Avaliação de processo de um programa psicoterapêutico para pessoas idosas com depressãoResumo:
A oferta de práticas psicoterápicas para pessoas idosas com depressão no Brasil ainda é deficitária. Com o aumento projetado dessa população, é necessário aprimorar intervenções de saúde nessa área. Este estudo avaliou demanda, alcance, dose entregue e recebida do Programa de Atendimento Cognitivo Comportamental para Pessoas Idosas com Depressão (PACCID) em uma policlínica pública. Aplicaram-se instrumentos quantitativos e qualitativos, incluindo formulários de registro e entrevistas semiestruturadas. Nos primeiros 19 meses, 75 pessoas foram encaminhadas, sendo 45% triadas, 30% atendidas e 8% receberam alta. A assiduidade variou de 36% a 100%, com constatação de satisfação e bom engajamento dos participantes. O módulo comportamental foi o mais utilizado (27%), corroborando estudos sobre intervenções para tratamento de depressão geriátrica. A taxa de completude dos planos de ação foi de 60%, indicando necessidade de ajustes. A avaliação de processo revelou aspectos importantes para melhoras e adaptações do programa ao seu contexto e público-alvo.
Palavras-chave:
psicogerontologia; depressão; terapia cognitivo-comportamental; avaliação de processos
Abstract:
The provision of psychotherapeutic practices for older people with depression in Brazil remains deficient. The projected increase in this population requires improving health interventions in this area. This study evaluated demand, reach, and delivered and received doses based on the Cognitive Behavioral Care Program for Older People with Depression in a public polyclinic. Quantitative and qualitative instruments were applied, including recording forms and semi-structured interviews. In the first 19 months, 75 people were referred, 45% were screened, 30% were treated, and 8% were discharged. Attendance ranged from 36 to 100%, with good satisfaction and engagement among participants. The behavioral module was the most used (27%), corroborating studies on interventions to treat geriatric depression. The completeness rate of the action plans totaled 60%, indicating the need for adjustments. The process evaluation showed important aspects for improvements and adaptations of the Program to its context and target audience.
Keywords:
psychogerontology; depression; cognitive behavioral therapy; process evaluation
Résumé :
L’offre de services psychothérapeutiques pour les personnes âgées souffrant de dépression au Brésil reste insuffisante. Face à l’augmentation prévue de cette population, il est nécessaire d’améliorer les interventions de santé dans ce domaine. Cette étude a évalué la demande, la portée, la dose délivrée et reçue du Programme de soins cognitivo-comportementaux pour les personnes âgées atteintes de dépression (PACCID) dans une polyclinique publique. Des instruments quantitatifs et qualitatifs ont été utilisés, notamment des formulaires et des entretiens semi-structurés. Au cours des 19 premiers mois, 75 personnes ont été orientées: 45% ont été examinées, 30% ont été traitées et 8% ont obtenu leur congé. L’assiduité variait entre 36% et 100%, avec satisfaction et un bon engagement des participants. Le module comportemental a été le plus utilisé (27%), corroborant les études sur la dépression gériatrique. Le taux de complétion des plans d’action était de 60%, ce qui indique la nécessité d’ajustements. L’évaluation du processus a révélé des aspects importants pour améliorer et adapter le programme à son context et à son population cible.
Mots-clés :
psychogérontologie; dépression; thérapie cognitivo-comportementale; évaluation des processus
Resumen:
La oferta de prácticas psicoterapéuticas para ancianos con depresión en Brasil sigue siendo deficiente. Con el aumento proyectado para esta población, es necesario mejorar las intervenciones de salud en esta área. Este estudio evaluó la demanda, el alcance, las dosis entregadas y recibidas del Programa de Atención Cognitiva Conductual para Personas Mayores con Depresión (PACCID) en una policlínica pública. Se utilizaron métodos cuantitativos y cualitativos, mediante la aplicación de formularios y entrevistas semiestructuradas. En 19 meses, se remitieron 75 personas: 45% fueron examinadas, 30% tratadas y 8% dadas de alta. La asistencia varió entre el 36% y el 100%, con buena satisfacción y compromiso de los participantes. El módulo conductual fue el más utilizado (27%), lo cual corrobora estudios sobre intervenciones en el tratamiento de la depresión geriátrica. El índice de integridad de los planes de acción fue del 60%, lo cual indica la necesidad de ajustes. La evaluación reveló aspectos importantes para mejorar y adaptar el programa a su contexto y público objetivo.
Palabras clave:
psicogerontología; depresión; terapia de conducta cognitiva; evaluación de procesos
O Brasil vem experienciando um dos mais rápidos envelhecimentos demográficos do mundo (Lima-Costa et al., 2018). A população brasileira não só está envelhecendo, mas também enfrenta um crescente aumento de desafios psicossociais e na área da saúde. Dentro desse cenário, problemas de saúde pública, tais como a depressão geriátrica, têm se tornado temas mais frequentes na comunidade científica.
A depressão geriátrica, embora não seja uma categoria diagnóstica reconhecida pelo CID ou DSM, refere-se ao transtorno depressivo maior (TDM) em idosos. O TDM é caracterizado por critérios como humor depressivo, perda de interesse ou prazer, alterações de peso, distúrbios do sono, agitação ou retardo psicomotor, fadiga, sentimentos de inutilidade, dificuldade de concentração e pensamentos de morte (American Psychiatric Association, 2023). A prevalência do TDM é de 2% em adultos acima de 55 anos, aumentando com a idade, especialmente em idosos acima de 85 anos hospitalizados ou institucionalizados (Kok & Reynolds, 2017). Fatores comumente associados à depressão geriátrica incluem ser do sexo feminino, presença de doenças crônicas, comprometimento cognitivo e funcional, traços de personalidade, menor escolaridade, vulnerabilidade social e histórico prévio de depressão (Maier, Riedel‐Heller, Pabst, & Luppa, 2021; Marcelino et al., 2020).
A depressão geriátrica no Brasil é um desafio de saúde pública (Marcelino et al., 2020), com um pior desfecho se comparado com adultos mais novos (Cuijpers et al., 2020), além de uma taxa de remissão menor e uma evolução mais danosa (Schaakxs et al., 2018). Mesmo assim, ainda são poucas as opções de tratamento não farmacológicos oferecidos à população idosa brasileira para tratar depressão (Ferreira & Almeida, 2020). Muitos pacientes nessa idade apresentam respostas insatisfatórias com intervenções medicamentosas, além de efeitos colaterais e risco de interação medicamentosa com outras intervenções comuns nessa faixa etária, ratificando assim a necessidade de outras formas de intervenção (Jonsson et al., 2016; Schaakxs et al., 2018).
A literatura aponta que as terapias cognitivo-comportamentais (TCC) são opções eficazes para tratar depressão geriátrica, com eficácia comprovada em ensaios clínicos randomizados realizados em países como Estados Unidos, México, Holanda, Austrália e Reino Unido, tanto em modelos individuais quanto em grupo, em ambientes de atenção primária ou comunitários (Holvast, Massoudi, Voshaar, & Verhaak, 2017). A TCC é recomendada como tratamento de primeira linha pelo guia da Associação de Psicologia Americana (American Psychological Association [APA], 2019), e estratégias como ativação comportamental e solução de problemas mostram resultados positivos na redução dos sintomas depressivos (Holvast et al., 2017). No entanto, no Brasil, a TCC para idosos é pouco estudada, refletindo a negligência em relação aos cuidados em saúde mental para essa população (Rabelo & Ferreira, 2022).
Considerando esse cenário, o Programa de Atendimento Cognitivo Comportamental para Pessoas Idosas com Depressão (PACCID) foi implementado no 2º semestre de 2021, atrelado à oferta de estágio curricular do curso de graduação em uma instituição de ensino superior pública do Rio de Janeiro. Sua implementação ocorreu em unidade especializada em nível ambulatorial de atenção secundária à saúde, pertencente a um complexo de saúde pública no Rio de Janeiro. O programa recebia encaminhamentos de pessoas idosas com suspeita de depressão do setor de geriatria da unidade.
O tratamento oferecido pelo PACCID foi baseado no manual Treating Late-Life Depression – a Cognitive-Behavioral Therapy Approach, desenvolvido por Gallagher-Thompson e Thompson (2010), que descreve uma intervenção cognitivo-comportamental para tratar a depressão geriátrica. O manual já passou por tradução para o português do Brasil e sofreu adaptações iniciais para ser usado com a população idosa brasileira (Ferreira & Almeida, 2020). Também já foi utilizado em ensaios clínicos randomizados (Laidlaw et al., 2008; Scogin et al., 2007), apresentando melhoria na percepção da qualidade de vida e nos sintomas depressivos.
A implementação do PACCID foi acompanhada por estudos de avaliação de processo, que visam compreender a execução da intervenção, identificar melhorias e ajustes necessários ao contexto e ao público-alvo (Moore et al., 2014). Esse modelo é amplamente utilizado na área da saúde, com adaptações a depender do modelo de implementação (Mora, Sparud-Lundin, Bratt, & Moons, 2017; Rachamin, Grischott, & Neuner-Jehle, 2021), sendo relevante devido às dificuldades enfrentadas pelas instituições na implementação e disseminação de práticas baseadas em evidências, marcadas por inúmeras barreiras (Crane et al., 2023; Le et al., 2022). No estudo, foram avaliadas quatro dimensões da intervenção: demanda (procura pelo serviço), alcance (proporção do público-alvo atingido), dose entregue (execução dos módulos previstos) e dose recebida (satisfação, engajamento, assiduidade e envolvimento dos participantes) (Moore et al., 2014; Saunders, Evans, & Joshi, 2005).
Logo, considerando a baixa oferta de intervenções psicoterapêuticas para o tratamento da depressão geriátrica, bem como a incipiência de estudos que avaliem programas psicoterapêuticos para pessoas idosas com depressão, tornam-se necessárias pesquisas direcionadas a esse público. Este estudo avaliou a demanda, o alcance, a dose entregue e recebida do PACCID em uma policlínica pública e tem como hipótese que, apesar da primeira adaptação do protocolo já ter sido realizada no contexto brasileiro (Ferreira & Almeida, 2020), a implementação do tratamento necessitará de ajustes para favorecer maior satisfação e engajamento do público-alvo brasileiro.
Método
Desenho do estudo
Três grandes etapas englobavam o PACCID. A primeira consistia na realização de encaminhamentos do setor de geriatria para o programa. Na segunda etapa era realizada a triagem desses casos pela equipe do PACCID. Por último, quando era constatado diagnóstico para depressão geriátrica e quando a pessoa idosa poderia se beneficiar do tratamento ofertado pelo PACCID, a intervenção psicoterapêutica era iniciada.
Os terapeutas que atuavam no programa eram estagiários do curso de Psicologia que recebiam formação e supervisão de forma contínua para triar as pessoas encaminhadas (avaliando condições sociodemográficas e de saúde; estado cognitivo; estado funcional; depressão; ansiedade; suporte social; solidão; habilidades sociais), e conduzir os atendimentos psicoterapêuticos presencialmente de forma individual na unidade.
Participantes
A seleção dos participantes para participar do PACCID ocorria a partir da triagem dos possíveis clientes encaminhados pelo setor de geriatria. Os critérios de elegibilidade que a triagem considerava eram: idade acima dos 60 anos; constatação de sintomatologia depressiva; ausência de declínio cognitivo acentuado. Os dados iniciais dos participantes eram repassados pelo setor de geriatria da unidade de saúde, e as informações mais detalhadas eram recolhidas durante o processo de triagem que acontecia presencialmente na instituição.
Intervenção
O tratamento oferecido pelo PACCID tem suas bases no manual Treating Late-Life Depression – a Cognitive-Behavioral Therapy Approach (Gallagher-Thompson & Thompson, 2010), que descreve um protocolo cognitivo-comportamental para depressão geriátrica, complementado por um livro de exercícios (Thompson et al., 2010) com atividades para o setting terapêutico e ambiente natural do cliente. A intervenção é dividida em três fases: inicial, com introdução ao tratamento, explicação do modelo cognitivo-comportamental, identificação das queixas e definição dos objetivos; intermediária, que desenvolve habilidades por meio de quatro módulos – comportamental (ativação comportamental e solução de problemas), cognitivo (identificação e reestruturação de crenças e pensamentos desadaptativos), emocional (técnicas de relaxamento e manejo do estresse) e comunicação (treino de padrões comunicativos mais efetivos); e final, com avaliação dos ganhos, resultados e prevenção de recaídas.
Instrumentos
Para avaliação das dimensões de estudo de avaliação de processo, foi desenvolvido um diário de campo para preenchimento dos(as) terapeutas após a realização de cada sessão, adaptado de Murta, Rodrigues, Rosa e Paulo (2012). Esse instrumento contemplou as seguintes seções: (1) Informações gerais (nome do(a) terapeuta e cliente, local e data do atendimento, número da sessão e duração, falta do(a) cliente e o motivo da falta); (2) Realização dos planos de ação (realizado ou não, razões da não realização do plano, modificações implementadas); (3) Resumo da sessão (resumo da sessão contendo os objetivos, as técnicas aplicadas, o desenvolvimento das atividades e as interações entre cliente e terapeuta); (4) Análise subjetiva da sessão (o(a) terapeuta deve trazer seus próprios sentimentos, pensamentos e impressões sobre o desenvolvimento da sessão); (5) Fidelidade/Integridade da sessão (registrar o que estava planejado para a sessão e o que foi feito, relatando as razões para as adaptações); (6) Contexto (relato de quais variáveis contextuais interferiram no andamento da sessão); (7) Checklist das habilidades do(a) terapeuta na condução da sessão (o(a) terapeuta avalia suas habilidades durante a sessão por meio de um questionário estruturado); (8) Engajamento do(a) cliente com a sessão (registrar comportamentos indicativos de que a pessoa idosa estava engajada ou não com a sessão); e (9) Registro de outras informações/observações que o(a) terapeuta julgar importante.
Para complementar a coleta de dados da dose entregue, foi criado um formulário quantitativo em Excel, preenchido pelos estagiários, contendo informações como: (1) número de sessões iniciais e finais; (2) número de sessões por módulo; (3) faltas de clientes e terapeutas; (4) planos de ação passados, realizados, não realizados ou parcialmente realizados; e (5) encaminhamentos (desligamento/desistência, alta ou continuidade).
Para investigar a dimensão dose recebida, mais especificamente a satisfação e o engajamento da pessoa idosa com a intervenção psicoterapêutica, foi desenvolvido um roteiro de entrevista semiestruturada baseado em instrumentos existentes na literatura cientifica (Maia, Araújo, Silva, & Maia, 2017). O instrumento continha as seguintes perguntas: (1) Você se sentiu satisfeita com a psicoterapia? Por quê?; (2) O que te deixou satisfeita?; (3) O que te deixou insatisfeita?; (4) Nesse tempo em que fez terapia, você sente que aprendeu coisas novas? Se sim, o que você aprendeu? Dê exemplos; (5) Nesse tempo em que fez terapia, o que você colocou em prática do que aprendeu? Lembre-se de que praticar é todo pequeno passo (pensar, desejar ou agir). Dê exemplos; (6) Você sentiu que o trabalho que realizou na terapia foi em conjunto com o seu terapeuta? Esteve de acordo com o que você esperava da terapia?; (7) Você sentiu que com os seus esforços e os esforços do(a) seu terapeuta, teve alívio de seus problemas? Acha que a terapia está valendo à pena?
Para avaliar as dimensões demanda e alcance, uma planilha de Excel foi estruturada a partir dos encaminhamentos do setor de geriatria, que também foi utilizada para controle da fila de espera e fluxos do PACCID. O formulário identificava as pessoas com base nas seguintes informações: (1) nome; (2) data do encaminhamento; (3) dados telefônicos para contato; (4) situação.
Procedimentos de coleta de dados
Para coletar os dados quantitativos sobre alcance, demanda, dose recebida e dose entregue, as(os) estagiárias(os) do PACCID eram instruídas(os) a preencher os formulários e instrumentos destinados a coletar essas informações, ao longo de todo o processo de desenvolvimento do estágio. Os dados eram organizados em um formulário, no qual era possível verificar a situação do cliente. Para avaliar de forma qualitativa a dose recebida do PACCID, procedeu-se com entrevistas semiestruturadas. As entrevistas ocorreram no final do primeiro semestre letivo em que o PACCID foi implementado, ou seja, em dezembro de 2021. As entrevistas foram realizadas pelos(as) estagiários(as) arrolados(as) ao PACCID, audiogravadas e transcritas na íntegra. O(a) entrevistador(a) de cada cliente não foi o(a) seu(sua) próprio(a) terapeuta, para que a cliente ficasse mais confortável para expor aspectos relacionados a sua satisfação e seu engajamento com o processo terapêutico.
Procedimentos de análise de dados
Os dados foram analisados quantitativamente e qualitativamente. A análise dos dados quantitativos foi feita empregando-se técnicas de estatística descritiva, a partir das informações de natureza quantitativa registradas nos formulários.
Para a análise qualitativa dos dados, coletados por meio das entrevistas semiestruturadas, este estudo utilizou a análise temática de Braun e Clarke (2022), que busca identificar, organizar e relatar padrões dentro dos dados. Para que o processo de avalição da análise temática ocorra de forma fidedigna, Braum e Clarke (2022) o dividem em seis fases: (1) familiarização com os dados; (2) elaboração de códigos iniciais; (3) busca por temas iniciais; (4) desenvolvimento e revisão dos temas; (5) definição e nomeação dos temas; (6) produção do relatório.
Aspectos éticos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Os participantes também assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
Fluxo de participantes
Conforme ilustrado pela Figura 1, nos primeiros 19 meses de implementação do PACCID, foram encaminhadas 75 pessoas idosas com suspeita de depressão para serem avaliadas. Destas, 41 ou não foi possível contato (n=18), ou não aceitaram a intervenção (n=11) ou ainda estavam aguardando contato (n=12). As demais pessoas idosas (n=34) foram conduzidas para a triagem, que visou registrar informações sociodemográficas mais detalhadas e avaliar se o PACCID poderia beneficiar a pessoa encaminhada. Foram incluídos para traçar o perfil sociodemográfico das pessoas avaliadas apenas aquelas com os dados completos registrados na triagem (n=26). Das 26 pessoas avaliadas no PACCID e com seus dados completos registrados, 22 eram mulheres (84%) e 4, homens (15%). A média de idade foi de 74 anos, variando de 65 a 87 anos. Com relação à escolaridade, 6 participantes (23%) apresentavam o ensino superior completo; 3 (11%) o ensino médio completo; 4 (15%) o ensino fundamental completo (8 anos de estudo) e 13 (50%) o ensino fundamental incompleto (menos de 8 anos de estudo).
Para a análise quantitativa da dose entregue e recebida, foram considerados 17 participantes com registros completos de atendimento, extraídos da amostra inicial de 26 pessoas. O preenchimento total dos registros foi um critério essencial para a inclusão na análise. Já a análise qualitativa da dose recebida (satisfação e engajamento) foi realizada com as 6 primeiras clientes atendidas no PACCID no 1º semestre de implementação. Todas eram mulheres, com idades entre 64 e 87 anos e escolaridade variando de 4 anos de estudo até o ensino superior completo.
Demanda e alcance
A demanda total foi de 75 idosos com suspeita de depressão encaminhados ao PACCID (Tabela 1). Destes, 34 pessoas (44%) passaram pela triagem, e 23 (30%) iniciaram atendimento psicoterapêutico, sendo a amostra representativa do alcance do programa. Dos atendidos, 7 (9%) permaneciam em tratamento, 6 (8%) receberam alta e 10 (13%) foram desligados ao longo de 19 meses. O desligamento representou 30% dos casos triados, ocorrendo após 3 faltas injustificadas, ou pelos seguintes motivos identificados no diário de campo: decisão voluntária do cliente, problemas de saúde, dificuldades de transporte, falta de acompanhante ou falecimento.
Dose entregue e dose recebida – dados quantitativos
A dose entregue foi avaliada pelo número total de sessões que ocorreram por cliente, com as respectivas frequências e proporções do número de sessões por módulo e fase da psicoterapia, como pode ser visualizado na Tabela 2.
Desses dados, destaca-se o tempo excessivo gasto na fase inicial, superior ao previsto no manual original (Gallagher-Thompson & Thompson, 2010). O módulo comportamental foi o mais utilizado, seguido pelos módulos de comunicação, cognição e emoções (este último aplicado apenas a uma cliente). A taxa de assiduidade variou de 36% a 100%, com média de 74%. Em relação aos planos de ação, a taxa de completude foi de 60% (77 de 127 planos concluídos), com variação individual entre 0% e 100%, como se pode observar na Tabela 3.
Número e proporção de planos de ação passados e completados durante a implementação do PACCID
Dose entregue – dados qualitativos (Dificuldades percebidas nos planos de ação)
A dose entregue foi avaliada de forma qualitativa a partir da análise do diário de campo. A Tabela 4 apresenta os planos de ação passados para os clientes com a dificuldade percebida pelo profissional ou relatada pelo cliente, assim como a adaptação que foi feita para auxiliar. Os dados recolhidos apontam para dificuldades como tamanho pequeno da fonte do material da tarefa passada e a não compreensão do exercício. As adaptações também tiveram semelhanças entre si, sendo em sua maioria alterações das tarefas para formas mais simples de compreensão e execução, assim como o aumento do número da fonte de letra utilizada. O pedido de auxílio de parentes também foi uma adaptação frequente.
Dose recebida – dados qualitativos (satisfação e engajamento com a terapia)
Com base nas entrevistas semiestruturadas, foram derivadas duas categorias com relação à satisfação com o atendimento: aliança terapêutica e psicoeducação. Já com relação ao engajamento, foram derivadas três categorias: mudança de comportamento, planos de ação e presença. Os temas serão elencados e discutidos a seguir.
Satisfação: De acordo com Saunders et al. (2005), podemos compreender a satisfação como a interação positiva da entrega da intervenção com os clientes. Além disso, Moore et al. (2014) destacam a importância de avaliá-la por meio de sua relação com os mecanismos que permitem o funcionamento da intervenção. Por esse motivo, a partir da análise dos relatos, foi possível derivar no domínio da “Satisfação” duas categorias referentes à satisfação com o atendimento, a saber: a satisfação frente à aliança terapêutica formada e com as atividades de psicoeducação.
Aliança terapêutica: Com relação ao tema satisfação, a aliança terapêutica é um dos fatores comuns às intervenções psicoterapêuticas mais pesquisadas, sendo importante para o bom desempenho do processo terapêutico (Fraser, Beasley, Macfarlane, & Lovell, 2019; Peuker, Habigzang, Koller, & Araujo, 2009). As clientes do PACCID relatam a sua confiança no terapeuta e a satisfação em poder conversar com alguém:
É por isso que eu vinha, porque assim era bom porque eu conversava, tinha alguém para conversar, sempre tinha uma saída. Então por isso eu gostei muito dele [terapeuta]. Era muito bom, não tenho o que falar.
É engraçado, a gente começa, eu não vim com nenhuma resistência, mas eu vejo como vocês são estagiárias, tão novinhas, mas eu senti uma empatia muito grande com a [terapeuta]. E ainda bem né, às vezes você vai em um profissional e não consegue se abrir.
Ninguém tem paciência com velho. Velho vem e conta as histórias de novo, sabe? Aí eu contava, e ela tinha uma paciência muito boa para mim.
Atividades de psicoeducação: No que concerne à categoria psicoeducação, percebe-se, pelos relatos das clientes, a satisfação perante os direcionamentos e as explicações que foram dadas pelos terapeutas, a partir das atividades de psicoeducação, que são centrais na TCC (Rabelo, Cruz, Ferreira, Mattos, & Barbosa, 2022):
É muito bom, o [terapeuta], eu até falei com ele, falei poxa, em tão pouco tempo ele me deu várias orientações que foram muito úteis, para minha cabeça, para o meu dia a dia.
Claro, se não fosse ela, ela me deu vários assim, dicas, me ensinou, me chamou a atenção para várias coisas que eu não tinha pensado, e eu consegui ver um outro lado.
Eu contava a ela um problema e ela dizia assim “é um copo d’água pingando, que você vai recebendo aquilo e que um dia vai transbordar”. Ela fala isso. E eu aprendi com isso, e de vez em quando eu lembro dela. Inclusive tenho o copo lá que ela fez. Eu gostei muito.
Engajamento: Categorias que se enquadram no domínio do “Engajamento” representam a prontidão das clientes diante da intervenção proposta, ou seja, em aderir o que for passado pelo profissional (Saunders et al., 2005). O mesmo pode ser percebido por meio do cumprimento dos planos de ação passados, da presença nas sessões, e da mudança dos comportamentos.
Planos de ação: Com relação ao tema engajamento, a categoria “planos de ação” se refere ao material passado pelo terapeuta para que o(a) cliente reproduza tarefas durante os intervalos das sessões em direção aos objetivos traçados. Sua aplicação possui como intenção generalizar as habilidades aprendidas em sessão, reduzir os pensamentos negativos e aliviar os sintomas depressivos, sendo então parte importante do tratamento (Callan et al., 2019). Uma parcela das tarefas utilizadas nesta intervenção foi complicada para alguns clientes, como podemos observar em relatos expostos:
Só falei para ele que tinha algumas dificuldades com aqueles trabalhos de casa. Ele explica tudo muito bem, muito bem explicado, mas quando chega em casa a cabeça “dá um nozinho”. Fiz algumas coisas, a maioria das coisas não consegui fazer.
Desconfortável não, mas achei difícil no início e pedi ajuda para minha neta.
Presença: Esta categoria se refere ao comparecimento do cliente em sessão. Diante de análise dos relatos, é possível observar que contextos diversos das clientes influenciaram a possibilidade de comparecer aos atendimentos. Para alguns, a distância entre sua residência e a policlínica pública não aparentava ser um grande desafio. Já para outras, sim. O trânsito em algumas regiões da cidade do Rio de Janeiro em determinados horários e a precariedade do transporte público impossibilitou um fácil acesso à unidade de saúde, para algumas pessoas. Entretanto, mesmo com essas dificuldades sendo relatadas, foi perceptível o engajamento de determinadas clientes:
Pra mim é um sacrifício vir pra cá, eu moro no [bairro], é longe, mas valeu muito à pena.
E assim, não é nem reclamar, eu sei que no momento não tem jeito, mas teve algumas vezes que eu precisei faltar, e aí não tem flexibilidade de ser on-line, por chamada. Eu realmente gosto tanto que não queria cortar, eu tive que faltar e se tivesse a oportunidade de fazer por WhatsApp, on-line, seria bom.
Mudança de comportamento: Por último, a categoria “mudança de comportamento” refere-se a percepções de avanço terapêutico a partir dos relatos das clientes:
Aprendi muito e estou muito feliz. Em casa, vizinhos sentem que eu falo mais. Consigo discriminar agora qual a melhor forma de falar com as pessoas. Se chegam a mim eu falo até demais, perdi um pouco da timidez, faço brincadeiras.
. . . das coisas que eu fazia e não faço mais, de brigar de gritar, pois ficavam me perturbando e eu começava a gritar. Eu tinha até crise, eu tinha crise.
Muitas coisas. A como lidar com a pessoa, como conversar. Nossa, aprendi muito, coisas que eu não fazia eu comecei a fazer.
Caminhei duas vezes essa semana, tirei o dia para fazer coisas na rua que eu queria fazer, sem ficar tão presa naquela situação. Tá sendo bom.
Discussão
Este estudo avaliou a demanda, o alcance, a dose entregue e a dose recebida do PACCID, utilizando instrumentos quantitativos e qualitativos. Dos 75 encaminhamentos, 34 (44%) foram triados, 23 (30%) receberam atendimento e 6 (8%) tiveram alta. A assiduidade variou entre 36% e 100%, com dificuldades de comparecimento em alguns casos. O módulo comportamental foi o mais utilizado (27%), enquanto o de emoções foi o menos aplicado (7%). A taxa de conclusão dos planos de ação foi de 60%, com desafios em sua execução. As entrevistas semiestruturadas revelaram satisfação e bom engajamento dos participantes. A avaliação de processo empregada trouxe informações relevantes para se avaliar a qualidade da implementação e as possíveis necessidades de refinamentos da intervenção, sendo de acordo com o que o modelo propõe teoricamente (Crane et al., 2023; Moore et al., 2014), e conforme se identifica na prática (Bratt et al., 2023; Mora et al., 2017; Rachamin et al., 2021; Saarijärvi, Wallin, & Bratt, 2020).
Sendo assim, considerando os dados da demanda, verificou-se que 18 (24%) dos 75 encaminhamentos nos primeiros 19 meses de implementação do PACCID não foram possíveis de contatar. O número para contato não constava no encaminhamento, a chamada telefônica não completava ou mesmo não era atendida, ainda que feita em dias e horários diferentes. Esse dado sinaliza que o contato telefônico para agendar atendimentos com pessoas idosas usuárias de serviços de saúde pública ainda enfrenta barreiras que impedem que os usuários tenham acesso aos serviços. Por outro lado, 11 (14%) das pessoas encaminhadas foram contactadas, mas relataram não ter interesse em atendimento psicoterapêutico, corroborando com pesquisas que apontam que pessoas idosas podem dar preferência a intervenções medicamentosas (Schaakxs et al., 2018), embora nesse estudo não tenham sido investigadas as razões para esse desinteresse.
Considerando o alcance do PACCID, o programa absorveu 34 (44%) dos 75 encaminhamentos nas triagens, sendo que 23 (30%) pessoas iniciaram tratamento psicoterapêutico no programa. Devido às diversas barreiras que ainda existem na busca e oferta por serviços de saúde mental para a população idosa, sobretudo em países em desenvolvimento (World Health Organization [WHO], 2022), e ao fato de que o PACCID se encontrava ainda em fase de implementação, acredita-se um desfecho promissor que pouco menos da metade da demanda tenha sido absorvida de alguma forma pelo programa.
No entanto, 10 (13%) pessoas da demanda total receberam atendimento e foram desligadas por motivos que sinalizaram barreiras de permanência e adesão desta população à psicoterapia. As barreiras de transporte e mobilidade foram mencionadas nos diários de campo pelos terapeutas e em falas das entrevistadas, demonstrando que a vulnerabilidade social, fator de risco para a depressão geriátrica (Maier et al., 2021; Marcelino et al., 2020), também foi um obstáculo para o acesso do tratamento. Esse dado pode sugerir que intervenções psicológicas remotas talvez possam beneficiar as pessoas idosas que apresentam dificuldades de mobilidade e transporte para acessar serviços psicológicos, embora seja necessário que a pessoa idosa tenha acesso e familiaridade com dispositivos tecnológicos. Considerando o momento atual, a familiaridade pode não ser um obstáculo, visto que se observa um contínuo aumento da utilização da internet por pessoas mais velhas, chegando a 62,1% em 2022 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE], 2023), sugerindo que intervenções remotas podem ser viáveis para pessoas mais velhas brasileiras. Outra opção a ser considerada é o atendimento residencial, o qual o protocolo utilizado já apresentou resultados promissores (Scogin et al., 2007).
Problemas de saúde também foram mencionados como barreiras para assiduidade às sessões, sugerindo que o critério de faltas na psicoterapia com pessoas idosas talvez precise ser mais flexibilizado, pois trata-se de um grupo que sofre mais de doenças crônicas e outros problemas que comprometem a saúde física. Logo, podem ser necessárias flexibilizações no formato de entregar (presencial × online) e considerar a assiduidade dessa faixa etária na psicoterapia.
A dose entregue no PACCID exigiu mais sessões na fase inicial do que previsto no protocolo americano (Gallagher-Thompson & Thompson, 2010). Uma hipótese a ser considerada pode ser a formação em andamento dos terapeutas, visto que o manual original recomenda que os terapeutas tenham formação completa ou avançada em áreas especializadas da saúde, como psicologia clínica, psiquiatria ou enfermagem psiquiátrica. Além disso, no Brasil, a TCC é aplicada apenas por psicólogos e psiquiatras, destacando uma diferença cultural. Estudos futuros poderiam avaliar a TCC com idosos no Brasil utilizando terapeutas já formados em Psicologia.
Além da formação do terapeuta, é importante considerar as particularidades das pessoas idosas no Brasil, como menor escolaridade e familiaridade com psicoterapia. Nos Estados Unidos, 89% dos idosos concluíram o ensino médio (Administration for Community Living [ACL], 2022), enquanto no Brasil 64% das pessoas acima de 60 anos têm apenas o ensino fundamental (SESC/SP, 2020). Essa diferença pode ter exigido mais tempo e um ritmo mais lento para a apreensão das atividades psicoeducativas iniciais, que dependem de habilidades influenciadas pela escolaridade. O baixo nível de escolaridade também pode ter impactado o engajamento nos planos de ação, já que os dados quantitativos e qualitativos indicaram dificuldades na compreensão e execução desses planos. Dessa forma, sugere-se adaptações das atividades para melhor atender ao perfil do público brasileiro. Esses dados demonstram que o baixo nível de escolaridade, além de ser um fator de risco para depressão geriátrica (Maier et al., 2021; Marcelino et al., 2020), pode proporcionar uma manutenção desse quadro.
Também foi constatado que o módulo mais aplicado na fase intermediária foi o comportamental. Esse dado corrobora com as atuais evidências da literatura que apontam para um maior foco no módulo de ativação comportamental para tratar pessoas idosas com depressão (Alexopoulos et al., 2016; Holvast et al., 2017). Além disso, a aplicação da ativação comportamental é altamente recomendada como forma de iniciar o processo terapêutico com pessoas idosas com depressão, pelo fato de ser um procedimento relativamente simples de ser implementado, com potencial de melhora de humor a curto prazo (Gallagher-Thompson & Thompson, 2010).
Já o módulo de emoções foi o menos aplicado. Pode ser que as demandas mais urgentes dos(as) clientes se concentraram em questões comportamentais, relacionais e cognitivas, ou mesmo pode ter havido dificuldades na implementação do módulo. Também pode-se cogitar que os terapeutas possam ter incluído dentro do módulo cognitivo os tópicos referentes às emoções, o que demonstra a necessidade de uma melhor avaliação da entrega da intervenção a partir do ponto de vista dos terapeutas.
A avaliação da dose recebida destaca que as clientes relataram bom engajamento e boa satisfação com o processo terapêutico. O posicionamento ativo por parte delas foi evidente a partir dos relatos que exprimiam uma mudança na forma de agir. Essa forma de postura ativa e colaborativa é um pressuposto importante para o desenvolvimento da TCC (Pedersen, Mohammadi, Mathiasen, & Elmose, 2020); sendo também parte importante para uma intervenção focada na depressão.
A aliança terapêutica foi amplamente mencionada durante as entrevistas, corroborando com outras pesquisas que demonstram como essa variável é fator essencial para uma melhor adesão do cliente no processo terapêutico (Peuker et al., 2009). O idadismo esteve presente em algumas falas, demonstrando como esse fator afeta as relações sociais das pessoas mais velhas, e como o mesmo deve ser trabalhado pelo terapeuta para que haja a construção de um bom vínculo terapêutico. O próprio protocolo americano (Gallagher-Thompson & Thompson, 2010) destaca a importância da desconstrução de crenças idadistas no início da intervenção, tanto do terapeuta quanto do cliente.
A satisfação com o tratamento também foi observada nos relatos sobre psicoeducação, estratégia terapêutica que fornece informações do transtorno e do tratamento, promovendo maior compreensão e engajamento do cliente (Rabelo et al., 2021). Amplamente utilizada em protocolos de terapia cognitivo-comportamental (TCC), é considerada essencial para a efetividade em idosos, especialmente em contextos de cuidados residenciais (Chan et al., 2019). No protocolo americano (Gallagher-Thompson & Thompson, 2010), a psicoeducação é destacada por explicar as manifestações da depressão em idosos e o modelo cognitivo-comportamental, reforçando sua importância para a adesão e a eficácia do tratamento.
Entretanto, no que se refere à categoria planos de ação da dimensão engajamento, percebeu-se que houve dificuldades e barreiras para a compreensão e a realização dos planos de ação. Mesmo com esses empecilhos, as clientes aparentaram tentar aderir ao que foi passado, com algumas buscando ajuda externa para conseguir concluir a tarefa. Porém, é importante verificar a possibilidade de ajustes nos planos de ação para o contexto brasileiro, pois é parte essencial do processo terapêutico (Callan et al., 2019), e na presente intervenção aparentou ser um dos componentes que mais necessitaria de adaptações. Possíveis modificações a serem consideradas a partir dos dados recolhidos seriam a diminuição da complexidade da tarefa e atividades com menos leitura. O tamanho da fonte da letra utilizada nas tarefas também se demonstrou um importante tópico a ser alterado para alguns clientes, provavelmente devido a déficits visuais comuns à velhice.
Além disso, a categoria presença também coloca em evidência o engajamento, pois, mesmo com as dificuldades existentes no processo terapêutico e no translado das diferentes clientes, a média geral da taxa de assiduidade ficou em 74%. Essa aderência pode ser associada à habilidade do terapeuta em oferecer uma justificativa sobre o tratamento (Callan et al., 2019), bem como um bom vínculo construído.
No que tange à categoria mudança de comportamento, os relatos das clientes destacaram uma satisfação frente aos seus avanços. Esses relatos permitem inferir avanços e melhoras terapêuticas. A possibilidade de lidar com novas situações reforçadoras, premissa principal do módulo comportamental, aparentou ser um meio adequado para estimular também o engajamento na psicoterapia, assim como afirmado por Gallagher-Thompson e Thompson (2010).
O estudo apresentou algumas limitações, como a sobrecarga de trabalho dos terapeutas em formação, que eram responsáveis tanto pela intervenção quanto pelo registro dos dados, o que pode ter comprometido a qualidade das anotações. O cenário ideal para estudos futuros envolveria equipes separadas para a aplicação da intervenção e para a coleta de dados, embora isso implique custos financeiros e operacionais mais elevados. Outra limitação foi o tamanho reduzido da amostra, devido ao contexto de estágio obrigatório, que limitava o número de clientes por terapeuta e a disponibilidade de recursos como salas e supervisão. Esses fatores destacam barreiras financeiras, institucionais e operacionais que dificultam a realização de estudos de avaliação de processos em intervenções de saúde.
Em suma, a avaliação de processo do PACCID pôde destacar importantes aspectos sobre a implementação do programa, evidenciando características importantes do público-alvo e do contexto da intervenção, sinalizando a necessidade de adaptações na forma de desenvolver a TCC com pessoas idosas na saúde pública. Estudos futuros poderão investigar outras dimensões de avaliação de processo de intervenções psicoterapêuticas com pessoas idosas, para buscar promover o bem-estar deste público, ainda negligenciado no Brasil.
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Disponibilidade de dados
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo
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Editor responsável:
Maria Isabel da Silva Leme
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