Em qual etapa do processo de enfermagem a ultrassonografia se insere?RESUMO
Objetivo: Refletir sobre a inserção da ultrassonografia nas etapas do Processo de Enfermagem.
Método: Ensaio teórico-reflexivo que explora as relações da ultrassonografia com o Processo de Enfermagem, tendo como base os sistemas de linguagem padronizada em enfermagem NANDA International, Nursing Interventions Classification e Nursing Outcomes Classification e o modelo com cinco etapas do Processo de Enfermagem (Avaliação, Diagnóstico, Planejamento, Implementação e Evolução).
Resultados: Um caso clínico hipotético é utilizado como fio condutor da reflexão, apresentando duas linhas argumentativas: a ultrassonografia incluída na etapa de avaliação (exame físico), ou nas etapas planejamento e implementação do Processo de Enfermagem. É demonstrada uma ambiguidade representacional do modelo teórico com cinco etapas e são discutidas possibilidades e consequências a partir da assunção da ultrassonografia em uma ou outra etapa do Processo de Enfermagem.
Considerações finais: A ultrassonografia desafia paradigmas teóricos do Processo de Enfermagem, não havendo uma posição final sobre em qual etapa melhor se insere. Possíveis refinamentos em sistemas de linguagem padronizada de enfermagem são aventadas e outros estudos sobre a temática são sugeridos.
DESCRITORES
Processo de Enfermagem; Ultrassonografia; Terminologia Padronizada em Enfermagem; Modelos de Enfermagem; Cuidados de Enfermagem
ABSTRACT
Objective: Reflecting on the inclusion of ultrasound in the steps of the Nursing Process.
Method: This theoretical-reflective essay explores the relationship between ultrasound and the Nursing Process, based on the NANDA standardized nursing language systems NANDA International, Nursing Interventions Classification and Nursing Outcomes Classification and the five-step model of the Nursing Process (Assessment, Diagnosis, Planning, Implementation, and Evaluation).
Results: A hypothetical clinical case is used as a guiding thread for reflection, presenting two lines of argument: the inclusion of ultrasound in the assessment stage (physical examination), or in the planning and implementation stages of the Nursing Process. The representational ambiguity of the five-stage theoretical model is demonstrated, and the possibilities and consequences of including ultrasound in one or another stage of the Nursing Process are discussed.
Conclusion: Ultrasound challenges theoretical paradigms of the Nursing Process, and there is no definitive answer as to which stage it best fits into. Possible refinements to standardized nursing language systems are discussed, and further studies on the subject are suggested.
DESCRIPTORS
Nursing Process; Ultrasonography; Standardized Nursing Terminology; Models, Nursing; Nursing Care
RESUMEN
Objetivo: Reflexionar sobre la inclusión de la ultrasonografía en las etapas del Proceso de Enfermería.
Método: Ensayo teórico-reflexivo que explora la relación entre la ultrasonografía y el Proceso de Enfermería, basado en los sistemas de lenguaje de enfermería estandarizados NANDA Internacional, y Nursing Outcomes Classification y el modelo de cinco pasos del Proceso de Enfermería (Valoración, Diagnóstico, Planificación, Implementación y Evaluación).
Resultados: Se utiliza un caso clínico hipotético como hilo conductor de la reflexión, presentando dos líneas de argumentación: la inclusión de la ultrasonografía en la etapa de valoración (examen físico), o bien en las etapas de planificación e implementación del Proceso de Enfermería. Se demuestra la ambigüedad representacional del modelo teórico de cinco etapas y se discuten las posibilidades y consecuencias de incluir la ecografía en una u otra etapa del Proceso de Enfermería.
Conclusión: La ultrasonografía desafía los paradigmas teóricos del Proceso de Enfermería y no hay una respuesta definitiva sobre en qué etapa encaja mejor. Se discuten posibles mejoras en los sistemas de lenguaje de enfermería estandarizados y se sugieren estudios adicionales sobre el tema.
DESCRIPTORES
Proceso de Enfermería; Ultrassonografía; Terminología Normalizada de Enfermería; Modelos de Enfermería; Atención de Enfermería
INTRODUÇÃO
A ultrassonografia (USG) realizada por enfermeiros foi normatizada pelo Conselho Federal de Enfermagem do Brasil (COFEN) em 2021(1) e preconiza-se que seja realizada por enfermeiros devidamente treinados, vedando a emissão de laudo ou diagnóstico nosológico; à beira do leito ou em ambientes pré-hospitalares, visando orientar procedimentos e identificar fenômenos sensíveis à enfermagem. Desta forma, o uso da USG deve ocorrer no contexto do Processo de Enfermagem (PE)(1,2).
Em 2024, o COFEN atualizou a resolução que trata sobre o desenvolvimento do PE, ratificando o modelo de cinco etapas: Avaliação, Diagnóstico, Planejamento, Implementação e Evolução – modelo ADPIE(2). Os diagnósticos de enfermagem (DE), os resultados e os indicadores, as intervenções e atividades de enfermagem podem ser apoiadas nos Sistemas de Linguagem Padronizada de Enfermagem (SLP) e em protocolos institucionais(2). Dentre estes, destacam-se a Classificação de Diagnósticos de Enfermagem da NANDA International (NANDA-I), Nursing Interventions Classification (NIC) e a Nursing Outcomes Classification (NOC)(3,4,5).
Contudo, a introdução dessa tecnologia na rotina clínica desafia as fronteiras conceituais do próprio PE. Se, por um lado, a USG fornece dados objetivos que qualificam a etapa de avaliação, por outro, quando empregada com base em julgamento clínico prévio para orientar condutas, aproxima-se de uma intervenção de Enfermagem. Tal ambiguidade teórico-prática suscita uma reflexão necessária: a USG à beira leito é um meio de avaliação ou configura, em si, uma intervenção de enfermagem?
Refletir sobre essa questão é inovador por dois motivos principais. Primeiro, porque reposiciona a USG dentro do campo teórico da Enfermagem, testando os limites de modelos consagrados, tal como o ADPIE, e evidenciando possíveis lacunas de representação da prática real. Segundo, porque provoca a reinterpretação das classificações padronizadas (NANDA-I, NIC, NOC), sugerindo que novas categorias ou refinamentos possam ser necessários para contemplar práticas emergentes.
Assim, este ensaio teórico-reflexivo tem por objetivo refletir sobre a inserção da USG nas etapas do PE à luz dos SLP em enfermagem e do modelo teórico ADPIE. Por meio de uma análise reflexiva, busca-se desvelar as implicações dessa inserção para o desenvolvimento da ciência de enfermagem e ampliar o debate sobre inovação tecnológica e epistemologia do cuidado. Parte-se do entendimento de que as práticas de cuidado contemporâneas, embora devam se ancorar em modelos teóricos que as suportem, incluam e expliquem no processo de cuidado, frequentemente transcendem os limites rígidos dos arcabouços teóricos tradicionais.
MÉTODO
Trata-se de um ensaio teórico-reflexivo estruturado para responder à pergunta: a USG realizada por enfermeiros, no âmbito do PE, deve ser compreendida como componente da etapa de avaliação ou como intervenção de enfermagem?
Referencial Teórico-Metodológico
A reflexão foi ancorada no modelo de organização do PE (ADPIE) como estrutura lógico-procedimental do cuidado; nos SLP em enfermagem (NANDA-I, NIC, NOC), como ontologias operacionais que vinculam diagnóstico-resultado-intervenção; na literatura de representação/modelagem científica, para discutir limites e acurácia representacional de modelos quando confrontados com a prática; e aportes sobre raciocínio clínico em enfermagem (analítico vs. não-analítico/por padrões), para explicitar como decisões à beira-leito podem tensionar fronteiras conceituais entre avaliar e intervir.
Corpus Teórico
O corpus reuniu: (a) normativas profissionais pertinentes à USG por enfermeiros e ao desenvolvimento obrigatório do PE; (b) edições vigentes das classificações NANDA-I, NIC e NOC; (c) publicações sobre USG no cuidado de enfermagem/POCUS e sobre desenvolvimento/validação de intervenções de monitoração; (d) obras de referência em representação científica e raciocínio clínico. A suficiência do corpus foi guiada por saturação teórica referente à pergunta norteadora.
Estratégia Analítica
A análise combinou: (1) análise conceitual (esclarecimento de termos e relações entre categorias NANDA-I/NIC/NOC no contexto do ADPIE); (2) contraste de cenários (USG como extensão da avaliação versus USG como intervenção de enfermagem, com foco em intervenções de monitoração); (3) um experimento mental com caso clínico hipotético em terapia intensiva, utilizado como “dispositivo de prova” para testar a performance explicativa do modelo ADPIE sob cada enquadramento; e (4) análise de consequências (implicações de cada enquadramento para ensino, prática clínica e possíveis ajustes nas classificações).
Construção e Uso do Caso Hipotético
O caso foi construído a partir de situações frequentes em prática hospitalar (pós-operatório, risco de retenção urinária, decisão sobre cateterismo vesical). Foram explicitados dados clínicos, diagnósticos de enfermagem elegíveis, resultados esperados e intervenções possíveis. A USG foi incorporada como passo decisório para demonstrar, comparativamente, como o enquadramento, a avaliação ou a intervenção altera o fluxo lógico do PE, a valoração de indicadores da NOC e a seleção de intervenções na NIC.
Critérios de Rigor e Credibilidade
Para assegurar qualidade teórica, adotaram-se: coerência interna do argumento; transparência na cadeia de inferências; auditabilidade das fontes (citações diretas às classificações e normativas); triangulação conceitual entre ADPIE, NANDA-I/NIC/NOC e literatura de modelagem científica; e busca deliberada de contraexemplos (p.ex., situações em que a USG produz “efeito indireto” sobre resultados).
Aspectos Éticos
Por se tratar de um ensaio de caráter teórico-reflexivo, esta pesquisa não foi submetida à apreciação de um comitê de ética. O caso clínico utilizado para ilustração é hipotético e não se refere a nenhum paciente real. Ademais, respeitam-se rigorosamente as boas práticas acadêmicas para a produção do conhecimento, assegurando a citação correta e a referência adequada de todas as fontes utilizadas.
A ULTRASSONOGRAFIA FAZ PARTE DO EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEM, COMPONDO A ETAPA DE AVALIAÇÃO DO PACIENTE À BEIRA-LEITO?
A USG permite visualizar e interpretar estruturas do corpo humano, caracterizando-as e permitindo inferências sobre seu funcionamento. Isso, per se, caracteriza-se como uma extensão do exame físico(6). A avaliação de enfermagem pode ser realizada com uso de instrumentos, inclusive exames de imagem(2). A NANDA-I descreve de forma sistematizada e estruturada todo percurso de raciocínio desde a avaliação até a identificação do DE prioritário, podendo-se incluir a USG na avaliação de rastreamento e avaliação aprofundada(3).
A avaliação de rastreamento é considerada a fase inicial da avaliação, em que os primeiros dados são coletados e incitam o início do raciocínio clínico. Portanto, a USG pode enriquecer esse momento enquanto artefato que apoia e qualifica o raciocínio clínico(3). A partir dos dados de rastreamento é que se direciona e se aprofunda o processo de avaliação, resultando em um DE(3). Se a USG é realizada em resposta a uma necessidade percebida no rastreamento, esta pode trazer informações objetivas que direcionam a DE específicos. Isso também possibilita perceber que a NANDA-I preconiza o pensamento hipotético-dedutivo, ao prever a utilização de procedimentos específicos de coleta de dados para confirmar ou refutar hipóteses diagnósticas(3).
Além dos argumentos já colocados, é importante compreender como a USG se insere no modelo ADPIE nessa linha argumentativa. Em um caso hipotético, um enfermeiro chega à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) às 13 horas para um turno de seis horas. Recebe o caso de um paciente masculino, 80 anos, que realizou cirurgia abdominal, está restrito ao leito e possui como comorbidade Hiperplasia Prostática Benigna (HPB). Ao realizar a avaliação do paciente, o enfermeiro percebe que o cateter vesical de demora (CVD) foi retirado, encontrando nos registros de enfermagem que isso ocorreu às 12 horas (letra A do modelo ADPIE). Definiu-se o DE “Risco de Retenção Urinária (00322)”, cujos fatores de risco nesse caso são “postura inadequada no vaso sanitário” e “privacidade inadequada”, e como condição associada, “doenças prostáticas”. Isso compõe a etapa de diagnóstico, letra D(3).
Na etapa de planejamento (letra P), o enfermeiro elenca o resultado da NOC “Eliminação Urinária (0503)” e a intervenção “Assistência no autocuidado: uso do vaso sanitário (1804)” da NIC(4,5). Esta intervenção inclui auxílio na eliminação urinária, fornecimento de dispositivos auxiliares quando necessário e garantia de privacidade. Os indicadores clínicos valorados em escala Likert de 5 pontos, em que quanto maior a pontuação, mais desejável é o estado, estão descritos no Quadro 1(5).
Indicadores do resultado de Enfermagem “Eliminação Urinária (0503)” escolhidos para o caso hipotético – Florianópolis, SC, Brasil, 2025.
A implementação do plano de cuidados ao longo do turno do enfermeiro neste caso hipotético é considerada como concluída, uma vez que as atividades de cuidado foram desenvolvidas sem particularidades dignas de nota. Assim, compõe-se a etapa I.
A evolução de enfermagem, etapa seguinte e final do PE é descrita como a “avaliação dos resultados alcançados de enfermagem e saúde da pessoa, família, coletividade e grupos especiais”(2), e considera que esta etapa “permite a análise e a revisão de todo o Processo de Enfermagem”(2). É na etapa de evolução que os indicadores dos resultados de enfermagem são valorados e analisado o comportamento desses indicadores a partir do plano de cuidados que foi executado(2,5) (Quadro 2).
Escores alcançados nos indicadores do resultado de enfermagem “Eliminação Urinária (0503)” valorados às 18 horas – Florianópolis, SC, Brasil, 2025.
Na avaliação das 18h, o paciente apresentou escore 1 em “reconhecimento da vontade” pela ausência de desejo miccional e “padrão de eliminação” pois não apresentou nenhuma diurese em seis horas(5). A “quantidade de urina” não foi avaliada pois o paciente não urinou e a avaliação da região suprapúbica com palpação e percussão fica prejudicada pela ferida operatória abdominal. O fato de o paciente não ter esvaziado a bexiga e, ao ser oferecido urinol, referiu que não conseguia urinar, justifica o escore 1 nos indicadores “esvazia a bexiga completamente” e “retenção urinária”(5).
O enfermeiro então decide avaliar o paciente com USG. Quando isso ocorre, está recomeçando o PE, retomando a primeira etapa do ADPIE. Ao realizar a USG de bexiga constata que há quantidade importante de urina retida na bexiga. Isso permite identificar a forma que a USG se relaciona com a etapa de “avaliação aprofundada” pela NANDA-I, ao subsidiar o raciocínio clínico e diagnóstico(3).
Assim, o DE muda para “Eliminação urinária prejudicada (00016)”, que é definido como “inabilidade de excretar de forma efetiva fluidos e resíduos armazenados na bexiga pela uretra”(3). A característica definidora encontrada é “retenção urinária”, tendo como fatores relacionados “postura inadequada no vaso sanitário” e “privacidade inadequada”(3). O paciente encontra-se ainda em uma população em risco, por ser idoso, e tem como condição associada a HPB(3).
Na etapa de planejamento, o enfermeiro revisita o quadro clínico para identificar o estado atual do paciente e elencar intervenções que permitam alcançar os resultados esperados(2). O estado atual do paciente é o mesmo já apresentado no Quadro 2, acrescido dos achados oportunizados pela USG (Quadro 3).
Houve uma mudança nos indicadores avaliados após aplicação da USG no caso. O indicador “quantidade de urina”, que não havia sido avaliado, passa a constar como escore 5 e isso ocorreu pois a USG oportunizou a mensuração do volume vesical de forma não invasiva. Além disso, permitiu avaliar de forma mais consistente os indicadores “esvazia a bexiga completamente” e “retenção urinária”(5).
Dessa forma, o enfermeiro decide realizar a intervenção “Cateterismo vesical (0580)”, direcionando a intervenção à característica definidora “retenção urinária” e não mais aos fatores relacionados(3,4). O volume de urina drenado foi de 550 mililitros. A partir disso é possível reavaliar os escores alcançados em cada indicador clínico do resultado “Eliminação urinária (0503)”5 (Quadro 4).
Escores alcançados nos indicadores clínicos avaliados no caso após realização de cateterismo vesical – Florianópolis, SC, Brasil, 2025.
Nesse ponto, novamente na etapa E do modelo ADPIE, são cotejados os resultados obtidos. O indicador “reconhecimento da vontade” segue como escore 1, pois o paciente apresentou urina retida na bexiga e não referiu vontade de urinar ou desconforto. O “padrão de eliminação” é parcialmente restabelecido a partir do cateterismo, avaliado como moderadamente comprometido (escore 3). O indicador “quantidade de urina” não foi modificado, pois a USG demonstrou quantidade adequada de urina, o que foi ratificado com o cateterismo. Já os indicadores “esvazia a bexiga completamente” e “retenção urinária” são plenamente resolvidos a partir da intervenção realizada. Isso finda a descrição do exercício mental com aplicação da USG no modelo ADPIE na primeira etapa do PE, a avaliação(5).
O caso demonstra que a USG se encaixa na etapa de avaliação. Além disso, a USG não atende à definição de intervenção de enfermagem da NIC, que é “qualquer tratamento que, baseado em julgamento e conhecimento clínico, um enfermeiro ponha em prática para melhorar os resultados do paciente”(4). Nesse sentido, a USG não é um “tratamento”, pois não modificou diretamente os resultados de enfermagem.
A ULTRASSONOGRAFIA É UMA INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM?
A NIC considera, desde 1996, que a USG realizada por enfermeiros é uma intervenção de enfermagem: “Ultrassonografia: obstétrica e ginecológica (6982)”(4). Atualmente, na oitava edição, há uma segunda intervenção de enfermagem com uso de USG: “Ultrassonografia: bexiga (0565)”(4,5,6,7). Esta última foi desenvolvida recentemente(7) e é definida como “realização de exames por ultrassonografia para determinar a função ou a estrutura da bexiga”(4).
Somando à definição da NIC para intervenção de enfermagem, a NANDA-I traz, ao descrever o Modelo Tripartite de Kamitsuru, que “as ações ou intervenções autônomas de enfermagem são tratamentos baseados em padrões de conhecimento de enfermagem, determinados pelo enfermeiro como adequados para abordar os fatores etiológicos de um DE ou manejar sintomas”(3) (grifo nosso). Na presente linha argumentativa, a USG pode ser considerada um tratamento, por ser direcionada ao DE e melhorar os resultados.
O termo “tratamento” não é formalmente descrito na NIC ou na classificação da NANDA-I. No Dicionário Online de Português, um dos significados do verbete “tratamento” é o “conjunto de meios práticos para combater uma doença; terapêutica”(8). Já o Dicionário Michaelis, também online, traz como um dos significados desse mesmo verbete “conjunto de meios de que lança mão o médico para cura ou alívio do doente”(9).
Em comum, os significados linguísticos do termo “tratamento” trazem o “conjunto de meios”. Nesse sentido, a USG realizada por enfermeiros compõe o “conjunto de meios”, e é, em si, também um “conjunto de meios” ou ações que permitem a obtenção de melhores resultados, sendo este o seu “efeito terapêutico”, que lhe denota a ideia de “tratamento”. É importante destacar também que esse “efeito”, nesse caso, não é direto, mas sim indireto. Isso ocorre pois as intervenções com uso de USG podem ser consideradas como intervenções de monitoração, conforme descrito na NIC(4).
A NIC inclui inúmeras intervenções de monitoração, tais como monitoração ácido básica e dos sinais vitais, que incorporam e refletem o julgamento clínico e indicam ao enfermeiro o que deve procurar e o que fazer quando se estabelece algum evento(4).
Além disso, é importante destacar que diagnósticos de risco demandam intervenções de monitoração. A NANDA-I define os DE de risco como a suscetibilidade de desenvolver, no futuro, uma resposta humana indesejável(3). Além de agir para controlar os fatores de risco, também é necessário que seja identificada a ocorrência do evento em risco. Em um exemplo rápido, o diagnóstico “Risco de lesão por pressão no adulto (00304)” pode ser modificado ou atenuado diretamente pela intervenção “Prevenção de lesões por pressão (3540)” a partir do controle de fatores de risco, e a ocorrência do diagnóstico com foco no problema – “Lesão por pressão no adulto (00312)” – pode ser verificada pela intervenção de monitoração “Supervisão da pele (3590)”(3,4).
Exemplificando, para que se realize a intervenção “Monitoração de sinais vitais (6680)”, é necessário que se tenha o domínio de técnicas tais como aferição de pressão arterial, saturação periférica de oxigênio, temperatura corporal, frequência cardíaca, etc(4). Esse “saber-fazer” é o que delimita a intervenção. Esta é uma intervenção precedida de raciocínio clínico que a embasa e a provoca no plano assistencial para obtenção de resultados específicos(4).
Contrariamente à seção anterior, será realizado o exercício mental de encaixar a USG no modelo ADPIE, dessa vez como intervenção de enfermagem, utilizando o mesmo caso hipotético. Então, com o DE de “Risco de Retenção Urinária (00322)”, NOC “Eliminação Urinária (0503)” e NIC “Assistência no autocuidado: uso do vaso sanitário (1804)”(3,4,5), às 18 horas do dia em questão, o paciente apresenta os escores avaliados já descritos no Quadro 2.
Ao avaliar esses escores, o enfermeiro constata que o DE do paciente se mantém o mesmo, “Risco de Retenção Urinária (00322)”(3). E isso porque é possível julgar que não há indícios suficientes que demandem sua mudança, uma vez que novos fatores de risco não ocorreram e os já existentes não foram resolvidos. Além disso, a ocorrência de retenção urinária pode ser mais bem avaliada com o uso da intervenção de enfermagem “Ultrassonografia: bexiga (0565)”, pois assim como é possível o paciente estar apresentando “Eliminação Urinária Prejudicada (00016)”, também é possível que tenha havido redução na produção de urina(3,4). A diferença é que, em um caso, a realização do cateterismo vesical é uma intervenção que pode ser aventada; no outro, não.
Dessa forma, no alcance do resultado “Eliminação Urinária (0503)”, o enfermeiro elenca a intervenção de enfermagem “Ultrassonografia: bexiga (0565)”. Nessa etapa de planejamento, poderia também ser elencada a intervenção “Cateterismo vesical (0580)” a ser realizada a depender do resultado alcançado pela intervenção “Ultrassonografia: bexiga (0565)”(4,5). Propõe-se, portanto, neste exercício, neste momento, a realização apenas da intervenção “Ultrassonografia: bexiga (0565)”(4) (Quadro 5).
Estado atual do paciente antes da realização da intervenção de enfermagem “Ultrassonografia: bexiga (0565)” e o estado esperado –Florianópolis, SC, Brasil, 2025.
Diferente da linha argumentativa anterior, percebe-se que o estado atual é o mesmo da etapa de evolução do ciclo que iniciou o presente exercício. A etapa de implementação ocorre pela realização da intervenção “Ultrassonografia: bexiga (0565)”(4). Ao realizar a intervenção o enfermeiro identificou um volume urinário aumentado a partir da USG. Assim, o resultado de enfermagem pode novamente ser valorado (Quadro 6).
Escores alcançados pelo paciente após a realização da intervenção de enfermagem “Ultrassonografia: bexiga (0565)” – Florianópolis, SC, Brasil, 2025.
A partir dos escores alcançados é possível identificar que o indicador “quantidade de urina” após realização da USG pode ser avaliado e é adequado. Os indicadores “esvazia a bexiga completamente” e “retenção urinária” podem ser avaliados de forma mais consistente, oportunizando uma melhor tomada de decisão(5).
Assim como no caso apresentado na seção anterior, o DE caracterizado então é “Eliminação urinária prejudicada (00016)”, culminando no mesmo resultado de enfermagem “Eliminação urinária (0503)” e a intervenção “Cateterismo vesical (0580)”(3,4,5). Uma vez realizado o cateterismo, os indicadores valorados na etapa de evolução apresentam a mesma melhora apresentada no Quadro 4.
É importante reforçar que a USG enquanto intervenção modifica os resultados alcançados. No caso hipotético, a melhoria dos resultados ocorreu de forma indireta, ao modificar o plano de cuidados e identificar a necessidade do cateterismo vesical(4).
Nesse caso, supondo que a USG demonstrasse que a bexiga do paciente estava vazia, o indicador “quantidade de urina” seria mantido no escore 1; o indicador “esvazia a bexiga completamente” não seria avaliado, pois o paciente não possui conteúdo intravesical para que seja esvaziado; o indicador “retenção urinária” que estava pontuado como escore 1, seria pontuado como escore 5, pois não haveria urina retida na bexiga. Dessa forma, não seria realizado o cateterismo vesical(5).
Nesse sentido, no caso da USG de bexiga, há um benefício importante na constatação de “não-ocorrência” ou no “teste negativo”, evitando que o paciente seja submetido ao cateterismo vesical de forma desnecessária. Estudos demonstram que a utilização da USG por enfermeiros é capaz de indicar a necessidade de cateterismo vesical e isso reduz a ocorrência das complicações possíveis desse procedimento, especialmente a infecção do trato urinário(10,11).
DISCUSSÃO
As aplicações da USG na prática de enfermagem são diversas e passíveis de serem interpretadas em ambas as etapas do PE. Além disso, esse “duplo encaixe” não é algo inédito, pois também ocorre com outras ações de enfermagem(4). A realidade é mais complexa que as cinco etapas que envolvem o modelo ADPIE, a prática de enfermagem é dinâmica e os processos de raciocínio, tomada de decisão e de ação ocorrem de forma simultânea e com variados recursos e percursos de pensamento empregados.
Um modelo é um construto teórico ou real que representa aspectos do mundo real ou permite que se raciocine sobre esse mundo(12). Mas o que faz com que o modelo ADPIE represente o PE? Todo modelo é uma representação idealizada de um alvo, que é o que se pretende representar. Por ser idealizada, essa representação não necessita ser absoluta, ou seja, o modelo precisa corresponder ao alvo apenas em alguns aspectos chave(12).
Nesse sentido, embora o modelo ADPIE não represente o PE de forma exata, oportuniza que conhecimentos sejam obtidos e produzidos. No ambiente real de cuidado o PE não existe enquanto etapas estruturadas, sequenciais, interdependentes, ordenadas, cíclicas, graduais e lineares, mas pode ser explicado dessa maneira. No cenário assistencial, os enfermeiros avaliam o paciente, ao mesmo tempo que intervêm e avaliam resultados, gerando simultaneamente novos diagnósticos, de forma dinâmica, rápida e objetiva(12,13,14).
A NANDA-I descreve que, a partir da repetição e familiaridade com o contexto e as situações clínicas vivenciadas, um enfermeiro experiente consegue rapidamente passar por uma etapa do PE(3). Isso ocorre pois enfermeiros experientes tendem a usar o raciocínio não-analítico, por reconhecimento de padrões, que leva a tomadas de decisão mais rápidas(15). A prática de enfermagem demanda pensamento relacional para compreender o complexo emaranhado de informações que envolve os problemas do paciente(4,13).
No caso hipotético supracitado, essa possível limitação representacional do modelo ADPIE aparece quando indica que a USG é uma intervenção de monitoração. Isso ocorre pois, ao realizar uma intervenção de monitoração, quando há ocorrência de um evento que represente a mudança no DE, as etapas subsequentes (evolução e avaliação) podem não ser necessárias, dando a impressão de que não serão desenvolvidas.
Quando realizada a USG de bexiga e constatado o elevado volume urinário retido na bexiga, há a comprovação da ocorrência do indicador “retenção urinária” que é uma característica definidora do DE “Eliminação urinária prejudicada (00016)”(3). Ou seja, pulando da etapa de implementação diretamente para a etapa de diagnóstico. Isso representa o raciocínio não-analítico que, ao reconhecer um padrão, automaticamente estrutura as ligações entre as ocorrências na realidade com base em experiência prévia(15).
Essa possível limitação do modelo ADPIE é superada após pequena reflexão. Quando há o achado oportunizado pela USG, há automática identificação e valoração do resultado de enfermagem, permitindo chegar ao diagnóstico com foco no problema. Por mais rápido que isso possa parecer, as etapas ocorrem. Dessa forma, é possível afirmar que o problema de representatividade do modelo ADPIE não é necessariamente esse.
O principal problema com o modelo ADPIE e a USG apresentado aqui é a ambiguidade representacional, um problema de acurácia do modelo. Essa é uma condição explorada na modelagem científica e ocorre, pois, como já dito, os modelos não são representações absolutas de seus alvos, podendo levar a representações inacuradas em alguns aspectos(12). Isso não inutiliza um modelo, apenas apresenta uma limitação em determinada situação analisada(12).
O que acontece no caso aqui descrito é que a realidade representada é a mesma em ambos os argumentos, o mesmo paciente hipotético, a mesma situação clínica, mas com duas representações possíveis pelo modelo ADPIE. Nos exercícios mentais desenvolvidos, seja considerando a USG como componente da etapa A ou das etapas P e I, o modelo performa adequadamente. Uma realidade, duas representações possíveis. Ainda, no caso em que a USG é considerada intervenção de enfermagem há uma necessidade de girar o processo mais vezes, o que pode ser corrigido deixando de assumir o pressuposto inicial de analisar uma situação clínica isoladamente, incorporando outros diagnósticos, intervenções e resultados no plano de cuidados.
Além disso, ao considerar a USG enquanto componente da etapa de avaliação ou enquanto uma intervenção, em ambos os casos existem desdobramentos possíveis que precisam ser discutidos. Assumir um lado ou outro dessa discussão demanda ações ou desencadeia questionamentos em cascata que precisam ser respondidos para manutenção da robustez teórica do PE com uso de SLP.
No primeiro caso, assumir que a USG não é uma intervenção pode significar assumir que outras intervenções de monitoração descritas na NIC também não são intervenções. Essas intervenções não modificam fatores relacionados ou de risco dos DE, mas subsidiam e aumentam a acurácia diagnóstica, o que permite que estas ações sejam questionadas por não possuírem um efeito terapêutico direto. Isso poderia desencadear uma revisão ampla e complexa de toda NIC.
No segundo caso, ao assumir que a USG é uma intervenção de enfermagem, assume-se que esta é um “tratamento”, conforme é descrito na definição de intervenção da NIC(4). Nesse sentido, pode ser necessário definir melhor na NIC o termo “tratamento” ou ainda desenvolver uma categorização das intervenções de enfermagem de acordo com seu objetivo, contemplando as de monitoração. É possível aventar também uma mudança na definição geral de intervenção de enfermagem da NIC, possibilitando contemplar as intervenções de monitoração.
Ainda nesse caso, há um possível desdobramento problemático que pode ocorrer ao se assumir que a USG é uma intervenção, denominada aqui de “intervencionismo”. Isso significa que é possível que outras ações que são utilizadas enquanto testes clínicos passem também a ser consideradas como intervenção, como é o caso da ausculta, da percussão e da palpação. Da mesma forma que a USG pode ser precedida e subsidiada por raciocínio clínico, a ausculta pulmonar, por exemplo, também pode ocorrer da mesma forma.
Além disso, a reflexão apresentada também aponta para um possível impacto no ensino de enfermagem e que merece atenção. O aprendizado da USG por enfermeiros ainda se apresenta de forma incipiente no Brasil. O COFEN, por exemplo, determina a necessidade de treinamento, mas não qualifica como esse processo formativo deve ocorrer(1).
Assim, pode-se conjecturar que ao considerar a USG como parte integrante do exame físico de enfermagem, portanto, como uma ferramenta semiológica utilizada na etapa de avaliação, ela pode ser situada fora da ordem exclusiva das especialidades. Essa abordagem sugere sua inclusão já na formação inicial, por meio de disciplinas como “fundamentos de enfermagem”, ainda na graduação. Por outro lado, ao ser interpretada como uma intervenção, a USG pode ser compreendida sob uma ótica especializada, o que reforça a necessidade de capacitação específica e qualificada, considerando inclusive sua natureza operador-dependente e demandando curva de aprendizado adequada.
O enquadramento da USG no PE a partir do modelo ADPIE revela não apenas a complexidade da prática de enfermagem, mas também a necessidade de análise crítica sobre os modelos teóricos que a orientam. O modelo ADPIE, apesar de ser útil para organizar e racionalizar o PE, apresenta limitações ao tentar representar a dinâmica do cuidado em sua totalidade. A ambiguidade representacional expõe as limitações do modelo em capturar a fluidez e a simultaneidade das ações de enfermagem.
Portanto, longe de encerrar a discussão, este ensaio busca ampliar o debate sobre como práticas inovadoras, tais como a USG realizada por enfermeiros, se articulam conceitualmente no âmbito do PE. Mais do que definir se se trata de uma intervenção ou de uma ferramenta de avaliação, a proposta aqui é reconhecer que a prática de enfermagem desafia os modelos teóricos, ao apresentar situações complexas que exigem interpretações flexíveis e críticas. Essa tensão entre prática e teoria não representa uma fragilidade: é justamente por meio desse confronto que a ciência da enfermagem se renova, expande seus limites e afirma sua relevância frente às transformações contemporâneas do cuidado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este ensaio demonstrou que a incorporação USG na prática de enfermagem desafia paradigmas teóricos do PE, revelando uma dualidade importante: a USG pode atuar tanto como ferramenta de avaliação quanto como intervenção. Essa ambiguidade expõe as limitações do modelo ADPIE em capturar a dinâmica não linear e relacional do cuidado clínico real, especialmente em situações que exigem raciocínio rápido.
Como implicações, este estudo aponta para possíveis revisões nos sistemas de classificação de enfermagem, particularmente na NIC, para melhor acomodar intervenções de monitoração. Paralelamente, embora o ADPIE mantenha sua utilidade como estrutura teórica, sua aplicação requer flexibilidade para abordagens não lineares de tomada de decisão. Para avançar nessa discussão, pesquisas futuras podem investigar empiricamente o comportamento da USG no PE.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.
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