A dor neonatal em perspectiva ampliada: análise à luz do pensamento sistêmicoRESUMO
Objetiva-se refletir sobre a complexidade da dor neonatal à luz do pensamento sistêmico de Fritjof Capra. Ensaio teórico que analisa o fenômeno da dor em recém-nascidos internados em terapia intensiva neonatal, destacando sua característica complexa e multidimensional. Observa-se as principais características do sistema neonatal que conduzem e sustentam o cuidado multiprofissional na perspectiva sistêmica. Concebe-se um paralelo entre a visão reducionista, esboçada por intervenções pontuais e isoladas, e a visão da dor na perspectiva da complexidade, que conduz à integralidade, à multidisciplinaridade e à interconectividade. O pensamento sistêmico-complexo estabelece-se como um referencial relevante à compreensão da multidimensionalidade da percepção dolorosa pelos recém-nascidos internados em unidade de terapia intensiva neonatal e pelas equipes assistenciais, visando ao cuidado integrado, multidisciplinar, humanizado e sensível às particularidades do recém-nascido e seu ambiente. As implicações para a enfermagem neonatal incluem a necessidade de avaliação contínua e contextualizada da dor, o desenvolvimento de competências para manejo integrado e a liderança na coordenação de estratégias multidisciplinares.
DESCRITORES
Dor; Recém-Nascido; Unidade de Terapia Intensiva Neonatal; Promoção da Saúde
ABSTRACT
This essay aims to reflect on the complexity of neonatal pain in light of Fritjof Capra’s systemic thinking. It analyzes the phenomenon of pain in newborns admitted to neonatal intensive care, highlighting its complex and multidimensional nature. It observes the main characteristics of the neonatal system that guide and support multidisciplinary care from a systemic perspective. A parallel is drawn between the reductionist view, characterized by punctual and isolated interventions, and the view of pain from the perspective of complexity, which leads to integrality, multidisciplinarity, and interconnectivity. Systemic-complex thinking is established as a relevant framework for understanding the multidimensionality of pain perception by newborns admitted to neonatal intensive care units and by care teams, aiming at integrated, multidisciplinary, humanized care sensitive to the particularities of the newborn and their environment. The implications for neonatal nursing include the need for continuous and contextualized pain assessment, the development of competencies for integrated management, and leadership in coordinating multidisciplinary strategies.
DESCRIPTORS
Pain; Infant, Newborn; Intensive Care Units, Neonatal; Health Promotor
RESUMEN
El objetivo es reflexionar sobre la complejidad del dolor neonatal a la luz del pensamiento sistémico de Fritjof Capra. Es un ensayo teórico que analiza el fenómeno del dolor en recién nacidos ingresados en terapia intensiva neonatal, su carácter complejo y multidimensional. Se observan las principales características del sistema neonatal que conducen y sustentan la atención multiprofesional desde una perspectiva sistémica. Se concibe un paralelismo entre la visión reduccionista, esbozada por intervenciones puntuales y aisladas, y la visión del dolor desde la perspectiva de la complejidad, que conduce a la integralidad, la multidisciplinariedad y la interconectividad. El pensamiento sistémico-complejo se establece como un referente para comprender la percepción del dolor de los recién nacidos y del personal sanitario, buscando una atención integrada, multidisciplinar, humanizada y sensible a sus particularidades y al entorno. Las implicaciones de la enfermería neonatal incluyen la necesidad de una evaluación continua y contextualizada del dolor, el desarrollo de competencias para la conducción integrada y el liderazgo en la coordinación de estrategias multidisciplinarias.
DESCRITORES
Dolor; Recién Nacido; Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal; Promoción de la Salud.
INTRODUÇÃO
A Associação Internacional de Estudos da Dor (IASP), em 2020, definiu a dor como uma experiência sensitiva e emocional desagradável, não sendo necessariamente associada a uma lesão tissular real. É uma experiência complexa, que resulta da interação dos sistemas imunológico, nervoso e endócrino, e que pode ser influenciada por experiências dolorosas anteriores(1).
Os recém-nascidos (RNs) internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) são uma população de risco devido ao fato de serem submetidos diariamente a procedimentos potencialmente dolorosos durante suas internações. Além disso, a sua natureza não verbal e imaturidade dificultam a correta identificação e o manejo desses estímulos álgicos, o que resulta em altos índices de procedimentos potencialmente dolorosos realizados sem qualquer tipo de analgesia(2).
São muitos os estudos demonstrando consequências a curto e longo prazo que os estímulos álgicos repetidos e não tratados podem resultar, desde baixas taxas de crescimento até alterações de desenvolvimento cerebral, cognitivo, motor e visual, levando a piores resultados em idades escolares(3,4). Soma-se a esses, os efeitos imediatos dos estímulos dolorosos, que incluem taquicardia, aumento pressórico, alteração de fatores de coagulação e estresse oxidativo que, em conjunto, podem aumentar o risco de hemorragia intracraniana e mortalidade(1).
Assim, em vista da vulnerabilidade dessa população, cabe à equipe de profissionais de saúde, que presta assistência ao recém-nascido (RN), uma visão ampliada e colegiada, de modo a apreender a singularidade e multidimensionalidade terapêutica da dor, através da sua qualificação e embasamento em referenciais sistêmicos(5,6).
O pensamento sistêmico considera abordagens interprofissionais, a partir de uma apreensão singular e multidimensional. Somente com uma abordagem ampla – que considere a interdependência e o entrelaçamento de todos os fenômenos no sistema neonatal, que seja multidisciplinar e com estratégias de manejo colaborativas – será possível entender o fenômeno da dor neonatal(6,7,8).
Objetiva-se, com base no exposto, produzir um ensaio teórico que reflita sobre a complexidade da dor à luz do pensamento sistêmico de Fritjof Capra. O referido autor concebe a complexidade como a mudança de uma visão cartesiana e reducionista para uma visão sistêmica, onde o mundo é visto como um todo integrado, em uma teia dinâmica de eventos interrelacionados.
MÉTODO
Estudo teórico-reflexivo que analisa o fenômeno da dor em RNs internados em UTIN, sob a perspectiva sistêmica, com o objetivo de embasar a construção de cuidados que favoreçam o seu conforto e bem-estar singular e multidimensional. O pensamento sistêmico-complexo estabelece-se como um referencial relevante à compreensão da multidimensionalidade da percepção dolorosa pelos RNs internados em UTIN e pelas equipes assistenciais, visando ao cuidado integrado, multidisciplinar, humanizado e sensível às particularidades do RN e seu ambiente.
Fritjof Capra, físico e pensador conhecido por promover o pensamento sistêmico, enfatiza a importância de entender os seres vivos como complexos, contextuais e únicos, fazendo parte de uma teia de relações, onde há um entrelaçamento e interdependência de todos os fenômenos. Ele enfatiza que, para entendermos a dor e sermos capazes de aliviá-la, devemos considerá-la em seu contexto mais amplo, que inclui não só sua base física, mas também a emocional e ambiental, além de suas interconexões.
Assim, o presente estudo delineia-se com base no arcabouço teórico-reflexivo do pensamento sistêmico de produções de Fritjof Capra(9,10) e autores de referência sistêmica citados em suas obras, a fim de fundamentar uma linha de cuidados neonatais mais humanizada, pluridimensional, singular e interativa, e que se faz através de uma ação multiprofissional integrada.
A DOR NEONATAL: EXPERIÊNCIA COMPLEXA
O estudo da dor neonatal é relativamente recente. Somente após 1980 foi demonstrado que o RN é capaz de sentir dor, inclusive o prematuro extremo, rompendo com o paradigma de que por possuir órgão e conexões imaturas não seria capaz de vivenciar essa experiência. Desde então, muitos trabalhos têm sido publicados mostrando as consequências resultantes da exposição prolongada e não manejada a estímulos álgicos, além de formas de melhor identificá-la e manejá-la(1,2,11).
No estudo da dor, a própria característica do sistema nervoso com sua intrincada rede de neurônios e vias de comunicação corroboram com a necessidade de uma visão sistêmica do tema. Suas múltiplas conexões e mecanismos de retroalimentação tornam a experiência dolorosa única para cada ser humano. Dada sua complexidade, a dor não pode ser restrita somente a um fenômeno celular físico, mas sim a uma rede de interações entre as esferas biológicas, emocionais, psicológicas e sociais(2). Assim, seu estudo transcende o âmbito de uma estrutura reducionista, exigindo uma visão que considere a totalidade do indivíduo e suas interações com o ambiente(12,13).
Os mecanismos envolvidos no fenômeno da dor, ou nociceptivo são considerados respostas adaptativas do corpo a algo potencialmente danoso. Essas respostas ocorrem após estímulo de neurônios nociceptivos sensíveis a estímulos térmicos, mecânicos ou químicos, que contém e liberam neuropeptídeos e sofrem influências hormonais e imunes. Para que um estímulo nociceptivo seja percebido, são necessárias quatro etapas: transdução (onde nociceptores periféricos transformam os estímulos álgicos em potenciais de ação), transmissão (através dos nervos periféricos para coluna vertebral), percepção (através do trato espinotalâmico, o estímulo chega até o córtex cerebral, onde é percebido como dor) e modulação (estímulo descendente que age modulando a intensidade do estímulo ascendente, agindo como opioides endógenos)(14). Assim, o sistema nociceptivo possui a importante função de prover ao corpo a habilidade de responder a qualquer estímulo potencialmente danoso, sendo crucial para a sobrevivência e interação com o ambiente(15).
Os estímulos dolorosos ou estressantes induzem a uma resposta fisiológica, que inclui o aumento de catecolaminas circulantes, da pressão arterial e intracraniana e da frequência cardíaca, o que demonstra a interconexão de todos os sistemas na percepção dolorosa. Em prematuros, essa resposta é pouco competente, o que torna os indícios de alterações comportamentais e de sinais vitais pouco confiáveis no reconhecimento da dor. Soma-se a isso o fato de que estímulos dolorosos persistentes exaurem a resposta do sistema nervoso simpático, obscurecendo os sinais de dor ou desconforto(1,2,16).
O impacto da dor neonatal não manejada reafirma sua característica sistêmica, pois ocasiona desde alterações de sensibilidade local, baixas taxas de crescimento até alterações estruturais cerebrais, como: redução de substância branca, cerebelar e talâmica, com consequentes piores resultados cognitivos, motores e visuais. Soma-se a essas situações, piores desfechos clínicos, com consequente aumento de morbimortalidade. Com isso, torna-se imperativo uma abordagem sistêmica do assunto, como uma importante medida de redução da dor neonatal e da mortalidade infantil(17,18,19).
São muitos os estímulos capazes de serem percebidos como dolorosos pelos neonatos, que abrangem desde procedimentos invasivos (punções, cateterismos, sondagens), patologias associadas (enterocolite, síndrome de aspiração de mecônio, pneumonias, infecções), até fatores ambientais (luz excessiva, ruídos), além do próprio ato de cuidado realizado pela equipe assistencial. Os prematuros extremos (nascidos com menos de 28 semanas de idade gestacional) são uma população de risco ainda maior para procedimentos dolorosos repetidos, em função do seu tempo de permanência na UTIN e de suas patologias associadas à prematuridade. Assim, faz-se necessário o uso de uma estratégia de melhoria de cuidados capaz de levar em consideração todos esses aspectos do estímulo doloroso(1).
A natureza não verbal do RN levou ao desenvolvimento de escalas para auxiliar na identificação do processo doloroso, que consideram as alterações fisiológicas e comportamentais que podem advir do estímulo álgico. Elas são uma parte da avaliação, e não o todo, e devem ser aplicadas à luz do contexto em que se encontra o RN, pois os mais imaturos podem ter uma resposta abolida pela própria imaturidade ou até mesmo pela exposição crônica à dor. Além disso, deve-se lembrar que o grau de conhecimento da equipe assistencial também influencia nesse manejo(2,4).
A Política Nacional de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido – Método Canguru, estabelecida pelo Ministério da Saúde, preconiza um modelo de atenção perinatal voltado para a qualidade do cuidado, o acolhimento e a humanização da assistência. Esta política reconhece que o cuidado neonatal deve ir além dos aspectos biomédicos, incorporando dimensões emocionais, familiares e ambientais. No que se refere ao manejo da dor neonatal, a política enfatiza a necessidade de estratégias integradas que incluam medidas não farmacológicas, como o contato pele a pele, a amamentação, a sucção não nutritiva e a redução de estímulos nocivos, além das intervenções farmacológicas quando necessárias. O documento ressalta ainda a importância da capacitação permanente das equipes de saúde para a identificação precoce e o manejo adequado da dor, considerando as particularidades de cada recém-nascido e promovendo uma ambiência favorável ao desenvolvimento neuropsicomotor(20). Essa abordagem está alinhada com os princípios da neuroproteção, que visam minimizar lesões cerebrais e otimizar o desenvolvimento do sistema nervoso central durante o período de internação(21). Apesar disso, hoje as escalas da dor validadas não incorporam na sua métrica a ambiência de cada RN, o que pode levar a erros na identificação e manejo dos fenômenos álgicos.
Assim, faz-se necessário um instrumento multidimensional, construído na ótica do pensamento da complexidade, que seja flexível, permitindo adaptações em tempo real e considerando fatores fisiológicos, emocionais e ambientais, a ser usado como guia pela equipe assistencial. A implementação de estratégias de manejo deve ser multidisciplinar, promovendo uma abordagem colaborativa que reconheça a interdependência dos fatores envolvidos na experiência dolorosa(6,7,8).
A adoção de uma perspectiva complexa na avaliação da dor neonatal demanda uma mudança de paradigma na prática clínica, com a capacitação de uma equipe capaz de entender e atuar sobre a rede de interações que compõem o sistema neonatal (Figura 1).
A DOR NEONATAL NA PERSPECTIVA DO PENSAMENTO SISTÊMICO
No pensar do físico e teórico dos sistemas, Fritjof Capra, só é possível entender os fenômenos vivos por meio de uma mudança de paradigma, desconstruindo a visão mecanicista, cartesiana e reducionista de Descartes e Newton e reconstruindo uma visão do mundo sistêmica. Nessa nova visão ou abordagem, o mundo é visto como um todo integrado e não como uma coleção de partes dissociadas, por meio da interdependência fundamental de todos os fenômenos(9).
A visão sistêmica da vida, chamada novo paradigma, versa sobre uma visão holística do mundo, ou melhor, ecológica profunda, onde os sistemas vivos, além de serem vistos como um todo integrado e não somente uma coleção de partes, encontram-se encaixados no seu ambiente natural e social, física e espiritualmente, em um equilíbrio dinâmico. Há um entrelaçamento e interdependência de todos os fenômenos, por meio da concepção dos sistemas vivos como compostos por redes, onde não há hierarquias, somente redes aninhadas dentro de outras redes. O universo é visto como uma teia dinâmica de eventos interrelacionados, onde todas as concepções e teorias científicas são limitadas e aproximadas(10).
Em se tratando do sistema nervoso humano, Capra o descreve como dinâmico e em contínua modificação, através da interação das informações processadas com o meio ambiente. Sendo assim, a inteligência, a memória e as decisões humanas nunca são completamente racionais, mas coloridas por emoções, com todos os saberes a partir da experiência, ou seja, únicas de cada indivíduo. Já a organização circular do sistema nervoso e sua característica auto-organizadora e autorreferente, leva ao entendimento de que as percepções não podem ser vistas como meras representações de uma realidade externa, mas entendidas como a criação contínua de novas relações dentro da rede neural(22,23).
No que se refere à cognição, ou seja, o processo do conhecer, temos a atividade mental como a atividade organizadora dos sistemas vivos em todos os níveis. Ela se manifesta não apenas em organismos individuais, mas também em sistemas sociais e ecossistemas. Assim, a teoria de Santiago, desenvolvida por Maturana e Varela, que diz que não é necessário um cérebro para que a mente exista, ampliando a concepção do pensar e englobando todo o processo que envolve percepção, emoção e ação. Nessa premissa, até os organismos mais simples são capazes de cognição, reagindo ao meio em que estão(9).
O papel do estresse e dos estados emocionais no curso das doenças já é hoje bem documentado, sendo a equipe assistencial responsável por lidar com o paciente como um todo e com sua relação com o meio ambiente físico e emocional. O próprio fenômeno da dor ainda é pouco entendido devido às limitações dos cientistas e profissionais de saúde em integrar elementos físicos e psicológicos. As pesquisas ainda apresentam lacunas relacionadas aos fatores precisos da causa da dor, razão pela qual não são ainda bem compreendidas as vias de comunicação entre o corpo e a mente. Na prática, é quase sempre impossível distinguir quais as fontes de dor biológica e quais as fontes de dor psicológica de dois pacientes com os mesmos sintomas físicos, podendo um estar sofrendo dores excruciantes enquanto outro pouco sente(24).
Assim, para melhor entender e, consequentemente, melhor manejar o fenômeno da dor, deve-se considerá-la em seu contexto mais amplo, que inclui atitudes, expectativas mentais do paciente, seu sistema de crenças, apoio da família e muitas outras circunstâncias. A atual prática médica tende a limitar a dor a algum distúrbio fisiológico específico, onde muitas vezes é negada ou suprimida com analgésicos somente. Logo, a redução do estresse, além dos processos álgicos, deve compor o tratamento, visando o processo da cura(9).
A permanência de uma visão patriarcal de poder no sistema de assistência à saúde, centrada na figura do médico, impede frequentemente que o restante da equipe use todo seu potencial para o processo da cura. O importante papel que as enfermeiras desempenham, por exemplo, no processo de cura, por meio do contato próximo com os pacientes, não é plenamente reconhecido. Daí a importância de uma abordagem multidisciplinar e abrangente, que vá além da avaliação científica, mas que considere o conhecimento mais amplo do estado físico e psicológico, através de uma visão integrada do estado emocional, histórico familiar e situação social do paciente(6,7,8,9,25).
Na ciência sistêmica, os sistemas vivos não podem ser compreendidos por meio da análise, pois as propriedades das partes não são propriedades intrínsecas, e só podem ser compreendidas dentro do contexto do todo maior. Dessa forma, o pensamento sistêmico é contextual e ambientalista, ao levar em consideração o ambiente em que determinado sistema está inserido. Nele, ocorrem múltiplas interconexões, feedbacks e processos não lineares, que produzem comportamentos emergentes impossíveis de serem previstos por uma análise fragmentada(10). Seguindo essa abordagem, a dor deve ser estudada e avaliada como um fenômeno integrado, que sofre influências do meio externo, necessitando para sua melhor compreensão uma abordagem que considere a sua complexidade, onde fatores fisiológicos, neurológicos, ambientais e emocionais estejam interligados (Quadro 1).
Aplicando esses conceitos no ecossistema neonatal, pode-se entender o porquê de a dor neonatal não poder ser reduzida às alterações isoladas de sinais fisiológicos ou a uma única causa. Ela deve ser percebida como produto de uma intrincada rede de interações entre o sistema nervoso do RN, o ambiente hospitalar em que está inserido, as ações da equipe assistencial e o contexto emocional do próprio RN e da família. Logo, estímulos sensoriais excessivos ou inadequados, como luzes fortes e ruídos, podem levar à alteração do estado fisiológico do RN, que por sua vez podem influenciar sua resposta comportamental e sua experiência subjetiva da dor. Além disso, o feedback entre esses elementos também pode criar um ciclo dinâmico onde mudanças pequenas podem gerar efeitos amplificados ou atenuados ao longo do tempo. Compreender o sistema neonatal como um todo promove ações que favorecem a estabilidade, o conforto e o bem-estar do RN, levando em conta suas interconexões.
CONCLUSÃO
A dor devido às suas características complexas, pode não estar sendo identificada eficazmente através da simples aplicação de escalas, sem levar em consideração os demais componentes do ecossistema neonatal, que acabam não sendo contemplados nas métricas validadas atualmente e utilizadas nas UTINs.
A enfermagem neonatal ocupa uma posição estratégica na identificação, avaliação e manejo da dor, devido à sua proximidade contínua com o recém-nascido e sua família. Para isso, deve-se desenvolver competências para uma avaliação contextualizada da dor, que transcenda a aplicação mecânica de escalas e incorpore a observação criteriosa do ambiente, das respostas comportamentais sutis e da trajetória clínica, o que exige formação continuada e competência clínica para reconhecer sinais atípicos, especialmente em prematuros extremos e neonatos gravemente enfermos. Ao liderar também a implementação de estratégias não farmacológicas e a articulação e coordenação de ações multidisciplinares, assume-se o protagonismo na redução do sofrimento neonatal e na promoção de melhores desfechos a curto e longo prazo.
A adoção do pensamento sistêmico na compreensão da dor neonatal implica repensar estratégias de avaliação e manejo, incentiva a formação de equipes de cuidados que atuem de forma colaborativa e que reconheçam a importância de cada elemento do sistema na experiência da dor neonatal, além de promover o desenvolvimento de pesquisas que levem em conta a característica complexa desse fenômeno, integrando aspectos físicos, sociais e emocionais na percepção álgica. Capra, nesse sentido, fornece uma base teórica sólida para esta compreensão, ao enfatizar a interconexão, a dinâmica e a emergência dos sistemas, considerando o RN como um sistema completo, em constante interação com seu ambiente.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.
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Fonte: Elaborado pela autora.