Bioética nas adversidades do acesso ao tratamento de infertilidade

Resumo

Casais inférteis enfrentam barreiras no acesso a cuidados médicos especializados, levando a um movimento que busca a igualdade no acesso a tratamentos de infertilidade. Identificar as questões éticas envolvidas e entender como ocorrem as discussões sobre justiça na prestação de tratamento médico de infertilidade é importante. Uma revisão da literatura foi realizada usando as bases de dados Web of Science, PubMed e Google Scholar. Em geral, os artigos mostraram que a maioria dos países não atende aos requisitos éticos de justiça distributiva. Os artigos apontaram barreiras para o acesso e resistência que existem na aceitação da infertilidade como um problema de saúde. Demonstraram, ainda, o sofrimento causado pela infertilidade e a urgência de colocar em prática conceitos éticos para que soluções possam ser adotadas. Um debate ético que alcance a provisão de bem-estar para todos pode melhorar a saúde e o sentimento de justiça por parte dos profissionais de saúde e formuladores de políticas.

Acesso à saúde; Bioética; Infertilidade; Reprodução humana; Direitos reprodutivos

Abstract

Infertile couples face barriers in access to specialized medical care, leading to a movement that seeks equality in access to infertility treatments. Identifying the ethical issues involved and understanding how discussions about justice occur in the provision of medical infertility treatment is important. A literature review was conducted using the Web of Science, PubMed, and Google Scholar databases. In general, articles showed that most countries do not meet ethical requirements of distributive justice. Articles pointed to barriers to access and resistance that exists in accepting infertility as a health problem. They also demonstrated the suffering caused by infertility and the urgency of putting ethical concepts into practice so that solutions may be adopted. In conclusion, an ethical debate that achieves provision of well-being for all can improve health and the feeling of justice on the part of health professionals and policy makers.

Access to health; Bioethics; Infertility; Human reproduction; Reproductive rights

Resumen

Las parejas infértiles se enfrentan a obstáculos para acceder a cuidados médicos especializados, lo que ha dado lugar a un movimiento que busca la igualdad de acceso a los tratamientos de la infertilidad. Es importante identificar las cuestiones éticas implicadas y comprender cómo se producen los debates sobre la justicia en la prestación de tratamientos médicos de la infertilidad. Se realizó una revisión bibliográfica utilizando las bases de datos Web of Science, PubMed y Google Scholar. En general, los artículos mostraron que la mayoría de los países no cumplen los requisitos éticos de la justicia distributiva. Los artículos señalaban las barreras de acceso y la resistencia a aceptar la infertilidad como un problema de salud. También demostraron el sufrimiento causado por la infertilidad y la urgencia de poner en práctica conceptos éticos para poder adoptar soluciones. Un debate ético que consiga proporcionar bienestar a todos puede mejorar la salud y el sentido de la justicia por parte de los profesionales sanitarios y los formuladores de políticas.

Acceso a la salud; Bioética; Esterilidad; Reproducción humana; Derechos reproductivos

Desde 2009, a Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica a infertilidade como uma doença e um problema de saúde pública global ¹ que pode afetar aproximadamente 15% dos casais em idade reprodutiva ², gerando angústia e estresse inesperados ³. Em todo o mundo, casais enfrentam várias barreiras ou impedimentos para acessar cuidados médicos especializados e tratamentos de fertilidade ⁴, levando a discussões e mobilizações que buscam justiça distributiva e igualdade de acesso a centros médicos e tratamentos de reprodução humana assistida.

Vários países carecem de uma lei específica sobre o direito ao tratamento de infertilidade, no entanto, o conceito de justiça reprodutiva é baseado em quatro princípios fundamentais, um dos quais prevê o direito de todos a ter filhos ⁵. Um artigo publicado pela Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE) em 2008 afirma que o direito à igualdade de acesso aos cuidados básicos de saúde é essencial para garantir que todos tenham uma gama de oportunidades de cuidados médicos, independentemente de sua renda ou recursos financeiros ⁶. O artigo também afirma que o fator mais importante que causa disparidade no acesso aos cuidados de saúde é a capacidade de um indivíduo pagar por eles ⁶.

Destaca-se a conduta médica baseada em princípios éticos: respeito à autonomia de escolha, beneficência, não maleficência e, especialmente nesse contexto, justiça ⁷. O princípio da justiça garante aos pacientes um acesso justo e equitativo aos serviços de saúde disponíveis ⁸. Além disso, a ética e o biodireito devem acompanhar os avanços da medicina reprodutiva para possibilitar uma conduta humanista e o respeito aos direitos. Ética e biodireito lembram-nos que o tratamento na área da saúde deve se sobrepor a qualquer finalidade lucrativa e priorizar o bem-estar ⁹.

No Brasil, a Constituição Federal de 1988 declara os direitos fundamentais de todos os brasileiros e os princípios básicos de acesso aos direitos à saúde, especialmente no art. 1º, III e no art.196, que se referem às políticas sociais, à dignidade humana e à promoção da saúde como direito de todos e dever do Estado, respectivamente, garantindo a igualdade de acesso aos serviços de saúde e a justiça social ¹⁰. Além disso, a Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo em 1994, reconheceu que fornecer tratamentos de reprodução assistida para casais inférteis em países com poucos recursos é um direito reprodutivo, além de reconhecer os direitos reprodutivos como direitos humanos ¹¹,¹².

No entanto, apesar de milhões de casos bem-sucedidos de tratamento de reprodução assistida e sua evolução médica e tecnológica, é importante notar a impossibilidade ou dificuldade de acesso vivida por muitos casais inférteis, especialmente em países em desenvolvimento ou regiões mais pobres ¹¹. Assim, verifica-se que, apesar do reconhecimento, ainda que insuficiente, do direito à saúde reprodutiva e ao planejamento familiar, muitos casais ainda enfrentam a falta de oportunidade – seja de natureza financeira, social, de comunicação ou de localização – de acessar o tratamento da infertilidade e se tornarem pais.

Ao investigar as diferentes circunstâncias em que vivem as populações, um estudo publicado em 2017 confirmou a necessidade de propor ferramentas para alcançar serviços de saúde de qualidade considerando os recursos disponíveis em uma comunidade específica. Além disso, os governos devem assumir a dificuldade em proporcionar o direito ao mesmo estado de saúde para todos, dadas as diferentes conjunturas, como condições familiares, sociais e econômicas ¹³.

Promover o direito universal de acesso à saúde ainda é um desafio e é inviável idealizar o direito aos serviços de tratamento de infertilidade para todos os indivíduos sem observar as particularidades de uma comunidade e sem envolver aspectos bioéticos, uma vez que o direito fundamental à procriação está baseado em sólidos conceitos morais e éticos ¹⁴. Portanto, torna-se de suma importância identificar as questões éticas envolvidas e entender como as discussões e a conscientização sobre a justiça de fornecer cuidados médicos e oportunidades de tratamento para casais inférteis em todo o mundo estão evoluindo.

Método

A pesquisa bibliográfica foi realizada no período de abril a junho de 2023, sobre o tema “bioética nas adversidades do acesso à reprodução humana assistida”, utilizando as bases de dados Web of Science, PubMed e Google Scholar, capítulos de livros e sites de organizações e sociedades relevantes. Os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) utilizados foram bioética, infertilidade, disparidade em saúde, iniquidade em saúde, direitos à saúde e serviços de saúde reprodutiva. Os critérios de inclusão consistiram em artigos publicados após 1980 em inglês ou português.

Revisão da literatura

O ponto principal deste estudo, além de enaltecer a importância de elencar as questões éticas para a superação das adversidades do acesso médico encontradas pelas pessoas com infertilidade, é expor a necessidade de manter a discussão ética atualizada e fortalecida.

Estudos afirmam que a incidência de infertilidade tem aumentado, principalmente nos países em desenvolvimento ⁴, atingindo 30% de taxa de infertilidade em algumas populações ¹⁵. A alta prevalência de infertilidade em certas regiões pode sugerir problemas ambientais e de estilo de vida que afetam a fertilidade da população local e/ou disparidades no acesso a médicos especialistas ¹⁶.

Pesquisas sobre como indivíduos em países desenvolvidos e em desenvolvimento acessam tratamentos de infertilidade mostram que a maioria dos países não cumpre a exigência ética de justiça distributiva e não oferece financiamento público para tratamento de infertilidade. No entanto, mesmo em países como o Reino Unido, onde o tratamento médico é financiado pelo Estado e disponível no Serviço Nacional de Saúde (National Health Service – NHS) ¹⁷ e formuladores de políticas consideram a infertilidade uma doença, alguns discursos ainda discordam dessa posição ¹⁸, e outros veem a infertilidade apenas como um fracasso reforçado pela pressão social e cultural para ter filhos ¹⁹. Mas muitos artigos atestam que, para muitas mulheres e homens, a infertilidade não é simplesmente sobre a impossibilidade de ter filhos; ao contrário, indica um projeto de vida interrompido, causando sofrimento psíquico e um sentimento de incapacidade de atingir a expectativa primária de vida ²⁰-²².

A Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos proclama como um de seus objetivos promover o acesso equitativo aos desenvolvimentos médicos, científicos e tecnológicos, bem como o maior fluxo possível e o rápido compartilhamento de conhecimentos sobre esses desenvolvimentos e a repartição de benefícios, com atenção especial às necessidades dos países em desenvolvimento ²³. A Declaração Universal dos Direitos Humanos afirma, no art. 16.1, que homens e mulheres maiores de idade, sem qualquer limitação de raça, nacionalidade ou religião, têm o direito de se casar e constituir família, enquanto o art. 25 inclui o direito à assistência médica ²⁴. O tratamento de infertilidade é, portanto, considerado uma questão de direitos humanos, mas, na prática, sua inclusão como cobertura obrigatória geralmente depende de justificativas ²⁵.

Além disso, estudos apontam o acesso desigual a tratamentos de reprodução assistida ou mesmo à primeira consulta com um especialista em fertilidade por motivos como: (1) localização: países ou estados menos desenvolvidos; (2) financeiro: a saúde pública não oferece tratamentos mais caros; (3) disparidades raciais e étnicas ¹⁵,²⁶; e (4) falta de revelação ou comunicação: os casais permanecem ignorantes sobre o problema de saúde e a possibilidade de tratamento. Sendo assim, o tratamento de reprodução assistida está ausente ou inacessível para muitos casais inférteis em todo o mundo.

Um artigo de 2021 afirma que as tentativas de promover o acesso equitativo a serviços médicos e tratamentos de infertilidade não são poucas, incluindo ações da Organização das Nações Unidas (ONU) ²⁴, da OMS e de uma declaração do Centro de Controle de Doenças dos EUA (CDC) que coloca o diagnóstico e o tratamento da infertilidade como uma prioridade nacional de saúde pública ²⁷. No entanto, os tratamentos para infertilidade são frequentemente interpretados como eletivos, algo reforçado pela resistência em entender a infertilidade como um problema de saúde.

Evidentemente, devido aos avanços na medicina reprodutiva que permitem que casais ou um indivíduo tenham filhos, muitas linhas de pensamento não consideram todas as causas de infertilidade como uma doença. Maung afirma que esse argumento é importante para um debate médico, ético e filosófico, pois indica que o problema com a infertilidade é sua categorização heterogênea e as divergências sobre quais tipos de infertilidade são classificados como uma doença ¹⁸.

Em contraste com a resistência, Rutstein e Iqbal mostraram como a maioria dos casos de infertilidade decorre da incapacidade de conceber um bebê saudável ao analisar informações de 47 pesquisas demográficas e de saúde realizadas em países em desenvolvimento e estimar que, em 2002, mais de 186 milhões de mulheres casadas em idade reprodutiva tinham infertilidade primária ou secundária ²⁸. Além da importância do bem-estar geral para a saúde, o bem-estar pode até estar associado à realização da maternidade e/ou paternidade, inúmeras outras causas podem levar casais a necessitarem de tratamento de reprodução assistida, como tentar evitar o nascimento de uma criança com uma doença genética específica ⁶.

Organizações e profissionais médicos se esforçam para cumprir os direitos dos casais inférteis e reduzir as barreiras ao acesso, estendendo os tratamentos de fertilização de baixo custo para situações com poucos recursos ¹⁶. Na Europa e na América do Norte, por exemplo, o movimento de fertilização in vitro de baixo custo, baseado na definição de justiça reprodutiva, busca superar barreiras e levar tratamentos de fertilização de baixo custo para regiões com recursos limitados ⁴. No entanto, as políticas públicas devem assumir a infertilidade como um problema de saúde pública e buscar recursos financeiros dentro de dotações orçamentárias ou parcerias público-privadas para mitigar a falta de acessibilidade. Nunes e colaboradores indicam que o poder das instituições internacionais e uma consciência ética global podem ser um ponto de partida para promover o direito universal de acesso à saúde de qualidade em países que priorizam outras necessidades sociais ¹³.

Estudos apontam que o debate sobre a oferta de financiamento público para o tratamento da infertilidade segue uma linha conservadora. Embora possa ser racionalmente compreendido, o pretexto resistente à prestação de cuidados e tratamentos médicos especializados, financiados pelo Estado ou cobertos por acordos médicos e planos de saúde, colide com os princípios éticos, segundo os quais todo o indivíduo, sem limitação de raça, nacionalidade, religião ou nível socioeconômico, merece e tem o direito de casar e constituir família ².

Para Pennings e Ombelet, um passo fundamental para viabilizar um sistema de saúde com igualdade de acesso é assumir que é melhor adotar o critério de custo-efetividade ²⁹. Segundo Brown e colaboradores, a estratégia de oferecer tratamento público de infertilidade envolve uma discussão ética diante de todos os malefícios que as pessoas que desejam ter filhos e enfrentam dificuldades para alcançar esse projeto de vida passam, como sofrimento, frustração, angústia, adversidades sociais e culturais ³⁰.

Assim, um passo importante para oferecer acesso a todos que precisam de tratamento é aceitar que a infertilidade é uma doença, pois também afeta o bem-estar. No entanto, a discussão ética ainda precisa ser ampliada. Além de admitir que a infertilidade é uma doença, uma compreensão aprofundada de quais são as barreiras de acesso permite conhecer os detalhes e impulsiona a busca de alternativas e soluções para fornecer cuidados básicos de saúde a todos. A ESHRE indica que, mesmo em países que oferecem reembolso para tratamento de infertilidade por meio do sistema público ou cobertura de plano, grupos de baixa renda e aqueles com baixa escolaridade fazem uso significativamente menor dos serviços de saúde, esclarecendo a importância de educar a população e aumentar a conscientização sobre os cuidados de fertilidade e as opções de tratamento ⁶. Além disso, garantir o acesso equitativo à avaliação, tratamento e cuidados de infertilidade depende do envolvimento de profissionais de saúde e formuladores de políticas ²⁷.

A maioria dos dados atuais mostra que as mulheres negras, quando comparadas às brancas, têm menos oportunidades de serem avaliadas e tratadas para infertilidade, e que pessoas de nível socioeconômico mais baixo procuram menos serviços de infertilidade ³¹. Ombelet e colaboradores observam que mesmo a implementação de tratamentos de baixo custo dificilmente os tornará acessíveis a todos, e que para homens e mulheres que vivem em extrema pobreza, o ideal seriam intervenções sociopolíticas para melhorar sua situação econômica ³².

Apesar de identificar possíveis barreiras ao acesso, ainda enfrentamos grande dificuldade em interpretar as causas para trazer soluções eficientes. Corroborando isso, Perritt e Eugene afirmam que as desigualdades de acesso são mal compreendidas e sugerem o racismo e o contraste econômico como causas prováveis ²⁷.

Bahamondes e Makuch citaram uma análise de pesquisas populacionais que estimou a prevalência de infertilidade de 3,5 a 16,7% nos países em desenvolvimento e de 6,9 a 9,3% nos países desenvolvidos ³³. Assim, esta revisão da literatura argumenta que a infertilidade afeta indivíduos com diferentes condições em todo o mundo, mas muita ênfase é colocada no fato de que as causas evitáveis de infertilidade são diferentes entre alguns grupos, portanto, ações diferentes podem ser necessárias. Por exemplo, um estudo observou que a população mais pobre nos países em desenvolvimento é propensa à infertilidade devido à pobreza, baixa escolaridade, início precoce de atividades sexuais, aborto inseguro e falta de serviços de aconselhamento e assistência médica ³⁴, portanto, políticas preventivas de saúde pública e melhor assistência a esse grupo já teriam um efeito positivo na redução da incidência de infertilidade.

No entanto, as causas evitáveis de infertilidade e a busca por tratamento por indivíduos economicamente estáveis podem ser justificadas pelo adiamento da maternidade para priorizar a realização profissional ou a estabilidade financeira. Em muitos países do ocidente, mulheres tentam conceber seu primeiro filho depois de alcançar outros objetivos na vida, quando a fertilidade tende a diminuir ³⁵. Além disso, fatores culturais e ambientais interferem na fertilidade e diferem entre regiões e países ³⁶.

Assim, embora o debate ético deva ter o mesmo objetivo primário ao projetar a justiça distributiva, ele poderia empregar diferentes abordagens considerando diferentes cenários para alcançar a equidade de acesso. Em prol dessa premissa, White e colaboradores levantam a questão das barreiras socioculturais, indicando obstáculos linguísticos, elementos de comunicação, noções de privacidade e preconceitos sobre o cuidado em saúde ³⁷. No entanto, ao reconhecer a magnitude do sofrimento que a infertilidade causa na vida das pessoas, sublinhamos a urgência de conscientizar e colocar em prática conceitos éticos para que as soluções sejam adotadas por profissionais de saúde e políticos. Como Nunes e colegas argumentam, é importante lutar por uma sociedade mais saudável, equilibrada e produtiva. Para isso, são necessários esforços globais para implementar os direitos humanos mais rapidamente, sendo o direito de acesso à saúde considerado uma prioridade, mesmo que ainda dependa da solidariedade cidadã para ser usufruído ¹³.

Considerações finais

A partir desta revisão da literatura, a superação das barreiras ao acesso aos tratamentos de infertilidade depende de uma abordagem ética abrangente e contínua. Além de grandes dificuldades de acesso, como questões financeiras, sociais, raciais e de localização, há diferenças entre considerar a infertilidade uma doença, os custos do tratamento financiado pelo Estado e a discussão sobre a oferta de tratamento da infertilidade a casais em situação de extrema pobreza.

Nossa análise mostrou que a autonomia e a justiça são os princípios éticos mais envolvidos nessa discussão, o que tem levado a um debate ético sobre as condições de qualidade de vida, expectativas e consequências na vida das pessoas em diferentes partes do mundo. Fica claro que globalmente, e não apenas nos países em desenvolvimento, medidas devem ser adotadas para o cumprimento dos direitos humanos, priorizando a atenção à saúde conforme informado pelo contexto de cada nação ou localidade do país.

Por fim, além da estabilidade política, do aconselhamento, da disponibilidade de opções de tratamento de baixo custo e de uma infraestrutura médica básica, o apoio aos casais que buscam alcançar a maternidade e/ou paternidade pode ser o ponto de partida de um debate ético no sentido de oferecer bem-estar a todos os indivíduos, uma vez que o fornecimento de saúde também está relacionado ao sentimento de justiça e acolhimento por parte dos profissionais de saúde e formuladores de políticas.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Dez 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  18 Set 2023
• Revisado
  04 Jun 2024
• Aceito
  11 Jun 2024