Programa de navegación: comparación de los tiempos diagnóstico-tratamiento entre pacientes con cáncer de mamaObjetivo: comparar los indicadores de tiempo diagnóstico-tratamiento del cuidado prestado a mujeres con cáncer de mama, según la inclusión en un programa de navegación en enfermería.
Método: cohorte retrospectiva, realizada en un hospital de gran porte. Se incluyeron pacientes con cáncer de mama, navegadas (n=133) o no (n=226). Se analizaron variables sociodemográficas y clínicas; y los tiempos (en días) de diagnóstico e inicio de diferentes modalidades de tratamiento constituyeron las variables dependientes. Se realizó análisis descriptivo e inferencial, con nivel de significancia de 5%.
Resultados: pacientes navegadas atendidas por el Sistema Único de Salud presentaron tiempos medianos entre diagnóstico y cualquier tratamiento (77,0) y quimioterapia neoadyuvante (77,0) significativamente menores (p-valor<0,001) que las no incluidas (100,5 y 112,2, respectivamente). Pacientes navegadas por el sistema de salud suplementaria también presentaron menor tiempo de acceso tanto al tratamiento en general (38,0 versus 47,0; p-valor<0,001) como al quimioterápico neoadyuvante (31,0 versus 50,0; p-valor<0,001). Sin considerar el convenio de atención, no se verificaron diferencias significativas.
Conclusión: el programa de navegación impactó positivamente en la accesibilidad diagnóstico-tratamiento del cáncer de mama. Se recomienda invertir en esta modalidad de gestión del cuidado promovida por el enfermero, con mayor énfasis en el Sistema Único de Salud.
Descriptores:
Enfermería; Navegación del Paciente; Oncología Médica; Cáncer de Mama; Tiempo de Tratamiento; Rol de la Enfermera
Destacados:
(1) Se evidenció reducción del tiempo diagnóstico-tratamiento en las pacientes navegadas. (2) Se evidenció la efectividad del trabajo del enfermero navegador en el cuidado. (3) Se señala la necesidad de invertir en la implementación de programas de navegación.
Objective: to compare diagnostic-treatment time indicators for care provided to women with breast cancer, according to inclusion in a nursing navigation program.
Method: retrospective cohort study conducted at a large hospital. Patients with breast cancer, navigated (n=133) or not (n=226), were included. Sociodemographic and clinical variables were analyzed, and the times (in days) from diagnosis to the start of different treatment modalities constituted the dependent variables. Descriptive and inferential analysis was performed at a significance level of 5%.
Results: patients covered by the Unified Health System had significantly shorter median times between diagnosis and any treatment (77.0) and neoadjuvant chemotherapy (77.0) (p-value < 0.001) than those not covered (100.5 and 112.2, respectively). Patients navigated by supplementary health insurance also had shorter access times to both treatment in general (38.0 versus 47.0; p-value <0.001) and neoadjuvant chemotherapy (31.0 versus 50.0; p-value <0.001). Without considering the health insurance plan, no significant differences were found.
Conclusion: the navigation program had a positive impact on the accessibility of breast cancer diagnosis and treatment. Investment in this type of care management promoted by nurses is recommended, with greater emphasis on the Unified Health System.
Descriptors:
Nursing; Patient Navigation; Medical Oncology; Breast Cancer; Time-to-Treatment; Nurse’s Role
Highlights:
(1) A reduction in diagnosis-treatment time was observed in patients who received navigation services. (2) The effectiveness of the nurse navigator’s work in care was demonstrated. (3) The need for investment in the implementation of navigation programs was highlighted.
Objetivo: comparar os indicadores de tempo diagnóstico-tratamento do cuidado prestado às mulheres com câncer de mama, conforme inclusão em um programa de navegação em enfermagem.
Método: coorte retrospectiva, realizada em um hospital de grande porte. Foram incluídas pacientes com câncer de mama, navegadas (n=133) ou não (n=226). Analisou-se variáveis sociodemográficas e clínicas; e os tempos (em dias) de diagnóstico e início de diferentes modalidades de tratamento constituíram as variáveis dependentes. Realizada análise descritiva e inferencial, em nível de significância de 5%.
Resultados: pacientes navegadas atendidas pelo Sistema Único de Saúde apresentaram tempos medianos entre diagnóstico e qualquer tratamento (77,0) e quimioterapia neoadjuvante (77,0) significativamente menores (p-valor<0,001) do que as não incluídas (100,5 e 112,2, respectivamente). Pacientes navegadas conveniadas à saúde suplementar também apresentaram menores tempos de acesso tanto ao tratamento em geral (38,0 versus 47,0; p-valor<0,001) como ao quimioterápico neoadjuvante (31,0 versus 50,0; p-valor<0,001). Sem considerar o convênio de atendimento, não foram verificadas diferenças significativas.
Conclusão: o programa de navegação impactou positivamente na acessibilidade diagnóstico-tratamento do câncer de mama. Recomenda-se investimento nesta modalidade de gerenciamento do cuidado promovida pelo enfermeiro, com maior ênfase no Sistema Único de Saúde.
Descritores:
Enfermagem; Navegação de Pacientes; Oncologia; Câncer de Mama; Tempo para o Tratamento; Papel do Profissional de Enfermagem
Destaques:
(1) Evidenciou-se redução do tempo diagnóstico-tratamento nas pacientes navegadas. (2) Evidenciou-se a efetividade do trabalho do enfermeiro navegador no cuidado. (3) Aponta-se a necessidade de investimento na implementação de programas de navegação.
Introducción
A comienzos de 2024, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) divulgó estimaciones preocupantes relacionadas con la carga mundial de la enfermedad1. Entre las estadísticas, se destacó el creciente peso del cáncer, su impacto desproporcionado sobre las poblaciones más vulnerables y la apremiante necesidad de abordar desigualdades relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento a nivel mundial1-2.
De acuerdo con el Instituto Nacional de Câncer (INCA), se estima la ocurrencia de 704 mil nuevos casos de cáncer en Brasil para cada año del trienio 2023-2025, con destaque para las regiones Sur y Sudeste, que concentran cerca de 70% de la incidencia3-4. Excluyendo el cáncer de piel no melanoma, se espera la ocurrencia de 483 mil casos nuevos, de los cuales 49,5% en hombres y 50,5% en mujeres4. El tipo de cáncer más incidente en mujeres continúa siendo el de mama4.
Brasil presenta una elevada tasa de diagnósticos tardíos y dificultades en el acceso a los servicios para diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama5-6. Incluso con avances políticos y jurídicos para la garantía de los derechos de las pacientes oncológicas, como la aprobación de las Leyes n.º 12.732/2012 (Ley de los 60 días) y n.º 13.896/2019 (Ley de los 30 días) y de la Política Nacional para la Prevención y el Control del Cáncer, en la práctica existen lagunas importantes en términos de accesibilidad, equidad y calidad en la atención de salud a las mujeres brasileñas con neoplasia maligna de mama5,7-9.
Para mejorar el acceso al cuidado de mujeres con cáncer de mama de la comunidad de Harlem, en Nueva York, en la década de 1990, la navegación de pacientes surgió con el objetivo de promover el acceso a los sistemas y servicios de salud en tiempo oportuno para la obtención de mejores desenlaces clínicos y mitigar las inequidades sociales que impactan dichos desenlaces10. Paulatinamente, la navegación de pacientes se expandió a otros países, como Canadá y Australia, y también para otras condiciones de salud10. Más recientemente, esta estrategia de gestión del cuidado llegó a América Latina y, en 2019, se informó el primer programa brasileño de navegación de pacientes con cáncer de mama11. En 2023, el Ministerio de Salud, reconociendo el potencial de la estrategia, publicó, junto con la Política Nacional de Prevención y Control del Cáncer en el ámbito del sistema público de salud, el Programa Nacional de Navegación de la Persona con Cáncer12. El objetivo de esta legislación es promover la implementación efectiva de la navegación en el país12.
En Brasil, así como en los países donde se originó la navegación de pacientes, el principal profesional que se destaca en este rol es el enfermero, denominado Enfermero Navegador (EN)13. Este profesional moviliza su conocimiento especializado, experiencia clínica y competencias para promover un cuidado centrado en las necesidades de los pacientes, familiares y cuidadores14. Así, el EN supervisa todo el proceso de tratamiento, empoderando a los pacientes y actuando como enlace entre ellos y todo el sistema de salud, ya que su actuación tiene por objetivo identificar barreras de acceso de diferentes órdenes (necesidades de navegación) y superarlas, alcanzando resultados más positivos y en tiempo oportuno13-14.
Se están realizando inversiones en investigaciones para medir el efecto de la actuación de los EN en los resultados clínicos de mujeres con cáncer de mama, con el fin de fortalecer la justificación para la implementación de programas de navegación en las organizaciones y redes de salud15-16. Estudios indican que las mujeres navegadas presentaron niveles significativamente más bajos de distress, ansiedad y depresión durante el tratamiento17-18. El estudio fenomenológico realizado en Perú identificó que el acompañamiento del EN a mujeres con hallazgos anormales en exámenes de tamizaje para cáncer de mama permitió superar con mayor rapidez las barreras de acceso, optimizando el diagnóstico definitivo y, por lo tanto, acelerando el inicio del tratamiento19.
A pesar de las evidencias internacionales sobre los beneficios de la existencia de programas de navegación (PN), en Brasil todavía es incipiente el conocimiento sobre los impactos reales de esta estrategia en la realidad asistencial, en los servicios y en la vida de los pacientes atendidos, incluyendo aquellos que viven con cáncer de mama. Tal incipiencia puede deberse tanto a la reciente implementación de la navegación en Brasil11, como a la complejidad del sistema de salud brasileño. Además, las marcadas diferencias regionales que presenta el país repercuten en el acceso y en la calidad del cuidado en salud. En este sentido, el objetivo de este estudio fue comparar los indicadores de tiempo diagnóstico-tratamiento del cuidado prestado a mujeres con cáncer de mama, según la inclusión en un programa de navegación en enfermería.
Método
Tipo de estudio
Estudio observacional, del tipo cohorte retrospectiva, guiado por el Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). En este tipo de estudio, una población es acompañada a lo largo del tiempo con el foco puesto en buscar posibles asociaciones entre exposición y desenlace y, tratándose de un estudio retrospectivo, se recoge la información pasada del factor de exposición20.
Lugar del estudio
Los escenarios del estudio fueron el Núcleo de Navegación y el Núcleo de Resultados, ambos vinculados al Escritório de Valor (EV) de un hospital de gran porte ubicado en Porto Alegre, RS, Brasil. El Núcleo de Resultados realiza el monitoreo de pacientes de líneas de cuidado, entre ellas la de cáncer de mama. Los datos de las pacientes se recopilan prospectivamente y se acompañan en tiempo real por medio de dashboards, incluyendo el análisis del proceso, el perfil clínico de la paciente y los resultados del tratamiento a lo largo del tiempo. El Núcleo de Navegación de esa institución es el responsable de la implementación de PN en las líneas de cuidado. Actualmente, está compuesto por una EN que realiza la navegación en la Línea de Cuidado de Cáncer de Mama, la estructuración e implementación de nuevos PN, así como la capacitación y el entrenamiento de nuevos navegadores.
Este profesional coordina el cuidado de las pacientes, acompañándolas a lo largo de toda su trayectoria de tratamiento, desde el momento del diagnóstico. Sus actividades contemplan la acogida, la escucha activa y la identificación de barreras en el cuidado que puedan llegar a comprometer su acceso al tratamiento oportuno y al seguimiento. Corresponde al EN la elaboración e implementación de un plan de cuidados individualizado para cada paciente, orientando a la paciente y a la familia en relación con las consultas, exámenes y terapias, además del acompañamiento de la adherencia al tratamiento y del manejo de posibles síntomas derivados de las intervenciones terapéuticas.
Período
Entre el 1 de octubre de 2022 y el 31 de octubre de 2023.
Población
Pacientes atendidas en la Línea de Cuidado de Cáncer de Mama, incluidas en la base de datos de monitoreo del Núcleo de Resultados, acompañadas o no por el PN.
Criterios de selección
Criterios de inclusión: pacientes con edad igual o superior a 18 años, con diagnóstico de cáncer de mama confirmado que no hubieran realizado tratamiento previo para la enfermedad, incluidas en la base de datos del Núcleo de Resultados hasta el 30 de junio de 2023. Este período límite de inclusión en la base se estipuló para garantizar que todas las pacientes del estudio tuvieran, por lo menos, tres meses de acompañamiento de resultados.
Criterio de exclusión: pacientes que realizaron su tratamiento clínico fuera del lugar del estudio, aunque tuvieran registro en la base de datos del lugar de investigación; y pacientes con diagnóstico de recidiva de la neoplasia en el momento de su inclusión en la base.
Definición de las participantes
Pacientes atendidas en la Línea de Cuidado de Cáncer de Mama, incluidas en la base de datos de monitoreo del Núcleo de Resultados.
El cálculo del tamaño de la muestra se realizó en el programa WinPEPI (Programs for Epidemiologists for Windows) versión 11.65 y se basó en el estudio Feasibility of Patient Navigation to Improve Breast Cancer Care in Malaysia21. Considerando un nivel de significancia de 5%, poder de 90%, un tamaño de efecto de la navegación de por lo menos 0,5 desviaciones estándar en el tiempo desde el diagnóstico hasta el tratamiento y un incremento del 20% para posibles pérdidas, se obtuvo un total mínimo de 204 pacientes, siendo un mínimo de 102 en cada grupo.
Variables del estudio
La inclusión en el PN se consideró el factor de comparación. Las variables independientes categóricas extraídas fueron: color de piel, escolaridad, estado civil, procedencia, tipo de convenio (Sistema Único de Salud u otros convenios privados) y estadio clínico al diagnóstico.
Las variables cuantitativas fueron: edad, tiempo entre diagnóstico e inicio de cualquier tratamiento, tiempo entre diagnóstico e inicio de tratamiento neoadyuvante, tiempo entre diagnóstico y tratamiento quirúrgico, tiempo entre diagnóstico e inicio de la quimioterapia. Los tiempos diagnóstico-tratamiento se consideraron desenlaces (variables dependientes), igualmente comparados según el factor navegación. Las medidas de tiempo, en días, fueron las siguientes: tiempo entre diagnóstico e inicio de cualquier tratamiento, tiempo entre diagnóstico y tratamiento neoadyuvante y tiempo entre diagnóstico y tratamiento quirúrgico.
Instrumentos utilizados para la recogida de la información
Los datos se recopilaron directamente de la plataforma Research Electronic Data Capture (REDCap®).
Recogida de datos
La recogida de datos se realizó íntegramente en formato electrónico, con base en un sistema informatizado institucional. Las variables de interés se transfirieron del sistema institucional, por medio de la plataforma (REDCap®), a hojas de cálculo Excel®.
Las variables demográficas y clínicas, incluidos los tiempos entre diagnóstico y tratamientos de todas las pacientes, fueron recogidas por el equipo del Núcleo de Resultados mediante formularios específicos y posteriormente cargadas en la base de datos institucional a través de la plataforma REDCap®. Los formularios fueron elaborados por el equipo del sector con base en los criterios del International Consortium for Health Outcome Measurement (ICHOM) para medidas de desenlaces centrados en el paciente para cáncer de mama no metastásico.
La recogida se realiza por medio de revisión de historia clínica y contacto telefónico con las pacientes en los siguientes momentos: antes del inicio del tratamiento, seis meses y un año después del tratamiento. Las pacientes son seguidas anualmente por un período de hasta 10 años.
Los datos referentes al programa de navegación fueron recogidos por la enfermera navegadora en la inclusión en el programa y en el momento de cada una de las atenciones realizadas a las pacientes y cargados, también de forma prospectiva, en un formulario específico elaborado por el equipo del Núcleo de Navegación en la base de datos institucional, por medio de la plataforma REDCap®. Las pacientes son acompañadas en el PN de acuerdo con su necesidad de navegación, durante el período en que requieran apoyo por parte del EN, sin límite de tiempo, incluso después de finalizar los tratamientos principales.
Tratamiento y análisis de los datos
Los datos se organizaron en una hoja de cálculo Excel® y se importaron al software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 29.0. Para la evaluación de la normalidad de la distribución se utilizó la prueba Kolmogorov-Smirnov. Se realizó análisis descriptivo e inferencial, con nivel de significancia de 5%. Para la caracterización de las participantes, se describieron medidas de tendencia central (mediana e intervalo intercuartílico) y frecuencias absolutas y relativas de las variables categóricas. Se procuró emparejar la muestra considerando la variable edad, con el fin de reducir posibles sesgos de confusión entre los grupos.
La asociación de las variables sociodemográficas y clínicas con el factor navegación se verificó mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson. Dada la distribución asimétrica, la comparación de las variables referentes a los tiempos entre diagnóstico y tipos de tratamiento de las pacientes incluidas o no en el programa de navegación se verificó mediante la prueba de Mann-Whitney.
Para atenuar una variable potencialmente confusora, se realizó la misma comparación para evaluar la diferencia de tiempos segmentando el grupo de pacientes por modalidad de convenio de atención (Sistema Único de Salud o salud suplementaria), añadiéndose, además, el factor navegación. Se consideraron estadísticamente significativas las diferencias con p≤0,05.
Aspectos éticos
La investigación siguió la legislación ética vigente, conforme a los términos de la Resolución n.º 466/2012, del Conselho Nacional de Saúde. Fue sometida al Comité de Ética en Investigación de la institución del estudio y realizada, tras su aprobación, bajo el dictamen n.º 6.620.728/2024. A todas las participantes se les proporcionó el término de consentimiento libre e informado, enviado de forma electrónica por la aplicación WhatsApp®, por medio de la plataforma Google Forms®.
Resultados
Se incluyeron en la línea de cuidado 359 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama, sin tratamiento previo. La media del tiempo de seguimiento de las pacientes incluidas en el PN fue de 10 meses.
De la muestra total, 37% (n=133) fueron incluidas en el PN; 46% (n=165) eran procedentes de Porto Alegre y 64% (n=194) procedentes del Gran Porto Alegre y demás municipios de Rio Grande do Sul.
La media de edad al diagnóstico de toda la muestra fue de 58,6±13,6 años. Al comparar los grupos de pacientes no navegadas (60,4±13,8 años) y navegadas (55,5±12,7 años), no hubo diferencia estadística (p=0,232).
Entre las pacientes navegadas, presentaron porcentajes significativamente mayores las variables color de piel no blanca, estadificación al diagnóstico III y IV y tipo de tratamiento quimioterapia. En la variable tipo de convenio, se observó que la mayoría de las pacientes incluidas en el PN (93,2%) fueron asistidas por el SUS y, entre las no incluidas, fueron mayoritarias las pacientes asistidas por el sistema de salud suplementaria (63,7%) (Tabla 1).
En lo que se refiere al intervalo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento neoadyuvante, así como entre el diagnóstico y el inicio de cualquier tratamiento (Tabla 2), no se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, aunque el tiempo fue mayor entre las pacientes incluidas en el PN en comparación con las no incluidas. Por otro lado, en cuanto al intervalo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento quirúrgico, se observó que, en las pacientes navegadas, el tiempo fue significativamente superior al de las no navegadas.
Asimismo, en relación con el intervalo diagnóstico-tratamiento quirúrgico del grupo general, la mediana del tiempo entre diagnóstico y tratamiento fue de 94,0 días, con intervalos intercuartílicos que variaron de -19 a 652 días. Esto ocurre debido a que algunas pacientes inicialmente con diagnóstico anatomopatológico benigno pueden tener la malignidad confirmada solo después de la cirugía. En estos casos, el registro del inicio del tratamiento precede a la confirmación histopatológica definitiva, generando intervalos negativos entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento en la base de datos.
En relación con los tiempos diagnóstico-tratamiento en el grupo de pacientes atendidas por el SUS (Tabla 3), el tiempo mediano entre diagnóstico y cualquier tratamiento fue de 84 días. Cuando se consideró el factor navegación, las pacientes navegadas presentaron tiempos medianos entre diagnóstico y cualquier tratamiento (77 días) y tratamiento quimioterápico neoadyuvante (77 días), significativamente menores que los de aquellas no incluidas en el PN. No obstante, en relación con el tiempo entre diagnóstico e inicio del tratamiento quirúrgico, las pacientes navegadas presentaron un intervalo significativamente mayor que las no incluidas en el PN.
Comparación de los tiempos entre diagnóstico y modalidades de tratamiento entre pacientes con cáncer de mama atendidas por el Sistema Único de Salud, incluidas o no en un programa de navegación (n = 153). Porto Alegre, RS, Brasil, 2023
En el grupo de pacientes atendidas por el sistema de salud suplementaria (Tabla 4), el tiempo mediano entre diagnóstico y cualquier tratamiento fue de 42,5 días. Cuando se consideró la inclusión o no en el programa de navegación, las pacientes navegadas presentaron tiempos entre diagnóstico e inicio de cualquier tratamiento (38 días), diagnóstico e inicio de quimioterapia neoadyuvante (31 días), significativamente menores que los de las pacientes no navegadas, que presentaron intervalos de 47 y 50 días, respectivamente.
En relación con los tiempos entre diagnóstico e inicio del tratamiento quirúrgico, la variable presentó un intervalo significativamente mayor en las pacientes navegadas (p<0,05). Cuando se considera la inclusión o no en el programa de navegación, segmentando por tipo de convenio, se observa que el tiempo entre diagnóstico y tratamiento quirúrgico continúa siendo mayor en este grupo.
Discusión
Los resultados obtenidos en este estudio corroboran el perfil epidemiológico frecuentemente descrito en la literatura para la población con cáncer de mama. La media de edad de la muestra fue de 58,6±13,6 años y no hubo diferencia entre los grupos. El estudio que analizó el perfil epidemiológico de personas con diagnóstico de neoplasia de mama en Brasil evidenció que la incidencia de la enfermedad en el grupo etario de 50 a 59 años es predominante4. El mismo estudio también señaló que 98,7% de los casos ocurren en mujeres. De acuerdo con datos del INCA, el cáncer de mama femenino es predominante en todas las regiones de Brasil, y los casos de la enfermedad en hombres se consideran raros4.
El color de piel no blanca, la educación primaria incompleta y la atención por el SUS fueron más frecuentes en el grupo incluido en el PN. Factores socioeconómicos como desempleo, bajo nivel educativo, pobreza y color de piel/raza/etnia se encuentran entre los determinantes sociales más importantes de la salud, incluso en oncología21-22. Aspectos clínicos, características demográficas y otras desigualdades étnicas en el acceso a los servicios de salud han sido señalados como influyentes en el acceso al diagnóstico y al tratamiento oportuno del cáncer de mama en las mujeres23-24. Así, con el fin de reducir la disparidad de acceso, la navegación de pacientes se justifica, lo que se ve ratificado por los hallazgos de este estudio en lo que se refiere a los mejores indicadores de tiempo en las modalidades diagnóstico-cualquier tratamiento y diagnóstico-tratamiento neoadyuvante tanto entre pacientes atendidas por el SUS como por la salud suplementaria.
La navegación de pacientes tiene como premisa intervenir en las disparidades de acceso a la atención en salud y promover un tránsito oportuno de los individuos por el sistema de cuidados13-14,24. Puede inferirse que el grupo de pacientes navegadas, cuando se segmenta por modalidad/convenio de atención, especialmente en los tiempos diagnóstico-inicio de cualquier tratamiento y diagnóstico-inicio de tratamiento neoadyuvante, obtuvo un mejor manejo de las barreras para acceder al cuidado, dado el mejor desempeño en dichos indicadores. El abordaje realizado por el navegador proporciona a las pacientes apoyo y comunicación constante, ofreciendo informaciones fundamentales sobre el diagnóstico y la trayectoria terapéutica y ayudando a mantener una mejor adherencia al tratamiento25. Por lo tanto, este estudio se alinea con las premisas de la navegación de pacientes.
En relación con la estadificación al diagnóstico, 74,5% de la muestra presentó neoplasia en los estadios 0, I y II, sin diferencia entre los grupos. Entre las pacientes incluidas en el programa de navegación, se evidenció un volumen mayor de diagnósticos en estadio III y IV (35,3%) en comparación con las pacientes no incluidas (10,2%). Esto puede explicarse por el hecho de que las pacientes atendidas por el SUS correspondían mayoritariamente al grupo “navegadas”. En otras palabras, aunque la navegación haya mejorado el tiempo de acceso al tratamiento neoadyuvante y a cualquier tratamiento, las pacientes del sistema público siguieron tardando mucho más en acceder a los tratamientos que aquellas procedentes del sistema suplementario, lo que puede haber repercutido en una estadificación más avanzada del cáncer. A pesar de que esta realidad corrobora las inequidades sociales de Brasil, las pacientes del SUS que fueron incluidas en el PN tuvieron resultados de tiempo de acceso al tratamiento clínico significativamente mejores que aquellas que no lo fueron. Esto sugiere la necesidad de inversión por parte del gobierno en esta modalidad de actuación del enfermero, en especial en enfermedades progresivas.
El estudio transversal, analítico y retrospectivo realizado en 2024 en un hospital público de Brasilia identificó que 35% de las pacientes fueron diagnosticadas en estadio III, demostrando un diagnóstico más tardío en estas mujeres26. Otro estudio, realizado en Río de Janeiro, identificó una prevalencia de 43,7% de diagnósticos en estadio avanzado (estadios III y IV)25. Esta condición se observó entre mujeres con edad media de 49 años, color de piel no blanca, que vivían sin pareja y remitidas a través del SUS27. Aunque en menor proporción que en los estudios citados, nuestros hallazgos demuestran que existe margen de mejora en la reducción de diagnósticos en estadios III y IV, independientemente de la inclusión o no en el programa de navegación de pacientes.
El manejo del cáncer de mama requiere un abordaje personalizado, teniendo en cuenta, entre otros aspectos, la estadificación de la enfermedad, los resultados de la inmunohistoquímica y las dimensiones del tumor28. Actualmente, la intervención quirúrgica para la extirpación del tumor ya no es la única etapa crítica del tratamiento, sino una parte de un amplio proceso afrontado por las mujeres28-29. La quimioterapia, la radioterapia, la hormonoterapia y la inmunoterapia, por ejemplo, son formas complementarias de tratamiento que, a lo largo del tiempo, han contribuido de manera significativa a aumentar las tasas de supervivencia y el período libre de progresión de la enfermedad29. Considerando el número de modalidades de tratamiento realizadas, en el total de la muestra, 53,1% de las pacientes realizaron más de un tratamiento, sin diferencia significativa entre las pacientes navegadas y no navegadas. El dato sugiere que existe disponibilidad de diversas modalidades de tratamiento en el servicio estudiado, independientemente del apoyo o no proporcionado por el EN.
En relación con los tipos de tratamiento realizados, predominó el tratamiento quimioterápico (73,7%) entre las pacientes navegadas. Las pacientes en quimioterapia pueden presentar diversos efectos adversos y permanecer en tratamiento durante varios meses, dependiendo de la terapia indicada, lo que puede dificultar el seguimiento o incluso llevar al abandono del tratamiento30-32. Los signos y síntomas del tratamiento quimioterápico, como náuseas, vómitos, fatiga, mucositis, neutropenia febril, son algunos efectos secundarios que terminan contribuyendo a esta situación30-32. La adherencia al tratamiento, en este sentido, es un proceso multidimensional influido por aspectos sociales, económicos e individuales de la persona y requiere la ayuda de profesionales de la salud capacitados para el proceso educativo en salud30-32. De este modo, la coordinación del cuidado realizada por el EN se centra en garantizar una mejor adherencia al tratamiento y reducir las tasas de abandono debido a estos efectos secundarios.
Entre las pacientes no navegadas, predominó la realización de procedimientos quirúrgicos (92,5%). Esto puede atribuirse al hecho de que las pacientes que realizan únicamente esta modalidad de tratamiento no continúan el tratamiento clínico en el servicio y, por ello, no se incluyen en el PN, siendo uno de los criterios de inclusión en el PN realizar todo el tratamiento en el servicio. Otra hipótesis para este hallazgo es la mayor concentración de pacientes no navegadas en el grupo de salud suplementaria, el cual presentó menor tiempo de acceso al tratamiento quirúrgico y, en consecuencia, puede no haber requerido otra modalidad de atención además de la cirugía.
En Brasil, fue establecido por el Ministério da Saúde (MS), por medio de la Ley n.º 12.732/2012, un plazo de 60 días para el inicio del tratamiento de pacientes con diagnóstico de neoplasia maligna, contado a partir de la confirmación diagnóstica por informe de examen anatomopatológico hasta el primer día de realización de la modalidad terapéutica indicada8. Estudios señalan que este intervalo, cuando es superior a 60 días, puede asociarse a un peor pronóstico33-34. Un estudio realizado en Estados Unidos que evaluó el tiempo entre diagnóstico y tratamiento de mujeres de bajos ingresos con cáncer de mama señaló que cerca de 10% esperan un intervalo mayor o igual a 60 días para iniciar el tratamiento33. Este factor se asocia a una disminución de la supervivencia global a 5 años de 66% en este grupo33.
Los resultados del presente estudio evidencian que, aunque próximo a la recomendación legal8, el tiempo entre diagnóstico y cualquier tratamiento, y entre diagnóstico e inicio de tratamiento neoadyuvante, en el servicio investigado aún demanda acciones para mejorar dicho intervalo, principalmente en las pacientes del sistema público de salud. Esta realidad reafirma que el SUS demanda inversión significativa y permanente, así como refuerza una mirada crítica hacia la dimensión de su premisa de integralidad, incluyendo la optimización del tiempo de acceso. Conforme atestiguan los resultados aquí descritos, la actuación del EN puede ser una estrategia prometedora para este fin.
En el análisis de la variable tiempo entre diagnóstico e inicio del tratamiento quirúrgico, se evidenció que, principalmente, las pacientes atendidas por el SUS presentaron un intervalo prolongado para su realización. Tal hallazgo puede estar asociado al hecho de que, en el análisis de esta variable, no se consideraron únicamente los procedimientos quirúrgicos como primer tratamiento, sino que se incluyeron también los procedimientos realizados tras la finalización del tratamiento sistémico neoadyuvante (quimioterapia u hormonoterapia). Esto se explica porque, en el momento de la inclusión de la fecha de realización de la cirugía en la base de datos, no se especifica si esta fue anterior o posterior al tratamiento sistémico neoadyuvante, lo que imposibilita dicha selección para la realización de un análisis más preciso.
La neoadyuvancia se refiere a la realización de un tratamiento sistémico antes del tratamiento considerado de mayor impacto curativo, habitualmente la cirugía35-36, y tiene una duración media, en el cáncer de mama, de 4 a 6 meses, dependiendo del protocolo terapéutico indicado37. Anteriormente, estaba reservada para pacientes con tumores localmente avanzados o inoperables y tenía el objetivo exclusivo de reducir el tamaño del tumor para permitir una cirugía menos extensa y mutilante35-36. Sin embargo, en la actualidad, un mayor número de pacientes con cáncer de mama en estadio inicial tiene indicación de este tipo de tratamiento35-36. Pacientes con estadificación inicial pueden ser candidatas a la indicación de neoadyuvancia por el potencial beneficio en variables predictivas y pronósticas. Además, este tipo de tratamiento ha proporcionado la oportunidad de realizar cirugías más conservadoras, con el fin de reducir la necesidad de mastectomías totales35. De esta forma, el intervalo prolongado hasta el tratamiento quirúrgico puede estar vinculado al volumen de cirugías posneoadyuvancia, considerando que 53% de las pacientes realizan más de un tratamiento y la estadificación al diagnóstico, dado que un porcentaje significativamente mayor de pacientes de la muestra (89,8%) presentaba estadios iniciales al diagnóstico.
Al analizar el grupo general de pacientes, sin segmentación por convenio, se observó que no hubo diferencia significativa entre los indicadores de tiempo de acceso medidos. Las pacientes navegadas presentaron un tiempo mayor de acceso a los tratamientos. Sin embargo, es importante destacar que la variable tipo de convenio influyó en este hallazgo, dado que los indicadores de tiempo diagnóstico-tratamiento de las mujeres atendidas en la salud suplementaria son mucho menores que los de aquellas atendidas en el SUS, independientemente de si fueron asistidas o no por el Enfermero Navegador. Esto ratifica que las inequidades sociales son un marcador en el acceso al cuidado del cáncer de mama4-6 y, considerando los resultados segmentados por tipo de convenio, la navegación en enfermería puede constituir una estrategia provechosa para enfrentar dichas inequidades.
Los hallazgos relacionados con los tiempos diagnóstico-tratamiento refuerzan la preocupante disparidad, principalmente entre las pacientes atendidas por el SUS, dado que ese segmento de la muestra contribuyó al aumento en el tiempo de acceso al cuidado. Ante ello, es fundamental garantizar que las pacientes del sistema público de salud tengan acceso a programas de rastreo y diagnóstico precoz del cáncer, posibilitando un contacto más ágil con el EN, lo que podrá impactar positivamente en el tiempo de acceso al cuidado.
Un estudio brasileño, realizado con base en el análisis de los datos recopilados en el DATASUS y PAINEL-Oncología, evidenció que 43,6% de los individuos diagnosticados con neoplasia de mama por el SUS presentaron intervalos entre diagnóstico y tratamiento superiores a 60 días. Además, solo 21,2% iniciaron tratamiento entre 31 y 60 días37. La investigación transversal realizada en Piauí señaló que, entre los años 2016 y 2017, 71% de las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama presentaron un intervalo mediano de 83,8 días para iniciar el tratamiento oncológico indicado38. Los autores atribuyeron dicho retraso, principalmente, a una desarticulación de la red de atención en oncología y sugirieron que existe necesidad de coordinar los flujos y organizar los puntos de atención especializada38. El enfermero se destaca en este proceso, dado que, por naturaleza, promueve la gestión del cuidado, lo que puede contribuir a la articulación de la asistencia en los puntos de atención de la red de salud.
La cohorte retrospectiva realizada en Minas Gerais evidenció un tiempo mediano de 71,5 días entre diagnóstico y tratamiento en mujeres tratadas en el sistema público y señaló que factores relacionados con las desigualdades sociales pueden influir en el acceso a los cuidados en el cáncer de mama39. Los hallazgos de esta investigación demuestran consonancia con lo señalado por la literatura.
En relación con las pacientes del sistema suplementario, también se evidenció que las pacientes navegadas presentaron medianas de tiempo diagnóstico-cualquier tratamiento y diagnóstico-tratamiento neoadyuvante significativamente menores que las pacientes no navegadas. Esto es interesante y demuestra que la navegación es provechosa independientemente del convenio de atención. En el caso de la salud suplementaria, además de mejorar desenlaces clínicos, el EN puede contribuir a la rentabilidad y sostenibilidad financiera de los servicios, una vez que el tiempo oportuno es un factor con implicaciones en este aspecto.
Un relato de experiencia describió la actuación de EN en la atención a pacientes con cáncer de mama en un hospital privado de un municipio del sur del país y demostró que, mediante las acciones realizadas por las profesionales, fue posible garantizar que las pacientes incluidas en el PN del servicio recibieran su tratamiento en tiempo oportuno40. Además, la revisión sistemática liderada por investigadores coreanos indicó que los estudios (n=6) incluidos evidenciaron que los enfermeros navegadores redujeron el número de días de intervalo entre diagnóstico y tratamiento en cerca de 17,5 días41. Tales evidencias agregan contundencia a los hallazgos de este estudio, confirmando que el EN, mediante la coordinación del cuidado, la mitigación de barreras de acceso y las orientaciones sobre el diagnóstico y la trayectoria de tratamiento, es capaz de mejorar el acceso en salud, incluso en situaciones en las que el tiempo es tan importante como en el cáncer.
Otro estudio publicado recientemente demostró que, tras la implementación de un programa de navegación para pacientes con cáncer de mama en el sur del país, fue posible reducir el tiempo entre diagnóstico e inicio de tratamiento neoadyuvante en cerca de 26%42. Los intervalos de tiempo (diagnóstico-tratamiento neoadyuvante y diagnóstico-cualquier tratamiento) significativamente más cortos presentados por las pacientes incluidas en el PN en comparación con las no incluidas alcanzaron una diferencia de 23 días en aquellas tratadas en el sistema público y 29 días en el sistema privado. Los retrasos para el inicio del tratamiento oncológico se conocen por comprometer seriamente los desenlaces clínicos. Demoras prolongadas en el intervalo diagnóstico-tratamiento se asocian directamente a una menor supervivencia de las pacientes con cáncer de mama43, lo que justifica que deben realizarse esfuerzos para mitigar y resolver barreras que puedan interferir en este indicador. Esto demuestra que los hallazgos corroboran lo que ha sido evidenciado en publicaciones científicas, comprobando que, mediante la navegación en enfermería, es posible impactar de forma positiva en los tiempos considerados críticos para la obtención de los mejores desenlaces clínicos.
Es prudente asumir como limitaciones de este estudio la ausencia de manejo de otras variables potencialmente confusoras además de la modalidad de convenio en la atención, así como la limitación natural de posible inconsistencia de registros. Se recomiendan altamente análisis más robustos que consideren otros desenlaces además del tiempo de acceso al tratamiento. No obstante, el estudio es relevante y confiere legitimidad científica para sustentar la difusión de la navegación de pacientes coordinada por enfermeros.
Este estudio aporta una contribución relevante al avance del conocimiento al demostrar, por medio de la comparación de los tiempos diagnóstico-tratamiento, la potencial efectividad de un programa de navegación para pacientes con cáncer de mama. Así, esta investigación destaca la importancia de la navegación como una estrategia capaz de optimizar el acceso a la atención oncológica, minimizar barreras del cuidado en el sistema de salud y potencialmente mejorar los desenlaces clínicos. Los datos presentados pueden, potencialmente, apoyar la implementación de políticas de salud centradas en reducir retrasos en el tratamiento oncológico.
Conclusión
Las pacientes con cáncer de mama incluidas en un programa de navegación liderado por un enfermero tuvieron indicadores de tiempo de acceso al tratamiento en general y al tratamiento quimioterápico neoadyuvante significativamente menores que las pacientes no incluidas. Esto se evidenció principalmente cuando los grupos de pacientes navegadas y no navegadas se segmentaron por tipo de convenio (público o privado) en la atención. En ambos casos, las pacientes navegadas tuvieron tiempos significativamente mejores, aunque las pacientes procedentes del sistema público aún tardan considerablemente más en acceder al cuidado.
Estrategias desarrolladas por el EN en el PN, tales como la evaluación de las barreras de acceso a la atención, la elaboración e implementación de un plan de cuidados individualizado y la realización de acciones de educación en salud dirigidas a pacientes y familiares en relación con el diagnóstico y la trayectoria de tratamiento, pueden contribuir de forma positiva en estos intervalos críticos. Por lo tanto, además de evidenciar la efectividad del trabajo del Enfermero Navegador, este estudio atestigua la necesidad de invertir en la implementación de la navegación en los servicios de salud y en programas de rastreo y diagnóstico precoz del cáncer de mama en el SUS. Es importante señalar que deben realizarse futuras investigaciones, especialmente estudios prospectivos y estudios controlados, para evaluar desenlaces más amplios, como supervivencia, calidad de la adherencia terapéutica y calidad de vida, a fin de fortalecer la evidencia sobre la efectividad de la navegación en enfermería en el cuidado oncológico.
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Artículo parte de la tesis de doctorado “Programa de Navegação em Enfermagem para Mulheres com Câncer de Mama: monitoramento de necessidades e avaliação de impacto”, presentada en la Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
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Cómo citar este artículo
Pautasso FF, Floriani MA, Pertile NM, Oliveira JLC. Navigation program: comparison of diagnosis-treatment times among breast cancer patients. Rev. Latino-Am. Enfermagem. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.8049.4846
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