Intervenções de saúde mental realizadas por enfermeiros na Atenção Primária à Saúde: análise segundo o perfil profissional^*

RESUMO

Objetivo:  Identificar as variáveis relacionadas à percepção de enfermeiros em reconhecer demandas de saúde mental e implementar intervenções no contexto da Atenção Primária à Saúde.

Método:  Estudo transversal, realizado com 239 enfermeiros da Atenção Primária à Saúde. As intervenções identificadas foram agrupadas em três componentes: intervenções universais; específicas de saúde mental e psiquiatria; e educativas e gerenciais. Os participantes avaliaram viabilidade de execução, relação com seu escopo de atuação e autopercepção de capacitação para executá-las, respondendo a um instrumento estruturado, submetido à avaliação de conteúdo por especialistas e teste piloto, que apresentou consistência interna satisfatória (α = 0,77–0,90). A análise de cluster foi utilizada para identificar perfis profissionais distintos quanto à percepção de atribuição, viabilidade, capacitação e frequência de realização das intervenções. Em seguida, aplicou-se regressão log-binomial para analisar a associação entre as variáveis de interesse e os clusters identificados.

Resultados:  Entre os participantes, 48,4% relataram atendimentos diários a demandas em saúde mental, com destaque para ansiedade (71,1%). A análise dos clusters indicou que profissionais mais jovens e com formação específica em dependência química apresentaram maiores pontuações em todas os componentes investigados. O componente referente às intervenções específicas em saúde mental teve as menores pontuações e percepção de capacitação.

Conclusão:  É necessário ampliar investimentos na formação, no treinamento e na capacitação dos enfermeiros para a realização de intervenções em saúde mental na Atenção Primária à Saúde.

DESCRITORES
Enfermeiras e Enfermeiros; Assistência à Saúde Mental; Atenção Primária à Saúde

ABSTRACT

Objective:  To identify the variables related to nurses’ perception of recognizing mental health needs and implementing interventions in the context of Primary Health Care.

Method:  A cross-sectional study was conducted with 239 nurses from Primary Health Care. The identified interventions were grouped into three components: universal interventions; interventions specific to mental health and psychiatry; and educational and managerial interventions. Participants assessed the feasibility of implementation, its relevance to their scope of work, and their self-perception of capability to perform the interventions, responding to a structured instrument that underwent content review by experts and a pilot test, which showed satisfactory internal consistency (α = 0.77–0.90). Cluster analysis was used to identify distinct professional profiles regarding the perception of attribution, feasibility, capability, and frequency of performance of the interventions. Subsequently, log-binomial regression was applied to analyze the association between the variables of interest and the identified clusters.

Results:  Among the participants, 48.4% reported daily care for mental health demands, with anxiety being the most prominent (71.1%). Cluster analysis indicated that younger professionals and those with specific training in chemical dependency had higher scores in all investigated components. The component related to specific interventions in mental health had the lowest scores and perception of competence.

Conclusion:  It is necessary to increase investments in the training and capacity building of nurses to carry out mental health interventions in Primary Health Care.

DESCRIPTORS
Nurses; Mental Health Assistance; Primary Health Care

RESUMEN

Objetivo:  Identificar las variables relacionadas con la percepción de los enfermeros sobre el reconocimiento de las necesidades de salud mental y la implementación de intervenciones en el contexto de la Atención Primaria de Salud.

Método:  Se realizó un estudio transversal con 239 enfermeras de Atención Primaria de Salud. Las intervenciones identificadas se agruparon en tres componentes: intervenciones universales; intervenciones específicas para la salud mental y la psiquiatría; e intervenciones educativas y de gestión. Los participantes evaluaron la viabilidad de la implementación, su relevancia para su ámbito de trabajo y su autopercepción de capacidad para realizar las intervenciones, respondiendo a un instrumento estructurado que fue revisado por expertos y sometido a una prueba piloto, la cual mostró una consistencia interna satisfactoria (α = 0,77–0,90). Se utilizó el análisis de clusters para identificar perfiles profesionales distintos en cuanto a la percepción de atribución, viabilidad, capacidad y frecuencia de implementación de las intervenciones. Posteriormente, se aplicó la regresión log-binomial para analizar la asociación entre las variables de interés y los clusters identificados.

Resultados:  Entre los participantes, el 48,4% informó brindar atención diaria a necesidades de salud mental, siendo la ansiedad la más frecuente (71,1%). El análisis de clusters indicó que los profesionales más jóvenes y aquellos con formación específica en dependencia química obtuvieron puntuaciones más altas en todos los componentes investigados. El componente relacionado con intervenciones específicas de salud mental obtuvo las puntuaciones y la percepción de competencia más bajas.

Conclusión:  Es necesario aumentar las inversiones en la formación y el desarrollo de capacidades de enfermería para llevar a cabo intervenciones de salud mental en la Atención Primaria de Salud.

DESCRIPTORES
Enfermeras y Enfermeros; Atención a la Salud Mental; Atención Primaria de Salud

INTRODUÇÃO

Os transtornos mentais constituem um conjunto heterogêneo de condições que variam de acordo com a intensidade, o curso e o impacto funcional. A literatura tem diferenciado, de forma cada vez mais precisa, os transtornos mentais comuns (TMC) dos transtornos mentais graves (TMGs). Os TMCs, como depressão leve a moderada, ansiedade e queixas somatoformes, apresentam alta prevalência na Atenção Primária à Saúde (APS) e estão associados a sofrimento psíquico significativo, embora geralmente não impliquem prejuízo severo da autonomia ou ruptura dos vínculos sociais. Em contraste, os TMGs, que incluem esquizofrenia, transtornos psicóticos persistentes, transtorno bipolar e quadros severos de uso/abuso de substâncias, demandam acompanhamento contínuo, maior complexidade assistencial e articulação estreita com os serviços da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Estima-se que oito em cada dez pessoas com TMGs não recebem tratamento(¹). A combinação de alta prevalência e baixa identificação reforça a urgência de respostas estruturadas no sistema de saúde.

Diante do exposto, a integração da saúde mental à APS tem sido apontada como estratégia-chave para a redução desses problemas nas comunidades(²). Por sua capilaridade e proximidade com os territórios, a APS é capaz de ampliar o acesso, promover a detecção precoce e oferecer intervenções oportunas para mitigar a invisibilidade e o não tratamento dos problemas de saúde mental. Apesar disso, a integração dos cuidados à saúde mental na APS ainda enfrenta diversos desafios, particularmente em contextos com escassez de recursos. A ausência de profissionais capacitados, o financiamento insuficiente e a fragilidade da educação permanente são barreiras recorrentes. Soma-se a isso a persistente falta de conscientização e de formação adequada entre médicos, enfermeiros e agentes comunitários, o que contribui para o estigma e a discriminação em torno dos transtornos mentais(³,⁴).

As ações realizadas por não especialistas podem ampliar a capacidade dos serviços de saúde mental na linha de frente e melhorar significativamente o cuidado. Nesse contexto, especialmente em países de baixa e média renda, como o Brasil, onde o acesso a profissionais especializados é crítico, os enfermeiros constituem-se como recursos importantes para o enfrentamento desses problemas. Isso porque os enfermeiros da APS frequentemente constituem o primeiro ponto de contato dos usuários com o sistema de saúde. Para além dos cuidados físicos, desempenham um papel central no cuidado em saúde mental, especialmente no estabelecimento de vínculo, na escuta qualificada e na comunicação terapêutica. Essas dimensões do cuidado em saúde mental permitem que os enfermeiros desenvolvam intervenções para o manejo de crises e a identificação precoce de sinais de TMC e TMG. Dessa forma, eles contribuem não só para a melhoria da capacidade do serviço diante de quadros relacionados à saúde mental, como também para a articulação com a RAPS(⁵,⁶).

Entretanto, apesar do potencial desses profissionais no enfrentamento da problemática, os mesmos ainda encontram dificuldades em aumentar seu escopo de ações em saúde mental na APS(⁷). A escassez de capacitações profissionais, a pouca atenção dada à questão durante a formação(⁸,⁹) e o estigma diante da doença mental(³) contribuem para a baixa identificação e utilização das intervenções de enfermagem em saúde mental como uma prática inerente ao cenário da APS(⁷).

Apesar de bem conhecidas as barreiras encontradas para a implementação de ações de saúde mental na APS pelos enfermeiros(⁷,⁸,⁹), frequentemente, tais achados são investigados a partir da percepção dos próprios trabalhadores. Entretanto, a literatura aponta que a percepção de competência nem sempre corresponde ao desempenho efetivo na prática clínica. A teoria da autoeficácia sustenta que a crença do indivíduo em sua capacidade de executar determinadas ações influencia seu comportamento e tomada de decisão, porém tal percepção pode não refletir necessariamente o nível real de competência ou a qualidade da execução das práticas assistenciais(¹⁰,¹¹). Nesse sentido, estudos na área da educação e das profissões da saúde têm discutido a existência de um gap entre a autopercepção de habilidades e o desempenho observado, denominado risco de “ilusão de competência”(¹⁰,¹¹,¹²). Isso reforça a importância de abordagens baseadas em competências que considerem não apenas a confiança do profissional, mas também a mobilização efetiva de conhecimentos, habilidades e atitudes na prática clínica.

Não foram identificados estudos publicados que permitam identificar perfis distintos de enfermeiros segundo características sociodemográficas, formativas e de capacitação que evidenciem grupos com maior ou menor propensão à inserção de ações de saúde mental em sua prática cotidiana na APS. Assim, investigações que possibilitem a identificação de possíveis diferenciais entre grupos específicos avançam em relação às pesquisas anteriores, que em geral descrevem práticas de forma agregada, sem discriminar padrões internos de heterogeneidade profissional. Uma análise considerando esses aspectos possibilita direcionar estratégias formativas e de gestão mais precisas, alinhadas às necessidades específicas do perfil profissional, fortalecendo a institucionalização do cuidado de enfermagem em saúde mental na prática da APS.

Diante desse cenário, compreender os fatores que influenciam a atuação do enfermeiro, considerando aspectos formativos, institucionais e subjetivos que determinam sua capacidade de identificar e implementar tais intervenções, torna-se importante. Buscando responder à pergunta “Quais variáveis (sociodemográficas, formativas e ou institucionais) estão associadas à maior identificação e realização de intervenções em saúde mental por enfermeiros que atuam na APS?”, este estudo teve como objetivo identificar as variáveis relacionadas à percepção desses profissionais em reconhecer demandas de saúde mental e implementar intervenções no contexto da APS.

MÉTODO

Delineamento do Estudo

Trata-se de estudo transversal baseado na ferramenta STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology.

Local e Período da Coleta

Segundo a Secretaria Municipal de Saúde, à época da coleta, o município contava com 468 Unidades Básicas de Saúde (UBSs). Dessas, 81 eram híbridas, com atendimento associado a especialidades (ambulatórios médicos de especialidades), e foram excluídas do estudo, resultando em um total de 387 UBSs tradicionais, as quais foram incluídas no estudo. Todos os gerentes das potenciais unidades participantes foram contatados individualmente por e-mail e por telefone para esclarecimentos sobre os objetivos do estudo e para solicitar autorização para a realização da coleta. Ao final, 66 (17 %) UBSs aceitaram participar e compuseram o cenário da coleta de dados, que ocorreu entre março e agosto de 2023.

Amostra

A amostra foi composta por enfermeiros atuantes nas unidades participantes do estudo. Os critérios de inclusão foram: a) possuir vínculo empregatício na instituição por, no mínimo, seis meses, tempo considerado suficiente para assegurar a experiência operacional no território e a exposição às rotinas de atenção à saúde mental; e b) ter realizado pelo menos um atendimento em saúde mental, entendido como qualquer consulta, acolhimento ou encaminhamento relacionado às queixas psíquicas, aos sinais de sofrimento mental, ao uso problemático de substâncias ou ao seguimento de pessoas com TMCs ou TMGs. Considerando o número total de enfermeiros vinculados à Secretaria Municipal de Saúde e lotados nas UBSs envolvidas no momento da coleta (N = 403), estabeleceram-se, para o cálculo amostral, uma margem de erro de 5%, uma estimativa de recusas e perdas de 5%, a inclusão de 20% para controle de potenciais fatores de confusão e um nível de confiança de 95%, resultando em uma amostra mínima estimada de 207 participantes. Ao final da coleta, 239 enfermeiros atenderam aos critérios e todos aceitaram participar do estudo. Para assegurar a representatividade territorial e a precisão das estimativas, adotou-se amostragem estratificada, proporcional ao número de enfermeiros por região administrativa. A distribuição final dos participantes incluiu oito enfermeiros da região Central, 69 da região Sul, 19 da região Oeste, 38 da região Norte e 73 da região Leste. Essa estratégia garantiu a inclusão equilibrada dos diferentes territórios e refletiu a heterogeneidade organizacional e demográfica da rede de APS do município de São Paulo.

Coleta de Dados

Para coleta de dados, utilizou-se um questionário criado pelos autores, contendo 43 questões distribuídas em três seções: Seção I – envolvendo 16 variáveis que investigavam questões relacionadas ao perfil, à formação acadêmica e à formação específica em saúde mental, além das variáveis sociodemográficas como sexo, idade, estado civil, caracterização da instituição formadora (pública, privada e outras), tempo de formação (em meses/anos), preparo para atuação em saúde mental e/ou dependência química durante a graduação (buscou identificar se os conteúdos foram predominantemente ofertados por meio de aulas expositivas, palestras, seminários, discussões orientadas pelo docente ou atividades extracurriculares); Seção II – perfil da formação específica em saúde mental e atendimento em dependência química, envolvendo sete variáveis que investigam se o profissional tem pós-graduação e recebeu capacitação em saúde mental ou em dependência química após a graduação, e a frequência de atendimento dos principais quadros de saúde mental (depressão, ansiedade, esquizofrenia e sintomas somáticos de sofrimento psíquico); Seção III – composta por 20 intervenções de enfermagem em saúde mental na APS, descritas em normativas e documentos técnicos nacionais e municipais, incluindo os Cadernos de Atenção Básica do Ministério da Saúde, as Diretrizes de Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo(¹³,¹⁴) e a Resolução COFEN nº 599/2018(¹⁵), que dispõem sobre a atuação da enfermagem em saúde mental. Adicionalmente, selecionaram-se também intervenções descritas em uma revisão de evidências sobre práticas de enfermagem em saúde mental na APS(⁷). Essas intervenções foram agrupadas, conforme as Diretrizes de Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo(¹⁴) , em três componentes: Componente I – Intervenções de prática universais, abrangendo intervenções que possuem interface com outras linhas de cuidado da APS; Componente II – Intervenções de prática específica de saúde mental e psiquiatria; e Componente III – Intervenções baseadas em atividades educativas e gerenciais, relacionadas ao preparo da equipe de enfermagem para atuação diante das situações de saúde mental e registro (Quadro 1).

Quadro 1
Distribuição das intervenções de acordo com a classificação nos três componentes de intervenções – São Paulo, SP, Brasil, 2023.

Intervenções do componente I	Intervenções do componente II	Intervenções do componente III
1. Acolhimento	3. Aconselhamento	16. Educação em saúde
2. Triagem	5. Relacionamento terapêutico	17. Educação permanente
4. Consulta de enfermagem	7. Segurança do paciente relacionada ao uso de psicotrópicos)	20. Registro de enfermagem
6. Acompanhamento pré-natal	8. Encaminhamentos/apoio matricial
10. Atendimento domiciliar	9. Apoio social
15. Práticas integrativas e complementares	11. Apoio familiar
19. Gerência dos casos	12. Projeto Terapêutico Singular
	13. Grupos terapêuticos
	14. Aplicar escalas
	18. Práticas avançadas em reabilitação psicossocial

Embora as intervenções tenham sido extraídas de fontes normativas e científicas, que já as reconheciam como práticas válidas e recomendadas no cenário nacional, procedeu-se à avaliação por juízes especialistas com o objetivo de verificar a adequação da alocação dessas intervenções nos três componentes propostos(¹⁴). Para isso, cinco juízes participaram do processo, sendo dois com experiência na área de APS e três na área da saúde mental. Os especialistas analisaram a pertinência e a adequação de cada uma das 20 intervenções em relação aos respectivos componentes, considerando também se tais intervenções estavam alinhadas ao escopo das ações desenvolvidas por enfermeiros nos serviços de saúde. Esse procedimento buscou assegurar maior coerência entre as intervenções e os componentes analíticos adotados. Na sequência, antes da coleta definitiva de dados, foi realizado um teste piloto com a aplicação do instrumento a oito enfermeiros pertencentes à população-alvo do estudo. Esse procedimento teve como finalidade avaliar a clareza, a compreensão e a adequação das questões às dimensões propostas. O teste piloto permitiu ainda verificar a consistência da estrutura do questionário, o tempo médio de preenchimento e a compreensão dos itens e das escalas de resposta pelos participantes, possibilitando ajustes pontuais antes da aplicação final do instrumento. Os resultados dessas fases evidenciaram boa compreensão dos itens e adequação da alocação das intervenções nos componentes propostos, não sendo necessárias alterações adicionais antes da aplicação final.

Para cada intervenção listada nos três componentes, os participantes foram questionados quanto à frequência de realização da intervenção na prática cotidiana, se a reconheciam como uma atribuição do enfermeiro de APS e a percepção sobre sua capacitação para executá-la. Para a criação dos nove escores dos componentes I, II e III, estabeleceu-se a pontuação 3 para respostas “sim”, 2 para “não tenho certeza” e 1 para “não” às perguntas “Você considera que essa intervenção é possível ser realizada na UBS?” e “Na sua avaliação, essa é uma atribuição do enfermeiro na APS?”. Para a pergunta “Você se sente capacitado para realizar essa intervenção?”, estabeleceu-se a pontuação 3 para respostas “totalmente”, 2 para “parcialmente” e 1 para “incapaz”. Considerando que a coleta de dados ocorreu durante o horário de trabalho dos enfermeiros, optou-se por uma escala Likert de três pontos, a fim de facilitar a compreensão, reduzir o tempo de resposta e minimizar ambiguidades, além de favorecer uma maior consistência nas respostas. Para a interpretação, os escores de cada pergunta, considerando cada componente, foram calculados de forma a gerar uma pontuação entre 0 e 100, sendo que quanto maior a pontuação, melhor. Considerando as respostas de cada item como uma escala Likert de 3 pontos, o processo se iniciou com o cálculo do escore bruto (EB) do instrumento. Esse EB foi obtido pela média das pontuações dos itens de cada dimensão (Quadro 1).

Esse cálculo foi realizado utilizando a seguinte fórmula:

$$EB=\frac{q1+q2+\cdots +qn}{n}$$

A partir do cálculo do EB, foi realizada a conversão linear (escores de 0 a 100), conforme o seguinte cálculo:

$$Escor{e}_{decadadimensão}=\left[\left(EB-1\right)/2\right]\times 100$$

Para a variável “frequência de atendimento”, foi atribuída uma escala de pontuação de 0 a 3, conforme a regularidade indicada pelo participante. A resposta “nunca” recebeu pontuação 0; “mensalmente” foi pontuada como 1; “semanalmente” foi pontuada como 2; e “diariamente” foi pontuada como 3.

A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas presenciais conduzidas por uma equipe treinada, composta por enfermeiros com formação em saúde mental e previamente capacitados em um manual padronizado de procedimentos, visando assegurar uniformidade na abordagem e na aplicação dos instrumentos. Inicialmente, os gerentes das UBSs autorizadas foram contatados para organizar a logística da coleta e facilitar o acesso aos profissionais. A equipe de pesquisa deslocou-se às unidades em dias e turnos previamente combinados com a gestão local. Os enfermeiros atuantes na APS foram contatados no próprio local de trabalho, onde receberam explicações sobre os objetivos do estudo, os critérios de participação, a confidencialidade e a duração da entrevista. Aqueles que aceitaram participar foram entrevistados em sala reservada, garantindo privacidade e conforto. As entrevistas foram conduzidas de forma padronizada, seguindo rigorosamente o protocolo estabelecido, e os dados coletados foram digitados e armazenados diretamente na plataforma REDCap.

Análise de Dados

Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva. Para comparar as variáveis de interesse quanto às pontuações calculadas, foram utilizados testes não paramétricos de Mann-Whitney ou Kruskall-Wallis, dependendo do número de categorias de cada variável independente. Para identificar perfis distintos de enfermeiros com as maiores pontuações, foi realizada uma análise de cluster do tipo hierárquica, com base nas seguintes variáveis: sexo; faixa etária; estado civil; formação em saúde mental; formação em álcool drogas e saúde; capacitação em dependência química; e capacitação em saúde mental. As variáveis incluídas na análise de cluster foram selecionadas com base em sua relevância teórica e empírica para a caracterização de perfis profissionais, representando o ciclo de competência profissional: saber qual é a sua função (atribuição), ter meios para executá-la (possibilidade), saber como executá-la (capacitação) e, por fim, executá-la (frequência). Essa escolha baseou-se em dados da literatura, incluindo variáveis apontadas como associadas ao fenômeno estudado(⁶,⁸,¹⁶,¹⁷). A validade e a estabilidade da solução de cluster foram garantidas por meio de uma abordagem de convergência de métodos. Primeiramente, utilizou-se o parâmetro nstart = 25 no algoritmo k-means para assegurar que a solução final não representasse um máximo local. A estrutura dos clusters foi validada pelo índice de Silhouette, que apresentou um coeficiente médio de 0,38, confirmando um cluster condizente com a literatura de estudos comportamentais e de saúde, na qual valores acima de 0,3 são aceitáveis para justificar a existência de grupos. Embora o cluster 1 apresente maior coesão (largura média de 0,46) e o cluster 2, maior heterogeneidade (0,10), a Análise de Componentes Principais evidenciou a separação total dos centroides sem sobreposição para k = 2, garantindo a estabilidade da partição binária (Figura 1). Por fim, a validade de face foi demonstrada pela comparação visual das médias, na qual os grupos apresentaram diferenças relevantes em todos os 12 escores analisados (Tabela 1).

Figura 1
Determinação dos clusters para análise. São Paulo, SP, Brasil, 2023.

Tabela 1
Distribuição das respostas dos participantes das intervenções por componente e dimensão na Atenção Primária à Saúde – São Paulo, SP, Brasil, 2023.

Intervenções/componente	Dimensão	Sim (%)	Não (%)
Intervenções do componente I	Atribuição do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde	90,4%	9,6%
	Viabilidade de realização na Unidade Básica de Saúde	91,3%	8,7%
	Percepção de capacitação profissional	58,9%	41,1%
Intervenções do componente II	Atribuição do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde	84,1%	15,9%
	Viabilidade de realização na Unidade Básica de Saúde	86,7%	13,3%
	Percepção de capacitação profissional	48,6%	51,4%
Intervenções do componente III	Atribuição do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde	90,9%	9,1%
	Viabilidade de realização na Unidade Básica de Saúde	92,6%	7,4%
	Percepção de capacitação profissional	58,5%	41,5%

Para conferir maior segurança à interpretação dos resultados, foi verificada a consistência interna dos componentes que compunham a seção III do instrumento, relacionada à frequência, atribuição e capacitação. Para isso, calculou-se o coeficiente alfa de Cronbach. Todas as análises foram conduzidas no software R, utilizando os pacotes “cluster” e “factoextra”. Para identificar a associação entre as variáveis de interesse e os clusters, foi utilizado um modelo de regressão log-binomial para estimação da razão de prevalência(¹⁸). Para todas as análises, adotou-se um nível de significância de 5%.

Considerações Éticas

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sede, sob Parecer n° 5.592.768. Todos que aceitaram participar da pesquisa receberam uma via e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Explicaram-se os riscos e benefícios, garantindo-se a confidencialidade aos participantes. Os dados foram armazenados em banco criptografado, que é acessível apenas à equipe de pesquisa.

RESULTADOS

Caracterização Sociodemográfica e Educacional da Amostra

A amostra é constituída, majoritariamente, por indivíduos do sexo feminino (88,2%), com idade média de 40,9 anos (DP = 7,75), casados (55,65%), graduados em instituições privadas (82,43%) e com tempo médio de formação de 12 anos (DP = 5,25). Eles atuam há entre 5 e 10 anos. Quanto à formação em pós-graduação, 95,4% possuíam pós-graduação lato sensu. Quanto ao preparo recebido durante a formação em enfermagem para atuar em saúde mental na APS, 75,2% dos respondentes relataram não o ter recebido, enquanto 60,6% também referiram não ter recebido preparo para atuar com pessoas com necessidades relacionadas ao uso de substâncias. Além disso, 80% dos entrevistados consideraram que a graduação não os preparou para essa atividade, e 90% identificaram a insuficiência desse conteúdo durante a graduação. A principal forma de capacitação referida por aqueles que relataram ter recebido algum preparo durante a formação foi por meio de aulas e atividades extracurriculares. Quando questionados sobre educação continuada e treinamento em serviço, 75,6% e 72,2% dos respondentes informaram não ter participado de qualquer atividade de capacitação em uso de substâncias e saúde mental, respectivamente, nos últimos cinco anos.

Atribuição, Viabilidade de Execução e Percepção de Capacitação para Executar as Intervenções na Atenção Primária à Saúde

Na análise comparativa dos componentes, o maior percentual de atribuição foi observado no componente III (Intervenções baseadas em atividades educativas e gerenciais) (90,9%). A percepção de viabilidade de realização da intervenção na UBS também foi mais elevada nesse componente (92,6%). Já quando se analisa a percepção sobre a capacitação profissional, o componente I (Intervenções de prática universais), abrangendo intervenções que possuem interface com outras linhas de cuidado da APS, apresentou ligeira vantagem (58,9%) diante dos demais. Por outro lado, os menores percentuais nas três dimensões ocorreram no componente II (Intervenções de prática específica de saúde mental e psiquiatria): 84,17% (atribuição do enfermeiro de APS), 86,7% (viabilidade de realização na APS) e 48,6% (percepção de capacitação).

Frequência Percebida de Atendimento de Quadros de Saúde Mental

Após serem questionados sobre a frequência de atendimento de quadros de saúde mental, 48,4% dos profissionais informaram realizar atendimentos diários, 28,4% atendimentos semanais e 20,9% atendimentos mensais. Quando se analisam as respostas para o atendimento das quatro condições investigadas, verificou-se predominância de atendimentos diários para ansiedade (71,1%), depressão (61,5%) e sofrimento difuso e inespecífico (54,8%). Já os casos de esquizofrenia foram atendidos, em sua maioria, mensalmente (57,7%).

Confiabilidade da Medida

Na análise de consistência interna dos componentes da Seção III do instrumento, por meio do cálculo dos coeficientes alfa de Cronbach observou-se que os respectivos coeficientes (componente I = 0,79, componente II = 0,90 e componente III = 0,77) indicaram boa consistência interna dos conjuntos de intervenções, sugerindo a confiabilidade dos componentes listados.

Análise dos Clusters

A análise por cluster resultou em dois perfis. O cluster 1 agrupou os profissionais com pontuações maiores em todos os componentes (Tabela 2).

Tabela 2
Distribuição das pontuações médias obtidos pelos participantes nos componentes I, II e III de acordo com as dimensões avaliadas (Atribuição do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde; Possibilidade de realização na Atenção Primária à Saúde; e Percepção de capacitação e frequência de execução) e os clusters identificados (n = 239) – São Paulo, SP, Brasil, 2023.

Variável	Cluster
	1 (n = 187) Média (DP)	2 (n = 52) Média (DP)
Atribuição referente ao componente I	96,2* (6,7)	77,1 (18,7)
Atribuição referente ao componente II	92,3 (10,4)	60,2 (22,2)
Atribuição referente ao componente III	98,2 (6,7)	69,9 (29)
Possibilidade de ser realizada referente ao componente I	97,0 (5,9)	80,6 (16,2)
Possibilidade de ser realizada referente ao componente II	93,5 (8,1)	68,2 (20,2)
Possibilidade de ser realizada referente ao componente III	98,0 (7,3)	77,6 (26,4)
Se sentir capacitado referente ao componente I	78,6 (13,4)	54,0 (15,1)
Se sentir capacitado referente ao componente II	71,2 (16,9)	43,8 (19,7)
Se sentir capacitado referente ao componente III	80,7 (18,9)	51,3 (22,8)
Frequência de realização referente ao componente I	64,6 (15,6)	51,0 (9,9)
Frequência de realização referente ao componente II	49,8 (19,9)	31,5 (13,9)
Frequência de realização referente ao componente III	54,6 (21,5)	40,6 (18,3)

• DP – desvio padrão;
• *Escore máximo possível 100 pontos.

A análise de regressão log-binomial indicou associação estatisticamente significativa entre a capacitação em dependência química e a distribuição nos clusters, sugerindo que os profissionais com formação nessa área são mais prevalentes no cluster 1. Em relação à faixa etária, profissionais com até 59 anos apresentaram menor prevalência no cluster 2, indicando uma predominância de indivíduos mais jovens no cluster 1. Por outro lado, as variáveis sexo, estado civil, ter recebido formação em saúde mental ou em álcool e outras drogas durante a graduação, bem como a realização de capacitação em saúde mental, não apresentaram associação estatisticamente significativa com os clusters identificados. De modo geral, o cluster 1 é composto por enfermeiros mais jovens e com maior qualificação específica para o cuidado de pessoas que fazem uso de substâncias psicoativas (Tabela 3).

Tabela 3
Distribuição das variáveis que demostraram associação significativa com os clusters identificados (n = 239) – São Paulo, SP, Brasil, 2023.

Variável	Cluster		RP* (IC95%) (cluster = 1)	Valor de p	RP (IC95%) (cluster = 2)	Valor de p
	1 (n%)	2 (n%)
Faixa etária
Até 44 (n = 160)	126 (78,7 %)	34 (21,2 %)	2,363 (0,348; 16,051)	0,544	0,319 (0,115; 0,885)	0,024
Entre 45 e 59 (n = 65)	52 (80 %)	13 (20 %)	2,4 (0,352; 16,356)	0,533	0,3 (0,098; 0,919)	0,032
60 ou mais (n = 3)**	1 (33,3 %)	2 (66,7 %)	ref.		ref.
Capacitação em dependência química
Não (n = 180)	135 (75 %)	45 (25 %)	ref.		ref.
Sim (n = 58)	51 (87,9 %)	7 (12,1 %)	1,172 (1,032; 1,332)	0,014	0,483 (0,231; 1,011)	0,054

• *RP – Razão de Prevalência estimada por um modelo de regressão log-binomial; IC95% – Intervalo de Confiança de 95%;
• **Categorias com frequência absoluta reduzida (n < 5) foram mantidas para preservar a integridade da amostra original, embora os intervalos de confiança resultantes devam ser interpretados com cautela devido à menor precisão estatística.

DISCUSSÃO

O estudo teve como objetivo identificar as variáveis relacionadas à percepção de enfermeiros em reconhecer demandas de saúde mental e implementar intervenções no contexto da APS. Verificou-se que o componente II (Intervenções específicas em saúde mental) apresentou o menor nível de autopercepção de capacitação entre os profissionais (48,6%). Ainda assim, a maior parte deles avaliou essas intervenções como viáveis (86,7%) e compatíveis com suas responsabilidades profissionais (84,1%). A análise da frequência percebida pelos entrevistados dos atendimentos de quadros de saúde mental evidenciou a predominância de TMCs, como ansiedade, depressão e sofrimento psíquico, frequentemente referidos como parte do atendimento diário dos enfermeiros, indicando alta demanda e presença desses agravos na rotina de cuidado em saúde da APS(²,¹⁹). Em contrapartida, casos de TMGs e persistentes, como a esquizofrenia, foram relatados como menos frequentes, com atendimentos mensais, o que pode estar relacionado a uma maior prevalência dos TMCs na população em relação aos TMGs (0,3% a 1%)(²⁰).

Ainda nesse contexto, a baixa prevalência desses quadros na APS pode estar relacionada, entre outros fatores, à prática recorrente de encaminhamentos diretos para a RAPS(¹⁶,²¹), especialmente aos Centros de Atenção Psicossocial, fenômeno que pode contribuir para a baixa prevalência dessa população buscando por cuidado de saúde na APS. Esse fenômeno pode desestimular a busca por cuidados de saúde na APS, apesar de ser considerada um espaço estratégico para o atendimento dos TMGs, especialmente pelo monitoramento clínico, apoio à adesão e articulação com a rede, o que favorece a continuidade do cuidado e reduz internações(²²,²³).

Considerando a inexistência de instrumentos confiáveis que contemplassem as variáveis investigadas (atribuição, viabilidade e frequência), foi necessário proceder à verificação da consistência interna dos componentes da seção III do questionário como etapa inicial para assegurar a fidedignidade de dados obtidos. Observaram-se níveis satisfatórios de confiabilidade, aferidos pelo coeficiente alfa de Cronbach(²⁴), o que indica boa coerência entre os itens que compõem cada dimensão, demonstrando que o instrumento apresentou estabilidade adequada para mensurar os construtos avaliados. Embora os achados indiquem níveis satisfatórios de consistência interna, evidenciados pelos coeficientes alfa de Cronbach, é importante reconhecer que tais resultados não esgotam a avaliação psicométrica do instrumento. A análise realizada contempla apenas uma das dimensões da validade e confiabilidade, não incluindo, por exemplo, evidências de validade de construto (como análise fatorial) ou validade externa. Nesse sentido, ainda que os indicadores apontem para uma estrutura interna coerente, o instrumento deve ser compreendido como em fase inicial de desenvolvimento e com caráter exploratório.

A análise dos clusters evidenciou a existência de perfis distintos entre os enfermeiros da APS. Embora o cluster 1 concentre a maioria da amostra (78%), essa distribuição não indica baixa discriminação, mas a realidade do perfil epidemiológico da rede estudada. A análise identificou com precisão um grupo majoritário de “engajamento padrão” e, mais importante, isolou um subgrupo minoritário, agrupando-os no cluster 2. O subgrupo identificado no cluster 2 (22%) apresentou escores mais baixos, especialmente no componente II. Entretanto, sua interpretação requer cautela. O índice de Silhouette reduzido para esse cluster (0,10) indica baixa coesão interna e fraca separação em relação ao cluster 1, sugerindo que os indivíduos alocados nesse grupo não formam um conjunto claramente delimitado. Assim, esse cluster pode refletir, em parte, a reunião de casos que não se ajustaram adequadamente ao padrão predominante do cluster 1, e não necessariamente um grupo homogêneo com características próprias bem definidas.

Apesar de a análise de dados ter revelado que o cluster 2 não configura um grupo claramente definido em função da baixa coesão interna, seus resultados sinalizam a existência de um segmento de profissionais com maiores fragilidades percebidas, especialmente em dimensões centrais da prática. Isso sugere a necessidade de priorizar estratégias formativas estruturantes orientadas a esse conjunto de enfermeiros. Assim, mais do que sustentar categorias rígidas, os achados contribuem para orientar ações educativas direcionadas ao fortalecimento de competências essenciais, sobretudo entre aqueles que apresentam maior distanciamento do padrão predominante percebido.

Por outro lado, o cluster 1, embora apresente maior percepção de viabilidade, atribuição e frequência das práticas, também demonstrou níveis limitados de percepção sobre capacitação no componente II (49,8). Tal achado sugere possível desalinhamento entre confiança percebida e domínio técnico, que pode configurar o risco de “ilusão de competência”(¹⁰,¹¹,¹²).

Nesse sentido, os dois clusters não são apenas uma divisão de notas, mas a constatação de que a fragilidade em um ponto acaba afetando todo o desempenho do enfermeiro, o que corrobora a literatura que demonstra que atitudes mais favoráveis, maior domínio técnico e níveis elevados de autoeficácia tendem a favorecer o engajamento em práticas psicossociais e a incorporação de intervenções de saúde mental na APS(²⁵,²⁶,²⁷). Esses elementos, quando articulados ao suporte institucional, sugerem uma explicação para a maior propensão de profissionais desse grupo em realizar intervenções específicas e adotar estratégias de cuidado ampliado, de acordo com os achados dos estudos recentes.

Entre os componentes avaliados, o componente III (Intervenções educativas e gerenciais) foi o mais consolidado na percepção sobre a prática dos enfermeiros. Em contraste, o componente II (Intervenções específicas em saúde mental e psiquiatria) destacou-se como o mais desafiador para implementação na APS. Esse padrão identificado no cluster 1 é coerente com a literatura, que mostra que enfermeiros que se percebem mais preparados, com maior competência e com clareza de que a saúde mental integra suas atribuições tendem a se envolver mais ativamente em ações de cuidado psicossocial na APS. Estudos sobre práticas em saúde mental na APS apontam que a sensação de despreparo, o medo e a falta de qualificação específica funcionam como barreiras importantes para a oferta de intervenções, enquanto maior capacitação e apoio organizacional aumentam a resolutividade das equipes(¹⁷,²⁸).

A coesão entre as altas pontuações nos componentes I e III, que indicam reconhecimento e percepção de viabilidade das intervenções em saúde mental (com médias acima de 90), e o baixo nível de capacitação no componente II (48,6%) pode ser explicada pelas barreiras identificadas na literatura. A formação insuficiente em saúde mental na graduação, a sobrecarga de trabalho, a ausência de capacitações em serviço e a falta de integração curricular entre saúde mental e APS durante a formação(²⁹,³⁰,³¹) comprometem a formação prática para esse componente. Além disso, análise recente das consultas de enfermagem em saúde mental mostrou lacunas nas competências de manejo, evidenciando necessidade de treinamento especializado para atuação qualificada(³²).

As pontuações médias do componente II, que contempla as percepções sobre intervenções mais específicas da saúde mental, como relacionamento terapêutico, elaboração de Projeto Terapêutico Singular, realização de grupos, uso de escalas e práticas de reabilitação psicossocial, obtiveram consistentemente pontuações inferiores aos dos componentes I e III em ambos os clusters. Esse resultado sugere que, na percepção dos participantes, as ações de organização e educação são mais facilmente implementadas, enquanto intervenções que exigem competências clínicas e relacionais complexas demandam formação adicional com conhecimentos específicos e competências relacionais complexas(⁸,²⁹), nem sempre contemplados na formação dos enfermeiros generalistas(¹⁷,²⁸,²⁹,³⁰,³¹). Esses achados reforçam a necessidade de fortalecer a formação em saúde mental na graduação em enfermagem, por meio da ampliação de experiências práticas, da inclusão de metodologias ativas e da integração ensino-serviço. Implicam, ainda, o desenvolvimento de programas de educação permanente com componentes práticos e supervisão clínica, bem como a implementação de políticas institucionais que priorizem rotinas e protocolos voltados ao cuidado psicossocial da população.

A combinação entre a formação deficiente e a ausência de educação permanente contribui para a manutenção de lacunas assistenciais, impactando negativamente a qualidade do cuidado. Mesmo diante da identificação das demandas em saúde mental, muitos profissionais demonstram dificuldades em aplicar conhecimentos básicos necessários à intervenção em saúde mental na APS(³⁰,³³). Soma-se a isso a percepção, ainda comum entre os profissionais, de que essas práticas são exclusivas dos serviços especializados da RAPS, o que tende a restringir sua adoção no âmbito da APS(³⁴,³⁵), contribuindo para os excessivos encaminhamentos(¹⁶,²¹) e resultando na baixa procura por cuidados de saúde nesses espaços por parte das pessoas com TMGs e persistentes.

Entre as variáveis investigadas, observou-se associação significativa entre capacitação em dependência química e estar agrupado no cluster 1, sugerindo que enfermeiros que participaram em alguma capacitação em dependência química demonstraram maior confiança e habilidade para atuar em práticas psicossociais. Revisão sistemática(³⁶) evidenciou que treinamentos focados em transtornos por uso de substâncias melhoram significativamente o conhecimento técnico, as atitudes profissionais e a autoconfiança dos enfermeiros. Tal achado corrobora estudos que pontuam a capacitação como fator crítico para a qualificação da atenção à saúde mental na APS, sobretudo quando voltada para condições altamente estigmatizadas, como o uso problemático de substâncias psicoativas(³⁴,³⁵,³⁷,³⁸).

A presença de profissionais mais jovens no cluster 1 sugere que tais profissionais possam estar mais disponíveis para a realização de intervenções em saúde mental no âmbito de suas práticas profissionais, além de estarem mais familiarizados com as diretrizes atuais da atenção psicossocial(³⁹). Devido ao tempo de formação, enfermeiros mais jovens tendem a ter acesso a currículos mais atualizados, o que favorece a adoção de práticas integradas e baseadas em evidências na APS. Além disso, a literatura demonstra o avanço nas discussões sobre as diretrizes curriculares de cursos de enfermagem com ênfase na necessidade de valorização dos conteúdos de saúde mental(³⁷,³⁸,³⁹).

Os resultados deste estudo reiteram a necessidade urgente de estratégias de educação permanente que contemplem, além do aprimoramento técnico, a especificidade do perfil profissional. Evidências recentes destacam que processos formativos eficazes devem incluir metodologias participativas, como oficinas clínicas, simulações realísticas, discussões de casos, supervisão matricial e educação interprofissional, favorecendo a integração teoria–prática e a reflexão crítica sobre o cuidado. No âmbito das competências relacionais, destacam-se habilidades como comunicação terapêutica, desenvolvimento da escuta qualificada, empatia, vínculo, negociação de planos de cuidado, tomada de decisão compartilhada e capacidade de atuar em situações de crise com postura acolhedora e não coercitiva. Essas competências são consideradas centrais para o desempenho do enfermeiro na identificação precoce de demandas em saúde mental, no estabelecimento de relações de confiança e na condução de intervenções clínicas baseadas em evidências em saúde mental(⁷).

A partir dos resultados e de suas implicações práticas e políticas para a APS e para a formação em enfermagem em saúde mental, evidencia-se a necessidade de expandir e formalizar a consulta de enfermagem em saúde mental na APS, reconhecendo seu potencial para ampliar o acesso, fortalecer o vínculo e qualificar o cuidado psicossocial(⁴⁰). A integração sistemática da saúde mental à rotina da APS como eixo central da atenção integral demanda reorganização dos processos de trabalho e articulação efetiva entre os diferentes pontos da rede(²⁵).

Paralelamente, urge investir em programas de educação permanente que incluam componentes práticos, relacionais e de supervisão clínica, fundamentais para o desenvolvimento e a sustentação das competências necessárias à atuação dos enfermeiros nesse campo(⁴¹). Tais medidas devem ser acompanhadas do reconhecimento formal da enfermagem como ator-chave na saúde mental comunitária, especialmente em países de baixa e média renda, onde há escassez de especialistas(⁴²,⁴³). Ademais, destaca-se a valorização institucional da enfermagem em saúde mental como área legítima e estratégica de atuação, o que envolve condições adequadas de trabalho, apoio organizacional e visibilidade profissional. Por fim, os resultados apontam para a necessidade de políticas educacionais e regulatórias que fortaleçam a formação em saúde mental na graduação e padronizem competências essenciais para o exercício profissional, contribuindo para qualificar, de forma sustentável, a resposta da APS às demandas psicossociais.

Limitações do Estudo

Os resultados deste estudo apontam achados relevantes sobre o papel do enfermeiro na APS e evidenciam lacunas persistentes em sua capacitação para intervenções específicas em saúde mental. Além disso, o estudo traz evidências sobre as percepções dos profissionais, bem como sobre as barreiras e potencialidades percebidas que estruturam sua prática clínica. Dessa forma, contribui para o avanço do conhecimento sobre os fatores que influenciam a identificação de demandas e a realização de intervenções em saúde mental no âmbito da APS, campo ainda pouco explorado na literatura nacional. Oferece evidências sobre percepções, barreiras e potencialidades da prática profissional em saúde mental nesse contexto, identificando grupos de profissionais com maior propensão às ações de saúde mental no contexto da APS. No entanto, algumas limitações devem ser consideradas quando se pensa na extrapolação dos resultados. Embora o instrumento de coleta tenha sido desenvolvido para identificar e descrever intervenções de enfermagem em saúde mental na APS, não foi concebido para mensurar um construto latente específico. Ele se baseia principalmente em normativas institucionais, evidências da literatura e avaliação de conteúdo por especialistas, buscando assegurar a pertinência das intervenções ao escopo da prática de enfermagem. Reconhece-se como limitação o fato de não terem sido conduzidas análises psicométricas mais robustas voltadas à avaliação da validade de construto e, por conseguinte, à fundamentação teórica formal. Estudos futuros poderão aprofundar a investigação das propriedades psicométricas do instrumento sugerido, incluindo análises fatoriais e outras abordagens de validação, de modo a ampliar a robustez metodológica da ferramenta. Além disso, não foram coletados dados relativos à prática e frequência de atendimento dos quadros de consumo prejudicial de substâncias psicoativas, o que restringe a amplitude da análise. Por se tratar de um delineamento transversal, não é possível estabelecer relações de causalidade entre as variáveis estudadas. A opção por oferecer um instrumento que possibilitasse maior agilidade em uma escala de três pontos pode ter incorrido em menor sensibilidade da escala para captar nuances e variações mais sutis nas percepções dos respondentes, o que pode reduzir a discriminação entre níveis intermediários de concordância ou capacitação. Além disso, destaca-se a baixa representatividade de certas categorias demográficas, como profissionais com 60 anos ou mais (n = 3), o que resultou em Intervalos de Confiança 95% amplos e baixo poder estatístico na regressão log-binomial para esta variável específica. No entanto, optou-se por manter tais estratos para preservar a fidedignidade da amostra levantada. Os achados referentes à faixa etária devem, portanto, ser interpretados como tendências indicativas que necessitam de confirmação em estudos com amostras maiores. A adesão parcial das UBSs pode introduzir viés de seleção, uma vez que as unidades participantes podem apresentar maior interesse, organização ou sensibilidade às temáticas de saúde mental em comparação às que não aderiram. Ademais, outra limitação do estudo refere-se ao possível viés de desejabilidade social, uma vez que as respostas foram autorreferidas pelos participantes. Nessa condição, os enfermeiros podem ter tendido a relatar práticas consideradas mais adequadas ou socialmente esperadas em seu contexto profissional. Embora o anonimato das respostas tenha sido assegurado, não é possível excluir completamente a influência desse tipo de viés nos resultados. Tais fatores podem comprometer a precisão das informações coletadas. Embora a amostra seja representativa de diferentes regiões de uma importante cidade brasileira, a generalização dos achados para outros contextos deve ser feita com prudência. Por fim, como limitação central, destaca-se que os achados se baseiam na autopercepção dos enfermeiros quanto à viabilidade, atribuição e capacitação para realizar intervenções, não permitindo inferir, de forma direta, sua efetiva execução na prática clínica. Essa possível dissociação entre percepção e prática real pode superestimar ou subestimar o desempenho profissional no contexto da APS. Assim, recomenda-se cautela na interpretação dos resultados, bem como a realização de estudos futuros que incluam medidas observacionais ou indicadores objetivos de prática assistencial.

CONCLUSÃO

O fortalecimento das competências psicossociais dos enfermeiros é estratégico para qualificar, de forma sustentável, a resposta da APS às demandas em saúde mental. Os resultados indicam a necessidade de investir em formação específica, educação permanente e apoio institucional, especialmente direcionados aos diferentes perfis profissionais identificados.

DISPONIBILIDADE DE DADOS

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.

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Editado por

• EDITOR ASSOCIADO
  Thiago da Silva Domingos

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jul 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  14 Out 2025
• Aceito
  20 Abr 2026