Modalidades Fisioterapéuticas en el Manejo Del Dolor Neuropático Inducido por el Tratamiento del Cáncer de Mama: Revisión Sistemática

Viesser, Julia Formentini; Lima, Caroline Helena Lazzarotto de; Zancan, Mariana

doi:10.32635/2176-9745.RBC.2024v70n1.4392

Introducción: La supervivencia de las mujeres después del tratamiento del cáncer de mama ha aumentado debido a los avances en la detección temprana y las terapias disponibles. Sin embargo, los supervivientes suelen enfrentarse a efectos adversos después del tratamiento que representan una gran carga física y psicológica. Además de la fatiga, el dolor es el síntoma persistente más común después del tratamiento del cáncer.

Objetivo: Sistematizar los resultados de ensayos clínicos aleatorizados sobre intervención fisioterapéutica en el dolor neuropático periférico inducido por tratamientos para el cáncer de mama.

Método: La búsqueda se realizó en las bases de datos MEDLINE a través de los portales PubMed y Cochrane. Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados publicados desde 2017, en inglés, que abordaron modalidades fisioterapéuticas como intervención, dolor neuropático periférico inducido por tratamientos oncológicos como resultado y mujeres sobrevivientes de cáncer de mama como población de interés. La calidad metodológica de los estudios se evaluó mediante la herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo.

Resultados: Se revisaron en su totalidad cuatro estudios. La mayoría de los efectos adversos del tratamiento del cáncer se deben a los regímenes de quimioterapia basados en taxanos. Los resultados evaluados incluyen, además del dolor, otros signos neuropáticos y su influencia en las actividades de la vida diaria. Los estudios variaron en términos de intervención y fase de tratamiento. Sólo uno de los estudios demostró un resultado significativamente positivo a favor del grupo de intervención.

Conclusión: Los estudios clínicos aleatorizados aportan escasa evidencia sobre los efectos positivos de la intervención fisioterapéutica sobre el dolor neuropático periférico inducido por los tratamientos del cáncer de mama.

Palabras clave:
Manejo del Dolor/ métodos; Polineuropatía; Neoplasias de la Mama; Antineoplásicos/farmacología; Modalidades de Fisioterapia

[TFN3] Leyendas: GC = grupo control; GI = grupo intervención; BPI = brief pain inventory; CAMP = compound muscle action potential; DASH = disabilities of the arm, shoulder, and hand; EORTC QLQ CIPN20 = European organization for research and treatment of cancer-quality of life questionnaire for chemotherapy-induced peripheral neuropathy; NCS = nerve conduction studies; NPSI = neuropathic pain symptom inventory; QST = quantitative sensory testing; RM = repeticiones máximas; S-LANSS = leeds assessment of neuropathic symptoms and signs; SNAP = sensory nerve action potential.

Autor, año		Hammond et al., 2020	Griffiths et al., 2018	Ammitzbell et al., 2019	Izgua et al., 2019
Delineamiento		Ensayo exploratorio aleatorizado controlado simple ciego	Ensayo controlado aleatorizado	Ensayo controlado aleatorizado	Ensayo prospectivo, controlado, aleatorizado y ciego para evaluadores
Objetivos		Evaluar el potencial de un protocolo de ejercicios en el hogar para la mejora del dolor y de la función durante y después del tratamiento quimioterápico adyuvante	Evaluar la eficacia de la crioterapia en la prevención de la neuropatía periférica inducida por paclitaxel en mujeres con cáncer de mama	Evaluar los efectos de un programa de entrenamiento resistido sobre el dolor en el primer año posoperatorio en mujeres sometidas a la disección de ganglios axilares para el cáncer de mama	Examinar el efecto del masaje clásico sobre la neuropatía periférica inducida por quimioterapia en pacientes con cáncer de mama recibiendo pacitaxel adyuvante
Población	Participantes (n)	Pacientes con cáncer de mama estadios I al III que acudieron a las clínicas de oncología del Cancer Care Manitoba (n = 48)	Mujeres recibiendo terapia de antraciclina y paclitaxel para el cáncer de mama (n = 29)	Mujeres diagnosticadas con cáncer de mama unilateral agendadas para procedimiento quirúrgico incluyendo disección de ganglio axilar (n = 158)	Mujeres con cáncer de mama recibiendo pacitaxel adyuvante (n = 40)
	Edad	El promedio de edad de la muestra fue de 61,5 años (variación de 37-78)	El promedio de edad de la muestra fue de 47,3 años (variación de 35-68)	El promedio de edad fue de 53 años en el GC y 52 años en el GI	El promedio de edad fue de 47 años en el GC y 44,5 años en el GI
	Aleatorización	La aleatorización fue realizada de modo tal que garantice el acomodo oculto de 1:1 –control e intervención	Las pacientes elegibles sirvieron como su propio control emparejado para la aleatorización de la intervención en el miembro dominante (mano y pie). La aleatorización general de las participantes se dio en cuatro bloques mediante un software generador de números aleatorios	El método de aleatorización no fue detallado	Los participantes fueron aleatorizados en dos grupos mediante una tabla de números aleatorios generada con el software MS Excel por el 2º consultor que no se involucró en los procedimientos de intervención
Criterios de elegibilidad	Criterios de inclusión	Pacientes con cáncer de mama estadios I al III recibiendo quimioterapia estándar adyuvante con taxanos	18 años o más, con cáncer de mama confirmado histológicamente recibiendo antraciclina de dosis densa adyuvante o neoadyuvante más quimioterapia a base de taxano	Edad entre 18 y 75 años, diagnóstico de cáncer de mama unilateral, que fuesen sometidas al procedimiento quirúrgico con disección de ganglio axilar, ausencia de metástasis conocidas, que entendiesen el danés y fuesen física y mentalmente capaces de participar del estudio	18 años o más, sin antecedentes de neuropatía inducida por la quimioterapia, ya habiendo recibido cuatro ciclos de adriamicina y ciclofosfamida, agendadas para recibir una dosis de 80 mg/m² de paclitaxel adyuvante una vez por semana durante 12 semanas y estaban recibiendo el primer ciclo de paclitaxel
Criterios de elegibilidad	Criterios de exclusión	Pacientes con comorbilidades que causasen síntomas neuropáticos, que no estuviesen agendados para un régimen quimioterápico con taxanos, con antecedentes de síntomas neurales por aprisionamiento mecánico, muy debilitados para proseguir con el estudio, radiodiagnosticados con cáncer de mama estadio IV o que estuviesen recibiendo otro régimen quimioterápico que no sea con taxanos	Pacientes que hubiesen recibido cualquier tratamiento previo con taxano o se presentasen antecedentes de neuropatía periférica, diabetes mellitus o enfermedad de Raynaud	Los criterios de exclusión no fueron citados en el presente trabajo	Mujeres con antecedentes de tratamiento psiquiátrico grave, con antecedentes de neuropatía periférica debido a la quimioterapia neurotóxica previa, con comorbilidades, incluyendo diabetes mellitus, enfermedad autoinmune, anemia megaloblástica, síndrome del túnel carpiano, hernias de disco cervicales/lumbares, que presentaban lesiones activas en las manos o pies, que tuvieron sangrado o disturbios de coagulación
Tratamiento	General	Quimioterapia estándar adyuvante con taxanos en regímenes que incluían docetaxel, ciclofosfamida, 5-fluorouracil y epirrubicina en diferentes dosis	Terapia quimioterápica por antraciclina de dosis densa asociada a la infusión de paclitaxel	Todas las participantes recibieron tratamiento para el cáncer prescrito de acuerdo con las directrices del Danish Breast Cancer Group. Las técnicas quirúrgicas adoptadas fueron la cirugía conservadora de la mama o mastectomía, con vaciado ganglionar axilar para todas las participantes. Todas las participantes recibieron radioterapia con campo de radiación que incluyó axila, pared torácica o mama residual, así como ganglios paraesternales para el cáncer del lado derecho. La quimioterapia fue administrada de acuerdo con el estado de riesgo, y consistió en ciclofosfamida, antraciclina y taxano. Del mismo modo, la endocrinoterapia fue administrada de acuerdo con el estado de riesgo, siendo que los pacientes HER-positivo recibieron trazuzumabe.	Todos los pacientes recibieron infusión de paclitaxel adyuvante en el servicio ambulatorio de oncología una vez por semana, totalizando 12 semanas
	GI	22 participantes Ejercicios en el hogar Movilización neural de miembros superiores, realizadas 3 veces al día, con duración entre 5 y 10 minutos Orientaciones respecto al manejo del dolor neuropático, hipoalgesia, seguridad y protección. Recomendación del uso de guantes de compresión, guantes calentados, desensibilización y ejercicios de estereognosia Ejercicios de alongamiento y amplitud de movimiento para cuello, miembros superiores y red axilar	16 participantes fueron aleatorizadas para intervención en miembros dominantes, y 13 para miembros no dominantes El período de intervención fue realizado desde la primera hasta la última semana de infusión de paclitaxel con evaluación subsiguiente Las pacientes usaron guante y medias elasto-gel conteniendo glicerina sobre un guante y media descartables, por 15 minutos antes y 15 minutos después del término de la quimioterapia, así como durante los 180 minutos de infusión, totalizando 210 minutos de uso. Las partes de elastogel fueron mantenidas entre −25 y −30 °C en freezer por 3h antes de la aplicación, y para mantener la temperatura adecuada, el coordinador del estudio sustituía el guante y la media cada 45 a 50 minutos durante el tratamiento En el caso de que no haya tolerancia al uso al menos en los primeros 90 minutos, los datos fueron considerados incompletos	82 participantes El programa tuvo inicio dentro de una semana del posoperatorio y continuó con ejercicios tres veces semanales durante todo el primer año posoperatorio. Las primeras 20 semanas fueron realizadas quincenalmente con la supervisión de un fisioterapeuta. En la 30 semanas subsiguientes, todos los ejercicios fueron autoadministrados en un lugar de preferencia individual La carga inicial fue estimada a partir de pruebas individuales de siete repeticiones máximas; así, la carga fue iniciada entre la 1ª y 4ª semana en 25 RM con 20 repeticiones y 2-3 series Entre la 5ª y 8ª semana, la variación se dio para 20 RM, 15-17 repeticiones y 3 series. Para la 13ª a 16ª semanas 10-12 RM, 10-12 repeticiones y 3 series Entre la 17ª y 20ª semana, 10-12 RM, 10-12 repeticiones y 3 series Para el período final de ejercicios autoadministrados, entre las semanas 21 y 50, 10-12 RM, 10-12 repeticiones y 3 series Los ejercicios propuestos involucraron abducción y extensión de hombro, curl de bíceps, tríceps push-down en la máquina y remada aserrada con haltera Otros ejercicios fueron dirigidos hacia grandes grupos musculares de miembros inferiores, así como al core	19 participantes Cada participante recibió masaje clásico por 30 minutos en cada sesión, 20 minutos para los pies y 10 minutos para las manos en los días de los ciclos de quimioterapia antes de la infusión de paclitaxel en cuarto especial con temperatura controlada entre 20-22 °C. La intervención siempre se dio con una hora de antecedencia con relación a la sesión quimioterápica. La evaluación de acompañamiento fue realizada solo una vez en la semana 16, que correspondió a 4 semanas después de la última aplicación del quimioterápico
	GC	26 participantes Las orientaciones se restringieron a la comparecencia para evaluaciones, pero ninguna consulta fisioterapéutica o recomendación de ejercicios fue proporcionada		75 participantes Los cuidados no fueron estandarizados para los pacientes control y variaron de acuerdo con el contacto con el fisioterapeuta Informaciones por escrito respecto a los cuidados posoperatorios, ejercicios de movilidad, actividad física y adecuación al dolor Envío hacia el fisioterapeuta de la comunidad que, muchas veces, incluía terapia manual y ejercicios correctivos para movilidad y restauración de la función del miembro superior	21 participantes No recibieron ninguna intervención más allá de los cuidados habituales
Resultados		El GI presentó una disminución de dolor con tendencia estadísticamente significativa en el transcurso del tiempo El GI presentó umbrales de presión de dolor más altos y fuerza de agarre mejorada (respectivamente p = 0,034 y p < 0,001) No fueron encontrados resultados estadísticamente significativos entre los grupos para DASH y S-LANSS y sensación de vibración La comparación sensorial cuantitativa entre la extremidad superior posquirúrgica con la no quirúrgica, no encontró diferencias para síntomas neuropáticos. Participantes activos demostraron preservación bilateral de los umbrales de vibración y dolor al calor para niveles normales	Variación NPSI entre manos tratadas y no tratadas (todos p > 0,15) o pies (todos p > 0,30) Los puntajes para el BPI presentaron resultados positivos cuando fue evaluado individualmente el subconjunto de participantes con datos hasta el punto 6 (n = 7), la puntuación de menor dolor aumentó El QST no mostró diferencias significativas en ninguno de los puntos evaluados para medir neuropatía periférica comparando manos y pies tratados y no tratados (todos p < 0,15)	Los resultados favorecieron al GI para todos los desenlaces (dolor, dolor neuropático e influencia del dolor en seis aspectos de la vida diaria), sin embargo, la mayoría de las diferencias no fue estadísticamente significativa	Los índices en el S-LANSS fueron mayores en el GC que en el GI (p < 0,05). En los puntajes del EORTC QLQ CIPN20, el aumento en el GC fue mayor al del GI (p = 0,001) La prevalencia de dolor neuropático periférico en el GC aumentó significativamente de la semana 4 hasta la semana 12 (p < 0,05) SNAP en la semana 12, nervio mediano, estadísticamente mayor en el GI La velocidad de conducción en NCS del nervio tibial anterior fue significativamente menor en el GI comparado al GC Las amplitudes CMAP y velocidad de conducción de ambos grupos fueron estadísticamente semejantes