Modalidades Fisioterapêuticas no Manejo da Dor Neuropática Induzida pelo Tratamento do Câncer de Mama: Revisão da Literatura

Viesser, Julia Formentini; Lima, Caroline Helena Lazzarotto de; Zancan, Mariana

doi:10.32635/2176-9745.RBC.2024v70n1.4392

Introdução: A sobrevida de mulheres após o tratamento do câncer de mama tem aumentado em virtude de avanços na detecção precoce e terapias disponíveis. Porém, as sobreviventes comumente enfrentam efeitos adversos após o tratamento que representam grande carga física e psicológica. Além da fadiga, a dor é o sintoma persistente mais frequente após o tratamento.

Objetivo: Sistematizar os resultados de ensaios clínicos randomizados sobre a intervenção fisioterapêutica na dor neuropática periférica induzida pelos tratamentos para o câncer de mama.

Método: Busca realizada nas bases de dados MEDLINE via portal PubMed e Cochrane. Foram selecionados ensaios clínicos randomizados publicados a partir de 2017, em língua inglesa, que abordassem as modalidades fisioterapêuticas como intervenção, a dor neuropática periférica induzida por tratamentos oncológicos como desfecho, e mulheres sobreviventes ao câncer de mama como população de interesse. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada pela ferramenta Cochrane para o risco de viés.

Resultados: Quatro estudos foram revisados na íntegra. Majoritariamente, os efeitos adversos do tratamento oncológico se devem a regimes quimioterápicos à base de taxanos. Os desfechos avaliados incluem, além da dor, demais sinais neuropáticos e influência nas atividades de vida diária. Os estudos variaram quanto à intervenção e fase de tratamento. Apenas um dos estudos demonstrou resultado significativamente positivo a favor do grupo intervenção.

Conclusão: Estudos clínicos randomizados disponibilizam evidências escassas quanto aos efeitos positivos da intervenção fisioterapêutica na dor neuropática periférica induzida pelos tratamentos para o câncer de mama.

Palavras-chave:
Manejo da Dor/métodos; Polineuropatia; Neoplasias da Mama; Antineoplásicos/farmacologia; Modalidades de Fisioterapia

[TFN1] Legendas: GC = grupo controle; GI = grupo intervenção; BPI = brief pain inventory; CAMP = compound muscle action potential; DASH = disabilities of the arm, shoulder, and hand; EORTC QLQ CIPN20 = european organization for research and treatment of cancer-quality of life questionnaire for chemotherapy-induced peripheral neuropathy; NCS = nerve conduction studies; NPSI = neuropathic pain symptom inventory; QST = quantitative sensory testing; RM = repetições máximas; S-LANSS = leeds assessment of neuropathic symptoms and signs; SNAP = sensory nerve action potential.

Autor, ano		Hammond et al., 2020	Griffiths et al., 2018	Ammitzbell et al., 2019	Izgua et al., 2019
Delineamento		Ensaio exploratório randomizado controlado simples--cego	Ensaio controlado randomizado	Ensaio controlado randomizado	Ensaio prospectivo, controlado, randomizado e cego para avaliadores
Objetivos		Avaliar o potencial de um protocolo de exercícios domiciliares para melhora da dor e da função durante e após tratamento quimioterápico adjuvante	Avaliar a eficácia da crioterapia na prevenção da neuropatia periférica induzida por paclitaxel em mulheres com câncer de mama	Avaliar os efeitos de um programa de treino resistido sobre a dor no primeiro ano pós-operatório em mulheres submetidas à dissecção de linfonodos axilares para o câncer de mama	Examinar o efeito da massagem clássica sobre a neuropatia periférica induzida por quimioterapia em pacientes com câncer de mama recebendo paclitaxel adjuvante
População	Participantes (n)	Pacientes com câncer de mama estádios I a III que compareceram às clínicas de oncologia do Cancer Care Manitoba (n = 48)	Mulheres recebendo terapia de antraciclina e paclitaxel para o câncer de mama (n = 29)	Mulheres diagnosticadas com câncer de mama unilateral agendadas para procedimento cirúrgico incluindo dissecção linfonodal axilar (n = 158)	Mulheres com câncer de mama recebendo paclitaxel adjuvante (n = 40)
	Idade	A média de idade da amostra foi de 61,5 anos (variação de 37-78)	A média de idade da amostra foi de 47,3 anos (variação de 35-68)	A média de idade foi de 53 anos no GC e 52 anos no GI	A média de idade foi de 47 anos no GC e 44,5 anos no GI
	Randomização	A randomização foi realizada de modo a garantir a alocação oculta de 1:1 – controle e intervenção	As pacientes elegíveis serviram como seu próprio controle pareado para randomização da intervenção em membro dominante (mão e pé). A randomização geral das participantes se deu em quatro blocos por meio de um software gerador de números aleatórios	O método de randomização não foi detalhado	Os participantes foram randomizados em dois grupos por meio de uma tabela de números aleatórios gerada pelo software MS Excel pelo 2º consultor que não se envolveu nos procedimentos de intervenção
Critérios de elegibilidade	Critérios de inclusão	Pacientes com câncer de mama estádios I a III recebendo quimioterapia padrão adjuvante com taxanos	18 anos ou mais, com câncer de mama confirmado histologicamente recebendo antraciclina de dose densa adjuvante ou neoadjuvante mais quimioterapia à base de taxano	Idade entre 18 e 75 anos, diagnóstico de câncer de mama unilateral, que fossem submetidas ao procedimento cirúrgico com dissecção linfonodal axilar, ausência de metástases conhecidas, que entendessem dinamarquês e fossem física e mentalmente capazes de participar do estudo	18 anos de idade ou mais, sem história prévia de neuropatia induzida pela quimioterapia, já tendo recebido quatro ciclos de adriamicina e ciclofosfamida, agendadas para receber uma dose de 80 mg/m² de paclitaxel adjuvante uma vez por semana durante 12 semanas e estavam recebendo o primeiro ciclo de paclitaxel
Critérios de elegibilidade	Critérios de exclusão	Pacientes com comorbidades que causassem sintomas neuropáticos, que não estivessem agendados para um regime quimioterápico com taxanos, com história prévia de sintomas neurais por aprisionamento mecânico, muito debilitados para prosseguir com o estudo, radiodiagnosticados com câncer de mama estádio IV ou que estivessem recebendo outro regime quimioterápico que não com taxanos	Pacientes que tivessem recebido qualquer tratamento prévio com taxano ou se apresentassem histórico de neuropatia periférica, diabetes *mellitus* ou doença de Raynaud	Critérios de exclusão não foram citados no presente trabalho	Mulheres com história de tratamento psiquiátrico grave, com história de neuropatia periférica em razão da quimioterapia neurotóxica prévia, com comorbidades, incluindo diabete *mellitus*, doença autoimune, anemia megaloblástica, síndrome do túnel do carpo, hérnias de disco cervicais/lombares, que apresentavam lesões ativas nas mãos ou pés, que tiveram sangramento ou distúrbios de coagulação
Tratamento	Geral	Quimioterapia padrão adjuvante com taxanos em regimes que incluíam docetaxel, ciclofosfamida, 5-fluorouracil e epirrubicina em diferentes doses	Terapia quimioterápica por antraciclina de dose densa associada à infusão de paclitaxel	Todas as participantes receberam tratamento para o câncer prescrito de acordo com as diretrizes do *Danish Breast Cancer Group. As técnicas cirúrgicas adotadas foram a cirurgia conservadora da mama ou mastectomia, com esvaziamento linfonodal axilar para todas as participantes. Todas as participantes receberam radioterapia com campo de radiação que incluiu axila, parede torácica ou mama residual, bem como linfonodos paraesternais para o câncer do lado direito. A quimioterapia foi administrada de acordo com o status* de risco, e consistiu em ciclofosfamida, antraciclina e taxano. Do mesmo modo, a endocrinoterapia foi administrada de acordo com o status de risco, sendo que pacientes HER-positivo receberam trazuzumabe	Todos os pacientes receberam infusão de paclitaxel adjuvante no ambulatório de oncologia uma vez por semana, totalizando 12 semanas
	GI	22 participantes Exercícios domiciliares Mobilização neural de membros superiores, realizada 3 vezes ao dia, com duração entre 5 e 10 minutos Orientações quanto ao gerenciamento da dor neuropática, hipoalgesia, segurança e proteção Recomendação do uso de luvas de compressão, luvas aquecidas, dessensibilização e exercícios de estereognosia Exercícios de alongamento e amplitude de movimento para pescoço, membros superiores e rede axilar	16 participantes foram randomizadas para intervenção em membros dominantes, e 13 para membros não dominantes 0 período de intervenção foi realizado a partir da primeira até a última semana de infusão de paclitaxel com avaliação subsequente As pacientes usaram luva e meia elasto-gel contendo glicerina sobre uma luva e meia descartáveis, por 15 minutos antes e 15 minutos após o término da quimioterapia, bem como durante os 180 minutos de infusão, totalizando 210 minutos de uso As peças de elasto-gel foram mantidas a −25 a −30 °C em freezer por 3h antes da aplicação, e para manter a temperatura adequada; o coordenador do estudo substituía a luva e a meia a cada 45 a 50 minutos durante o tratamento Em caso de não tolerância ao uso por pelo menos os primeiros 90 minutos, os dados foram considerados incompletos	82 participantes 0 programa teve início dentro de uma semana do pós--operatório e continuou com exercícios três vezes semanais durante todo o primeiro ano pós-operatório. As primeiras 20 semanas foram realizadas quinzenalmente com a supervisão de um fisioterapeuta. Nas 30 semanas subsequentes, todos os exercícios foram autoadministrados em local de preferência individual • A carga inicial foi estimada a partir de testes individuais de sete repetições máximas, assim a carga foi iniciada entre a 1º e 4ª semana em 25 RM com 20 repetições e 2-3 séries Entre a 5º e 8ª semana, a variação se deu para 20 RM, 15-17 repetições e 3 séries Para a 13ª a 16ª semanas 10-12 RM, 10-12 repetições e 3 séries Entre a 17ª e 20ª semana, 10-12 RM, 10-12 repetições e 3 séries Para o período final de exercícios autoadministrados, entre as semanas 21 e 50, 10-12 RM, 10-12 repetições e 3 séries Os exercícios propostos envolveram abdução e extensão de ombro, rosca bíceps, tríceps *push-down* na máquina e remada serrote com halter Outros exercícios foram direcionados a grandes grupos musculares de membros inferiores, bem como ao *core*	19 participantes Cada participante recebeu massagem clássica por 30 minutos em cada sessão, 20 minutos para os pés e 10 minutos para as mãos nos dias dos ciclos de quimioterapia antes da infusão de paclitaxel em quarto especial com temperatura controlada entre 20-22 °C. A intervenção ocorreu sempre com uma hora de antecedência em relação à sessão quimioterápica. A avaliação de acompanhamento foi realizada apenas uma vez na semana 16, que correspondeu a 4 semanas após a última aplicação do quimioterápico
	GC	26 participantes As orientações se restringiram ao comparecimento para avaliações, mas nenhuma consulta fisioterapêutica ou recomendação de exercícios foi fornecida		75 participantes Os cuidados não foram padronizados para os pacientes controle e variaram de acordo com o contato com o fisioterapeuta Informações por escrito quanto aos cuidados pós--operatórios, exercícios de mobilidade, atividade física e adequação à dor Encaminhamento para o fisioterapeuta da comunidade que, muitas vezes, incluía terapia manual e exercícios corretivos para mobilidade e restauração da função do membro superior	21 participantes Não receberam nenhuma intervenção além dos cuidados habituais
Resultados	0 GI apresentou uma diminuição de dor com tendência estatisticamente significativa no decorrer do tempo O GI apresentou limiares de pressão de dor mais altos e força de preensão melhorada (respectivamente p = 0,034 e p < 0,001) Não foram encontrados resultados estatisticamente significativos entre os grupos para DASH e S-LANSS e sensação de vibração A comparação sensorial quantitativa entre a extremidade superior pós--cirúrgica com a não cirúrgica, não encontrou diferenças para sintomas neuropáticos Participantes ativos demonstraram preservação bilateral dos limiares de vibração e dor ao calor para níveis normais	Variação NPSI entre mãos tratadas e não tratadas (todos p > 0,15) ou pés (todos p > 0,30) Os escores para o BPI apresentaram resultados positivos quando avaliado individualmente o subconjunto de participantes com dados até o ponto 6 (n = 7), a pontuação de menor dor aumentou O QST não mostrou diferenças significativas em nenhum dos pontos avaliados para medir neuropatia periférica comparando mãos e pés tratados e não tratados (todos p < 0,15)	Os resultados favoreceram o GI para todos os desfechos (dor, dor neuropática e influência da dor em seis aspectos da vida diária), contudo a maioria das diferenças não foi estatisticamente significativa	Os índices no S-LANSS foram maiores no GC do que no GI (p < 0,05) Nos escores do EORTC QLQ CIPN20, o aumento no GC foi maior ao do GI (p = 0,001) A prevalência de dor neuropática periférica no GC aumentou significativamente da semana 4 para a semana 12 (p < 0,05) SNAP na semana 12, nervo mediano, estatisticamente maior no GI A velocidade de condução em NCS do nervo tibial anterior foi significativamente menor no GI comparado ao GC As amplitudes CMAP e velocidade de condução de ambos os grupos foram estatisticamente semelhantes