Trajetórias assistenciais de mulheres com câncer de mama avançado no final da vida^*

RESUMO

Objetivo:  Comparar as trajetórias assistenciais de mulheres com câncer de mama avançado nos últimos 30 dias de vida, analisando diferenças clínicas e de utilização de serviços de saúde entre pacientes submetidas à quimioterapia paliativa endovenosa (QPE) e aquelas acompanhadas por equipes de cuidados paliativos especializados (CPE).

Método:  Estudo retrospectivo, baseado na análise de prontuários eletrônicos de 370 mulheres que evoluíram a óbito entre 2019 e 2023, distribuídas em QPE (n = 176) e CPE (n = 194). As comparações utilizaram os testes qui-quadrado, exato de Fisher ou Mann–Whitney (p < 0,05).

Resultados:  Pacientes em CPE apresentaram maior carga metastática (4; IIQ 3–5; p < 0,001), maior acometimento do sistema nervoso central (39,69% vs. 16,48%; p < 0,001) e mais atendimentos multiprofissionais (p < 0,001). Apresentaram menor uso de pronto atendimento (1; IIQ 1–2; p < 0,001) e menor internação nas últimas 24 horas de vida (p < 0,001).

Conclusão:  O acompanhamento por equipes de CPE esteve associado a trajetórias assistenciais menos agressivas no final da vida, mesmo em pacientes com maior complexidade clínica.

DESCRITORES
Neoplasias da Mama; Cuidados Paliativos; Assistência ao Paciente; Indicadores de Serviços; Terminalidade da Vida.

ABSTRACT

Objective:  To compare the care trajectories of women with advanced breast cancer in the last 30 days of life, analyzing clinical differences and healthcare service utilization between patients undergoing intravenous palliative chemotherapy (IPC) and those followed by specialized palliative care (SPC) teams.

Method:  A retrospective study based on the analysis of electronicmedical records of 370 women who died between 2019 and 2023, distributed into IPC (n = 176) and SPC (n = 194). Comparisons were performed using the chi-square, Fisher’s exact, or Mann–Whitney tests (p < 0.05).

Results:  Patients in SPC presented greater metastatic burden (4; IQR 3–5; p < 0.001), greater central nervous system involvement (39.69% vs. 16.48%; p < 0.001), and more multidisciplinary consultations (p < 0.001). They presented lower emergency care utilization (1; IQR 1–2; p < 0.001) and lower hospitalization in the last 24 hours of life (p < 0.001).

Conclusion:  Follow-up by SPC teams was associated with less aggressive care trajectories at the end of life, even among patients with greater clinical complexity.

DESCRIPTORS
Breast Neoplasms; Palliative Care; Patient Care; Indicators of Health Services; Death.

RESUMEN

Objetivo:  Comparar las trayectorias de atención de mujeres con cáncer de mama avanzado en los últimos 30 días de vida, analizando las diferencias clínicas y la utilización de servicios de salud entre pacientes sometidas a quimioterapia paliativa intravenosa (QPI) y aquellas atendidas por equipos de cuidados paliativos especializados (CPE).

Método:  Estudio retrospectivo basado en el análisis de historias clínicas electrónicas de 370 mujeres que fallecieron entre 2019 y 2023, distribuidas en QPI (n = 176) y CPE (n = 194). Las comparaciones se realizaron mediante las pruebas de chi-cuadrado, exacta de Fisher o Mann-Whitney (p < 0,05).

Resultados:  Los pacientes en CPE presentaron una mayor carga metastásica (4; RIC 3–5; p < 0,001), mayor afectación del sistema nervioso central (39,69% frente a 16,48%; p < 0,001) y mayor atención multidisciplinaria (p < 0,001). Presentaron menor uso de atención de urgencias (1; RIC 1–2; p < 0,001) y menos hospitalizaciones en las últimas 24 horas de vida (p < 0,001).

Conclusión:  El seguimiento por equipos de CPE se asoció con trayectorias de atención menos agresivas al final de la vida, incluso en pacientes con mayor complejidad clínica.

DESCRIPTORES
Neoplasias de la Mama; Cuidados Paliativos; Atención al Paciente; Indicadores de Servicios; Muerte.

INTRODUÇÃO

O câncer de mama avançado permanece um desafio global, sobretudo devido às diferenças estruturais no acesso ao diagnóstico oportuno, aos tratamentos modificadores da doença e à continuidade do cuidado. Evidências recentes mostram que, em 2022, o câncer de mama manteve-se como o tipo mais incidente entre as mulheres, com aproximadamente 2,3 milhões de novos casos e cerca de 670 mil mortes, sendo que a razão mortalidade/incidência varia de 17% em países com alto desenvolvimento a 56% em países de baixa renda. Projeções indicam que, até 2050, poderá ocorrer um aumento global de 68% nas mortes por câncer de mama, ultrapassando 160% em países de médio e baixo desenvolvimento, o que evidencia disparidades persistentes relacionadas à infraestrutura assistencial, à capacidade diagnóstica e à oferta de terapias(¹). Nesse contexto, tais desigualdades também se refletem na oferta global de cuidados paliativos. Um ranking internacional baseado no marco regulatório da Organização Mundial da Saúde evidenciou profundas diferenças entre países e regiões na implementação de serviços paliativos, especialmente em nações de baixa e média renda, onde o acesso permanece limitado e heterogêneo(²).

Diante da progressão da doença, as necessidades clínicas e sociais tornam-se complexas, exigindo abordagens voltadas à qualidade de vida, ao controle de sintomas e à tomada de decisão compartilhada. Nessa perspectiva, os cuidados paliativos configuram uma abordagem multidimensional orientada ao alívio do sofrimento decorrente de condições que ameaçam a vida, integrando dimensões físicas, psicossociais, espirituais e existenciais, de maneira contínua e articulada, ao longo da trajetória da doença(³). Diretrizes internacionais destacam que a integração precoce dos cuidados paliativos deve ocorrer desde o diagnóstico de doenças ameaçadoras da vida, de forma paralela ao tratamento modificador da doença, sendo complementar e não substitutiva das terapias ativas, inclusive quando há indicação de terapia sistêmica(⁴,⁵,⁶). Esse princípio sustenta a incorporação sistemática dos cuidados paliativos ao tratamento oncológico, especialmente no contexto da doença avançada, favorecendo uma abordagem integrada, proporcional ao prognóstico e centrada na qualidade de vida(⁵,⁷). Nesse contexto, os cuidados paliativos especializados (CPE) são indicados principalmente em situações de maior complexidade clínica, como sintomas refratários ou sofrimento de difícil controle(⁵,⁶).

No Brasil, a Política Nacional de Cuidados Paliativos avançou com a publicação da Portaria GM/MS n^o 3.681/2024, que estabelece diretrizes e organiza os serviços em níveis assistenciais, com monitoramento da qualidade do cuidado no Sistema Único de Saúde(⁸). Ao reconhecer os cuidados paliativos como elemento estruturante da Rede de Atenção à Saúde, a norma amplia a visibilidade dos cuidados no fim da vida e estabelece bases para o planejamento e a articulação entre os níveis de assistência, além de possibilitar a avaliação da assistência às pessoas com doenças que colocam a vida em risco. Esses direcionamentos dialogam com os compromissos éticos e sociais da Agenda 2030, que tem como foco a equidade, o direito universal à saúde, a dignidade humana e a redução de desigualdades — dimensões que impactam o cuidado de pessoas com doenças avançadas(⁹).

Apesar dos avanços consolidados na literatura internacional, especialmente no que se refere à integração precoce dos cuidados paliativos e à redução da agressividade assistencial no final da vida(⁵,⁷), ainda são necessárias análises comparativas que investiguem como diferentes modelos assistenciais se associam a padrões de cuidado no período final da vida de mulheres com câncer de mama avançado, especialmente no contexto brasileiro. Estudos indicam que o encaminhamento para equipes de CPE permanece predominantemente tardio, restringindo oportunidades de planejamento antecipado e de abordagem centrada no conforto(¹⁰). Paralelamente, pesquisas evidenciam elevada utilização de serviços hospitalares e intervenções intensivas nos últimos meses de vida de pacientes oncológicos, reforçando a persistência de padrões assistenciais potencialmente agressivos no final da vida(¹¹). Nesse cenário, torna-se relevante comparar como a persistência de tratamento oncológico ativo e o acompanhamento por equipe especializada em cuidados paliativos se relacionam com a configuração das trajetórias no final da vida.

Para fins conceituais, distingue-se trajetória assistencial de modelo assistencial. Trajetória assistencial refere-se ao percurso concreto vivenciado pela paciente no sistema de saúde, incluindo serviços acessados, transições entre níveis de atenção e intervenções realizadas ao longo do adoecimento e do final da vida. Modelo assistencial, por sua vez, corresponde à lógica organizadora predominante do cuidado que orienta decisões clínicas e institucionais. No contexto deste estudo, o modelo assistencial foi operacionalizado como: (1) CPE, caracterizados pelo acompanhamento formal por equipe especializada com priorização de medidas de conforto e controle sintomático; ou (2) persistência de tratamento oncológico ativo com quimioterapia paliativa endovenosa (QPE), caracterizada pela manutenção de intervenções modificadoras da doença no período final da vida.

Assim, este estudo se justifica pela necessidade de analisar como diferentes modelos assistenciais se associam à configuração do cuidado de mulheres com câncer de mama avançado no final da vida, contribuindo para a identificação de padrões assistenciais e oferecendo subsídios para o planejamento e a organização da assistência. Parte-se da hipótese de que mulheres acompanhadas por CPE apresentam menor frequência de intervenções consideradas agressivas no final da vida quando comparadas àquelas sob persistência de tratamento oncológico ativo.

Diante do exposto, este estudo teve como objetivo comparar as trajetórias assistenciais de mulheres com câncer de mama avançado nos últimos 30 dias de vida, analisando diferenças clínicas e de utilização de serviços de saúde entre pacientes submetidas à QPE e aquelas acompanhadas por equipes de CPE.

MÉTODO

Tipo de Estudo

Trata-se de estudo retrospectivo, quantitativo, observacional e analítico, baseado em dados secundários extraídos de prontuários eletrônicos. Foram comparados dois grupos de mulheres com câncer de mama avançado que evoluíram a óbito entre 2019 e 2023, segundo o modelo assistencial predominante nos últimos 30 dias de vida.

Local do Estudo

A pesquisa foi realizada em um hospital público de alta complexidade, referência nacional em oncologia, localizado no estado do Rio de Janeiro. A instituição dispõe de centro dedicado ao tratamento do câncer de mama e de unidade exclusiva de CPE, possibilitando a comparação entre diferentes trajetórias assistenciais.

População e Critérios de Seleção

Foram incluídas mulheres com diagnóstico confirmado de câncer de mama avançado que evoluíram a óbito na instituição entre janeiro de 2019 e dezembro de 2023. Foram excluídos os casos com segundo tumor primário, inconsistência diagnóstica (Classificação Internacional de Doenças inadequada ou erro de registro) ou COVID-19 nos últimos 30 dias. A amostra correspondeu à totalidade dos casos elegíveis no período analisado (n = 370).

O processo de seleção envolveu a identificação dos óbitos no sistema institucional, seguida da aplicação dos critérios de elegibilidade e da classificação das pacientes quanto ao modelo assistencial predominante nos 30 dias que antecederam o óbito. A comparação analisou diferentes trajetórias de cuidado no período final da vida, considerando a organização assistencial como eixo estruturante da análise. Para isso, as participantes foram agrupadas conforme o modelo assistencial predominante nos últimos 30 dias de vida.

O grupo QPE foi composto por mulheres que receberam QPE nos últimos 30 dias de vida, acompanhadas em serviços oncológicos sem inserção em equipe de CPE. Nesse modelo, o cuidado permaneceu estruturado sob a lógica do tratamento oncológico ativo, com foco predominante na manutenção de terapias antineoplásicas e no manejo reativo de intercorrências clínicas.

O grupo CPE incluiu mulheres previamente submetidas à QPE ao longo da trajetória assistencial e que, nos últimos 30 dias de vida, encontravam-se em acompanhamento exclusivo por equipe de CPE, sem recebimento de terapias modificadoras da doença nesse período. O modelo assistencial nesse grupo foi centrado no controle e na antecipação de sintomas, na tomada de decisão compartilhada e na coordenação interdisciplinar do cuidado.

A classificação considerou exclusivamente o modelo assistencial predominante nos últimos 30 dias de vida, independentemente do momento da transição para o CPE. Todas as pacientes incluídas receberam QPE em algum momento da trajetória assistencial. As coortes distinguiram-se quanto à continuidade ou interrupção da QPE no período final da vida.

Na instituição estudada, a inserção no CPE ocorre após a suspensão das terapias modificadoras da doença, caracterizando transição sequencial entre tratamento oncológico ativo e CPE. Assim, as pacientes não são submetidas simultaneamente aos dois modelos assistenciais. Além disso, o acompanhamento exclusivo por CPE não inclui medidas invasivas de suporte avançado de vida, como admissão em Unidade de Terapia Intensiva, intubação orotraqueal ou reanimação cardiopulmonar. Por essa razão, tais variáveis não foram incluídas na análise comparativa entre os grupos. Essa característica organizacional deve ser considerada na interpretação dos achados, pois pode influenciar o perfil clínico das pacientes no momento da transição e as intervenções realizadas no período final de vida.

Coleta e Análise dos Dados

A coleta de dados foi realizada por meio de análise retrospectiva dos prontuários eletrônicos institucionais, do sistema de gestão hospitalar e de bancos administrativos complementares. A extração dos dados foi realizada pela pesquisadora principal, utilizando a mesma ficha padronizada de coleta de dados para ambos os grupos, elaborada especificamente para o estudo com base na literatura sobre indicadores de intensidade terapêutica e agressividade no final da vida em oncologia(¹¹,¹²,¹³). O instrumento foi previamente testado em amostra piloto para verificar a clareza e completude dos campos. A ficha contemplou variáveis sociodemográficas, clínicas e assistenciais referentes aos últimos 30 dias de vida.

Foram analisadas variáveis sociodemográficas (idade na matrícula e no óbito, raça, estado civil, escolaridade e religião), variáveis clínicas (carga metastática, número e localização das metástases à distância, tempo de seguimento institucional e proposta inicial da quimioterapia) e indicadores assistenciais referentes ao final da vida. O tempo de seguimento institucional corresponde ao intervalo entre a matrícula institucional da paciente e o óbito.

Os indicadores assistenciais incluíram administração de quimioterapia próxima ao óbito, número de visitas ao serviço de pronto atendimento (SPA), número de dias de internação hospitalar, local do óbito e encaminhamento tardio aos CPE, variáveis descritas na literatura como marcadores de intensidade terapêutica e potencial agressividade do cuidado no final da vida em pacientes oncológicos(¹¹,¹²,¹³).

Adicionalmente, foram analisados o uso de hemocomponentes e o atendimento multiprofissional nos últimos 30 dias de vida por refletirem a intensidade assistencial hospitalar e o padrão organizacional dos cuidados no período final, permitindo compreender as trajetórias assistenciais entre os diferentes modelos. A análise do atendimento multiprofissional foi fundamentada na literatura que reconhece a abordagem interdisciplinar como componente central da qualidade dos cuidados paliativos e da organização assistencial no fim da vida(⁴,¹⁴). Foram consideradas as categorias de fisioterapia, psicologia e serviço social, por serem as únicas com registro sistemático nos prontuários eletrônicos em ambos os cenários avaliados. Essas categorias atuam de forma não contínua e sob demanda, permitindo quantificar sua presença nos diferentes modelos assistenciais. A enfermagem, a medicina e a nutrição não foram incluídas por constituírem presença contínua e obrigatória durante a internação, inviabilizando sua utilização como variável comparativa.

As variáveis clínicas foram incluídas por sua relevância prognóstica e por potencial influência na definição do modelo assistencial e na intensidade das intervenções no período final da vida(¹⁴,¹⁵,¹⁶). O recorte temporal dos últimos 30 dias foi adotado, conforme consenso descrito na literatura internacional, para avaliação da qualidade do cuidado em final de vida(¹¹,¹²,¹³).

Os dados foram organizados em planilha eletrônica e analisados no software R (versão 4.3). As variáveis categóricas foram descritas por meio de frequências absolutas e relativas, enquanto as variáveis numéricas foram expressas por meio de média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartílico, conforme a distribuição dos dados. Para a comparação entre os grupos, foram utilizados os testes qui-quadrado ou exato de Fisher para variáveis categóricas e o teste U de Mann-Whitney para variáveis numéricas, pois não apresentaram distribuição normal segundo o teste de Shapiro-Wilk. Adotou-se o nível de significância de 5%.

Aspectos Éticos

O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Parecer n^o 6.845.555) e do Instituto Nacional de Câncer (Parecer n^o 6.950.714), com dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por se tratar de estudo retrospectivo.

RESULTADOS

As características sociodemográficas das 370 mulheres com câncer de mama avançado evidenciaram semelhança entre os grupos, sem diferenças estatisticamente significativas. Observou-se maior proporção de mulheres pardas (46,49%), seguidas de brancas (38,11%) e pretas (15,14%). Quanto à escolaridade, predominou o ensino fundamental incompleto ou analfabetismo (36,22%), seguido do ensino médio (33,51%), enquanto níveis mais elevados de escolaridade foram menos frequentes (10,54%) e com leve predominância no grupo CPE. Em relação ao estado civil, o maior porcentual foi de mulheres solteiras (39,73%), seguidas de casadas ou em união consensual (35,95%). No que tange à religião, houve maior prevalência de mulheres católicas (45,68%), seguida de evangélicas (43,24%).

A distribuição do número de metástases diferiu entre os modelos assistenciais (Tabela 1), com significância estatística (p < 0,001). O grupo QPE apresentou maior frequência de três metástases (32,39%), enquanto o grupo CPE apresentou proporções mais elevadas de quatro (27,32%) e cinco ou mais metástases (40,21%). A mediana de metástases foi de 3 (IIQ 2,75–4,00) entre as pacientes submetidas à quimioterapia paliativa e de 4 (IIQ 3–5) entre as acompanhadas pelos CPE (p < 0,001). Quanto aos sítios metastáticos à distância, observou-se maior ocorrência de metástases no sistema nervoso central entre as pacientes em CPE (39,69% vs. 16,48%).

Tabela 1
Distribuição do número de sítios e dos locais de metástases à distância em pacientes com câncer de mama avançado segundo o tipo de cuidado recebido – Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2025.

Variáveis	Total (n = 3701)	QPE (n = 1761)	CPE (n = 1941)	Valor de p2
Número de metástases				< 0,001
1	13 (3,51%)	10 (5,68%)	3 (1,55%)
2	51 (13,78%)	33 (18,75%)	18 (9,28%)
3	99 (26,76%)	57 (32,39%)	42 (21,65%)
4	89 (24,05%)	36 (20,45%)	53 (27,32%)
≥ 5	117 (31,62%)	39 (22,16%)	78 (40,20%)
Total de metástase	4 (3–5)	3 (2,75–4,00)	4 (3–5)	< 0,001
Locais de metástases à distância
Fígado	173 (46,76%)	84 (47,73%)	89 (45,88%)	0,722
Osso	232 (62,70%)	111 (63,07%)	121 (62,37%)	0,890
Pleural	95 (25,68%)	42 (23,86%)	53 (27,32%)	0,447
Pulmão	211 (57,03%)	105 (59,66%)	106 (54,64%)	0,330
Sistema nervoso central	106 (28,65%)	29 (16,48%)	77 (39,69%)	< 0,001
Outros*	60 (16,22%)	27 (15,34%)	33 (17,01%)	0,664

• Legenda: QPE – quimioterapia paliativa endovenosa; CPE – cuidados paliativos especializados.
• *Outros inclui adrenal, bexiga, estômago, mama bilateral, mama contralateral, mediastino, medula óssea, ovário, parasternal, partes moles, pericárdio e peritônio;
• ¹Dados expressos como número absoluto (n) e porcentagem;
• ²Análises realizadas por teste qui-quadrado de independência. Houve um caso sem registro do número de metástases.

Na Tabela 2, observa-se que a idade ao óbito diferiu entre os grupos, sendo maior entre as pacientes acompanhadas por CPE (58 anos; IIQ 48–68) em comparação às submetidas à QPE (55 anos; IIQ 45–62) (p = 0,004). O tempo de seguimento institucional foi superior no CPE (53 meses; IIQ 30–102) em relação ao grupo QPE (29 meses; IIQ 9–69) (p < 0,001). Não houve diferença quanto à idade na matrícula (p = 0,373) nem quanto à proposta inicial de quimioterapia (p = 0,312).

Tabela 2
Indicadores clínicos e assistenciais das pacientes com câncer de mama avançado segundo o tipo de cuidado recebido* – Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2025.

Variáveis	Total (n = 3701)	QPE (n = 1761)	CPE (n = 1941)	Valor de p2
Idade na matrícula**	50 (41–59)	50 (41–58)	51 (40–60)	0,373
Idade no óbito**	56 (46–66)	55 (45–62)	58 (48–68)	0,004
Tempo na instituição***	42 (17–87)	29 (9–69)	53 (30–102)	< 0,001
Proposta da primeira quimioterapia				0,312
Adjuvante	42 (11,35%)	17 (9,66%)	25 (12,89%)
Neoadjuvante	178 (48,11%)	81 (46,02%)	97 (50,00%)
Paliativo	150 (40,54%)	78 (44,32%)	72 (37,11%)
Atendimento multiprofissional
Fisioterapia	1 (0–3)	1 (0–3)	1 (0–2)	0,134
Psicologia	0 (0–2)	0 (0–0)	2 (1–4)	< 0,001
Serviço social	1 (0–4)	0 (0–0)	4 (1,25–6)	< 0,001
Recebeu hemocomponentes
Hemácias				< 0,001
Sim	38 (10,27%)	32 (18,18%)	6 (3,09%)
Não	332 (89,73%)	144 (81,82%)	188 (96,91%)
Plaquetas				0,011
Sim	6 (1,62%)	6 (3,41%)	0 (0%)
Não	364 (98,38%)	170 (96,59%)	194 (100%)
Plasma				0,606
Sim	3 (0,81%)	2 (1,14%)	1 (0,82%)
Não	367 (99,19%)	174 (98,86%)	193 (99,48%)
Número de atendimentos no SPA	1 (1–2)	2 (1–3)	1 (1–2)	< 0,001
Número de dias internada	8 (4–13)	7 (4–12)	9 (3–14)	0,354
Internada nas últimas 72 horas	256 (69,19%)	126 (71,59%)	130 (67,01%)	0,341
Internada nas últimas 48 horas	285 (77,03%)	140 (79,55%)	145 (74,74%)	0,273
Internada nas últimas 24 horas	331 (89,46%)	172 (97,73%)	159 (81,96%)	< 0,001
Local do óbito				< 0,001
Internação hospitalar	331 (89,46%)	172 (97,73%)	159 (81,96%)
Outro hospital	19 (5,14%)	0 (0,00%)	19 (9,79%)
A caminho do hospital	5 (1,35%)	1 (0,57%)	4 (2,06%)
Domicílio	10 (2,70%)	0 (0,0%)	10 (5,15%)
Casa de apoio	2 (0,54%)	0 (0,00%)	2 (1,03%)

• Legenda: QPE – quimioterapia paliativa endovenosa; CPE – cuidados paliativos especializados; SPA – serviço de pronto atendimento.
• *A quantidade total de prontuários analisados pode variar em função de informações ausentes (missings), não correspondendo necessariamente ao total da amostra (QPE: n = 176; CPE: n = 194);
• variáveis marcadas com “**” estão expressas em anos
• e com “***”, em meses;
• ¹Dados expressos como mediana (25%–75%) ou valores categóricos como número absoluto (n) e porcentagem (%), conforme apropriado;
• ²Teste de soma de postos de Wilcoxon, qui-quadrado de independência ou teste exato de Fisher, conforme apropriado.

Em relação ao uso de serviços de emergência, o número de atendimentos no SPA foi maior no grupo QPE (mediana de 2; IIQ 1–3) em comparação ao CPE (mediana de 1; IIQ 1–2) (p < 0,001). O número total de dias de internação nos últimos 30 dias não diferiu entre os grupos (p = 0,354), com medianas de nove dias (IIQ 3–14) no CPE e sete dias (IIQ 4–12) no QPE. Na análise da internação nos últimos dias de vida, observou-se maior proporção de pacientes internadas nas últimas 24 horas no grupo QPE (97,73% vs. 81,96%; p < 0,001), sem diferença nas avaliações de 72 e 48 horas (p > 0,05).

Nos últimos 30 dias de vida, observou-se diferença entre os grupos quanto aos atendimentos multiprofissionais. Pacientes em CPE apresentaram maior número de consultas de psicologia e serviço social em comparação ao QPE (p < 0,001 para ambos), enquanto não houve diferença nos atendimentos de fisioterapia (p = 0,134). Em relação ao uso de hemocomponentes, a transfusão de hemácias foi mais frequente no QPE (18,2%) em comparação ao CPE (3,1%) (p < 0,001), correspondendo a 59 e 12 bolsas transfundidas, respectivamente. A utilização de plaquetas ocorreu exclusivamente no grupo QPE (3,4%; p = 0,011). Para transfusão de plasma, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p = 0,606).

A maioria dos óbitos ocorreu nos hospitais do cenário do estudo, com maior frequência entre mulheres submetidas à QPE (97,73% vs. 81,96%; p < 0,001). Entre as pacientes acompanhadas pelos CPE, observaram-se óbitos em outras instituições hospitalares (9,79%), domicílios (5,15%), casa de apoio (1,03%) e durante deslocamento (2,06%). No grupo QPE, não houve óbitos domiciliares ou em casa de apoio; um óbito ocorreu durante o trajeto (0,57%); e três prontuários estavam sem registro do local do óbito.

DISCUSSÃO

As características sociodemográficas analisadas não exerceram influência significativa sobre o percurso assistencial no fim da vida, pois os grupos apresentaram distribuição semelhante quanto à raça, à escolaridade, ao estado civil e à religião. Diante dessa homogeneidade, as diferenças observadas entre os modelos assistenciais avaliados não parecem estar relacionadas às desigualdades sociais, mas possivelmente à forma como o cuidado especializado foi incorporado ao tratamento oncológico. Esse padrão sugere que critérios clínicos, evolução da doença e práticas institucionais de organização do cuidado podem ter desempenhado papel relevante na configuração das trajetórias assistenciais. A distribuição da proposta inicial de tratamento demonstra que a instituição recebe majoritariamente mulheres em estágios localmente avançados ou metastáticos, com predominância de quimioterapia neoadjuvante ou diretamente paliativa e reduzida indicação adjuvante, padrão compatível com o diagnóstico tardio ainda predominante no Brasil(¹⁷,¹⁸).

Nesse cenário, o maior tempo de acompanhamento institucional observado entre as pacientes encaminhadas aos CPE (intervalo entre a matrícula na instituição e o óbito) pode indicar que, após um período inicial de controle da doença, ocorreram a progressão e a redução gradual das opções de tratamento modificador, culminando no encaminhamento para os CPE, geralmente quando a irreversibilidade clínica já estava estabelecida. Esse arranjo organizacional sugere que o encaminhamento aos CPE ocorre predominantemente de forma tardia, após o esgotamento das terapias modificadoras da doença, em contraste com as recomendações que orientam a integração precoce e paralela dos cuidados paliativos ao tratamento oncológico ativo em diferentes níveis de atenção, incluindo o manejo inicial pela própria equipe assistente e o encaminhamento para equipes especializadas nos casos de maior complexidade clínica ou sintomática(⁵,⁶).

Por outro lado, o seguimento mais curto observado entre as pacientes mantidas exclusivamente em QPE pode refletir a biologia mais agressiva de determinados tumores, característica particularmente descrita em mulheres mais jovens, que apresentam maior frequência de subtipos desfavoráveis e necessidade de tratamento sistêmico mais intenso ao longo da trajetória da doença(¹⁹). Evidências provenientes de uma grande coorte prospectiva demonstram que, em cenário de doença avançada, a eficácia das terapias sistêmicas paliativas é dependente da biologia tumoral, com ampla variação na sobrevida mesmo após múltiplas linhas de tratamento(²⁰). Nesse contexto, os achados do presente estudo, que identificaram menor idade no óbito entre aquelas mantidas em quimioterapia paliativa, são compatíveis com esse padrão clínico e sugerem a complexidade do manejo terapêutico em tumores mais agressivos. Entretanto, a persistência de tratamentos antineoplásicos, mesmo diante de irreversibilidade clínica, permanece coerente com o fenômeno da inércia terapêutica, descrito na literatura como fator associado ao atraso na integração dos cuidados paliativos e ao risco de intervenções desproporcionais no fim da vida(²¹).

Diante desses achados, o conjunto de intervenções observadas no final da vida pode ser interpretado à luz do conceito de obstinação ou futilidade terapêutica, amplamente discutido na literatura. Esse conceito refere-se à manutenção de intervenções biomédicas com baixa probabilidade de benefício proporcional diante da irreversibilidade clínica, frequentemente associada à persistência de tratamentos modificadores da doença, ao uso de procedimentos de suporte com benefício limitado e à ausência de planejamento antecipado do cuidado(¹¹,¹²). Estudos recentes indicam que a fragmentação assistencial e a integração tardia dos CPE favorecem trajetórias de maior intensidade terapêutica, incluindo quimioterapia próxima ao óbito, hospitalizações repetidas e intervenções de suporte potencialmente desproporcionais(¹¹,¹²,¹³, ²²).

A gravidade clínica observada no momento da entrada em CPE também reforça essa dinâmica assistencial. Nesse grupo, a maior carga metastática e a elevada frequência de acometimento do sistema nervoso central indicam que os cuidados paliativos passam a assumir o acompanhamento apenas quando a doença já apresenta complicações complexas e potencialmente incapacitantes, limitando o impacto de estratégias preventivas e de planejamento antecipado. A incorporação tardia dos CPE sugere um modelo assistencial predominantemente reativo, centrado na falha terapêutica, e não na integração progressiva e paralela ao tratamento oncológico. Esse padrão está alinhado à literatura internacional, que aponta barreiras estruturais, culturais e organizacionais à integração precoce dos cuidados paliativos, mesmo em contextos nos quais sua oferta é recomendada desde o diagnóstico de doenças ameaçadoras à vida(⁴,⁵,⁶).

Apesar do quadro clínico mais avançado, as pacientes acompanhadas pelos CPE não apresentaram maior consumo de recursos hospitalares. Verificou-se menor uso de serviços emergenciais, menor demanda transfusional e menor frequência de internações no hospital especializado nas últimas 24 horas de vida. Esse achado sugere que a redução da agressividade assistencial no final da vida não decorre apenas da gravidade clínica, mas da forma como o cuidado é organizado, particularmente na antecipação de sintomas e na tomada de decisões. A manutenção da quimioterapia próxima ao óbito, prática amplamente documentada como associada à piora da qualidade de vida e ao aumento da intensidade de intervenções agudas, tem benefício clínico limitado e pode reduzir oportunidades de planejamento terapêutico centrado em conforto(²²,²³).

Outro aspecto que reforça o padrão de maior intensidade terapêutica entre as pacientes submetidas à quimioterapia paliativa foi o uso de hemocomponentes nas semanas finais de vida. Observou-se maior demanda transfusional nesse grupo, com administração de hemácias e plaquetas até os últimos dias antes do óbito. Embora transfusões possam oferecer benefício sintomático transitório, estudos indicam que tais efeitos são breves e pouco expressivos em pacientes em fase terminal(²⁴). Em estudo retrospectivo envolvendo 179 pacientes com câncer avançado acompanhados em cuidados paliativos, identificou-se que apenas 36% apresentaram benefício clínico, geralmente limitado aos 15 dias após o procedimento, com sobrevida mediana de 41 dias, reforçando o benefício limitado dessa intervenção em indivíduos com mau status funcional(²⁵).

Embora não tenha havido diferença estatisticamente significativa no total de dias de internação entre os grupos, a mediana discretamente maior observada entre as pacientes acompanhadas pelos CPE (nove vs. sete dias) deve ser interpretada com cautela, pois a ausência de significância estatística não permite afirmar associação direta entre o modelo assistencial e a duração da hospitalização. Ainda assim, essa diferença pode refletir o perfil clínico mais complexo desse grupo, caracterizado por maior carga metastática e acometimento do sistema nervoso central, frequentemente associadas a sintomas neurológicos e ao rápido declínio funcional, além de reduzidas opções terapêuticas(²⁶). Adicionalmente, múltiplos sítios metastáticos e pior estado geral estão entre os fatores associados à piora da sobrevida em câncer de mama avançado(²⁷). Entretanto, a maior necessidade de cuidado não se traduziu em maior utilização de intervenções agudas, sugerindo o papel modulador dos CPE na prevenção de crises e no manejo antecipatório de sintomas, evitando internações reativas e favorecendo decisões terapêuticas alinhadas aos objetivos do cuidado.

Os mecanismos associados ao menor uso de recursos e à menor agressividade assistencial observados entre pacientes acompanhadas por CPE podem ser compreendidos a partir de três dimensões descritas na literatura sobre integração precoce dos cuidados paliativos. A primeira refere-se ao manejo antecipatório de sintomas e à vigilância clínica contínua, capazes de reduzir descompensações agudas e prevenir crises que frequentemente motivam idas à emergência(⁴,⁵). A segunda envolve a tomada de decisão compartilhada e o planejamento antecipado dos cuidados, que permitem alinhar expectativas, evitar intervenções fúteis e reorientar prioridades terapêuticas diante da irreversibilidade clínica(⁴,⁶). A terceira relaciona-se à coordenação interdisciplinar do percurso assistencial, integrando dimensões físicas, emocionais, sociais e espirituais(⁵,⁷,²⁸).

Neste estudo, as pacientes acompanhadas por CPE receberam maior número de atendimentos de psicologia e serviço social nas últimas semanas de vida, evidenciando a concretização de uma abordagem multiprofissional voltada ao manejo do sofrimento emocional e social, reconhecido como componente essencial da qualidade do cuidado oncológico(²⁸). Esses mecanismos favorecem escolhas terapêuticas mais alinhadas aos valores das pacientes, reduzindo decisões precipitadas diante de crises agudas e modulando o padrão de hospitalização no fim da vida(⁴,⁶). Evidências recentes reforçam a relevância desse modelo integrado, demonstrando que a fragmentação assistencial e a negligência das dimensões emocionais, sociais, espirituais, existenciais e relacionais constituem fontes de sofrimento evitável e favorecem padrões reativos de cuidado(²⁸). Superar tais lacunas requer equipes multiprofissionais capazes de oferecer apoio psicológico, social e espiritual ao longo da trajetória da doença, promovendo decisões coerentes com valores, prevenindo intervenções desproporcionais e modulando o uso de recursos no fim da vida(³). Esses elementos dialogam com os achados deste estudo, sugerindo que a presença ativa de equipes de CPE contribui para um cuidado menos agressivo, mais contínuo e alinhado às necessidades e preferências das pacientes.

Adicionalmente, observou-se aumento da proporção de pacientes hospitalizadas à medida que se aproximava o óbito, correspondendo a 69,19% nas últimas 72 horas, 77,03% nas últimas 48 horas e 89,46% nas 24 horas finais. Embora o declínio clínico terminal seja frequentemente acompanhado pela necessidade de internação para manejo de sintomas intensos, como dor, dispneia, agitação e delirium terminal(⁴), observou-se diferença significativa entre os grupos apenas nas últimas 24 horas de vida, com maior proporção de hospitalização entre pacientes submetidas à quimioterapia paliativa (97,73%), quando comparadas àquelas acompanhadas pelos CPE (81,96%; p < 0,001). Esse padrão pode refletir a manutenção de estratégias terapêuticas modificadoras da doença até fases muito próximas ao óbito, aumentando a dependência de suporte hospitalar e a probabilidade de intervenções intensivas nas horas finais de vida. Em contextos nos quais o planejamento antecipado do cuidado é limitado ou ocorre tardiamente, a persistência dessas estratégias pode favorecer hospitalizações reativas e maior intensidade terapêutica no período final da vida.

Entre as pacientes acompanhadas por CPE, identificou-se maior proporção de óbitos fora do hospital de referência, incluindo outros hospitais (9,79%) e o domicílio (5,15%). Embora tais achados não permitam inferir relação causal direta entre o modelo assistencial e o local de morte, eles sugerem que suporte clínico contínuo, planejamento antecipado e articulação territorial podem reduzir a necessidade de internação em hospital de alta complexidade, redistribuindo os cuidados conforme necessidades clínicas e disponibilidade da rede. No contexto brasileiro, estudo nacional demonstra que, embora grande parte dos pacientes oncológicos manifeste o desejo de morrer em casa, esse desfecho é frequentemente dificultado por insegurança familiar, ausência de suporte especializado e falhas de comunicação no processo assistencial(²⁹).

O modelo de CPE analisado neste estudo caracteriza-se pela articulação entre atendimento ambulatorial, acompanhamento domiciliar e telemonitoramento, integrados à Atenção Primária à Saúde (APS) e a unidades hospitalares de menor complexidade, favorecendo a continuidade do cuidado em locais próximos ao domicílio quando clinicamente apropriado. Nesses contextos, a internação não é necessariamente evitada, mas pode ser realocada de forma mais fluida no território, reduzindo potencialmente a dependência exclusiva do hospital especializado e permitindo o cuidado em unidades mais adequadas à situação clínica e condições familiares. Essa organização dialoga com as diretrizes recentes de organização dos cuidados paliativos no sistema de saúde brasileiro. A Portaria GM/MS n^o 3.681/2024 destaca a territorialização e a coordenação intersetorial dos cuidados paliativos, com integração entre serviços especializados, APS e tecnologias de comunicação, visando assegurar a continuidade do cuidado, reduzir os deslocamentos desnecessários e apoiar as decisões compartilhadas sobre o local de morte. Ao ampliar as possibilidades de cuidado fora do hospital de alta complexidade, essa organização assistencial reforça a relevância de redes articuladas e estratégias centradas na pessoa, favorecendo percursos assistenciais compatíveis com necessidades clínicas, preferências e dignidade no processo de morrer(⁸). Essa perspectiva também se alinha à Agenda 2030, particularmente com o Objetivo de Desenvolvimento Sustentável 3 e sua meta 3.8, que promove a cobertura universal de saúde, na qual os cuidados paliativos são reconhecidos como componente essencial(⁹).

Nesse contexto, os resultados deste estudo também permitem refletir sobre possíveis implicações para a prática da enfermagem na coordenação e na continuidade do cuidado ao longo da trajetória da doença. Profissionais de enfermagem, por permanecerem em contato mais frequente com pacientes e familiares, desempenham função estratégica na vigilância clínica contínua, na identificação precoce de sintomas e na facilitação da comunicação entre equipe, pacientes e cuidadores. Essa atuação favorece o reconhecimento antecipado de necessidades paliativas, contribui para o planejamento do cuidado e pode apoiar decisões terapêuticas mais alinhadas aos objetivos de cuidado e à condição clínica das pacientes. Evidências recentes apontam que enfermeiros com formação em oncologia e cuidados paliativos podem contribuir para a integração dessas abordagens à prática oncológica, ampliando a capacidade das equipes de saúde de identificar precocemente necessidades paliativas e apoiar o manejo de sintomas e a comunicação com pacientes e familiares ao longo da trajetória da doença(³⁰).

Os resultados deste estudo reforçam que as diferenças observadas entre os grupos parecem decorrer principalmente da forma como o cuidado é organizado ao longo da trajetória da doença, evidenciando a influência do modelo assistencial na intensidade das intervenções no final da vida. Pesquisas internacionais recentes apontam que sistemas oncológicos que articulam de forma estruturada o cuidado paliativo, mesmo quando essa integração ocorre tardiamente, tendem a favorecer maior coerência entre intervenções clínicas, necessidades dos pacientes e objetivos de cuidado, com redução de procedimentos desproporcionais e melhor alinhamento terapêutico(⁷). À luz desses referenciais, os achados desta investigação contribuem para demonstrar que a presença ativa de equipes de CPE, ainda que introduzida apenas nas fases avançadas da doença, desempenha papel relevante na modulação do uso de recursos, na prevenção de intervenções fúteis e na promoção de um cuidado mais contínuo, seguro e centrado na pessoa no final da vida.

Este estudo apresenta limitações inerentes ao delineamento retrospectivo e à utilização exclusiva de dados secundários, dependentes da qualidade e da completude dos registros eletrônicos. Os grupos comparados não foram constituídos de forma randomizada, o que pode ter introduzido viés de seleção, especialmente porque o encaminhamento aos CPE tende a ocorrer em fases mais avançadas da doença. A análise concentrou-se em uma única instituição pública de referência, o que pode restringir a generalização dos resultados para cenários com menor disponibilidade de insumos, equipes multiprofissionais ou suporte territorial. Não foram avaliadas variáveis psicossociais, preferências das pacientes ou medidas de qualidade percebida do cuidado, que poderiam aprofundar a compreensão da trajetória no fim da vida. Além disso, não foram aplicados modelos multivariados, uma vez que o foco do estudo foi descritivo e comparativo, sem intenção de produzir inferências causais. Apesar dessas limitações, os achados oferecem evidências ainda pouco exploradas no contexto brasileiro ao demonstrar diferenças entre modelos assistenciais no final da vida, contribuindo para o aprimoramento dos CPE e para o planejamento de políticas públicas em oncologia.

CONCLUSÃO

Os achados deste estudo indicam que o modelo assistencial predominante nos últimos 30 dias de vida esteve associado a diferentes padrões de utilização de serviços de saúde entre mulheres com câncer de mama avançado. Mesmo com perfis sociodemográficos semelhantes, as pacientes acompanhadas pelos CPE apresentaram menor utilização de serviços de emergência, menor uso de hemocomponentes e menor frequência de internação nas últimas 24 horas de vida em hospital especializado, apesar de apresentarem maior carga metastática, incluindo maior comprometimento do sistema nervoso central.

Embora não seja possível estabelecer relações de causalidade, os resultados sugerem que a forma como o cuidado é organizado pode influenciar a trajetória terapêutica no final da vida. Estratégias como suporte multiprofissional, comunicação estruturada, planejamento antecipado do cuidado e articulação entre serviços podem contribuir para maior alinhamento entre as decisões clínicas e os objetivos de cuidado no final da vida. Nesse cenário, é possível refletir sobre as possíveis implicações para a prática da enfermagem na coordenação do cuidado e na navegação assistencial ao longo da trajetória da doença, contribuindo para decisões terapêuticas mais alinhadas às necessidades e prioridades das pacientes no final da vida.

Investigações futuras, especialmente com delineamentos prospectivos, poderão contribuir para analisar como fatores clínicos e características dos modelos assistenciais se relacionam com os desfechos no fim da vida, ampliando a compreensão sobre estratégias que favoreçam um cuidado proporcional, centrado na pessoa e alinhado às necessidades de pacientes com câncer avançado.

DISPONIBILIDADE DE DADOS

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.

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Editado por

• EDITOR ASSOCIADO
  Thiago da Silva Domingos

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jul 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  09 Dez 2025
• Aceito
  29 Abr 2026