El dolor neonatal bajo una perspectiva amplificada: análisis a la luz del pensamiento sistémicoRESUMEN
El objetivo es reflexionar sobre la complejidad del dolor neonatal a la luz del pensamiento sistémico de Fritjof Capra. Es un ensayo teórico que analiza el fenómeno del dolor en recién nacidos ingresados en terapia intensiva neonatal, su carácter complejo y multidimensional. Se observan las principales características del sistema neonatal que conducen y sustentan la atención multiprofesional desde una perspectiva sistémica. Se concibe un paralelismo entre la visión reduccionista, esbozada por intervenciones puntuales y aisladas, y la visión del dolor desde la perspectiva de la complejidad, que conduce a la integralidad, la multidisciplinariedad y la interconectividad. El pensamiento sistémico-complejo se establece como un referente para comprender la percepción del dolor de los recién nacidos y del personal sanitario, buscando una atención integrada, multidisciplinar, humanizada y sensible a sus particularidades y al entorno. Las implicaciones de la enfermería neonatal incluyen la necesidad de una evaluación continua y contextualizada del dolor, el desarrollo de competencias para la conducción integrada y el liderazgo en la coordinación de estrategias multidisciplinarias.
DESCRITORES
Dolor; Recién Nacido; Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal; Promoción de la Salud.
ABSTRACT
This essay aims to reflect on the complexity of neonatal pain in light of Fritjof Capra’s systemic thinking. It analyzes the phenomenon of pain in newborns admitted to neonatal intensive care, highlighting its complex and multidimensional nature. It observes the main characteristics of the neonatal system that guide and support multidisciplinary care from a systemic perspective. A parallel is drawn between the reductionist view, characterized by punctual and isolated interventions, and the view of pain from the perspective of complexity, which leads to integrality, multidisciplinarity, and interconnectivity. Systemic-complex thinking is established as a relevant framework for understanding the multidimensionality of pain perception by newborns admitted to neonatal intensive care units and by care teams, aiming at integrated, multidisciplinary, humanized care sensitive to the particularities of the newborn and their environment. The implications for neonatal nursing include the need for continuous and contextualized pain assessment, the development of competencies for integrated management, and leadership in coordinating multidisciplinary strategies.
DESCRIPTORS
Pain; Infant, Newborn; Intensive Care Units, Neonatal; Health Promotor
RESUMO
Objetiva-se refletir sobre a complexidade da dor neonatal à luz do pensamento sistêmico de Fritjof Capra. Ensaio teórico que analisa o fenômeno da dor em recém-nascidos internados em terapia intensiva neonatal, destacando sua característica complexa e multidimensional. Observa-se as principais características do sistema neonatal que conduzem e sustentam o cuidado multiprofissional na perspectiva sistêmica. Concebe-se um paralelo entre a visão reducionista, esboçada por intervenções pontuais e isoladas, e a visão da dor na perspectiva da complexidade, que conduz à integralidade, à multidisciplinaridade e à interconectividade. O pensamento sistêmico-complexo estabelece-se como um referencial relevante à compreensão da multidimensionalidade da percepção dolorosa pelos recém-nascidos internados em unidade de terapia intensiva neonatal e pelas equipes assistenciais, visando ao cuidado integrado, multidisciplinar, humanizado e sensível às particularidades do recém-nascido e seu ambiente. As implicações para a enfermagem neonatal incluem a necessidade de avaliação contínua e contextualizada da dor, o desenvolvimento de competências para manejo integrado e a liderança na coordenação de estratégias multidisciplinares.
DESCRITORES
Dor; Recém-Nascido; Unidade de Terapia Intensiva Neonatal; Promoção da Saúde
INTRODUCCIÓN
La Asociación Internacional del Estudio del Dolor (IASP) definió en 2020 el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, no necesariamente asociada a una lesión tisular real. Se trata de una experiencia compleja, resultado de la interacción de los sistemas inmunológico, nervioso y endocrino, que puede verse influida por experiencias dolorosas previas(1).
Los recién nacidos (RN) ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) son una población de riesgo debido a que se someten diariamente a procedimientos potencialmente dolorosos durante su hospitalización. Además, su naturaleza no verbal y su inmadurez dificultan la correcta identificación y manejo de estos estímulos algicos, lo que da lugar a altos índices de procedimientos potencialmente dolorosos realizados sin ningún tipo de analgesia(2).
Son muchos los estudios que demuestran las consecuencias a corto y largo plazo que pueden tener los estímulos dolorosos repetidos y no tratados, desde bajas tasas de crecimiento hasta alteraciones en el desarrollo cerebral, cognitivo, motor y visual, lo que conduce a peores resultados en la edad escolar(3,4). A esto se suman los efectos inmediatos de los estímulos dolorosos, que incluyen taquicardia, aumento de la presión arterial, alteración de los factores de coagulación y estrés oxidativo que, en conjunto, pueden aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal y mortalidad(1).
Así, dada la vulnerabilidad de esta población, corresponde al equipo de profesionales de la salud que atiende al recién nacido (RN) tener una visión ampliada y colegiada, a fin de comprender la singularidad y la multidimensionalidad terapéutica del dolor, a través de su calificación y fundamentación en referencias sistémicas(5,6).
El pensamiento sistémico considera enfoques interprofesionales, a partir de una comprensión singular y multidimensional. Solo con un enfoque amplio, que considere la interdependencia y el entrelazamiento de todos los fenómenos en el sistema neonatal, que sea multidisciplinario y con estrategias de manejo colaborativas, será posible comprender el fenómeno del dolor neonatal(6,7,8).
Con base en lo expuesto, el objetivo es producir un ensayo teórico que reflexione sobre la complejidad del dolor a la luz del pensamiento sistémico de Fritjof Capra. Dicho autor concibe la complejidad como el cambio de una visión cartesiana y reduccionista a una visión sistémica, donde el mundo se ve como un todo integrado, en una red dinámica de eventos interrelacionados.
MÉTODO
Estudio teórico-reflexivo que analiza el fenómeno del dolor en los recién nacidos ingresados en la UTIN, desde una perspectiva sistémica, con el objetivo de sentar las bases para la construcción de cuidados que favorezcan su comodidad y bienestar singular y multidimensional.
El pensamiento sistémico-complejo se establece como un referente relevante para comprender la multidimensionalidad de la percepción del dolor por parte de los recién nacidos ingresados en la UTIN y los equipos de asistencia, con el objetivo de proporcionar una atención integrada, multidisciplinaria, humanizada y sensible a las particularidades del recién nacido y su entorno.
Fritjof Capra, físico y pensador conocido por promover el pensamiento sistémico, enfatiza la importancia de entender a los seres vivos como complejos, contextuales y únicos, formando parte de una red de relaciones, donde existe un entrelazamiento e interdependencia de todos los fenómenos. Destaca que, para comprender el dolor y ser capaces de aliviarlo, debemos considerarlo en su contexto más amplio, que incluye no solo su base física, sino también la emocional y ambiental, además de sus interconexiones.
Así, el presente estudio se basa en el marco teórico-reflexivo del pensamiento sistémico de las producciones de Fritjof Capra(9,10) y autores de referencia sistémica citados en sus obras, con el fin de fundamentar una línea de cuidados neonatales más humanizada, multidimensional, singular e interactiva, que se lleva a cabo a través de una acción multiprofesional integrada.
EL DOLOR NEONATAL: UNA EXPERIENCIA COMPLEJA
El estudio del dolor neonatal es relativamente reciente. Solo después de 1980 se demostró que el recién nacido es capaz de sentir dolor, incluso el prematuro extremo, rompiendo con el paradigma de que, al tener órganos y conexiones inmaduras, no sería capaz de experimentar esta sensación. Desde entonces, se han publicado muchos trabajos que muestran las consecuencias de la exposición prolongada y no controlada a estímulos dolorosos, así como formas de identificarlo y manejarlo mejor(1,2,11).
En el estudio del dolor, la propia característica del sistema nervioso, con su intrincada red de neuronas y vías de comunicación, corrobora la necesidad de una visión sistémica del tema. Sus múltiples conexiones y mecanismos de retroalimentación hacen que la experiencia dolorosa sea única para cada ser humano. Dada su complejidad, el dolor no puede restringirse únicamente a un fenómeno celular físico, sino que es una red de interacciones entre las esferas biológica, emocional, psicológica y social(2). Por lo tanto, su estudio trasciende el ámbito de una estructura reduccionista y exige una visión que considere la totalidad del individuo y sus interacciones con el entorno(12,13).
Los mecanismos involucrados en el fenómeno del dolor, o nociceptivo, se consideran respuestas adaptativas del cuerpo a algo potencialmente dañino. Estas respuestas se producen tras el estímulo de neuronas nociceptivas sensibles a estímulos térmicos, mecánicos o químicos, que contienen y liberan neuropéptidos y sufren influencias hormonales e inmunitarias. Para que se perciba un estímulo nociceptivo, son necesarias cuatro etapas: transducción (donde los nociceptores periféricos transforman los estímulos algicos en potenciales de acción), transmisión (a través de los nervios periféricos a la columna vertebral), percepción (a través del tracto espinotalámico, el estímulo llega al córtex cerebral, donde se percibe como dolor) y modulación (estímulo descendente que actúa modulando la intensidad del estímulo ascendente, actuando como opioides endógenos)(14). Así, el sistema nociceptivo tiene la importante función de proporcionar al cuerpo la capacidad de responder a cualquier estímulo potencialmente dañino, lo que es crucial para la supervivencia y la interacción con el entorno(15).
Los estímulos dolorosos o estresantes inducen una respuesta fisiológica, que incluye el aumento de las catecolaminas circulantes, la presión arterial e intracraneal y la frecuencia cardíaca, lo que demuestra la interconexión de todos los sistemas en la percepción del dolor.
En los prematuros, esta respuesta es poco competente, lo que hace que los indicios de alteraciones conductuales y de signos vitales sean poco fiables para reconocer el dolor. A esto se suma el hecho de que los estímulos dolorosos persistentes agotan la respuesta del sistema nervioso simpático, oscureciendo los signos de dolor o malestar(1,2,16).
El impacto del dolor neonatal no tratado reafirma su carácter sistémico, ya que provoca desde alteraciones de la sensibilidad local y bajas tasas de crecimiento hasta alteraciones estructurales cerebrales, como la reducción de la sustancia blanca, cerebelosa y talámica, con el consiguiente empeoramiento de los resultados cognitivos, motores y visuales. A estas situaciones se suman peores resultados clínicos, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad. Por ello, es imperativo abordar el tema de manera sistémica, como una medida importante para reducir el dolor neonatal y la mortalidad infantil(17,18,19).
Son muchos los estímulos que pueden ser percibidos como dolorosos por los recién nacidos, que abarcan desde procedimientos invasivos (punciones, cateterismos, sondajes), patologías asociadas (enterocolitis, síndrome de aspiración de meconio, neumonías, infecciones), hasta factores ambientales (luz excesiva, ruidos), además del propio acto de cuidado realizado por el equipo asistencial. Los prematuros extremos (nacidos con menos de 28 semanas de edad gestacional) son una población de riesgo aún mayor para procedimientos dolorosos repetidos, debido a su tiempo de permanencia en la UTIN y a sus patologías asociadas a la prematuridad. Por lo tanto, es necesario utilizar una estrategia de mejora de los cuidados que tenga en cuenta todos estos aspectos del estímulo doloroso(1).
La naturaleza no verbal del recién nacido ha llevado al desarrollo de escalas para ayudar a identificar el proceso doloroso, que tienen en cuenta los cambios fisiológicos y conductuales que pueden derivarse del estímulo doloroso. Estas escalas son una parte de la evaluación, no el todo, y deben aplicarse teniendo en cuenta el contexto en el que se encuentra el recién nacido, ya que los más inmaduros pueden tener una respuesta abolida por su propia inmadurez o incluso por la exposición crónica al dolor. Además, hay que recordar que el grado de conocimiento del equipo asistencial también influye en este manejo(2,4).
La Política Nacional de Atención Humanizada al Recién Nacido – Método Canguro, establecida por el Ministerio de Salud, recomienda un modelo de atención perinatal orientado a la calidad del cuidado, la acogida y la humanización de la asistencia. Esta política reconoce que la atención neonatal debe ir más allá de los aspectos biomédicos, incorporando dimensiones emocionales, familiares y ambientales. En lo que respecta al manejo del dolor neonatal, la política enfatiza la necesidad de estrategias integradas que incluyan medidas no farmacológicas, como el contacto piel con piel, la lactancia materna, la succión no nutritiva y la reducción de estímulos nocivos, además de las intervenciones farmacológicas cuando sean necesarias. El documento también destaca la importancia de la capacitación permanente de los equipos de salud para la identificación temprana y el manejo adecuado del dolor, considerando las particularidades de cada recién nacido y promoviendo un ambiente favorable para el desarrollo neuropsicomotor(20). Este enfoque está en consonancia con los principios de la neuroprotección, que tienen por objeto minimizar las lesiones cerebrales y optimizar el desarrollo del sistema nervioso central durante el período de hospitalización(21). A pesar de ello, en la actualidad las escalas de dolor validadas no incorporan en su métrica el entorno de cada recién nacido, lo que puede dar lugar a errores en la identificación y el manejo de los fenómenos algicos.
Por lo tanto, es necesario un instrumento multidimensional, construido desde la perspectiva del pensamiento de la complejidad, que sea flexible, permita adaptaciones en tiempo real y tenga en cuenta factores fisiológicos, emocionales y ambientales, para que lo utilice como guía el equipo asistencial. La implementación de estrategias de manejo debe ser multidisciplinaria, promoviendo un enfoque colaborativo que reconozca la interdependencia de los factores involucrados en la experiencia dolorosa(6,7,8).
La adopción de una perspectiva compleja en la evaluación del dolor neonatal exige un cambio de paradigma en la práctica clínica, con la capacitación de un equipo capaz de comprender y actuar sobre la red de interacciones que componen el sistema neonatal (Figura 1).
EL DOLOR NEONATAL DESDE LA PERSPECTIVA DEL PENSAMIENTO SISTÉMICO
Según el físico y teórico de sistemas Fritjof Capra, solo es posible comprender los fenómenos vivos mediante un cambio de paradigma, deconstruyendo la visión mecanicista, cartesiana y reduccionista de Descartes y Newton y reconstruyendo una visión sistémica del mundo. En esta nueva visión o enfoque, el mundo se ve como un todo integrado y no como una colección de partes disociadas, a través de la interdependencia fundamental de todos los fenómenos(9).
La visión sistémica de la vida, llamada nuevo paradigma, trata sobre una visión holística del mundo, o mejor dicho, profundamente ecológica, en la que los sistemas vivos, además de ser vistos como un todo integrado y no solo como una colección de partes, se encuentran integrados en su entorno natural y social, física y espiritualmente, en un equilibrio dinámico. Existe un entrelazamiento y una interdependencia de todos los fenómenos, a través de la concepción de los sistemas vivos como compuestos por redes, donde no hay jerarquías, solo redes anidadas dentro de otras redes. El universo se ve como una red dinámica de eventos interrelacionados, donde todas las concepciones y teorías científicas son limitadas y aproximadas(10).
En lo que respecta al sistema nervioso humano, Capra lo describe como dinámico y en continua modificación, a través de la interacción de la información procesada con el medio ambiente. Por lo tanto, la inteligencia, la memoria y las decisiones humanas nunca son completamente racionales, sino que están teñidas de emociones, con todos los conocimientos basados en la experiencia, es decir, únicos para cada individuo. Por otra parte, la organización circular del sistema nervioso y su característica autoorganizadora y autorreferencial lleva a entender que las percepciones no pueden verse como meras representaciones de una realidad externa, sino como la creación continua de nuevas relaciones dentro de la red neural(22,23).
En lo que respecta a la cognición, es decir, el proceso de conocer, tenemos la actividad mental como la actividad organizadora de los sistemas vivos en todos los niveles. Se manifiesta no solo en organismos individuales, sino también en sistemas sociales y ecosistemas. Así, la teoría de Santiago, desarrollada por Maturana y Varela, afirma que no es necesario un cerebro para que exista la mente, ampliando la concepción del pensamiento y abarcando todo el proceso que implica la percepción, la emoción y la acción. Según esta premisa, incluso los organismos más simples son capaces de cognición, reaccionando al medio en el que se encuentran.
El papel del estrés y los estados emocionales en el curso de las enfermedades ya está bien documentado, siendo el equipo asistencial responsable de tratar al paciente en su totalidad y su relación con el entorno físico y emocional. El propio fenómeno del dolor aún se comprende poco debido a las limitaciones de los científicos y profesionales de la salud para integrar elementos físicos y psicológicos. Las investigaciones aún presentan lagunas relacionadas con los factores precisos que causan el dolor, por lo que aún no se comprenden bien las vías de comunicación entre el cuerpo y la mente. En la práctica, casi siempre es imposible distinguir cuáles son las fuentes de dolor biológico y cuáles son las fuentes de dolor psicológico de dos pacientes con los mismos síntomas físicos, ya que uno puede estar sufriendo dolores insoportables mientras que el otro apenas siente nada(24).
Por lo tanto, para comprender mejor y, en consecuencia, manejar mejor el fenómeno del dolor, se debe considerar en su contexto más amplio, que incluye las actitudes, las expectativas mentales del paciente, su sistema de creencias, el apoyo de la familia y muchas otras circunstancias. La práctica médica actual tiende a limitar el dolor a algún trastorno fisiológico específico, donde a menudo se niega o se suprime solo con analgésicos. Por lo tanto, la reducción del estrés, además de los procesos algicos, debe formar parte del tratamiento, con el objetivo de lograr la curación(9).
La persistencia de una visión patriarcal del poder en el sistema de asistencia sanitaria, centrada en la figura del médico, impide a menudo que el resto del equipo utilice todo su potencial para el proceso de curación. El importante papel que desempeñan las enfermeras, por ejemplo, en el proceso de curación, a través del contacto cercano con los pacientes, no se reconoce plenamente. De ahí la importancia de un enfoque multidisciplinario y amplio, que vaya más allá de la evaluación científica, pero que considere un conocimiento más amplio del estado físico y psicológico, a través de una visión integrada del estado emocional, los antecedentes familiares y la situación social del paciente(6,7,8,9,25).
En la ciencia sistémica, los sistemas vivos no pueden entenderse mediante el análisis, ya que las propiedades de las partes no son propiedades intrínsecas y solo pueden entenderse dentro del contexto del todo mayor. De este modo, el pensamiento sistémico es contextual y ambientalista, al tener en cuenta el entorno en el que se inserta un determinado sistema. En él se producen múltiples interconexiones, feedbacks y procesos no lineales, que producen comportamientos emergentes imposibles de predecir mediante un análisis fragmentado(10). Siguiendo este enfoque, el dolor debe estudiarse y evaluarse como un fenómeno integrado, que sufre influencias del medio externo y que, para su mejor comprensión, requiere un enfoque que tenga en cuenta su complejidad, en el que los factores fisiológicos, neurológicos, ambientales y emocionales estén interrelacionados (Cuadro 1).
Comparación entre las visiones reduccionistas y las de la complejidad – Santa Maria, RS, Brasil, 2025.
Al aplicar estos conceptos al ecosistema neonatal, se puede entender por qué el dolor neonatal no puede reducirse a alteraciones aisladas de señales fisiológicas o a una única causa. Debe percibirse como el resultado de una intrincada red de interacciones entre el sistema nervioso del recién nacido, el entorno hospitalario en el que se encuentra, las acciones del equipo de atención y el contexto emocional del propio recién nacido y de la familia. Por lo tanto, los estímulos sensoriales excesivos o inadecuados, como las luces fuertes y los ruidos, pueden alterar el estado fisiológico del recién nacido, lo que a su vez puede influir en su respuesta conductual y en su experiencia subjetiva del dolor. Además, el feedback entre estos elementos también puede crear un ciclo dinámico en el que pequeños cambios pueden generar efectos amplificados o atenuados a lo largo del tiempo. Comprender el sistema neonatal en su conjunto promueve acciones que favorecen la estabilidad, la comodidad y el bienestar del recién nacido, teniendo en cuenta sus interconexiones.
CONCLUSIÓN
Debido a sus características complejas, es posible que el dolor no se identifique de manera eficaz mediante la simple aplicación de escalas, sin tener en cuenta los demás componentes del ecosistema neonatal, que acaban no siendo contemplados en las métricas validadas actualmente y utilizadas en las UTIN.
La enfermería neonatal ocupa una posición estratégica en la identificación, evaluación y manejo del dolor, debido a su proximidad continua con el recién nacido y su familia. Para ello, se deben desarrollar competencias para una evaluación contextualizada del dolor, que trascienda la aplicación mecánica de escalas e incorpore la observación cuidadosa del entorno, las respuestas conductuales sutiles y la trayectoria clínica, lo que requiere formación continua y competencia clínica para reconocer signos atípicos, especialmente en prematuros extremos y neonatos gravemente enfermos. Al liderar también la implementación de estrategias no farmacológicas y la articulación y coordinación de acciones multidisciplinarias, se asume el protagonismo en la reducción del sufrimiento neonatal y en la promoción de mejores resultados a corto y largo plazo.
La adopción del pensamiento sistémico en la comprensión del dolor neonatal implica repensar las estrategias de evaluación y manejo, fomenta la formación de equipos de atención que actúen de manera colaborativa y que reconozcan la importancia de cada elemento del sistema en la experiencia del dolor neonatal, además de promover el desarrollo de investigaciones que tengan en cuenta la característica compleja de este fenómeno, integrando aspectos físicos, sociales y emocionales en la percepción del dolor. Capra, en este sentido, proporciona una base teórica sólida para esta comprensión, al enfatizar la interconexión, la dinámica y la emergencia de los sistemas, considerando al recién nacido como un sistema completo, en constante interacción con su entorno.
DISPONIBILIDAD DE DATOS
Todo el conjunto de datos que apova los resultados de este estudio fue publicado en el propio artículo.
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Fuente: Elaborado por la autora.