Conocimientos médicos sobre la comunicación de malas noticias: estudio tipo encuestaResumen
En la comunicación de malas noticias, la falta de técnicas adecuadas puede comprometer la eficacia. El objetivo fue evaluar los conocimientos y la experiencia de los médicos candidatos a la residencia sobre la comunicación de malas noticias. Se trata de un estudio tipo survey en el que participaron 2.418 médicos de especialidades clínicas y quirúrgicas. La comparación entre grupos se realizó mediante la prueba de chi cuadrado, la prueba de diferencias pareadas y el análisis de varianza, con un nivel de significación p<0,05. 90 % de los participantes no se sienten capacitados para comunicar malas noticias, y 40% nunca ha recibido formación específica. Alrededor del 29% desconoce la existencia del protocolo SPIKES. En la comparación entre grupos, los candidatos a programas quirúrgicos se consideran más capacitados en comunicación y están más de acuerdo con el cerco del silencio. La mayoría de los médicos no se sienten capacitados para una comunicación eficaz. Los futuros cirujanos mostraron una menor capacidad para manejar situaciones emocionales en comparación con los médicos de especialidades clínicas.
Palabras clave
Comunicación en salud; Educación médica; Internado y residencia
Resumo
Na comunicação de má notícia, a ausência de técnicas adequadas pode comprometer a efetividade. Objetivou-se avaliar o conhecimento e experiência de médicos candidatos a residência sobre comunicação de más notícias. Trata de estudo tipo survey envolvendo 2.418 médicos, de especialidades clínicas e cirúrgicas. A comparação entre grupos foi realizada pelo teste qui-quadrado, de diferença pareada e análise de variância, com nível de significância p<0,05. 90% dos participantes não se sentem capacitados em comunicar más notícias, e 40% nunca receberam treinamento específico. Cerca de 29% não conhecem a existência do protocolo SPIKES. Na comparação entre grupos, candidatos a programas cirúrgicos consideram-se mais capacitados em comunicação e compactuam mais com o cerco do silêncio. A maioria dos médicos não se sente capacitada para uma comunicação eficaz. Futuros cirurgiões apresentaram menor capacidade para lidar com situações emocionais em comparação aos médicos de especialidades clínicas.
Palavras-chave
Comunicação em saúde; Educação médica; Internato e residência
Abstract
When communicating bad news, the lack of adequate techniques can compromise effectiveness. The objective was to evaluate the knowledge and experience of medical residents regarding the communication of bad news. This is a survey study involving 2,418 physicians from clinical and surgical specialties. The comparison between groups was performed using the Chi-square test, paired difference, and analysis of variance, with a significance level of p<0.05. Overall, 90% of participants do not feel trained to communicate bad news, and 40% have never received specific training. About 29% are unaware of the existence of the SPIKES protocol. In the comparison between groups, candidates for surgical programs consider themselves more skilled in communication and agree more with the circle of silence. Most physicians do not feel skilled in effective communication. Future surgeons showed less ability to deal with emotional situations compared to physicians in clinical specialties.
Keywords
Health communication; Education, medical; Internship and residency
La comunicación es un proceso que puede verse influenciado por factores verbales, relacionados con la información, o por factores paraverbales 1,2. En medicina, una mala noticia se entiende como cualquier información transmitida a un paciente o familiar que cambie sus expectativas 3; también puede caracterizarse como una información que causa un cambio drástico y negativo en la vida de la persona y en su esperanza de futuro 4.
Con el envejecimiento de la población mundial, se observa un aumento en el número de muertes resultantes de complicaciones asociadas con enfermedades crónicas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) 5,6, estas enfermedades son responsables de más del 70% de las muertes en todo el mundo. El médico, a su vez, es el profesional generalmente encargado de comunicar el diagnóstico, el pronóstico y las terapias disponibles. La angustia vivida, junto con la falta de habilidades técnicas adecuadas, genera incertidumbres para el profesional y puede resultar en situaciones adversas durante el proceso comunicativo y en una transmisión ineficaz de la información 7.
Con el objetivo de ayudar a los médicos en este proceso, se han desarrollado diversos protocolos, incluido el SPIKES, que proporciona un modelo estructurado para la comunicación de malas noticias, abordando aspectos como la preparación del entorno, la percepción del paciente, la transmisión de la información y el apoyo emocional 8.
En las facultades de medicina, la enseñanza sobre el control de los síntomas y el manejo del paciente en cuidados paliativos y al final de la vida aún parece ser escasa, por lo que las estrategias para desarrollar estas habilidades y la capacidad de transmitir la información de manera adecuada se están volviendo cada vez más necesarias. Resulta evidente que la formación en la comunicación de malas noticias debe incluirse en el currículo de las carreras de medicina, puesto que es un instrumento fundamental para la práctica profesional y la promoción de un cuidado humanizado 7,9.
El presente estudio tuvo como objetivo evaluar el conocimiento de los médicos candidatos a programas de residencia médica en especialidades clínicas y quirúrgicas sobre la comunicación de malas noticias.
Métodos
Se trata de un estudio de tipo survey transversal, que consistió en la administración de un cuestionario sobre la comunicación de malas noticias, dirigido a 3.850 médicos candidatos a los programas de residencia en una universidad federal de São Paulo, que realizaron el examen de ingreso en dichos programas en noviembre del 2016. El día del examen, un equipo de colaboradores se reunió cuatro horas antes del inicio de la prueba para separar el material en sobres según la capacidad de cada sala de aula. Se entregaron los cuestionarios, y los participantes recibieron las instrucciones una hora antes del inicio de la prueba.
Se informó a los participantes acerca del tema y de los objetivos de la investigación y, a continuación, firmaron el consentimiento libre, previo e informado (CLPI); y quienes aceptaron participar recibieron una copia del formulario. Se devolvieron todos los cuestionarios antes del inicio de la prueba y se colocaron en cajas numeradas al azar.
Se incluyeron en el estudio los participantes que respondieron al 90% o más de las 28 preguntas del cuestionario. Se excluyeron los cuestionarios cumplimentados de forma incorrecta, tachados, incompletos o de candidatos que no firmaron el CLPI.
El instrumento utilizado fue desarrollado por un equipo de expertos —compuesto por un médico, dos psicólogos y dos fisioterapeutas—, para que pudiera ser autoadministrado en hasta 15 minutos. Inicialmente, se presentaron estudios similares como base para definir las preguntas, seguidos de un análisis por parte del equipo para sugerir mejoras. Tras tres reuniones presenciales, la versión final fue aprobada por todos los miembros.
Tras la aprobación, se realizó un estudio piloto, que se aplicó a dos grupos de diez médicos residentes de clínica médica, en momentos distintos, con el fin de comprobar el tiempo medio de cumplimentación y eliminar cualquier falla en la preparación del instrumento. Se constató que el tiempo medio de cumplimentación era inferior a diez minutos.
El objetivo de las preguntas formuladas en el instrumento era obtener datos personales y demográficos de los participantes, información sobre el conocimiento en “comunicación de malas noticias”, experiencias previas en cuidados paliativos y formación en comunicación de malas noticias, así como sobre el protocolo SPIKES.
Los cuestionarios se separaron y se numeraron, y sus resultados se tabularon y se almacenaron en hojas de cálculo de Excel para su posterior análisis utilizando el software SPSS-23. En el caso de las variables continuas, se calcularon la media y la desviación estándar. En el caso de las variables categóricas, se utilizaron la frecuencia y la proporción. La comparación de variables categóricas entre los grupos se realizó mediante la prueba de chi-cuadrado. Cuando fue necesario, se utilizó la prueba de diferencia pareada. La comparación de variables continuas entre grupos se realizó mediante un análisis de varianza (Anova). Se consideraron significativos los valores de p inferiores a 0,05.
Para analizar qué factores influyeron en el conocimiento, la muestra se dividió en un grupo de profesionales que coincidieron en esta caracterización: 1. Grupo Clínicas, compuesto por 1.625 médicos que eligieron especialidades caracterizadas por realizar procedimientos no invasivos o poco invasivos; y 2. Grupo Quirúrgicas, compuesto por 745 médicos que compiten por especialidades que implican procedimientos invasivos o quirúrgicos.
Resultados
De los 3.850 candidatos (100%), 1.213 entregaron el cuestionario en blanco, y 219 lo respondieron de forma incompleta o inválida. Por lo tanto, se incluyeron en el estudio 2.418 candidatos (62,9%) a 72 programas distintos. La especialidad con mayor número de encuestados fue clínica médica (11%), seguida de cirugía general (7,49%), pediatría (7,03%), dermatología (5,13%) y neurología (4,71%).
En cuanto a los datos sociodemográficos, la muestra estaba compuesta predominantemente por sujetos jóvenes (edad media 27 años±2,94), mujeres (60,7%) y solteros (87,9%). La religión predominante fue la católica (56,9%), seguida de la doctrina agnóstica (14,2%), la espírita (12,8%) y la evangélica (9,6%).
En cuanto a la formación universitaria de los participantes, 1.159 (48,7%) procedieron de instituciones públicas y 1.223 (51,3%), de instituciones privadas. Habían completado previamente otro programa de residencia 898 participantes (37,5%) .
En cuanto a la experiencia previa en formación en comunicación, el 61,2% de la muestra (n=1.481) declaró haber recibido clases sobre cómo comunicar malas noticias durante sus estudios de grado, mientras que el 61,8% (n=1.498) afirmó haber participado en una formación específica sobre el tema durante ese período. El 92% de los participantes considera que no completó la formación con habilidades comunicativas satisfactorias. Además, 88 personas (3,6%) afirmaron no haber comunicado nunca malas noticias. La mayoría de la muestra, 970 participantes (40,4%), declaró haber realizado entre una y cinco comunicaciones.
En cuanto al entorno considerado adecuado para comunicar malas noticias, el 97,3% de la muestra (n=2.343) entiende la necesidad de un entorno privado, y el 2,7% (n=66) no cree que sea necesario o es indiferente al entorno.
La mayor parte de los participantes, el 66,5% (n=1.597), no está de acuerdo con la afirmación de que “la comunicación del fallecimiento a un familiar puede ser realizada por cualquier miembro del equipo multidisciplinario”. El 83,9% de la muestra (n=2.013) está de acuerdo en que la comunicación de malas noticias debería incluir a profesionales distintos de los médicos. Para el 45,9% de los participantes, el médico es el profesional que mejor comunica las malas noticias, seguido del psicólogo (34,9%) y del enfermero (0,9%).
La Tabla 1 presenta las preguntas y sus respectivas respuestas respecto a las conductas éticas relacionadas con la comunicación de malas noticias y la actitud del profesional hacia los familiares y los pacientes.
Respecto al protocolo SPIKES, la letra E (emotions), que corresponde a la etapa en la que los familiares expresan sus emociones durante la comunicación de malas noticias, se consideró la más compleja, seguida por la letra K (knowledge), en la que los médicos transmiten toda la información técnica que se considera difícil de decir.
La mayoría de los encuestados (71,3%; n=1.697) no estuvo de acuerdo con la afirmación de que no existen directrices ni protocolos para comunicar malas noticias en la literatura, y de que la comunicación debe basarse únicamente en la experiencia del médico. Por otra parte, el 20,13% (n=479) estuvo de acuerdo con esta afirmación, mientras que el 8,57% (n=204) declaró no saberlo.
El 65,14% (n=1.566) de los participantes afirmó estar familiarizado con el protocolo SPIKES, mientras que el 34,86% (n=838) desconocía esta herramienta estructurada para comunicar malas noticias. Cuando se les preguntó qué etapa del protocolo SPIKES consideraban más desafiante, la mayoría de los participantes indicó el paso “emotion (E)” (29,20%; n=447), seguida de “knowledge (K)” (22,86%; n=350) e “invitation (I)” (21,88%; n=335). Los demás pasos se mencionaron con menos frecuencia: “perception (P)” (11,69%; n=179), “Setting up (S)” (6,73%; n=103) e “strategy and summary (S)” (7,64%; n=117).
Comparación entre programas clínicos y quirúrgicos
En el análisis de datos demográficos, al comparar a los profesionales que candidataron a especialidades clínicas y quirúrgicas, se observa que en las especialidades quirúrgicas, los médicos tienen una edad media menor (26,78±2.88, p-valor=0,0089), son predominantemente hombres (51,9%, p-valor=0,0001) y solteros (90,7%, p-valor=0,0346), predominantemente de universidades públicas (53,6%, p-valor=0,0072) y la mayoría no había completado previamente una residencia (28,6%, p-valor<0,0001).
A su vez, los encuestados clasificados como “especialidades clínicas” tenían una edad media más alta (27,12±2,96, p-valor=0,0089), son predominantemente mujeres (66,7%, p-valor=0,0001) y solteros (87,8%, p-valor=0,0346), predominantemente de universidades privadas (53,5%, p-valor=0,0072) y la mayor parte había completado previamente una residencia (28,6%, p-valor<0,0001).
Un mayor número de profesionales que se candidató a especialidades quirúrgicas informó haber recibido clases sobre cómo comunicar malas noticias durante sus estudios de grado (65,5%), en comparación con las especialidades clínicas (59,3%) (p-valor=0,0036). Al igual que con la formación en comunicación, el 62,2% de los participantes en especialidades quirúrgicas informó haber recibido capacitación en comunicación, en comparación con el 61,6% de los participantes en especialidades clínicas (p-valor=0,7925).
En cuanto a las especialidades quirúrgicas, el 3,7% de la muestra afirmó no haber comunicado nunca malas noticias, el 42,8% afirmó haber realizado entre 1 y 5 comunicaciones, el 18,2% afirmó haber realizado entre 5 y 10 comunicaciones, y el 35,3% afirmó haber realizado más de 10 comunicaciones.
En cuanto a las especialidades clínicas, el 3,6% de la muestra declaró que nunca había comunicado malas noticias, el 39,5% declaró haber realizado entre 1 y 5 comunicaciones, el 19,4% había realizado entre 5 y 10 comunicaciones y el 37,5% había realizado más de 10 comunicaciones (p-valor=0,7925).
En cuanto a las especialidades clínicas, solo el 6,7% de la muestra (n=111) cree que “los médicos se gradúan con una buena capacidad para comunicar malas noticias”. En el caso de las especialidades quirúrgicas, solo el 10,7% de la muestra (n=81) está de acuerdo con esa afirmación (p-valor=0,0008).
En cuanto al entorno considerado adecuado para comunicar malas noticias, el 97,6% del grupo clínicas considera necesario un entorno privado, en comparación con el 96,5% del grupo quirúrgicas (p-valor=0,3254).
Discusión
En el presente estudio, el 61,2% de los participantes declaró no haber recibido formación sobre el tema, y el 92% cree que los médicos finalizan su formación sin buenas habilidades comunicativas. Además, una gran parte de la muestra afirmó haber realizado, como máximo, diez comunicaciones de malas noticias a lo largo de su vida profesional, lo que demuestra una experiencia práctica limitada.
Estos hallazgos coinciden con los de otras investigaciones. Un estudio realizado con residentes de 19 especialidades médicas reveló que el 95% de los participantes no recibió formación específica sobre la comunicación de malas noticias durante sus estudios de grado 10. De manera similar, Tavakol y colaboradores 11 observaron que solo el 8,6% de los residentes había asistido a cursos de capacitación en habilidades de comunicación durante ese período. Incluso entre quienes recibieron capacitación adicional, pocos manifestaron sentirse preparados para comunicarse eficazmente. Muneer y colaboradores 12 observaron que, aunque el 51% de los profesionales de su muestra había recibido algún tipo de capacitación en la comunicación de malas noticias, más de la mitad (52%) seguía adoptando sus propios abordajes improvisados al enfrentarse a esta situación.
El presente estudio se centró principalmente en médicos jóvenes, recién graduados o con pocos años de experiencia profesional. Este recorte difiere de investigaciones similares, como la de Silveira, Botelho y Valadão 13, que evaluó a 120 médicos de un hospital brasileño, y el de Mostafavian y Shaye 14, que analizó a 70 médicos de diferentes sectores en dos hospitales universitarios. Si bien estos estudios no tuvieron en cuenta la experiencia previa ni el tiempo de formación, identificaron importantes deficiencias en las habilidades comunicativas. Además, ambos estudios concluyeron que la implementación de estrategias de capacitación puede contribuir a mejorar estas habilidades.
En lo que respecta a la información sobre el estado actual y futuro del paciente, la información a menudo se transmite de forma inadecuada 13. En lo que respecta al aspecto familiar, más del 87% de la muestra considera que los padres del paciente son los miembros de la familia con los que resulta más difícil comunicarse, y que la muerte es el tema más complejo de comunicar. La alta frecuencia de estas respuestas puede estar asociada con concepciones socioculturales según las cuales la muerte de un hijo es un hecho “antinatural”, es decir, una inversión del orden natural de la vida. Además, la pérdida de un hijo suele percibirse como particularmente injusta, con argumentos como “tuvo poco tiempo de vida” o incluso “nunca hizo mal a nadie”. Por lo tanto, comunicar a los padres la muerte de un hijo hace la tarea de comunicar aún más difícil 15.
Brouwer y colaboradores 15 identificaron barreras en la comunicación entre médicos y padres y evaluaron las principales dificultades que reportaron los padres durante las conversaciones, como no solicitar información sobre el niño a los padres, salir de la reunión con poca información debido a la falta de claridad, el uso excesivo de términos técnicos y la presencia de muchas personas durante las reuniones, además de la preocupación de los padres por transmitir las malas noticias a sus propios hijos sin orientación ni supervisión médica.
En el presente estudio, se observó que, cuando se les preguntó si estaban de acuerdo con la afirmación de retener información al paciente a petición de la familia, más del 30% de los médicos afirmó apoyar esta práctica, mientras que aproximadamente el 15% declaró “no saber cómo proceder”. Estos números son superiores a los de un estudio similar 12, en el que el 20,4% de los médicos estuvo de acuerdo en no revelar al paciente información sobre su estado. Esta discrepancia puede estar relacionada con la mayor heterogeneidad de la muestra en el estudio mencionado, que incluyó a médicos con mayor tiempo de formación y experiencia clínica, factores que influyen en la percepción y en la conducta a la hora de comunicar malas noticias.
La “conspiración de silencio” consiste en un acuerdo, explícito o no, entre los miembros de un grupo para mantener en secreto información que, de ser revelada, podría ser perjudicial para el grupo, sus intereses o sus asociados. Debido a fallas de comunicación, falta de conocimiento bioético, miedo de perder a la persona, estrés, incertidumbre sobre el pronóstico, entre otros motivos, la omisión de información puede acarrear consecuencias como la pérdida de autonomía, puede perjudicar la toma de decisiones y empeorar la calidad de vida. Por lo tanto, debe evitarse en favor de una comunicación basada en la verdad progresiva 16.
Estudios realizados sobre las preferencias de los pacientes para recibir noticias sobre su estado de salud encontraron que más del 90% querría saber todo sobre su diagnóstico, pronóstico y tratamiento 17,18. Sin embargo, en otro estudio, se observó que algunas noticias proporcionadas a pacientes con cáncer, como los posibles efectos colaterales de los tratamientos, son consideradas dispensables por aproximadamente una tercera parte de los encuestados 19. Por lo tanto, es esencial preguntar al paciente qué noticias desea recibir 16.
Los encuestados consideraron que un mayor nivel de espiritualidad entre los pacientes y sus familiares era un factor importante para aliviar el impacto de las malas noticias. El nivel sociocultural de la familia es otro factor que puede facilitar la comprensión y la aceptación del estado del paciente. Cuando se les pidió que se pusieran en el lugar de los pacientes con enfermedades avanzadas, casi el 99% de los participantes respondió que les gustaría que la noticia se les comunicara directamente, solos o acompañados de un familiar, y más del 90% desearía que la información se les proporcionara de forma completa.
En cuanto a los aspectos técnicos sobre cómo comunicar malas noticias, la mayoría de los participantes respondió que es importante hacerlo en un entorno privado. Sin embargo, un estudio con residentes de pediatría observó que el 90% de los profesionales no se preocupa por asegurar un entorno privado durante las reuniones familiares 20. Además, aproximadamente el 35% excluyó a los familiares de esta conversación. Un estudio realizado en Portugal con 159 médicos puso de manifiesto que, para esta misma pregunta, el 93% afirmó que le gustaría saber todo sobre su diagnóstico y al 83% le gustaría saber sobre su pronóstico 21.
Una parte (28,7%) de los participantes desconoce la existencia de protocolos de comunicación, y más del 35% no está familiarizado con el protocolo SPIKES, que es el más utilizado para esta tarea 22,23. A quienes estaban familiarizados con el protocolo se les preguntó qué paso consideraban más difícil de ejecutar, y la respuesta más frecuente fue el E, de emotions, lo cual corrobora los hallazgos de otros estudios y muestra que los médicos a menudo no se sienten seguros ni cómodos al gestionar las emociones que pueden surgir durante una reunión familiar 6,24.
En cuanto a la demostración de empatía y sentimientos durante la comunicación de malas noticias, algunos dicen que consideran incorrecto que un médico abrace al paciente o a los miembros de la familia (17,5%) o que llore (26%) durante la reunión. Se puede relacionar esta información con la mayor dificultad encontrada al implementar el protocolo SPIKES. Llorar o mostrar empatía y afecto puede percibirse como una demostración de debilidad o falta de control sobre la situación, aunque los pacientes esperan que los médicos demuestren sentimientos en una reunión y demuestren que están del lado de esa familia 17,24.
Al preguntarles si la comunicación de malas noticias debería incluir a otros profesionales del equipo multidisciplinario, el 16,1% de los encuestados lo consideró indiferente o respondió negativamente. La participación de otros profesionales puede ser crucial, ya que el médico puede desconocer los detalles de la atención brindada por los demás profesionales, información que puede ser fundamental para la planificación del cuidado 25. Este dato parece contradecir el hecho de que casi el 35% de la muestra afirmó que el profesional que mejor comunica las malas noticias es el psicólogo, el 18,5% respondió que el profesional es indiferente y menos de la mitad afirmó que el médico es el profesional con mayor capacidad para comunicar malas noticias.
Las noticias relativas a diagnósticos o pronósticos deben ser transmitidas por médicos, y el equipo multidisciplinario puede brindar un apoyo importante en este proceso, como lo demuestra un estudio de pacientes pos-ACV que contó con la participación de todo el equipo de salud durante la reunión familiar. Este estudio concluyó que la participación de los demás profesionales aumentó la confianza de los médicos al dar malas noticias gracias al proceso de consulta colaborativa del equipo 25.
Especialidades clínicas frente a especialidades quirúrgicas
Al comparar los grupos, se observaron diferencias como un predominio de hombres y una menor edad media en el grupo de especialidades quirúrgicas, con la mayoría proveniente de escuelas públicas y un menor porcentaje de profesionales que habían completado previamente programas de residencia.
Easson, Crosby y Librach 26 analizaron los principales libros de técnicas quirúrgicas en Estados Unidos y observaron que ofrecen poca información sobre cómo comunicar malas noticias, el proceso de muerte, los efectos de la toma de decisiones en la familia y el tratamiento o manejo de los síntomas. Pese a ello, los autores sugieren que, debido a la frecuencia de muertes resultantes de procedimientos quirúrgicos, sería apropiado incluir más información sobre los temas analizados en los libros quirúrgicos 26.
Se observó que, aunque un mayor porcentaje del grupo de especialidades quirúrgicas afirmó haber recibido formación sobre cómo comunicar malas noticias durante sus estudios de grado, la gran mayoría de los participantes cree que los médicos no se gradúan adecuadamente preparados para hacerlo. Se observó que, en el grupo de especialidades clínicas, la consciencia de las limitaciones en esta habilidad es incluso mayor que en el grupo de especialidades quirúrgicas.
La visión negativa más arraigada es la de la muerte como un fracaso médico-quirúrgico. Los cirujanos se esfuerzan por obtener un resultado positivo, que tradicionalmente significa la recuperación tras la cirugía sin ninguna morbilidad significativa. En cambio, en el grupo de especialidades clínicas, las variables y los aspectos técnicos se relacionan con mayor frecuencia con los historiales de los pacientes. Las respuestas y los desenlaces de los pacientes están influenciados por el entorno y por las condiciones previas, lo que requiere una mayor flexibilidad y resiliencia por parte del clínico a la hora de gestionar y tomar decisiones sobre sus casos 27. Ambos grupos coinciden en que los padres son los miembros de la familia a quienes es más difícil dar malas noticias. Hablar sobre la muerte y el pronóstico se consideró más difícil que hablar sobre el diagnóstico y los cuidados paliativos; sin embargo, un porcentaje menor del grupo de especialidades quirúrgicas consideró que la conversación sobre cuidados paliativos era más difícil en comparación con el grupo de especialidades clínicas.
Como se observa en el presente estudio, cuando se requiere mayor capacidad de comunicación, se encuentran respuestas más controvertidas en el grupo de especialidades quirúrgicas que en el grupo de especialidades clínicas 28,29.
En lo que respecta a los aspectos técnicos de la comunicación de malas noticias, se observó una discordancia mínima, con un mayor porcentaje del grupo de especialidades quirúrgicas, que aseguraba que las malas noticias deberían darse todas de una sola vez para evitar un mayor sufrimiento posterior. Además, y con mayor frecuencia, este grupo afirmó que uno debe estar de acuerdo con la familia si desea llevar a cabo un pacto de silencio o conspiración de silencio. El resultado, además de reforzar el pragmatismo de este grupo respecto a las especialidades clínicas, demuestra una deficiencia en el conocimiento técnico, una vez que el art. 34 del Código de Ética Médica, prohíbe al médico dejar de informar al paciente del diagnóstico, pronóstico, riesgos y objetivos del tratamiento, salvo cuando la comunicación directa pudiera causarle daños, en cuyo caso se deberá realizar la comunicación a su representante legal 30. Dicha conducta también puede conducir a desenlaces negativos y sentimientos de miedo, ansiedad, depresión, sufrimiento, incomprensión y rabia, comunes en pacientes de cuidados paliativos que se enfrentan al silencio de sus familiares 16.
Al analizar las respuestas, encontramos que en el grupo de especialidades quirúrgicas, un mayor porcentaje de médicos afirma que el nivel sociocultural puede influir en la comunicación, que las demostraciones de afecto y compasión, como llorar o abrazar a los familiares, no son correctas, y que no se debe esperar la presencia de otros profesionales además del médico durante la comunicación. Esto demuestra la dificultad que tienen los cirujanos para resolver conflictos que dependen de su inteligencia emocional y habilidades de comunicación 29.
Además, al preguntarles qué profesionales del equipo multidisciplinario comunicaban mejor las malas noticias, un grupo más numeroso de especialistas quirúrgicos respondió que era el médico, y un grupo más reducido respondió que era el psicólogo, en comparación con las especialidades clínicas. Esto puede deberse al perfil menos influenciado emocionalmente de los médicos que eligen especialidades quirúrgicas, lo que puede favorecer las fallas en un proceso de comunicación 29.
Un estudio reciente preguntó a los pacientes de cirujanos: ¿Qué quiero que sepa mi cirujano? 31. Las respuestas recogidas se organizaron en tres grupos y, en general, mencionaron ser tratado de forma holística y con dignidad; comunicación clara y definición de funciones; y definición de expectativas. Por lo tanto, las respuestas muestran que los pacientes sienten una falta de mayor empatía y de mejor comunicación por parte de los cirujanos, características que son más frecuentes en médicos de especialidades clínicas, como se ha observado. Quizá esta característica sea personal de estos profesionales, manifestada incluso antes de que participaran en la residencia quirúrgica 29.
Conocimiento sobre la existencia de protocolos de comunicación de malas noticias, en una comparación entre las especialidades clínicas y quirúrgicas.
Consideraciones finales
Los hallazgos de este estudio refuerzan la existencia de lagunas en la formación médica en lo que respecta a la comunicación de malas noticias, evidenciada por la ausencia de formación específica durante los estudios de grado y por la percepción generalizada de que los profesionales no completan su formación debidamente preparados para esta práctica. Más del 90% de los médicos no se siente preparado para ello al salir de la universidad, y alrededor del 40% nunca ha recibido formación formal. A pesar del conocimiento teórico de protocolos como SPIKES, existen dificultades para aplicarlos en la práctica, especialmente al comunicar muertes y hablar con los padres.
Una comparación entre las especialidades clínicas y quirúrgicas demostró diferencias en el perfil de los profesionales y en sus abordajes. Los médicos de especialidades quirúrgicas demostraron una menor preparación emocional en comparación con los candidatos para áreas clínicas, así como una mayor tendencia a un abordaje pragmático y una menor disposición a incluir a otros profesionales en el equipo multidisciplinario.
Además, se demostró que los médicos con más experiencia, a pesar de tener menos formación académica, demuestran mayor confianza en la comunicación. Se reveló que la etapa E (emotions) del protocolo SPIKES se considera la más difícil para el equipo médico, lo que refleja la dificultad que tienen los profesionales para gestionar la expresión de las emociones durante estas interacciones.
A la luz de estos hallazgos, se resalta la necesidad de reformular los currículos médicos para incluir una formación estructurada en la comunicación de malas noticias, abordando tanto los aspectos técnicos como los emocionales.
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Editora responsable:
Dilza Teresinha Ambrós Ribeiro
Todos los datos utilizados o generados en la investigación se describen y se presentan integralmente en el cuerpo del artículo.
