Impacto do suporte ventilatório mecânico invasivo na função renal de pacientes críticosRESUMO
Objetivo: Avaliar o impacto do suporte ventilatório mecânico invasivo na função renal e verificar os fatores predisponentes para o desenvolvimento de injúria renal aguda em relação à utilização de ventilação mecânica invasiva em terapia intensiva.
Método: Estudo observacional de coorte, retrospectivo e quantitativo. A amostra foi não probabilística, de conveniência e constituída de 51 pacientes. A gravidade do paciente foi avaliada pelos escores Simplified Acute Physiology Score e Sequential Organ Failure Assessment. Todos os testes foram bicaudais, e p < 0,05 foi considerado significância estatística.
Resultados: Entre os pacientes com injúria renal em ventilação mecânica invasiva, 41,2% apresentaram injúria renal grave (estágio 3 do Kidney Disease Improving Global Outcome). O tempo de ventilação mecânica foi maior nos pacientes com injúria renal aguda quando comparado àqueles sem comprometimento renal (19 versus quatro dias).
Conclusão: O impacto da ventilação mecânica em pacientes críticos foi evidenciado pela maior prevalência de injúria renal aguda grave. O suporte ventilatório invasivo foi mais prevalente entre os idosos, evidenciando a gravidade dos pacientes a partir dos escores Simplified Acute Physiology Score e Sequential Organ Failure Assessment, e consequente maior risco de morte.
DESCRITORES
Injúria Renal Aguda; Respiração Artificial; Unidades de Terapia Intensiva; Escores de Disfunção Orgânica
ABSTRACT
Objective: To assess the impact of invasive mechanical ventilation on renal function and to verify the predisposing factors for the development of acute kidney injury in relation to the use of invasive mechanical ventilation in intensive care.
Method: An observational, retrospective, quantitative cohort study. The sample was non-probabilistic, of convenience, and consisted of 51 patients. Patient severity was assessed using the Simplified Acute Physiology Score and Sequential Organ Failure Assessment. All tests were two-tailed, and p < 0.05 was considered statistically significant.
Results: Among patients with kidney injury on invasive mechanical ventilation, 41.2% presented with severe kidney injury (stage 3 of the Kidney Disease Initiative Global Outcomes). The duration of mechanical ventilation was longer in patients with acute kidney injury compared to those without renal impairment (19 versus four days).
Conclusion: The impact of mechanical ventilation in critically ill patients was evidenced by the higher prevalence of severe acute kidney injury. Invasive ventilatory support was more prevalent among older adults, highlighting the severity of the patients based on the Simplified Acute Physiology Score and Sequential Organ Failure Assessment scores, and consequently a higher risk of death.
DESCRIPTORS
Acute Kidney Injury; Respiration, Artificial; Intensive Care Units; Organ Dysfunction Scores
RESUMEN
Objetivo: Evaluar el impacto de la ventilación mecánica invasiva en la función renal y verificar los factores predisponentes para el desarrollo de lesión renal aguda en relación con el uso de ventilación mecánica invasiva en cuidados intensivos.
Método: Estudio observacional, retrospectivo y cuantitativo de cohorte. La muestra fue no probabilística, de conveniencia, y consistió en 51 pacientes. La gravedad de los pacientes se evaluó mediante la Simplified Acute Physiology Score y Sequential Organ Failure Assessment. Todas las pruebas fueron bilaterales, y un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados: Entre los pacientes con lesión renal que recibían ventilación mecánica invasiva, el 41,2% presentó lesión renal grave (estadio 3 de los Kidney Disease Improving Global Outcome). La duración de la ventilación mecánica fue mayor en los pacientes con lesión renal aguda que en aquellos sin insuficiencia renal (19 días frente a cuatro).
Conclusión: El impacto de la ventilación mecánica en pacientes críticos se evidenció por la mayor prevalencia de lesión renal aguda grave. El soporte ventilatorio invasivo fue más frecuente en los ancianos, lo que resaltó la gravedad de los pacientes según las puntuaciones de la Simplified Acute Physiology Score y Sequential Organ Failure Assessment, y, en consecuencia, un mayor riesgo de muerte.
DESCRIPTORES
Lesión Renal Aguda; Respiración Artificial; Unidades de Cuidados Intensivos; Puntuaciones en la Disfunción de Órganos
INTRODUÇÃO
A injúria renal aguda (IRA) é uma síndrome clínica complexa que influencia significativamente o processo da doença, piorando a evolução de um grande número de pacientes hospitalizados, impactando o aumento da morbimortalidade e prolongando o tempo de permanência hospitalar(1).
Nos países de baixa e média renda, as infecções e o choque hipovolêmico são as causas predominantes de IRA(2). Nos países de alta renda, a IRA ocorre principalmente em pacientes idosos hospitalizados, e está relacionada à sepse, medicamentos ou procedimentos invasivos(2). Nessa perspectiva, a IRA grave tem se mostrado prevalente em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), com maior incidência ao longo das últimas décadas em pacientes idosos, a qual corrobora para uma alta mortalidade, resultando em custos elevados relacionados ao manejo da IRA de difícil prevenção(3).
Diretrizes da prática clínica do Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) descrevem a IRA como aumento da creatinina sérica (CrS) ≥ 0,3 mg/dl em dois dias ou elevação da CrS ≥ 1,5 vezes em relação ao valor basal ou ainda débito urinário < 0,5 ml/kg/h em seis horas(4). A taxa de incidência de IRA em pacientes hospitalizados varia entre 7%(5) e 23%(5). Entretanto, no ambiente de terapia intensiva, a ocorrência se eleva para 39%, com a mortalidade em torno de 49%(6).
Ao observar o desenvolvimento de IRA no cenário de cuidados intensivos, constataram-se uma maior gravidade dos pacientes, prolongamento do período de internação, maior uso de antibióticos e de drogas vasoativas, e necessidade de ventilação mecânica invasiva (VMI)(7).
Nesse contexto, diversos escores prognósticos têm sido desenvolvidos e utilizados na terapia intensiva, abrangendo uma variedade de características clínicas e dados laboratoriais, com objetivo de avaliar a gravidade dos pacientes e direcionar medidas e intervenção. Os escores Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3), Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) e Nursing Activities Score (NAS) têm sido utilizados para avaliação prognóstica de gravidade. Eles incorporam diferentes variáveis clínicas, laboratoriais e fisiológicas para fornecer uma estimativa da gravidade da doença, o risco de mortalidade e a carga de trabalho da enfermagem de pacientes críticos(8). A VMI é um tipo de suporte ventilatório frequente na UTI, no qual há substituição total ou parcial da ventilação espontânea. No Brasil, cerca de 36,2% dos pacientes críticos estão em ventilação mecânica por diferentes etiologias(9). A mortalidade de pacientes em ventilação mecânica tende a aumentar à medida que ocorre a falência de múltiplos órgãos, incluindo dos rins(8). Esse cenário evidencia as dificuldades significativas no manejo clínico desses pacientes, reforçando a importância de uma avaliação prognóstica precisa e orientada às necessidades específicas de cada paciente(10). No entanto, a magnitude dessa ocorrência em pacientes críticos e idosos ainda é pouco descrita, assim como o impacto da VMI na função renal, o que reforça a importância de melhorar o conhecimento sobre os fatores ventilatórios que podem impactar o funcionamento subótimo da função renal(11).
Embora a associação entre VMI e a ocorrência de IRA em pacientes críticos seja reconhecida, os mecanismos que sustentam essa interação ainda não estão totalmente elucidados, especialmente no que diz respeito à influência de diferentes parâmetros ventilatórios sobre a perfusão renal. Portanto, o presente estudo visa avaliar o impacto do suporte ventilatório mecânico invasivo na função renal e verificar os fatores predisponentes para o desenvolvimento de IRA em relação à utilização de VMI em terapia intensiva.
MÉTODO
Desenho, Período e Local do Estudo
Trata-se de estudo observacional de coorte(12), retrospectivo de abordagem quantitativa(12), referente ao período de janeiro a dezembro de 2023, baseado nas diretrizes do STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology(13). Desenvolvido em uma UTI mista (clínica e coronariana), constituída de 19 leitos cirúrgicos e clínicos de um hospital de ensino terciário localizado na região Centro-Oeste do Brasil.
Amostra e Critérios de Inclusão
A população foi composta de pacientes clínicos e cirúrgicos internados na UTI. A amostra foi não probabilística, de conveniência e constituída de 51 pacientes, conforme detalhado no fluxograma (Figura 1). Foram incluídos pacientes com idade ≥ 18 anos com alterações sustentadas da CrS ≥ 0,3 mg/dL em relação ao valor basal por pelo menos pelo menos 48 horas, conforme classificação do KDIGO(2,4), além de pacientes em regime de internação na especialidade geral ou coronariana submetidos à VMI por pelo menos 48 horas.
Foram excluídos pacientes que internaram mais de uma vez, com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), conforme Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-Epi), menor que 30 mL/min, sem dosagem da CrS, com tempo de permanência na UTI inferior a 48 horas, e em cuidados paliativos e/ou transplantados renais, pacientes em programa crônico de diálise.
Procedimento de Coleta de Dados
Os dados foram coletados por meio de instrumento elaborado no formato de questionário estruturado, com itens fechados, subdividido em cinco domínios constituídos pelas seguintes variáveis: identificação (peso, etnia, altura, idade, sexo); desfecho; história pregressa (comorbidades); história atual (função renal, dados laboratoriais, VMI, modo ventilatório, pressão expiratória final positiva (PEEP), fração inspirada de oxigênio, volume corrente, frequência respiratória, drogas vasoativas/antibióticos na UTI); e escores (NAS, SAPS 3 e SOFA).
A dosagem de creatinina foi realizada pelo método de reação cinética com tampão de Jaffé sem desproteinização, e a coleta da CrS foi conduzida pelos profissionais de acordo com a rotina da unidade.
Consulta e extração dos dados do prontuário do paciente, para registro das variáveis do estudo no questionário, e o posterior armazenamento em banco de dados elaborado no Microsoft Office Professional Plus 2019 foram realizados por pares, dois pesquisadores independentes, visando mitigar a ocorrência de vieses e aumentar a confiabilidade dos resultados.
No acompanhamento diário dos dados laboratoriais e clínicos dos pacientes em VMI, durante 15 dias consecutivos e, posteriormente, ao término da internação na UTI, verificou-se a ocorrência de IRA e demais desdobramentos clínicos. Idoso foi o indivíduo com idade ≥ 60 anos(14).
Alguns conceitos foram assumidos para padronização da coleta de dados. Os escores prognósticos adotados seguiram algumas fontes de dados, como o SAPS 3, definido como um instrumento composto por parâmetros tangentes a um escore fisiológico agudo e prévio capaz de gerar um prognóstico para gravidade e risco de óbito em pacientes que estão sob cuidados em UTIs(15). O SOFA representa um escore capaz de estimar o risco de mortalidade a partir da avaliação contínua de disfunções orgânicas em níveis fisiológicos e laboratoriais(16).
Para avaliação da carga de trabalho da equipe de enfermagem, foi utilizado o NAS como instrumento capaz de avaliar a carga de trabalho do profissional enfermeiro em ambiente de terapia intensiva, propondo interpretações sobre dimensionamento de equipe e manutenção de cuidados específicos(17).
A VMI foi definida como suporte ventilatório, o qual, por meio de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia, promove substituição total ou parcial da ventilação espontânea(18), sendo a ventilação mecânica prolongada considerada como suporte ventilatório por período superior a sete dias(19).
Os casos de VMI foram identificados com base no dispositivo de oxigênio registrado como “traqueostomia, ventilação mecânica” ou “tubo endotraqueal” no prontuário do paciente em qualquer momento da internação na UTI. A duração da VMI foi calculada como a soma dos dias durante os quais um paciente foi registrado com necessidade de VMI, conforme definido acima.
A avaliação da função renal foi baseada no critério de CrS estabelecido nas diretrizes do KDIGO, devido à ausência de um registro sistemático e preciso do volume urinário, que classifica a gravidade da IRA nos seguintes estágios: KDIGO 1 – valor de CrS maior ou igual a 0,3 mg/dL; KDIGO 2 – aumento de 2,0 a 2,9 vezes no nível de CrS em comparação com o nível basal; KDIGO 3 – aumento de 3 vezes no nível de CrS em comparação com o nível basal, valor de creatinina ≥ 4 mg/dL ou início de terapia de substituição renal(5).
O nível basal de CrS foi o valor mais baixo no período de 365 dias mais recente antes da internação por IRA, ou o valor mais baixo nos primeiros sete dias antes da internação(20). As TFGe foram calculadas pela CKD-Epi(4).
A recuperação da função renal foi calculada nos pacientes com IRA por meio da razão da CrS no momento da avaliação em relação à CrS basal. Há diferentes níveis de recuperação. Neste estudo, foi avaliada a recuperação total da função renal: quando a creatinina retorna ao valor da CrS basal(20).
Já a doença renal aguda (DRA) foi identificada quando se constatou IRA persistente por um período entre sete a 90 dias após exposição a algum evento agressor(20).
Análise Estatística
Antes da análise de dados, a normalidade dos dados contínuos foi testada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Foi constatada amostra assimétrica. Dessa forma, os dados foram expressos como mediana (intervalo interquartil), e a diferença entre grupos foi comparada pelo teste U de Mann-Whitney para amostras independentes. As variáveis categóricas foram expressas em números (porcentagem) e comparadas pelo teste qui-quadrado ou teste de Fisher.
A análise estatística foi conduzida pelo software Statistical Package for the Social Sciences 23.0. Todos os testes foram bicaudais, e p < 0,05 foi considerado significância estatística.
Aspectos Éticos
O estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes de ética nacionais e internacionais. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade de Ciências e Tecnologias em Saúde da Universidade de Brasília, sob Certificado de Apresentação para Apreciação Ética n° 61486022.0.0000.8093 e Parecer n° 7.165.243. Todos os pacientes incluídos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
Foram acompanhados 51 pacientes do sexo masculino, pardos e em VMI. A idade mediana foi de 61 anos, sendo predominante nos grupos com e sem IRA. O sobrepeso foi uma característica dos pacientes sem IRA [27,8 (23,2– 32,7)] kg/m2. A hipertensão arterial (45,1%) foi a comorbidade mais frequente entre os pacientes. Predominaram pacientes internados para tratamento clínico (82,4%). Antibióticos carbapenêmicos (52,9%) foram usados comumente, assim como a droga vasoativa mais administrada foi a noradrenalina (80,4%) (Tabela 1). Ressalta-se que 28,9% dos pacientes com IRA necessitaram de terapia de suporte renal. Mais da metade dos pacientes em ventilação mecânica necessitaram de PEEP entre 5 e 10 cm/H2O (90,2%). Destaca-se que 50% dos pacientes com IRA permaneceram mais de sete dias em VMI. O óbito no grupo com IRA acometeu mais de 50% dos pacientes. O tempo de internação mediano global foi de 15 dias (Tabela 1).
Pacientes com IRA apresentaram alteração significativa dos níveis séricos do lactato (valor de p = 0,04), observandose SOFA e NAS significativamente elevados no grupo com IRA em VMI (valor de p = 0,003 versus 0,02). Os níveis de hemoglobina de forma geral se mostraram reduzidos (valor de p = 0,02). SAPS 3 e o SOFA, durante internação na UTI, mantiveram-se elevados, representando risco elevado de mortalidade (Tabela 2).
Caracterização da gravidade clínica e laboratorial – Distrito Federal, Brasília, Brasil, 2023.
Os resultados mostram que a maioria dos pacientes (41,2%) evoluiu com IRA de maior gravidade (KDIGO 3), sendo que 33,3% dos pacientes evoluíram com comprometimento leve e moderado da função renal (KDIGO 1 e KDIGO 2) (Tabela 3).
Distribuição dos pacientes conforme a gravidade do comprometimento renal – Distrito Federal, Brasília, Brasil, 2023.
Ressalta-se que sete (18,8%) tiveram DRA caracterizado por IRA persistente por mais de sete dias. Do total de 38 pacientes com IRA, 21 (55,3%) pacientes recuperaram a função renal até o 15º dia de acompanhamento.
Observa-se na Tabela 4 que tempo de VMI não influenciou de forma significativa a ocorrência de óbitos e IRA. Os resultados mostram que não houve diferença significativa entre as pontuações dos escores SOFA, SAPS 3 e NAS, independentemente do tempo de uso da VMI. A PEEP máxima foi significativamente maior no grupo que permaneceu em VMI prolongada (superior a sete dias) (valor de p = 0,04) e maior tempo de internação na UTI (valor de p = 0,005).
Associação das variáveis tempo de ventilação mecânica invasiva e desfecho – Distrito Federal, Brasília, Brasil, 2023
DISCUSSÃO
Observou-se maior prevalência de VMI em pacientes críticos do sexo masculino com IRA, especialmente nos casos mais graves, classificados como KDIGO 3. O suporte ventilatório invasivo foi mais frequente entre idosos, refletindo maior gravidade clínica, conforme evidenciado pelo SAPS 3 e SOFA, e indicando maior risco de mortalidade. Além disso, o tempo de ventilação superior a sete dias se associou a internações prolongadas e à necessidade de maiores níveis de PEEP.
O SOFA e o SAPS 3 são amplamente utilizados para avaliar gravidade e risco de mortalidade em pacientes críticos, e têm demonstrado capacidade prognóstica aceitável para predizer o desenvolvimento de IRA(21,22). Essa associação decorre do fato de que escores mais elevados refletem maior disfunção orgânica, resposta inflamatória exacerbada, estresse oxidativo e redução da perfusão renal(23). Paralelamente, o NAS também se mostrou elevado, o que indica maior sobrecarga de trabalho da equipe de enfermagem, especialmente em pacientes com IRA. Esse achado, observado em nosso estudo, pode estar relacionado à necessidade de uso de drogas vasoativas, alterações bioquímicas, tempo prolongado de internação e suporte ventilatório invasivo, que demandam maior tempo de monitorização e cuidados intensivos contínuos(22).
Apesar de uso onipresente da VMI como uma tecnologia que salva vidas, à medida que sua duração se estende, o risco de complicações e mortalidade aumenta. Em nosso estudo, pacientes com maior tempo de VMI evoluíram mais frequentemente com IRA. O óbito foi constatado em mais da metade dos pacientes em VMI com e sem IRA, o que mostra a importância de priorizar o início dos processos de cuidado para o desmame dos pacientes da VMI o mais rápido possível(19).
Consoante a tais resultados, estudo anterior demonstrou que existe uma interação inflamatória entre o pulmão e o rim, de modo que a lesão em um órgão contribui para a lesão e inflamação no outro. Portanto, os pacientes com IRA podem ser mais predispostos à lesão pulmonar induzida pelo ventilador mecânico, sendo, assim, um dos principais contribuintes para a falência de múltiplos órgãos e morte em pacientes gravemente doentes(23). Em nosso estudo, maior tempo de ventilação mecânica impactou no tempo de internação prolongado (p = 0,005).
A duração da VMI e o tempo de internação na UTI podem ser considerados indicadores, pelo menos parciais, da qualidade do atendimento. Foi relatado que 5 a 20% dos pacientes de UTI necessitam de ventilação mecânica por mais de sete dias. Entre pacientes gravemente enfermos, o tempo médio de internação na UTI varia de 2 a 13 dias, dependendo do perfil do paciente e da gravidade do caso. Neste estudo, o tempo mediano de internação dos pacientes em VMI com e sem IRA foi de 15 dias. Estudo multicêntrico realizado no Brasil mostrou que pacientes em VMI tiveram um tempo médio de internação na UTI de dez dias, com alta mortalidade hospitalar (42%)(24). Em nosso estudo, o óbito por qualquer causa acometeu mais de 50% dos pacientes em VMI.
Apesar dos prejuízos da VMI na função renal, além de outros fatores como hemoglobina reduzida e alteração de lactato identificados na atual investigação, a recuperação renal foi reconhecida em mais da metade dos 74,5% pacientes acometidos pela IRA até o 15º dia de acompanhamento, condição esperada após tratamento adequado, ainda que aproximadamente um em cada cinco dos pacientes com IRA tenha evoluído com DRA, ou seja, quando há persistência da IRA por mais de sete dias(20). Um fator que pode ter contribuído foi a elevação significativa do lactato. No contexto de pacientes gravemente enfermos, como nos subgrupos com IRA, níveis elevados de lactato frequentemente significam hipoperfusão tecidual e oxigenação insuficiente, predispondo à disfunção renal(10). Além disso, a anemia também pode se revelar como fator que pode aumentar a chance de mortalidade, condições identificadas entre os pacientes do nosso estudo. Deve ser valorizado que quadros de anemia também podem resultar em incompatibilidade no fornecimento e consumo de oxigênio, particularmente em órgãos que dependem principalmente de metabolismos oxidativos, como as células epiteliais tubulares renais, favorecendo a ocorrência da IRA em pacientes gravemente enfermos(25).
Estudos atuais mostraram que o rim é um importante órgão gliconeogênico, no qual o lactato é o substrato primário da gliconeogênese renal em condições fisiológicas. Durante a IRA, alterações na glicólise e na gliconeogênese nos rins perturbam significativamente o equilíbrio metabólico do lactato, o que exerce impactos na gravidade e no prognóstico da IRA, e pode inclusive contribuir para maior mortalidade nesse grupo em relação ao grupo sem IRA(24,26).
Nessa vertente, o emprego de modelos de predição clínica para detectar o início de IRA grave na primeira semana de internação na UTI durante o início da VMI pode ser uma alternativa promissora para detecção precoce, visto a frequente ocorrência de IRA em pacientes predominantemente mais velhos e o agravo prognóstico dos pacientes expressos por alteração do SAPS 3 e SOFA(22), como verificado em nossa investigação.
No presente estudo, a maioria dos pacientes necessitou de noradrenalina e vasopressina, potentes vasoconstritores, e quase 90% dos pacientes com IRA necessitaram de PEEP maior que cinco e menor ou igual a 10 cmH2O. A PEEP mais elevada foi encontrada com mais frequência em pacientes com necessidade mais prolongada de VMI, condição também evidenciada em coorte retrospectiva de pacientes admitidos em UTI com COVID-19(27).
De forma geral, a ventilação mecânica pode provocar distúrbios hemodinâmicos importantes, especialmente pela ação da PEEP, que eleva a pressão intratorácica, reduz o retorno venoso e, consequentemente, o débito cardíaco. Estudos, como o de Ottolina et al., demonstraram que o uso de PEEP elevada pode aumentar em até cinco vezes o risco de desenvolvimento de IRA. Embora a associação entre ventilação e IRA seja bem documentada, o mecanismo exato ainda não está totalmente esclarecido. Entre as hipóteses mais aceitas, estão a redução da perfusão glomerular, a diminuição do fluxo sanguíneo renal e a ativação de mediadores inflamatórios sistêmicos, que, em conjunto, contribuem para a lesão renal(27).
Ressalta-se também que o uso de doses mais elevadas de vasopressores pode estar associado tanto ao aumento da resposta inflamatória quanto aos efeitos hemodinâmicos da ventilação com pressão positiva em níveis mais altos de PEEP. Valores elevados de PEEP podem comprometer a perfusão renal e a TFGe de forma mais acentuada, favorecendo o desenvolvimento de disfunção renal. Em nossa análise, a maioria dos pacientes utilizou PEEP máxima de 10 cmH2O, e apenas uma parcela menor necessitou de valores superiores. Estudos experimentais ressaltam que, embora os efeitos adversos da PEEP sejam mais evidentes no sistema respiratório, também podem ocorrer repercussões extrapulmonares significativas, incluindo prejuízos à função renal(27,28). Uma vez instalada a IRA, a atuação colaborativa da equipe interprofissional, em especial da enfermagem, deve se concentrar em prevenir novas lesões, evitar o uso de medicamentos nefrotóxicos e assegurar a dosagem adequada das terapias farmacológicas(29).
Nessa vertente, meta-análise destaca que o reconhecimento precoce da IRA pode favorecer a sua reversão ou, ainda, a recuperação da função renal, contribuindo para que os pacientes recebam fluidos e medicamentos adequados, prevenindo, assim, o agravamento da função renal ou qualquer possibilidade de toxicidade. Pacotes de cuidados para IRA permitem que não nefro-logistas tomem medidas rápidas para prevenir e tratar IRA(30).
Pacientes internados, de maior gravidade, como em nosso estudo, possuem maior risco de desenvolver IRA, o que está associado à alta mortalidade. As diretrizes de consenso para IRA recomendam tratamento imediato, incluindo a manutenção da pressão de perfusão, melhora do estado de fluidos, prevenção de nefrotoxinas e prevenção de hiperglicemia(30).
A aplicabilidade e eficácia de escores prognósticos em pacientes gravemente enfermos com IRA podem variar devido às características dessa população, como a presença de múltiplas comorbidades, instabilidade hemodinâmica e exposição a terapias intensivas. No atual estudo, abordamos SAPS 3, SOFA e NAS, sendo este último referente à carga de trabalho da equipe de enfermagem. Apesar de não mostrarem relação significativa com o tempo de VMI, evidenciaram relação significativa com a IRA como em estudos de coorte prospectivo brasileiro(22,31). Tem-se verificado que o poder discriminatório do NAS indica alta demanda de cuidados pela equipe de enfermagem, e o maior valor do NAS tem sido associado, inclusive, ao desenvolvimento de IRA em pacientes críticos(21,22).
Nosso estudo possui limitações, como coorte de centro único, e a generalização dos nossos resultados é limitada, com presença de risco de viés de aferição e pequeno tamanho amostral.
Os achados deste estudo contribuem significativamente para o fortalecimento da prática de enfermagem em UTIs, ao evidenciar a associação entre a VMI e a ocorrência de IRA, especialmente em estágios mais graves da classificação KDIGO. Esse conhecimento reforça a importância da vigilância clínica contínua realizada pela equipe de enfermagem diante de alterações hemodinâmicas e marcadores laboratoriais de função renal em pacientes críticos em suporte ventilatório.
Além disso, os resultados destacam a necessidade de implementação de protocolos de enfermagem que integrem o monitoramento precoce da função renal aos cuidados respiratórios, promovendo intervenções oportunas que possam minimizar a progressão da IRA. Tais práticas ampliam o escopo da atuação do enfermeiro intensivista, favorecendo decisões clínicas baseadas em evidências, com impacto direto na segurança e nos desfechos dos pacientes.
CONCLUSÃO
O impacto da ventilação mecânica em pacientes críticos foi evidenciado pela maior prevalência de IRA grave (KDIGO 3) e DRA. O suporte ventilatório invasivo foi mais prevalente entre os idosos, evidenciando a gravidade dos pacientes a partir dos SAPS 3 e SOFA e consequente maior risco de morte. Alguns fatores, como as alterações bioquímicas do lactato e hemoglobina, mostraram-se significativas entre os pacientes em suporte ventilatório mecânico invasivo com IRA.
O tempo de ventilação mecânica não repercutiu necessariamente em maior carga de trabalho para a equipe de enfermagem, haja vista que, por si só, o cuidado de pacientes com IRA impactou a elevação do NAS, independentemente do tempo que permaneceram em ventilação mecânica, destacando que a vigilância permanente pela equipe de enfermagem é fundamental para detecção precoce de alterações hemodinâmicas e dos marcadores laboratoriais de função renal em pacientes mais graves sob suporte ventilatório. O desenvolvimento e a implementação de protocolos são essenciais, permitindo intervenções apropriadas que podem minimizar a progressão da IRA, melhorar os desfechos clínicos e aumentar a segurança do paciente.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.
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