Tratamento Operatório Versus Não Operatório de Lesões Penetrantes de Fígado: Uma Revisão Sistemática e Meta-análiseRESUMO
Introdução: Embora o tratamento conservador de lesões hepáticas contusas esteja bem estabelecido na literatura médica, com taxas de sucesso relatadas variando de 82% a 100% em pacientes hemodinamicamente estáveis, sua aplicação em lesões penetrantes permanece controversa devido às potenciais complicações. Este estudo tem como objetivo avaliar os desfechos do tratamento não operatório (TNO) em pacientes selecionados com lesões hepáticas penetrantes, em comparação ao tratamento operatório (TO).
Métodos: Uma revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais comparando TNO e TO em pacientes com lesões hepáticas penetrantes foi conduzida por meio dos bancos de dados Pubmed, Scopus e Cochrane de acordo com o Guia Cochrane para Revisões Sistemáticas e Meta-análises e Itens de Relato Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises (PRISMA).
Resultados: Foram abordados seis estudos observacionais que incluíram 4.407 pacientes. O TNO foi associado a menor mortalidade (RR 0.40; 95% CI 0.31-0.53; I2=0%; p<0.01) e menores taxas de complicação (RR 0.83; 95% CI 0.75-0.91; I2=0%; p<0.01). Não foi observada diferença estatisticamente significativa nas taxas de complicações hepáticas (RR 0.25; 95% CI 0.01-12.47; I2=0%; p=0.10), nas taxas de transfusão sanguínea (RR 0.73; 95% CI 0.0-1741.82; I2=84%; p=0.73) e na duração da internação hospitalar (RR -0.44; 95% CI -6.76-5.87; I2=0%; p=0.83).
Conclusão: O TNO de lesões hepáticas penetrantes, quando comparado ao TO, pode ser considerado uma alternativa possível para pacientes selecionados.
Palavras-chave:
Meta-análise; Tratamento Conservador; Fígado; Ferimentos Perfurantes
ABSTRACT
Introduction: While the conservative management of blunt liver injuries is well established in the medical literature, with reported success rates ranging from 82% to 100% in hemodynamically stable patients, its application to penetrating injuries remains controversial due to perceived risks. This study aims to assess the potential outcomes of non-operative management (NOM) in selected patients with penetrating liver injuries compared to operative management (OM).
Methods: A systematic review and meta-analysis of observational studies comparing NOM and OM in patients with penetrating liver injuries was conducted using the Medline, Scopus, and Cochrane databases, in accordance with the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions and the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).
Results: Six observational studies comprising 4,407 patients were included. NOM was associated with lower mortality (RR 0.40; 95% CI 0.31-0.53; I2=0%; p<0.01) and complication rates (RR 0.83; 95% CI 0.75-0.91; I2=0%; p<0.01). No statistically significant difference was observed in liver complications (RR 0.25; 95% CI 0.01-12.47; I2=0%; p=0.10), blood transfusion (RR 0.73; 95% CI 0.0-1741.82; I2=84%; p=0.73), and hospital length of stay (RR -0.44; 95% CI -6.76-5.87; I2=0%; p=0.83).
Conclusion: Non-operative management of penetrating liver injuries, when compared to operative management, may be considered a possible alternative for selected patients.
Keywords:
Meta-Analysis; Conservative Treatment; Liver; Penetrating Wound
INTRODUÇÃO
O fígado é o órgão mais frequentemente acometido em traumas abdominais devido ao seu tamanho e localização. Com o aumento da incidência de violência, as lesões hepáticas têm se tornado cada vez mais comuns nos atendimentos de emergência em todo o mundo, especialmente em países em desenvolvimento como África do Sul e Brasil, onde representam mais de 5% das internações em pronto-socorro1.
O trauma hepático pode ser classificado em dois mecanismos principais: contuso e penetrante. Lesões hepáticas penetrantes são causadas principalmente por ferimentos por arma de fogo (FAF) e por armas brancas (FAB), ambos representando desafios significativos de tratamento devido à sua complexidade e aos diversos desfechos clínicos. Em pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica, peritonite ou evisceração, alguma forma de tratamento cirúrgico permanece obrigatória, podendo envolver suturas hemostáticas, hepatorrafia, digitoclasia com hemostasia local, tamponamento intra-hepático com balão, hepatectomia e, em casos graves, tamponamento com protocolo de controle de danos2,3.
Embora o tratamento não operatório (TNO) para as lesões hepáticas por mecanismos contusos esteja bem estabelecido na literatura médica, sua aplicação em casos selecionados de trauma penetrante permanece um tema controverso. Se por um lado o TNO pode reduzir procedimentos cirúrgicos desnecessários, que trazem risco ao paciente, por outro, a não abordagem pode aumentar a morbidade associada a lesões despercebidas3,4.
A indicação de TNO para ferimentos penetrantes ganhou relevância devido à alta porcentagem de laparotomias não terapêuticas realizadas nesses casos e a alta taxa de sucesso no TNO de lesões hepáticas complexas por trauma contuso, especialmente com o uso de procedimentos endovasculares como adjuvantes2,3. As vantagens variam desde uma menor morbidade associada à laparotomia não terapêutica, menor necessidade de transfusões de sangue, menores taxas de complicações abdominais, menor tempo de internação hospitalar, menores custos associados à laparotomia não terapêutica e até menor mortalidade1,5,6.
Neste contexto, a presente revisão sistemática e meta-análise, baseada em novas evidências, visa avaliar a segurança do TNO para o tratamento de lesões hepáticas penetrantes, baseado nas taxas de mortalidade e complicações quando comparadas ao tratamento operatório (TO).
MÉTODOS
O protocolo desta revisão foi registrado no Registro Prospectivo Internacional de Revisões Sistemáticas (PROSPERO) sob o protocolo CRD42024628705. O relatório e a condução da revisão sistemática e meta-análise foram realizados conforme recomendado pelo Manual Cochrane para Revisões Sistemáticas de Intervenções e pelos Itens de Relato Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises (PRISMA)7.
Critérios de Elegibilidade
Os estudos que atenderam a todos os seguintes critérios de elegibilidade foram incluídos nesta meta-análise: (1) população com lesões hepáticas penetrantes; (2) pelo menos um grupo de pacientes recebendo tratamento conservador ou TNO para a lesão hepática; (3) pelo menos um grupo de pacientes recebendo tratamento cirúrgico para a lesão hepática; (4) estudos observacionais ou ensaios clínicos randomizados. Além disso, os estudos foram incluídos apenas se houvesse relato de pelo menos um desfecho de interesse.
Estratégia de Busca e Extração de Dados
Foram realizadas buscas sistemáticas nas bases de dados Pubmed, Scopus e Cochrane de acordo com o Manual Cochrane para Revisões Sistemáticas de Intervenções7 até dezembro de 2024 com a seguinte estratégia de busca: “Liver” AND (“penetrating” OR “gunshot” OR “Wound” OR “Wounds” OR “Injury” OR “Injuries”) AND (“Conservative Treatment” OR “nonoperative” OR “non-operative”) . Dois autores (L.C. e S.B.) extraíram os dados de forma independente, seguindo critérios de busca predefinidos, e as divergências foram resolvidas por meio de um painel de discussão com os autores.
Desfechos
Os desfechos de interesse escolhidos foram mortalidade, taxas de complicação, complicações hepáticas, transfusões sanguíneas e duração da internação hospitalar.
Avaliação de Qualidade
Dois autores (S. B. and L. C.) avaliaram de forma independente o risco de viés dos estudos incluídos utilizando o Risco de Viés em Estudos Não Randomizados de Intervenções (ROBINS-I)8 para estudos observacionais. Adicionalmente, foi realizada a análise utilizando a ferramenta GRADEpro9 e seguindo o guia GRADE10 para explicitar a certeza de evidência dos estudos utilizados.
Análise Estatística
Realizada revisão sistemática e meta-análise de acordo com o Manual Cochrane para Revisões Sistemáticas de Intervenções e protocolo PRISMA. Para comparar resultados binários, foi utilizada a razão de risco (RR) com intervalo de confiança (IC) de 95%. A heterogeneidade foi avaliada a partir da estatística I², com valor de P menor que 0,1 e I² maior que 25% indicando heterogeneidade significativa. Utilizamos o método estatístico de Mantel-Haenszel e o modelo de análise de efeitos aleatórios utilizando o software Review Manager para os resultados de interesse em todos os desfechos analisados.
RESULTADOS
Seleção dos estudos e características
Como detalhado na Figura 1, a primeira pesquisa encontrou 3435 registros. Após a remoção de duplicados, 2540 estudos foram analisados. Desses, 68 artigos foram selecionados para análise do artigo completo e 62 foram excluídos. Como resultado, foram incluídos seis estudos observacionais, não sendo identificado nenhum ensaio clínico na literatura disponível. Embora o protocolo previamente estabelecido previsse a inclusão de ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais, a escassez de evidências levou à inclusão exclusiva de estudos observacionais. Ao total, 4407 pacientes foram avaliados nesses 6 estudos, sendo que 2738 (62,1%) foram submetidos a cirurgia, 1669 (37,9%) foram submetidos ao tratamento conservador, 200 sofreram FAFs (4,5%) e 4207 foram tratados por FABs (94.5%). Outras características dos estudos estão registradas na Tabela 1.
Análise dos desfechos selecionados
O TNO foi associado a menor mortalidade (RR 0,40; 95% IC 0,31-0,53; I2=0%; p<0,01; Figura 2A) e menor taxa de complicações (RR 0,83; 95% IC 0,75-0,91; I2=0%; p<0,01; Figura 2B).
Além disso, não houve diferença estatisticamente significante na taxa de complicações hepáticas (RR 0.25; 95% IC 0,01-12,47; I2=0%; p=0,10 Figura 3A), transfusão de sangue (RR 0,73; 95% IC 0,0-1741,82; I2=84%; p=0,73; Figura 3B) e tempo de internação (RR -0,44; 95% IC -6,76-5,87; I2=0%; p=0,83; Figura 3C). Tais análises foram submetidas à ferramenta GRADEpro que identificou uma certeza de evidência muito baixa em todos os desfechos, principalmente devido ao viés de seleção dos pacientes (Figura 4).
Avaliação de qualidade individual
A avaliação individual dos estudos está reportada nas Figuras 5X e 5Y.
DISCUSSÃO
Esta revisão sistemática e meta-análise incluiu 4407 pacientes analisados em seis estudos publicados entre 1986 e 2024. Os pacientes candidatos a TNO foram aqueles que, durante a avaliação, mantiveram estabilidade hemodinâmica com lesões penetrantes isoladas no quadrante superior direito e não apresentaram sinais de peritonite ou evisceração. Para estes, foi realizada uma avaliação complementar por TC com contraste, identificando a presença de lesões hepáticas e seus respectivos níveis de gravidade. Apesar da heterogeneidade dos pacientes, os dados sugerem que, em pacientes selecionados, o TNO pode estar associado a menores taxas de mortalidade e complicações quando comparado ao TO.
Dalcin et al.11, em um estudo observacional brasileiro, avaliou 54 pacientes com FAFs, dos quais 37 foram submetidos ao TNO. Pacientes que apresentaram instabilidade hemodinâmica ou sinais maiores de gravidade foram excluídos da análise. Ambos os grupos, de TNO e TO, incluíram pacientes com diferentes gravidades de lesões, categorizadas como baixa, moderada ou alta de acordo com a escala da Associação Americana de Cirurgia e Trauma (AAST). Dentre os 37 pacientes tratados com TNO, somente dois tiveram falha do tratamento, necessitando uma laparotomia após 24 horas da admissão. Um deles devido a um episódio de hipotensão e o outro pelo aumento de um hematoma perihepático identificado em uma TC contrastada. Ambos tiveram boa recuperação pós-operatória.
Gonullu et al.12 conduziu uma análise retrospectiva de 50 casos de FAF ou FAB. Dentre toda a coorte, 86% dos dos pacientes foram submetidos a laparotomia devido a instabilidade hemodinâmica ou sinais de irritação peritoneal. Notavelmente, 22% das laparotomias foram julgadas não terapêuticas. Os escores Escala de Trauma Revisada (Revised Trauma Score - RTS) e Índice de Gravidade de Lesão (Injury Severity Score - ISS) foram significativamente diferentes entre os grupos de TNO e TO e todos os pacientes com lesões de grau III, IV e V foram manejadas cirurgicamente.
MacGoey et al.13 estudou 31 pacientes com lesões hepáticas penetrantes em um hospital britânico, a maioria causada por FABs. Destes, 21 pacientes foram submetidos à laparotomia, principalmente devido à instabilidade hemodinâmica ou à presença de lesão de víscera oca. Entre os pacientes tratados com TNO, apenas dois apresentaram falha e, devido à evidência de extravasamento de contraste arterial na TC, posteriormente necessitaram de cirurgia.
Schellenberg et al.14 conduziu um estudo retrospectivo americano incluindo 4.031 pacientes com lesões hepáticas penetrantes. A maioria dos pacientes tratados com TNO apresentou lesões hepáticas de baixo grau e apresentou menos complicações em comparação com aqueles submetidos a tratamento cirúrgico. Desse grupo, apenas 4,9% falharam no TNO e foram submetidos a procedimento cirúrgico, sem diferença nas taxas de mortalidade em comparação com os operados imediatamente.
Schnuriger et al.15 avaliou, em um estudo retrospectivo, 178 pacientes com lesões hepáticas penetrantes causadas tanto por FABs quanto por FAFs. Pacientes que faleceram nas primeiras 72 horas foram excluídos da análise. Os demais pacientes estavam hemodinamicamente estáveis, não apresentavam sinais de peritonite e foram submetidos a avaliação por TC antes de serem selecionados para TNO. Apenas um paciente não foi submetido a TNO devido a uma pequena lesão colônica não identificada.
Demetriades et al.16 analisou, em um estudo sul-africano, 63 casos de ferimentos penetrantes no quadrante superior direito do abdômen, dos quais 42 pacientes foram submetidos ao TO devido à irritação peritoneal e sinais de instabilidade hemodinâmica. Dos outros 21 pacientes, que foram submetidos à TNO não foram identificadas nenhuma complicação pós-operatória, sendo um estudo prospectivo pioneiro no manejo não operatório deste tipo de lesão.
Embora se possa argumentar que ferimentos por arma branca são mais lineares e de baixa energia em comparação com ferimentos por arma de fogo - que representam traumas de alta energia, têm trajetórias imprevisíveis e podem envolver fragmentação, multiplicando o dano tecidual - é importante notar que os artigos incluídos nesta revisão geralmente classificam ambos os tipos como ferimentos penetrantes. Isso ocorre porque a perfuração do peritônio tem sido historicamente a principal indicação cirúrgica em trauma abdominal penetrante, independentemente do mecanismo. Além disso, no contexto de lesão hepática isolada, a gravidade da lesão, que frequentemente se reflete no estado hemodinâmico do paciente, parece ser mais clinicamente relevante do que o próprio mecanismo específico do trauma. Dado esse contexto, é razoável que a presente revisão agrupe ambos os mecanismos sob a mesma categoria de trauma penetrante. Análises de subgrupos para avaliar o impacto do mecanismo específico do trauma podem ser mais apropriadas em revisões futuras, uma vez que a literatura disponível permita uma distinção mais clara entre padrões de lesão e desfechos.
Com base nesta revisão, observa-se que nenhum grau da classificação AAST contraindica formalmente o TNO. Entretanto, resultados menos favoráveis são consistentemente descritos nos graus III a V. Isso ocorre porque lesões mais complexas frequentemente envolvem comprometimento vascular significativo, o que aumenta a probabilidade de instabilidade hemodinâmica, um dos principais critérios que direcionam o paciente para o TO. Dessa forma, o TNO acaba sendo menos aplicável nesses casos, não por contraindicação da classificação em si, mas por critérios fisiológicos.
Tal achado representa uma fonte relevante de viés na análise. Considerando a estreita relação entre a indicação cirúrgica e a gravidade da lesão hepática, observa-se uma diferença significativa na proporção de traumas mais complexos (graus IV e V) incluídos nos grupos submetidos ao TNO. Essa discrepância limita a interpretação da real efetividade dessa abordagem, uma vez que diferentes padrões de lesão apresentam comportamentos clínicos distintos. Nesse contexto, o uso de métodos de ajuste, como o pareamento por escore de propensão em estudos observacionais, seria fundamental para reduzir esse viés e aumentar a robustez metodológica. Tal estratégia permitiria estimativas mais confiáveis dos desfechos, constituindo uma recomendação importante para futuras investigações sobre o tema.
Além disso, é importante considerar que lesões de maior gravidade apresentam maior risco de complicações não hemorrágicas, como vazamento biliar, formação de coleções e sepse. Contudo, devido à escassez de detalhes clínicos nos estudos incluídos, não é possível determinar com precisão quais desses fatores motivaram a indicação de TO nos casos relatados. Assim, permanece limitada a capacidade de distinguir se a falha do TNO decorreu de sangramento ou outros mecanismos associados à complexidade da lesão.
Por fim, para garantir o melhor resultado para cada paciente, é fundamental que o paciente permaneça monitorado e em observação rigorosa nas primeiras 48 horas após a admissão, visto que este é o momento mais crucial da falha do TNO. Se o quadro do paciente piorar, é essencial reavaliar a indicação de intervenção cirúrgica e adaptar a estratégia de tratamento de acordo. Conforme demonstrado por Schellenberg et al.14, em casos como este, um procedimento cirúrgico tardio resultante de uma tentativa inicial de TNO não parece impactar negativamente a morbidade ou mortalidade do paciente.
Limitações
Esta meta-análise incluiu 4.407 pacientes distribuídos em 5 países (Brasil, África do Sul, Turquia, Estados Unidos e Reino Unido) e a ausência de participação de qualquer país asiático representa uma limitação importante deste estudo.
Além disso, havia pouca informação sobre quais órgãos foram afetados além do fígado e outras características, do evento ou do paciente, que poderiam influenciar no desfecho do caso. Essa informação seria importante para avaliar outras lesões que poderiam tornar cada caso mais complexo ou interferir na indicação do TNO ou TO.
Possível viés de seleção também pode interferir nesta análise: lesões hepáticas com alto grau de AAST estão mais comumente relacionadas a instabilidade hemodinâmica, peritonite e lesões associadas em órgãos abdominais, o que leva a maior mortalidade e complicações sendo assim menos expostas ao TNO. Dessa forma, a revisão não permite uma comparação direta entre lesões de gravidade equivalente.
Idealmente, um pareamento por propensity score baseado no grau das lesões hepáticas deve ser realizado para permitir comparações de resultados entre grupos com gravidade de lesão semelhante, minimizando assim o potencial viés de seleção da amostra. Um delineamento de pesquisa capaz de comparar as taxas de sucesso e complicações entre pacientes com graus de lesão equivalentes forneceria conclusões mais robustas e confiáveis
CONCLUSÃO
Os resultados apresentados indicam que o TNO para lesões hepáticas penetrantes pode representar uma alternativa possível à abordagem cirúrgica mandatória em pacientes criteriosamente selecionados, com potencial associação a menores taxas de mortalidade e complicações. Ainda assim, a evidência disponível é limitada, e estudos futuros são necessários para melhor definir seu papel na prática clínica.
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ABREVIAÇÕES
- FAF - Ferimentos por Arma de Fogo
- FAB - Ferimentos por Arma Branca
- TNO - Tratamento Não Operatório
- TO - Tratamento Operatório
- PROSPERO - Registro Prospectivo Internacional de Revisões Sistemáticas
- PRISMA - Itens de Relato Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises
- ROBINS -I - Risco de Viés em Estudos Não Randomizados de Intervenções
- RR - Razão de Risco
- IC - Intervalo de Confiança
- AAST - Associação Americana de Cirurgia e Trauma
- RTS - Revised Trauma Score
- ISS - Injury Severity Score
- TC - Tomografia Computadorizada
Referências bibliográficas
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14 Schellenberg M, Benjamin E, Piccinini A, Inaba K, Demetriades D. Gunshot wounds to the liver: No longer a mandatory operation. J Trauma Acute Care Surg. 2019;87(2):350-355. doi:10.1097/TA.0000000000002356.
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15 Schnüriger B, Talving P, Barbarino R, Barmparas G, Inaba K, Demetriades D. Current practice and the role of the CT in the management of penetrating liver injuries at a Level I trauma center. J Emerg Trauma Shock. 2011;4(1):53-57. doi:10.4103/0974-2700.76838.
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Os dados que suportam os achados deste estudo estão disponíveis com o autor correspondente mediante solicitação.
(A) Menor mortalidade foi observada no tratamento não operatório.
(B) Menos complicações foram observadas no tratamento não operatório.
(A) Não foi observada diferença estatisticamente significante nas complicações hepáticas.
(B) Não foi observada diferença estatisticamente significante nas transfusões sanguíneas.
(C) Não foi observada diferença estatisticamente significante no tempo de internação
(X) Gráfico de Risco de Viés em semáforo.
(Y) Gráfico de síntese do risco de viés.