Estimulação transcraniana por corrente contínua e comunicação aumentativa e alternativa para crianças com paralisia cerebral: resultados preliminaresRESUMO
Objetivo: investigar os efeitos da estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) anódica sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, combinada a intervenções fonoaudiológicas com Comunicação Aumentativa e Alternativa (CAA), no nível de comunicação de crianças com paralisia cerebral (PC) classificadas entre os níveis III e V do Sistema de Classificação da Função de Comunicação (CFCS).
Métodos: seis crianças (6-12 anos) realizaram dez sessões de tDCS (1 mA; 20 min) associadas ao treino de vocabulário essencial via TD Snap®. O nível de comunicação foi avaliado antes e após a intervenção pela Matriz de Comunicação. A segurança foi monitorada por relatos de eventos adversos.
Resultados: todos os participantes concluíram o protocolo, com boa tolerabilidade e ausência de eventos adversos graves. Observou-se tendência de melhora no nível de comunicação, com progressão de pelo menos um nível na Matriz de Comunicação em todos os casos. Sensação de formigamento foi tolerável e a vermelhidão local apresentou-se transitória.
Conclusão: a combinação tDCS + CAA mostrou-se viável, segura e potencialmente eficaz para aprimorar a comunicação em crianças com PC moderada à grave. São necessários estudos controlados, com amostras maiores e seguimento prolongado, para confirmar a efetividade e otimizar os parâmetros de intervenção.
Descritores:
Paralisia Cerebral; Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua; Comunicação Não Verbal; Criança
ABSTRACT
Purpose: to investigate the effects of anodal transcranial direct current stimulation (tDCS) over the left dorsolateral prefrontal cortex combined with speech-language interventions, using augmentative and alternative communication (AAC) at improving the communication level of children with cerebral palsy (CP) on levels III to V of the Communication Function Classification System (CFCS).
Methods: six children with CP, 6 to 12 years of age participated in a preliminary study. Ten sessions of tDCS (1 mA, 20 minutes) were performed in combination with essential word training via the TD Snap® software. Communication levels were assessed before and after the intervention, using the Communication Matrix. Safety was monitored through reports of adverse effects.
Results: all participants completed the protocol with good tolerability and no serious side effects. A trend was found toward an improvement in communication levels, with all cases advancing one level on the Communication Matrix. Most participants reported a tolerable tingling sensation and localized redness was transitory.
Conclusion: the combination of tDCS and AAC proved feasible, safe, and potentially effective at improving communication in children with moderate to severe CP. However, due to the limitations of this study, future studies with larger samples and controlled designs are needed to confirm these findings and optimize intervention protocols.
Keywords:
Cerebral Palsy; Transcranial Direct Current Stimulation; Nonverbal Communication; Child
INTRODUÇÃO
Paralisia cerebral (PC) é um distúrbio do desenvolvimento motor de origem encefálica que ocorre predominantemente na infância. A PC tem curso crônico e mutável, com impactos em diversas funções motoras, sensoriais, cognitivas e na comunicação. A prevalência varia de 1,4 a 3,4 por mil nascidos vivos, sendo a forma espástica responsável por aproximadamente 80% dos casos1,2. Além das dificuldades motoras, muitas crianças com PC apresentam déficits de fala, linguagem e audição, que comprometem a comunicação e a participação social ao longo da vida3-5.
O Sistema de Classificação da Função de Comunicação (Communication Function Classification System,CFCS) é utilizado para avaliar a efetividade da comunicação cotidiana em diferentes contextos e com distintos parceiros, incluindo o uso de estratégias como a Comunicação Aumentativa e Alternativa (CAA)6,7. No nível I, o indivíduo é emissor e receptor eficaz com parceiros familiares e não familiares. No nível II, também é emissor e receptor eficaz com parceiros familiares e não familiares, porém a conversação é mais lenta. No nível III, é emissor e receptor eficaz apenas com parceiros familiares, mas não com não familiares. No nível IV, é inconsistente como emissor e receptor mesmo com parceiros familiares. No nível V, o indivíduo é raramente eficaz como emissor e receptor, mesmo com parceiros familiares6.
A intervenção fonoaudiológica desempenha papel fundamental na reabilitação de crianças com PC, buscando maximizar as habilidades de comunicação por meio de estratégias que envolvem fala, gestos, expressões faciais e sistemas de CAA, como pranchas de símbolos ou softwares específicos5,8. A CAA auxilia na substituição ou complementação da fala natural e é eficaz para melhorar a comunicação receptiva e expressiva, especialmente em crianças com déficits graves. Avanços tecnológicos, como o TD Snap® (Tobii Dynavox LLC, Suécia), têm facilitado a implementação da CAA ao oferecer recursos personalizáveis e acessíveis a profissionais de saúde e famílias, contribuindo para o desenvolvimento cognitivo e a alfabetização dessas crianças9-11.
Evidências científicas indicam que os comprometimentos neurofisiológicos na PC, caracterizados por redução da atividade do sistema nervoso central e excitabilidade cortical anormal, influenciam os resultados de intervenções de reabilitação12,13. Métodos de estimulação cerebral não invasiva, como a estimulação transcraniana por corrente contínua (transcranial Direct Current Stimulation, tDCS), mostram-se promissores no tratamento de déficits neurofuncionais, com potenciais melhorias em atenção, memória de trabalho, funções executivas e comunicação14-16. A aplicação de tDCS anódica, especialmente sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, favorece a modulação da plasticidade cerebral, potencializando os efeitos do treinamento neurofuncional e contribuindo para avanços na reabilitação de crianças com PC ao otimizar ganhos cognitivos e comunicativos16.
Entretanto, as evidências sobre o uso de tDCS em intervenções fonoaudiológicas envolvendo CAA para crianças com PC ainda são limitadas. Especificamente, não há estudos que investiguem os efeitos da tDCS anódica sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo nesse contexto, sobretudo em crianças com comprometimento comunicativo moderado a grave (CFCS níveis III a V). Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar os efeitos da tDCS anódica aplicada sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, durante intervenção fonoaudiológica com ênfase na implementação de estratégias de CAA, em uma série de casos de crianças com PC classificadas entre os níveis III a V do CFCS.
Este estudo preliminar buscou realizar uma avaliação sistemática da segurança e da efetividade da intervenção combinada sobre os níveis de comunicação, fornecendo evidências iniciais que sirvam de base para investigações de maior escala. A abordagem visa contribuir para o entendimento do potencial terapêutico da tDCS na otimização de intervenções fonoaudiológicas em populações com déficits comunicativos moderados a graves, reconhecendo a importância do rigor metodológico e do controle científico na avaliação de suas aplicações clínicas.
MÉTODOS
Este estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Evangélica de Goiás, Brasil, sob parecer numero 7.259.969 e CAAE nº 82708824.7.0000.5076. estando de acordo com os princípios éticos da Declaração de Helsinque e as diretrizes da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (Brasil). Os responsáveis legais e os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Não houve compensação financeira.
Os participantes deste estudo preliminar foram recrutados em um serviço multidisciplinar de reabilitação neurofuncional. Os objetivos do estudo foram apresentados aos responsáveis das crianças com diagnóstico de PC espástica, confirmado por investigação médica especializada. As crianças foram triadas quanto aos critérios de elegibilidade descritos a seguir:
Critérios de inclusão: 1) diagnóstico de PC confirmado por exame clínico; 2) achados de ressonância magnética evidenciando lesão no sistema piramidal, sem envolvimento do sistema extrapiramidal ou cerebelo; 3) idade entre seis e 12 anos; 4) crianças nos níveis III, IV ou V do CFCS6.
Critérios de exclusão: 1) doenças neurológicas ou neuromusculares, ou síndromes associadas além da PC; 2) epilepsia; 3) implantes metálicos em cabeça, pescoço, tórax ou membros superiores; 4) uso de aparelhos auditivos; 5) grau de cooperação incompatível com a execução adequada das atividades propostas.
Medidas de desfecho
Todos os procedimentos de avaliação e intervenção foram realizados em clínica de reabilitação neurofuncional, em ambiente reservado para o desenvolvimento do estudo. O agendamento foi individual, conforme a disponibilidade do responsável pelo participante. As avaliações ocorreram uma semana antes e uma semana após o término da intervenção. Os avaliadores permaneceram cegos quanto aos objetivos e aos procedimentos da intervenção.
O desfecho primário foi a mudança na comunicação, mensurada pela Matriz de Comunicação, instrumento de abordagem pragmática que considera diversos comportamentos comunicativos, incluindo formas alternativas e pré-simbólicas, além da fala convencional. A matriz identifica o nível atual de comunicação, abrangendo sete estágios do desenvolvimento, desde comportamentos pré-intencionais até o uso de símbolos abstratos, e classifica cada categoria como “não utilizada”, “emergente” ou “dominada”. Especificamente: Nível I corresponde a comportamento pré-intencional; Nível II, a comportamento intencional; Nível III, à comunicação não convencional; Nível IV, à comunicação convencional; Nível V, à comunicação por símbolos concretos; Nível VI, à comunicação por símbolos abstratos; e Nível VII, à linguagem17-21.
Como desfecho secundário, investigaram-se os potenciais efeitos adversos da tDCS após cada sessão de intervenção. Com o apoio de CAA, os participantes foram inquiridos sobre a percepção, durante a sessão, de quaisquer dos seguintes sintomas: formigamento, sensação de ardor/queimação, cefaleia, dor na região de posicionamento dos eletrodos, sonolência e alteração de humor. Considerando possíveis limitações de comunicação, os responsáveis também foram questionados sobre suas percepções, e os terapeutas responsáveis pela intervenção foram orientados a observar e registrar comportamentos sugestivos de desconforto.
Procedimentos de intervenção
As dez sessões de intervenção foram realizadas cinco vezes por semana (segunda a sexta-feira), ao longo de duas semanas consecutivas. Na chegada, os participantes e seus responsáveis receberam orientações e preparo adequados para a intervenção. Em seguida, os eletrodos da tDCS foram corretamente posicionados na criança, procedendo-se à sessão de 20 minutos. Ao término de cada sessão, a criança respondeu a um questionário de efeitos adversos, possibilitando o monitoramento contínuo de possíveis reações ao procedimento.
Estimulação transcraniana por corrente contínua:
A tDCS foi administrada com um dispositivo da Soterix Medical Inc. (EUA), utilizando dois eletrodos-esponja de superfície (não metálicos), 5 × 7 cm², umedecidos em solução salina. Com base no Sistema Internacional 10-20 de EEG22, o eletrodo anódico foi posicionado sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (F3) e o cátodo sobre o músculo deltoide direito. Aplicou-se corrente de 1mA durante toda a sessão fonoaudiológica de 20 minutos. A intensidade foi aumentada gradualmente ao longo de 30 s até atingir 1mA, mantida nesse nível durante a intervenção e reduzida gradualmente nos 30s finais16.
Intervenção fonoaudiológica com CAA:
A intervenção consistiu em modelagem de cinco palavras essenciais, “sim”, “não”, “parar”, “mais” e “quero”, iniciada imediatamente após o início da estimulação transcraniana, em alinhamento ao conceito de “Core Words”23. A modelagem foi realizada em notebook com o software TD Snap® (Tobii Dynavox LLC, Suécia), ferramenta de CAA amplamente utilizada em intervenções fonoaudiológicas. O TD Snap® é uma tecnologia assistiva que facilita o aprendizado e a modelagem da comunicação em crianças com deficiências significativas. À medida que o participante demonstrava domínio das cinco palavras essenciais, o repertório era expandido individualmente, conforme o desempenho em cada sessão. O progresso foi monitorado e o repertório, ajustado com base nos resultados obtidos. As sessões foram individualizadas e conduzidas por fonoaudiólogo(a) com treinamento e experiência na abordagem.
Figura 1. Ilustração da aplicação da tDCS durante a CAA.
Demonstração da aplicação da estimulação transcraniana por corrente contínua durante terapia fonoaudiológica que utiliza Comunicação Aumentativa e Alternativa
RESULTADOS
Participaram do estudo seis crianças com PC (idade média: 7,2 ± 1,8 anos), com foco na viabilidade e segurança da CAA combinada à tDCS anódica. A Tabela 1 apresenta as características clínicas dos participantes.
Todos os participantes concluíram todas as fases do estudo, que incluíram duas avaliações e dez sessões de intervenção. As crianças demonstraram boa adesão aos procedimentos, sem sinais de dor ou desconforto significativo, tais como choro, mímica facial dolorosa ou posturas de proteção.
Devido a limitações motoras, quatro participantes necessitaram do uso de um sistema de rastreamento ocular como interface facilitadora para o uso do programa de CAA. No que se refere à tDCS, não foram observados ou relatados eventos adversos moderados ou graves. Observou-se eritema localizado na região dos eletrodos em todos os participantes após a tDCS, reação que regrediu e desapareceu em minutos após o término do procedimento. Além disso, quando questionados, 83% (N=5) dos participantes relataram sensação de formigamento tolerável, semelhante a uma coceira, durante a sessão de tDCS.
Os resultados da intervenção foram avaliados por meio da Matriz de Comunicação. A Tabela 2 apresenta os maiores níveis de comunicação alcançados por cada criança antes e após a intervenção, evidenciando mudanças promissoras nos níveis de comunicação.
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo preliminar oferece insights sobre a viabilidade, a segurança e o potencial efeito da combinação entre tDCS anódica aplicada ao córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo e intervenções fonoaudiológicas envolvendo CAA em crianças com PC nos níveis III a V do CFCS. Os resultados indicam que a tDCS foi bem tolerada, sem eventos adversos moderados ou graves. A literatura também descreve um perfil de segurança favorável desse recurso em populações pediátricas com déficits neurológicos24-26. A presença de eritema localizado transitório e a sensação de formigamento relatada pela maioria dos participantes são efeitos comuns e leves, reforçando a aceitabilidade do procedimento.
Os achados da Matriz de Comunicação sugerem tendência de melhora dos níveis de comunicação após a intervenção. Observou-se progressão geral dos níveis, com alguns casos avançando de um nível para outro, o que indica um possível efeito positivo da combinação tDCS + CAA na facilitação do desenvolvimento comunicativo em crianças com comprometimentos graves. Embora preliminares, esses resultados convergem com evidências prévias de que a estimulação cerebral não invasiva pode promover plasticidade neural e aprimorar funções cognitivas e comunicativas em populações com lesão encefálica14-16.
No âmbito da CAA, o software TD Snap® mostrou-se uma ferramenta efetiva e acessível, sobretudo quando integrada a sistemas de rastreamento ocular. Estudos recentes indicam que o eye-tracking pode viabilizar a comunicação em crianças com restrições severas de movimento ativo, permitindo a seleção eficiente de símbolos e palavras mesmo na ausência de movimentos corporais amplos. Essa tecnologia contribui para superar limitações motoras importantes, promovendo maior independência comunicativa e inclusão social. A combinação do TD Snap® com sistemas de rastreamento ocular amplia a acessibilidade às estratégias de CAA, favorecendo a melhoria da interação comunicativa de indivíduos com déficits motores complexos, o que evidencia a relevância dessa tecnologia assistiva no contexto da reabilitação fonoaudiológica e da educação inclusiva27-29.
É importante reconhecer as limitações do presente estudo, tais como o pequeno tamanho amostral, a ausência de grupo controle e o desenho de série de casos, fatores que restringem a generalização dos resultados. Ademais, embora reflita a diversidade da população com PC, a heterogeneidade clínica dos participantes pode ter influenciado os desfechos observados. A ausência de eventos adversos graves confirma a segurança do protocolo; contudo, estudos futuros devem explorar diferentes intensidades e durações de estimulação, bem como protocolos alternativos, e incluir grupos controle para estabelecer evidências causais mais robustas.
A potencial contribuição deste estudo reside nas evidências preliminares de que, quando aplicada com segurança e combinada a estratégias de CAA, a tDCS pode potencializar os resultados de intervenções fonoaudiológicas em crianças com déficits comunicativos graves. Esses achados podem estimular pesquisas com amostras maiores, desenhos controlados e seguimento longitudinal para avaliar a durabilidade dos efeitos e otimizar os protocolos de estimulação. Futuras investigações devem explorar os mecanismos neurofisiológicos subjacentes às melhorias observadas, contribuindo para o desenvolvimento de intervenções de neurorreabilitação mais eficazes e personalizadas para essa população.
Em síntese, este estudo fornece uma base promissora para o uso combinado de tDCS e CAA na reabilitação de crianças com PC, ressaltando a necessidade de evidências científicas mais aprofundadas para consolidar essa abordagem como uma estratégia clínica segura e efetiva.
CONCLUSÃO
Com base nos resultados deste estudo preliminar, a combinação de tDCS anódica sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo e intervenção fonoaudiológica envolvendo estratégias de CAA mostrou-se viável, segura e potencialmente eficaz para aprimorar a comunicação de crianças com PC classificadas entre os níveis III a V do CFCS. A aplicação da tDCS foi bem tolerada, sem eventos adversos graves, e os dados sugerem tendência de melhora nos níveis de comunicação das crianças avaliadas. Contudo, é importante enfatizar que, devido ao pequeno tamanho amostral, à ausência de grupo controle e ao desenho de série de casos, os resultados não podem ser generalizados de forma definitiva. Para confirmar a efetividade, avaliar a durabilidade dos efeitos e otimizar os protocolos de estimulação, são necessários estudos adicionais com amostras maiores, desenhos controlados e acompanhamento longitudinal.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG), à Fundação Nacional de Desenvolvimento do Ensino Superior Particular (FUNADESP), ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), ao Centro de Neuroestimulação Pediátrica (CENEPE REAB) e à Follow Kids - Clínica de Neuroreabilitação Infantil pelo apoio prestado durante a condução deste estudo.
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