Impacto del soporte ventilatorio mecánico invasivo sobre la función renal en pacientes críticosRESUMEN
Objetivo: Evaluar el impacto de la ventilación mecánica invasiva en la función renal y verificar los factores predisponentes para el desarrollo de lesión renal aguda en relación con el uso de ventilación mecánica invasiva en cuidados intensivos.
Método: Estudio observacional, retrospectivo y cuantitativo de cohorte. La muestra fue no probabilística, de conveniencia, y consistió en 51 pacientes. La gravedad de los pacientes se evaluó mediante la Simplified Acute Physiology Score y Sequential Organ Failure Assessment. Todas las pruebas fueron bilaterales, y un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados: Entre los pacientes con lesión renal que recibían ventilación mecánica invasiva, el 41,2% presentó lesión renal grave (estadio 3 de los Kidney Disease Improving Global Outcome). La duración de la ventilación mecánica fue mayor en los pacientes con lesión renal aguda que en aquellos sin insuficiencia renal (19 días frente a cuatro).
Conclusión: El impacto de la ventilación mecánica en pacientes críticos se evidenció por la mayor prevalencia de lesión renal aguda grave. El soporte ventilatorio invasivo fue más frecuente en los ancianos, lo que resaltó la gravedad de los pacientes según las puntuaciones de la Simplified Acute Physiology Score y Sequential Organ Failure Assessment, y, en consecuencia, un mayor riesgo de muerte.
DESCRIPTORES
Lesión Renal Aguda; Respiración Artificial; Unidades de Cuidados Intensivos; Puntuaciones en la Disfunción de Órganos
ABSTRACT
Objective: To assess the impact of invasive mechanical ventilation on renal function and to verify the predisposing factors for the development of acute kidney injury in relation to the use of invasive mechanical ventilation in intensive care.
Method: An observational, retrospective, quantitative cohort study. The sample was non-probabilistic, of convenience, and consisted of 51 patients. Patient severity was assessed using the Simplified Acute Physiology Score and Sequential Organ Failure Assessment. All tests were two-tailed, and p < 0.05 was considered statistically significant.
Results: Among patients with kidney injury on invasive mechanical ventilation, 41.2% presented with severe kidney injury (stage 3 of the Kidney Disease Initiative Global Outcomes). The duration of mechanical ventilation was longer in patients with acute kidney injury compared to those without renal impairment (19 versus four days).
Conclusion: The impact of mechanical ventilation in critically ill patients was evidenced by the higher prevalence of severe acute kidney injury. Invasive ventilatory support was more prevalent among older adults, highlighting the severity of the patients based on the Simplified Acute Physiology Score and Sequential Organ Failure Assessment scores, and consequently a higher risk of death.
DESCRIPTORS
Acute Kidney Injury; Respiration, Artificial; Intensive Care Units; Organ Dysfunction Scores
RESUMO
Objetivo: Avaliar o impacto do suporte ventilatório mecânico invasivo na função renal e verificar os fatores predisponentes para o desenvolvimento de injúria renal aguda em relação à utilização de ventilação mecânica invasiva em terapia intensiva.
Método: Estudo observacional de coorte, retrospectivo e quantitativo. A amostra foi não probabilística, de conveniência e constituída de 51 pacientes. A gravidade do paciente foi avaliada pelos escores Simplified Acute Physiology Score e Sequential Organ Failure Assessment. Todos os testes foram bicaudais, e p < 0,05 foi considerado significância estatística.
Resultados: Entre os pacientes com injúria renal em ventilação mecânica invasiva, 41,2% apresentaram injúria renal grave (estágio 3 do Kidney Disease Improving Global Outcome). O tempo de ventilação mecânica foi maior nos pacientes com injúria renal aguda quando comparado àqueles sem comprometimento renal (19 versus quatro dias).
Conclusão: O impacto da ventilação mecânica em pacientes críticos foi evidenciado pela maior prevalência de injúria renal aguda grave. O suporte ventilatório invasivo foi mais prevalente entre os idosos, evidenciando a gravidade dos pacientes a partir dos escores Simplified Acute Physiology Score e Sequential Organ Failure Assessment, e consequente maior risco de morte.
DESCRITORES
Injúria Renal Aguda; Respiração Artificial; Unidades de Terapia Intensiva; Escores de Disfunção Orgânica
INTRODUCCIÓN
La lesión renal aguda (LRA) es un síndrome clínico complejo que influye significativamente en el proceso de la enfermedad, empeorando la evolución de un gran número de pacientes hospitalizados, lo que repercute en el aumento de la morbimortalidad y prolonga la estancia hospitalaria(1).
En los países de ingresos bajos y medios, las infecciones y el choque hipovolémico son las causas predominantes de la LRA(2). En los países de ingresos altos, la LRA se presenta principalmente en pacientes de edad avanzada hospitalizados y está relacionada con la sepsis, los medicamentos o los procedimientos invasivos(2). Desde esta perspectiva, la LRA grave se ha mostrado prevalente en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI), con una mayor incidencia a lo largo de las últimas décadas en pacientes de edad avanzada, lo que contribuye a una alta mortalidad y da lugar a elevados costos relacionados con el manejo de la LRA, difícil de prevenir(3).
Las directrices de práctica clínica de la Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) describen la LRA como un aumento de la creatinina sérica (CrS) ≥ 0,3 mg/dl en dos días o un aumento de la CrS ≥ 1,5 veces con respecto al valor basal o una diuresis < 0,5 ml/kg/h en seis horas(4). La tasa de incidencia de la LRA en pacientes hospitalizados varía entre el 7%(5) y el 23%(5). Sin embargo, en el entorno de cuidados intensivos, la incidencia se eleva al 39%, con una mortalidad en torno al 49%(6).
Al observar el desarrollo de la LRA en el contexto de los cuidados intensivos, se constató una mayor gravedad de los pacientes, una prolongación del período de hospitalización, un mayor uso de antibióticos y fármacos vasoactivos, y la necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI)(7).
En este contexto, se han desarrollado y utilizado en terapia intensiva diversas puntuaciones pronósticas que abarcan una variedad de características clínicas y datos de laboratorio, con el objetivo de evaluar la gravedad de los pacientes y orientar las medidas y la intervención. Las puntuaciones Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3), Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) y Nursing Activities Score (NAS) se han utilizado para la evaluación pronóstica de la gravedad. Incorporan diferentes variables clínicas, de laboratorio y fisiológicas para proporcionar una estimación de la gravedad de la enfermedad, el riesgo de mortalidad y la carga de trabajo de enfermería de los pacientes críticos(8). La VMI es un tipo de soporte ventilatorio frecuente en la UTI, en el que se sustituye total o parcialmente la ventilación espontánea.
En Brasil, alrededor del 36,2% de los pacientes críticos están en ventilación mecánica por diferentes etiologías(9). La mortalidad de los pacientes con ventilación mecánica tiende a aumentar a medida que se produce un fallo multiorgánico, incluyendo los riñones(8). Este escenario pone de manifiesto las importantes dificultades en el manejo clínico de estos pacientes, lo que refuerza la importancia de una evaluación pronóstica precisa y orientada a las necesidades específicas de cada paciente(10). Sin embargo, la magnitud de esta ocurrencia en pacientes críticos y ancianos aún está poco descrita, al igual que el impacto de la VMI en la función renal, lo que refuerza la importancia de mejorar el conocimiento sobre los factores ventilatorios que pueden afectar el funcionamiento subóptimo de la función renal(11). Aunque se reconoce la asociación entre la VMI y la aparición de la LRA en pacientes críticos, los mecanismos que sustentan esta interacción aún no están totalmente esclarecidos, especialmente en lo que respecta a la influencia de diferentes parámetros ventilatorios sobre la perfusión renal. Por lo tanto, el presente estudio tiene como objetivo evaluar el impacto del soporte ventilatorio mecánico invasivo en la función renal y verificar los factores predisponentes para el desarrollo de la LRA en relación con el uso de VMI en terapia intensiva.MÉTODODiseño, período y lugar del estudio Se trata de un estudio observacional de cohorte(12), retrospectivo y de enfoque cuantitativo(12), correspondiente al período de enero a diciembre de 2023, basado en las directrices de STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology(13). Se desarrolló en una UTI mixta (clínica y coronaria), compuesta por 19 camas quirúrgicas y clínicas de un hospital universitario terciario ubicado en la región centro-oeste de Brasil.Muestra y criterios de inclusiónLa población estuvo compuesta por pacientes clínicos y quirúrgicos ingresados en la UTI. La muestra fue no probabilística, de conveniencia y constó de 51 pacientes, como se detalla en el diagrama de flujo (Figura 1). Se incluyeron pacientes ≥ 18 años con alteraciones sostenidas de CrS ≥ 0,3 mg/dL en relación con el valor basal durante al menos 48 horas, según la clasificación de la KDIGO(2,4), además de pacientes ingresados en la especialidad general o coronaria sometidos a VMI durante al menos 48 horas. Se excluyó a los pacientes que ingresaron más de una vez, con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), según la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-Epi), inferior a 30 mL/min, sin dosificación de CrS, con una estancia en la UTI inferior a 48 horas, y en cuidados paliativos y/o trasplantados renales, pacientes en programa de diálisis crónica.
Procedimiento de Recolección de Datos
Los datos se recolectaron mediante un instrumento elaborado en formato de cuestionario estructurado, con preguntas cerradas, subdividido en cinco ámbitos constituidos por las siguientes variables: identificación (peso, etnia, altura, edad, sexo); resultado; antecedentes (comorbilidades); historial actual (función renal, datos de laboratorio, VMI, modo ventilatorio, presión positiva al final de la espiración (PEEP), fracción inspirada de oxígeno, volumen corriente, frecuencia respiratoria, fármacos vasoactivos/antibióticos en la UTI); y puntuaciones (NAS, SAPS 3 y SOFA).
La dosificación de creatinina se realizó mediante el método de reacción cinética con tampón de Jaffé sin desproteinización, y la recolección de CrS fue realizada por los profesionales de acuerdo con la rutina de la unidad.
La consulta y extracción de los datos de la historia clínica del paciente, para el registro de las variables del estudio en el cuestionario, y el posterior almacenamiento en una base de datos elaborada en Microsoft Office Professional Plus 2019, fueron realizadas por pares, dos investigadores independientes, con el fin de mitigar la aparición de sesgos y aumentar la fiabilidad de los resultados.
Em el seguimiento diario de los datos clínicos y de laboratorio de los pacientes en VMI, durante 15 días consecutivos y, posteriormente, al final de la hospitalización en la UTI, verificó la aparición de LRA y otras complicaciones clínicas. Se consideró anciano al individuo con edad ≥ 60 años(14).
Se asumieron algunos conceptos para estandarizar la recopilación de datos. Las puntuaciones pronósticas adoptadas siguieron algunas fuentes de datos, como el SAPS 3, definido como un instrumento compuesto por parámetros tangentes a una puntuación fisiológica aguda y previa capaz de generar un pronóstico de gravedad y riesgo de muerte en pacientes que están bajo cuidados en UTI(15). El SOFA representa una puntuación capaz de estimar el riesgo de mortalidad a partir de la evaluación continua de las disfunciones orgánicas en niveles fisiológicos y de laboratorio(16).
Para evaluar la carga de trabajo del equipo de enfermería, se utilizó el NAS como instrumento capaz de evaluar la carga de trabajo del profesional de enfermería en un entorno de terapia intensiva, proponiendo interpretaciones sobre el dimensionamiento del equipo y el mantenimiento de cuidados específicos(17).
La VMI se definió como soporte ventilatorio que, mediante un tubo endotraqueal o una cánula de traqueotomía, promueve la sustitución total o parcial de la ventilación espontánea(18), considerándose la ventilación mecánica prolongada como soporte ventilatorio por un período superior a siete días(19).
Los casos de VMI se identificaron basándose en el dispositivo de oxígeno registrado como “traqueotomía, ventilación mecánica” o “tubo endotraqueal” en la historia clínica del paciente en cualquier momento de su ingreso en la UTI. La duración de la VMI se calculó como la suma de los días durante los cuales se registró que un paciente necesitaba VMI, tal y como se ha definido anteriormente.
La evaluación de la función renal se basó en el criterio de CrS establecido en las directrices de KDIGO, debido a la ausencia de un registro sistemático y preciso del volumen urinario, que clasifica la gravedad de la LRA en las siguientes etapas: KDIGO 1: valor de CrS mayor o igual a 0,3 mg/dL; KDIGO 2: aumento de 2,0 a 2,9 veces en el nivel de CrS en comparación con el nivel basal; KDIGO 3: aumento de 3 veces en el nivel de CrS en comparación con el nivel basal, valor de creatinina ≥ 4 mg/dL o inicio de terapia de reemplazo renal(5).
El nivel basal de CrS fue el valor más bajo en el período de 365 días más reciente antes de la hospitalización por LRA, o el valor más bajo en los primeros siete días antes de la hospitalización(20). Las TFGe se calcularon mediante CKD-Epi(4).
La recuperación de la función renal se calculó en los pacientes con LRA mediante la relación entre el CrS en el momento de la evaluación y el CrS basal. Existen diferentes niveles de recuperación. En este estudio, se evaluó la recuperación total de la función renal: cuando la creatinina vuelve al valor del CrS basal(20).
Por otro lado, la enfermedad renal aguda (ERA) se identificó cuando se observó LRA persistente durante un período de entre siete y 90 días después de la exposición a algún evento agresor(20).
Análisis Estadístico
Antes del análisis de los datos, se comprobó la normalidad de los datos continuos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se observó una muestra asimétrica. De este modo, los datos se expresaron como mediana (intervalo intercuartí-lico) y la diferencia entre los grupos se comparó mediante la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes. Las variables categóricas se expresaron en números (porcentaje) y se compararon mediante la prueba de chi cuadrado o la prueba de Fisher.
El análisis estadístico se realizó con el software Statistical Package for the Social Sciences 23.0. Todas las pruebas fueron bilaterales, y se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
Aspectos Éticos
El estudio se llevó a cabo de acuerdo con las directrices éticas nacionales e internacionales. Fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación con Seres Humanos de la Facultad de Ciencias y Tecnologías de la Salud de la Universidad de Brasilia, bajo el Certificado de Presentación para Apreciación Ética n.º 61486022.0.0000.8093 y el Dictamen n.º 7.165.243. Todos los pacientes incluidos firmaron el Término de Consentimiento Libre e Informado.
RESULTADOS
Se realizó un seguimiento de 51 pacientes varones, de raza mestiza y en VMI. La mediana de edad fue de 61 años, predominante en los grupos con y sin LRA. El sobrepeso fue una característica de los pacientes sin LRA [27,8 (23,2–32,7)] kg/m2. La hipertensión arterial (45,1%) fue la comorbilidad más frecuente entre los pacientes. Predominaron los pacientes ingresados para tratamiento clínico (82,4%). Se utilizaron comúnmente antibióticos carbapenémicos (52,9%), y el fármaco vasoactivo más administrado fue la noradrenalina (80,4%) (Tabla 1). Cabe destacar que el 28,9% de los pacientes con LRA necesitaron terapia de soporte renal. Más de la mitad de los pacientes con ventilación mecánica necesitaron una PEEP entre 5 y 10 cm/H2O (90,2%). Cabe destacar que el 50% de los pacientes con LRA permanecieron más de siete días en VMI. La muerte en el grupo con LRA afectó a más del 50% de los pacientes. La mediana global de la estancia hospitalaria fue de 15 días (Tabla 1).
Los pacientes con LRA presentaron alteraciones significativas en los niveles séricos de lactato (valor de p = 0,04), observándose SOFA y NAS significativamente elevados en el grupo con LRA en VMI (valor de p = 0,003 frente a 0,02). Los niveles de hemoglobina en general se mostraron reducidos (valor de p = 0,02). El SAPS 3 y el SOFA, durante la hospitalización en la UTI, se mantuvieron elevados, lo que representaba un alto riesgo de mortalidad (Tabla 2).
Caracterización de la gravedad clínica y laboratorial – Distrito Federal, Brasilia, Brasil, 2023.
Los resultados muestran que la mayoría de los pacientes (41,2%) evolucionaron con LRA de mayor gravedad (KDIGO 3), mientras que el 33,3% de los pacientes evolucionaron con compromiso leve y moderado de la función renal (KDIGO 1 y KDIGO 2) (Tabla 3).
Distribución de los pacientes según la gravedad del compromiso renal – Distrito Federal, Brasilia, Brasil, 2023.
Cabe destacar que siete (18,8%) tuvieron DRA caracterizada por LRA persistente durante más de siete días. Del total de 38 pacientes con LRA, 21 (55,3%) recuperaron la función renal hasta el decimoquinto día de seguimiento.
En la tabla 4 se observa que el tiempo de VMI no influyó significativamente en la incidencia de muertes y LRA. Los resultados muestran que no hubo diferencias significativas entre las puntuaciones de SOFA, SAPS 3 y NAS, independientemente del tiempo de uso de la VMI. La PEEP máxima fue significativamente mayor en el grupo que permaneció en VMI prolongada (más de siete días) (valor de p = 0,04) y mayor tiempo de hospitalización en la UTI (valor de p = 0,005).
Asociación de las variables tiempo de ventilación mecánica invasiva y resultado – Distrito Federal, Brasilia, Brasil, 2023.
DISCUSIÓN
Se observó una mayor prevalencia de VMI en pacientes críticos varones con LRA, especialmente en los casos más graves, clasificados como KDIGO 3. El soporte ventilatorio invasivo fue más frecuente entre los ancianos, lo que refleja una mayor gravedad clínica, según lo evidencian el SAPS 3 y el SOFA, e indica un mayor riesgo de mortalidad. Además, el tiempo de ventilación superior a siete días se asoció con hospitalizaciones prolongadas y la necesidad de mayores niveles de PEEP.
El SOFA y el SAPS 3 se utilizan ampliamente para evaluar la gravedad y el riesgo de mortalidad en pacientes críticos, y han demostrado una capacidad pronóstica aceptable para predecir el desarrollo de LRA(21,22). Esta asociación se debe a que las puntuaciones más altas reflejan una mayor disfunción orgánica, una respuesta inflamatoria exacerbada, estrés oxidativo y una reducción de la perfusión renal(23). Paralelamente, el NAS también se mostró elevado, lo que indica una mayor sobrecarga de trabajo del equipo de enfermería, especialmente en pacientes con LRA. Este hallazgo, observado en nuestro estudio, puede estar relacionado con la necesidad de usar fármacos vasoactivos, alteraciones bioquímicas, tiempo prolongado de hospitalización y soporte ventilatorio invasivo, que requieren más tiempo de monitorización y cuidados intensivos continuos(22).
A pesar del uso omnipresente de la VMI como tecnología que salva vidas, a medida que se prolonga su duración, aumenta el riesgo de complicaciones y mortalidad. En nuestro estudio, los pacientes con mayor tiempo de VMI evolucionaron con mayor frecuencia hacia LRA. Se observó la muerte en más de la mitad de los pacientes en VMI con y sin LRA, lo que demuestra la importancia de priorizar el inicio de los procesos de atención para el destete de los pacientes de la VMI lo más rápido posible(19).
De acuerdo con estos resultados, un estudio anterior demostró que existe una interacción inflamatoria entre el pulmón y el riñón, de modo que la lesión en un órgano contribuye a la lesión e inflamación en el otro. Por lo tanto, los pacientes con LRA pueden ser más propensos a sufrir lesiones pulmonares inducidas por el ventilador mecánico, lo que los convierte en uno de los principales factores que contribuyen al fallo multiorgánico y a la muerte en pacientes gravemente enfermos(23). En nuestro estudio, un mayor tiempo de ventilación mecánica repercutió en una hospitalización prolongada (p = 0,005).
La duración de la VMI y el tiempo de hospitalización en la UTI pueden considerarse indicadores, al menos parciales, de la calidad de la atención. Se ha informado que entre el 5 y el 20% de los pacientes de la UTI necesitan ventilación mecánica durante más de siete días. Entre los pacientes gravemente enfermos, la estancia media en la UTI varía entre 2 y 13 días, dependiendo del perfil del paciente y de la gravedad del caso. En este estudio, la mediana del tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes en VMI con y sin LRA fue de 15 días. Un estudio multicéntrico realizado en Brasil mostró que los pacientes en VMI tuvieron una estancia media en la UTI de diez días, con una alta mortalidad hospitalaria (42%)(24). En nuestro estudio, la muerte por cualquier causa afectó a más del 50% de los pacientes en VMI.
A pesar de los daños de la VMI en la función renal, además de otros factores como la reducción de la hemoglobina y la alteración del lactato identificados en la presente investigación, se reconoció la recuperación renal en más de la mitad de los 74,5% de pacientes afectados por LRA hasta el decimoquinto día de seguimiento, condición esperada tras un tratamiento adecuado, aunque aproximadamente uno de cada cinco pacientes con LRA evolucionó con DRA, es decir, cuando hay persistencia de LRA durante más de siete días(20). Un factor que puede haber contribuido fue el aumento significativo del lactato. En el contexto de pacientes gravemente enfermos, como en los subgrupos con LRA, los niveles elevados de lactato suelen significar hipoperfusión tisular y oxigenación insuficiente, lo que predispone a la disfunción renal(10). Además, la anemia también puede revelarse como un factor que puede aumentar la probabilidad de mortalidad, condiciones identificadas entre los pacientes de nuestro estudio. Cabe destacar que los cuadros de anemia también pueden dar lugar a una incompatibilidad entre el suministro y el consumo de oxígeno, especialmente en órganos que dependen principalmente de metabolismos oxidativos, como las células epiteliales tubulares renales, lo que favorece la aparición de LRA en pacientes gravemente enfermos(25).
Estudios recientes han demostrado que el riñón es un importante órgano gluconeogénico, en el que el lactato es el sustrato primario de la gluconeogénesis renal en condiciones fisiológicas. Durante la LRA, los cambios en la glucólisis y la gluconeogénesis en los riñones alteran significativamente el equilibrio metabólico del lactato, lo que repercute en la gravedad y el pronóstico de la LRA, y puede incluso contribuir a una mayor mortalidad en este grupo en comparación con el grupo sin LRA(24,25,26).
En este sentido, el uso de modelos de predicción clínica para detectar el inicio de LRA grave en la primera semana de ingreso en la UTI durante el inicio de la VMI puede ser una alternativa prometedora para la detección precoz, dada la frecuente aparición de LRA en pacientes predominantemente de edad avanzada y el agravamiento del pronóstico de los pacientes expresado por la alteración del SAPS 3 y el SOFA(22), como se ha comprobado en nuestra investigación.
En el presente estudio, la mayoría de los pacientes necesitaron noradrenalina y vasopresina, potentes vasoconstrictores, y casi el 90% de los pacientes con LRA necesitaron una PEEP superior a cinco y menor o igual a 10 cmH2O. La PEEP más alta se encontró con mayor frecuencia en pacientes con necesidad más prolongada de VMI, condición también evidenciada en una cohorte retrospectiva de pacientes ingresados en la UTI con COVID-19(27).
En general, la ventilación mecánica puede provocar trastornos hemodinámicos importantes, especialmente por la acción de la PEEP, que eleva la presión intratorácica, reduce el retorno venoso y, en consecuencia, el gasto cardíaco. Estudios como el de Ottolina et al. han demostrado que el uso de una PEEP elevada puede aumentar hasta cinco veces el riesgo de desarrollar LRA. Aunque la asociación entre la ventilación y la LRA está bien documentada, el mecanismo exacto aún no está del todo claro. Entre las hipótesis más aceptadas se encuentran la reducción de la perfusión glomerular, la disminución del flujo sanguíneo renal y la activación de mediadores inflamatorios sistémicos, que, en conjunto, contribuyen a la lesión renal(27).
Cabe destacar también que el uso de dosis más altas de vasopresores puede estar asociado tanto al aumento de la respuesta inflamatoria como a los efectos hemodinámicos de la ventilación con presión positiva en niveles más altos de PEEP. Los valores elevados de PEEP pueden comprometer la perfusión renal y la TFGe de forma más acusada, favoreciendo el desarrollo de disfunción renal. En nuestro análisis, la mayoría de los pacientes utilizaron una PEEP máxima de 10 cmH2O, y solo una pequeña parte necesitó valores superiores. Los estudios experimentales destacan que, aunque los efectos adversos de la PEEP son más evidentes en el sistema respiratorio, también pueden producirse repercusiones extrapulmonares significativas, incluyendo daños en la función renal(27,28). Una vez instalada la LRA, la actuación colaborativa del equipo interprofesional, en especial del personal de enfermería, debe centrarse en prevenir nuevas lesiones, evitar el uso de medicamentos nefrotóxicos y garantizar la dosificación adecuada de las terapias farmacológicas(29).
En este sentido, un metaanálisis destaca que el reconocimiento precoz de la LRA puede favorecer su reversión o, incluso, la recuperación de la función renal, contribuyendo a que los pacientes reciban los fluidos y medicamentos adecuados, previniendo así el agravamiento de la función renal o cualquier posibilidad de toxicidad. Los paquetes de cuidados para la LRA permiten que los no nefrólogos tomen medidas rápidas para prevenir y tratar la LRA(30).
Los pacientes hospitalizados, de mayor gravedad, como en nuestro estudio, tienen un mayor riesgo de desarrollar LRA, lo que se asocia con una alta mortalidad. Las directrices de consenso para la LRA recomiendan un tratamiento inmediato, que incluye el mantenimiento de la presión de perfusión, la mejora del estado de los fluidos, la prevención de nefrotoxinas y la prevención de la hiperglucemia(30).
La aplicabilidad y eficacia de las puntuaciones pronósticas en pacientes gravemente enfermos con LRA pueden variar debido a las características de esta población, como la presencia de múltiples comorbilidades, inestabilidad hemodinámica y exposición a terapias intensivas. En el presente estudio, abordamos SAPS 3, SOFA y NAS, siendo este último referido a la carga de trabajo del equipo de enfermería. Aunque no mostraron una relación significativa con el tiempo de VMI, evidenciaron una relación significativa con la LRA, como en estudios de cohortes prospectivos brasileños(22,31). Se ha comprobado que el poder discriminatorio del NAS indica una alta demanda de cuidados por parte del equipo de enfermería, y el mayor valor del NAS se ha asociado incluso al desarrollo de LRA en pacientes críticos(21,22).
Nuestro estudio tiene limitaciones, como el hecho de ser una cohorte de un solo centro, y la generalización de nuestros resultados es limitada, con presencia de riesgo de sesgo de medición y tamaño muestral pequeño.
Los hallazgos de este estudio contribuyen significativamente al fortalecimiento de la práctica de enfermería en las UTI, al evidenciar la asociación entre la VMI y la aparición de LRA, especialmente en las etapas más graves de la clasificación KDIGO. Este conocimiento refuerza la importancia de la vigilancia clínica continua realizada por el equipo de enfermería ante alteraciones hemodinámicas y marcadores de laboratorio de la función renal en pacientes críticos con soporte ventilatorio.
Además, los resultados destacan la necesidad de implementar protocolos de enfermería que integren la monitorización temprana de la función renal a los cuidados respiratorios, promoviendo intervenciones oportunas que puedan minimizar la progresión de la LRA. Estas prácticas amplían el alcance de la actuación del enfermero intensivista, favoreciendo las decisiones clínicas basadas en la evidencia, con un impacto directo en la seguridad y los resultados de los pacientes.
CONCLUSIÓN
El impacto de la ventilación mecánica en pacientes críticos se evidenció por la mayor prevalencia de LRA grave (KDIGO 3) y DRA. El soporte ventilatorio invasivo fue más prevalente entre los ancianos, lo que evidenció la gravedad de los pacientes a partir de SAPS 3 y SOFA y el consiguiente mayor riesgo de muerte. Algunos factores, como los cambios bioquímicos del lactato y la hemoglobina, resultaron significativos entre los pacientes con LRA que recibieron asistencia ventilatoria mecánica invasiva.
El tiempo de ventilación mecánica no se tradujo necesariamente en una mayor carga de trabajo para el equipo de enfermería, ya que, por sí solo, el cuidado de pacientes con LRA repercutió en el aumento del NAS, independientemente del tiempo que permanecieron en ventilación mecánica, lo que destaca que la vigilancia permanente por parte del equipo de enfermería es fundamental para la detección precoz de alteraciones hemodinámicas y de los marcadores de laboratorio de la función renal en pacientes más graves bajo soporte ventilatorio. El desarrollo y la implementación de protocolos son esenciales, ya que permiten intervenciones adecuadas que pueden minimizar la progresión de la LRA, mejorar los resultados clínicos y aumentar la seguridad del paciente.
DISPONIBILIDAD DE DATOS
Todo el conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio fue publicado en el propio artículo.
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