comparação dos tempos diagnóstico-tratamento, a potencial efetividade de um programa de navegação para pacientes com câncer de mama. Assim, esta pesquisa destaca a importância da navegação como uma estratégia capaz de otimizar o acesso à assistência oncológica, minimizar barreiras do cuidado no sistema de saúde e potencialmente melhorar os desfechos clínicos. Os dados apresentados podem, potencialmente, apoiar a implementação de políticas de saúde focadas em reduzir atrasos no tratamento oncológico.
Conclusão
Pacientes com câncer de mama incluídas em um programa de navegação liderado por enfermeiro tiveram indicadores de tempo de acesso ao tratamento em geral e tratamento quimioterápico neoadjuvante significativamente menores do que as pacientes não incluídas. Isso foi evidenciado principalmente quando os grupos de pacientes navegadas e não navegadas foram segmentados pelo tipo de convênio (público ou privado) no atendimento. Em ambos os casos, as pacientes navegadas tiveram tempos significativamente melhores, embora as pacientes oriundas do sistema público ainda demorem expressivamente mais para ter acesso ao cuidado.
Estratégias desenvolvidas pelo EN no PN, tais como avaliação das barreiras de acesso à assistência, elaboração e implementação de um plano de cuidados individualizado e a realização de ações de educação em saúde direcionadas a pacientes e familiares em relação ao diagnóstico e à jornada de tratamento, podem contribuir de forma positiva nestes intervalos críticos. Logo, além de evidenciar a efetividade no trabalho do Enfermeiro Navegador, este estudo atesta a necessidade de investimento na implementação da navegação nos serviços de saúde e em programas de rastreamento e diagnóstico precoce do câncer de mama no SUS. É importante salientar que futuras pesquisas, especialmente com a realização de estudos prospectivos e estudos controlados, precisam ser realizadas para avaliar desfechos mais amplos, como sobrevida, qualidade de adesão terapêutica e qualidade de vida, a fim de fortalecer a evidência sobre a efetividade da navegação em enfermagem no cuidado oncológico.
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Artigo extraído da tese de doutorado “Programa de Navegação em Enfermagem para Mulheres com Câncer de Mama: monitoramento de necessidades e avaliação de impacto”, apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
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Como citar este artigo
Pautasso FF, Floriani MA, Pertile NM, Oliveira JLC. Navigation program: comparison of diagnosis-treatment times among breast cancer patients. Rev. Latino-Am. Enfermagem. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.8049.4846
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Declaração de Disponibilidade de Dados
Todos os dados gerados ou analisados durante este estudo estão incluídos neste artigo publicado.
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