Collaboration entre infirmières en pratique avancée et médecins généralistes dans les zones rurales françaises

Résumé

Objectif  L’objectif de cette étude était d’explorer les perceptions des médecins généralistes et des infirmiers en praticiens avancés travaillant dans les soins de santé primaires, ainsi que les obstacles et les facilitateurs d’une collaboration interprofessionnelle efficace dans les zones rurales.

Méthodes  Étude qualitative, descriptive et exploratoire, réalisée à l’aide d’entretiens semi-dirigés avec 14 infirmiers en pratique avancée et médecins généralistes, menés entre janvier et mars 2025, au moyen d’entretiens individuels semi-structurés réalisés via Zoom. L’analyse des données a été effectuée par le chercheur, à l’aide d’une analyse de contenu thématique inductive. Le logiciel Atlas.ti© a été utilisé pour le codage manuel et l’aide à l’analyse.

Résultats  L’analyse a révélé trois thèmes principaux : a) l’importance de l’accès aux soins dans les zones rurales et les obstacles rencontrés ; b) les conditions pour l’établissement d’IPA ; et c) la perception des professionnels interrogés sur leur collaboration interprofessionnelle.

Conclusion  Cette étude explore les conditions de la collaboration entre les infirmiers de pratique avancée et les médecins généralistes dans les zones rurales et met en évidence les difficultés rencontrées. Elle semble constituer une réponse prometteuse aux inégalités en matière d’accès aux soins de santé.

Descripteurs:
Pratiques infirmières avancées; Médecins généralistes; Soins de santé primaires; Amélioration de la qualité; Milieu rural

Resumo

Objetivo  O objetivo deste estudo foi explorar as percepções de médicos de clínica geral e enfermeiros de prática avançada que atuam na atenção primária à saúde, bem como as barreiras e facilitadores para uma colaboração interprofissional eficaz em zonas rurais.

Métodos  Estudo qualitativo, descritivo e exploratório, realizado por meio de entrevistas semidirecionadas com 14 enfermeiros de prática avançada e médicos generalistas, realizadas entre janeiro e março de 2025, por meio de entrevistas individuais semiestruturadas realizadas via Zoom. A análise dos dados foi realizada pelo pesquisador, utilizando análise de conteúdo temática indutiva. O software Atlas.ti© foi utilizado para codificação manual e suporte à análise.

Resultados  A análise revelou três temas principais: a) a importância do acesso aos cuidados nas áreas rurais e os obstáculos encontrados; b) as condições para o estabelecimento de enfermeiros de prática avançada; e c) a percepção dos profissionais questionados sobre sua colaboração interprofissional.

Conclusão  Este estudo explora as condições para a colaboração entre enfermeiros de prática avançada e médicos de clínica geral em áreas rurais e destaca as dificuldades encontradas. Parece ser uma resposta promissora às desigualdades no acesso aos cuidados de saúde.

Descritores
Prática avançada de enfermagem; Clínicos gerais; Atencão primária à saúde; Melhoria de qualidade; Zona rural

Abstract

Objective  The objective of this study was to explore the perceptions of general practitioners and advanced practice nurses working in primary healthcare, as well as the barriers and facilitators to effective inter professional collaboration in rural zones.

Methods  Qualitative, descriptive and exploratory study, conducted through semi-directed interviews with 14 advanced practice nurses and general practitioners carried out between January and March 2025 through individual semi-structured interviews held via Zoom. Data analysis was conducted by the researcher using inductive thematic content analysis. The Atlas.ti© software was used for manual coding and analysis support.

Results  The analysis revealed three main themes: a) the importance of access to care in rural areas and the obstacles encountered; b) the conditions for the establishment of advanced practice nurses; and c) the perception of professionals questioned on their interprofessional collaboration.

Conclusion  This study explores the conditions for collaboration between advanced practice nurses and general practitioners in rural areas and highlights the difficulties encountered. It appears to be a promising response to inequalities in access to care.

Keywords:
Advanced practice nursing; General practitioners; Primary health care; Quality improvement; Rural zone

Resumen

Objetivo  El objetivo de este estudio fue explorar las percepciones de los médicos generales y los profesionales de enfermería de práctica avanzada que trabajan en la atención primaria de salud, así como las barreras y los facilitadores para una colaboración interprofesional eficaz en las zonas rurales.

Métodos  Estudio cualitativo, descriptivo y exploratorio, realizado mediante entrevistas individuales semiestructuradas a 14 profesionales de enfermería de práctica avanzada y médicos generales entre enero y marzo de 2025 realizadas por Zoom. El análisis de los datos fue realizado por el investigador mediante un análisis inductivo del contenido temático. Se utilizó el software Atlas.ti© para la codificación manual y el apoyo al análisis.

Resultados  El análisis reveló tres temas principales: a) la importancia del acceso a la atención de salud en las zonas rurales y los obstáculos encontrados; b) las condiciones para el establecimiento de profesionales de enfermería de práctica avanzada; y c) la percepción de los profesionales encuestados sobre su colaboración interprofesional.

Conclusión  Este estudio explora las condiciones para la colaboración entre profesionales de enfermería de práctica avanzada y médicos generales en zonas rurales y destaca las dificultades encontradas. Parece ser una respuesta prometedora a las desigualdades en el acceso a la atención de salud.

Descriptores
Enfermería de práctica avanzada; Médicos generales; Atención primaria de salud; Mejoramiento de la calidad; Medio rurals

Introduction

Le terme « diagonale du vide » a été inventé en 1986 pour décrire un axe qui s’étend à travers la France métropolitaine, du sud-ouest au nord-est.(¹) Cette vaste zone présente une densité de population exceptionnellement faible, où l’exode rural et le vieillissement de la population ont entraîné des déséquilibres socio-économiques et politiques, menaçant la stabilité de ces régions.(²)

L’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) classe les communes en sept catégories en fonction de la densité et de la répartition de la population, allant des grands centres urbains (niveau 1) aux zones rurales extrêmement clairsemées (niveau 7).(³) Selon cette classification, plus de 88 % des communes françaises sont considérées comme rurales (zones 5 à 7) et abritent environ 33 % de la population, soit 21,9 millions de personnes.(⁴)

Ces communautés rurales, souvent vulnérables d’un point de vue socio-économique, sont confrontées à des défis importants en matière d’accès à la santé. La pénurie de professionnels de santé, le manque d’infrastructures et les distances géographiques importantes contribuent à l’émergence de déserts médicaux.(⁵)

Selon Chambaud, l’accès à la santé dépend de trois dimensions principales : l’accessibilité physique, l’accessibilité financière et l’acceptabilité.(⁶)

L’accessibilité physique dépend en grande partie de la disponibilité des prestataires de soins de santé. Le rapport 2025 du Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) indique que 67 départements français ont enregistré une baisse du nombre de médecins généralistes en activité. Dans la « diagonale du vide », certaines zones ont perdu jusqu’à 34 % de leurs médecins généralistes en 15 ans, et de nouvelles baisses sont prévues en raison des départs à la retraite. La distance géographique reste un obstacle majeur, en particulier pour l’accès aux spécialistes.

L’accessibilité financière fait référence à la capacité des individus à payer les soins sans difficultés économiques, couvrant à la fois les coûts directs (consultations) et les dépenses indirectes (transport, frais supplémentaires). Enfin, l’acceptabilité est liée à la disposition des patients à rechercher des soins, influencée par des facteurs socioculturels (croyances, sexe, âge) ou des obstacles organisationnels (par exemple, des horaires de consultation incompatibles avec le travail agricole). Ces obstacles persistent même lorsque l’accès financier et géographique est garanti.(⁶)

Face à ces inégalités persistantes, le système de santé français a progressivement renforcé les soins primaires.(⁷,⁸) Les années 1990 ont établi les médecins de famille comme la pierre angulaire du système,(⁹) suivies par la loi Kouchner de 2002 , qui a renforcé les droits des patients et la coordination interprofessionnelle sans réformer totalement les soins primaires. En 2009, la réforme « Hôpital, Patient, Santé et Territoire » (HPST) a favorisé le développement de structures multidisciplinaires de soins primaires afin de localiser la prestation des soins. En 2018, le plan « Ma Santé 2022 » a encore mis l’accent sur l’amélioration des soins communautaires.(¹⁰) Ces réformes répondent à des défis critiques : réduire la surpopulation des hôpitaux, soutenir une population vieillissante, reconstituer les effectifs médicaux et garantir des soins primaires de qualité, en particulier dans les zones rurales.

Enfin, en 2023, un plan d’action ambitieux a été lancé pour améliorer l’accès aux soins de santé dans les régions défavorisées. Les principales mesures comprenaient : le recrutement de 10 000 assistants médicaux afin d’optimiser le temps des médecins ; la mise en place de 100 unités médicales mobiles (médecine-bus) pour fournir des soins itinérants ; la création de 4 000 nouvelles structures de soins de santé primaires. Cette initiative s’est également accompagnée d’un élargissement du rôle des infirmières de pratique avancée (IPA).(¹¹)

Les infirmières de pratique avancée ont été proposées pour la première fois en France en 2003 par le rapport Berland(¹²), mais elles n’ont été officialisées qu’en 2016 par la loi Touraine, mise en œuvre en 2018.(¹³) Cette innovation a répondu à la pénurie croissante de soins de santé dans les zones défavorisées, en introduisant un nouvel acteur dans le parcours de soins et en exigeant une reconfiguration des collaborations professionnelles, en particulier avec les médecins de famille.

Dans ce contexte, la collaboration interprofessionnelle (CIP) entre les IPA et les médecins de famille apparaît comme un levier stratégique pour relever les défis de la santé en milieu rural. Dérivée du latin « cum laborare » (travailler ensemble), la CIP — telle que définie par la théoricienne canadienne Danièle d’Amour — implique des relations et des interactions dans lesquelles les professionnels partagent leurs connaissances et leurs expériences au profit des patients.(¹⁴)

Le décret français de 2018 (n° 2018-629) définit la CIP comme une coopération fondée sur une communication efficace, une confiance mutuelle et la reconnaissance des compétences respectives, les IPA apportant leur expérience dans le cadre des parcours de soins coordonnés par le médecin traitant. Cette approche holistique vise à optimiser les transitions entre les différents niveaux de soins.(¹⁵)

Cette étude se concentre sur la collaboration interprofessionnelle entre les infirmiers de pratique avancée et les médecins généralistes en milieu rural. Bien qu’établie légalement depuis plusieurs années, cette collaboration et son impact sur la qualité des soins primaires en milieu rural restent peu étudiés. Il était donc essentiel de comprendre comment ces professionnels perçoivent leur collaboration, ce qui a conduit à notre question de recherche : quelles sont les perceptions des médecins généralistes et des IPA exerçant en milieu rural concernant leur collaboration interprofessionnelle dans les soins de santé primaires ?

L’objectif de l’étude était d’explorer les perceptions des médecins généralistes et des IPA travaillant dans les soins de santé primaires, ainsi que les obstacles et les facilitateurs d’une collaboration interprofessionnelle efficace dans les zones rurales.

Méthodes

Cette étude qualitative adopte une approche descriptive et exploratoire afin de réaliser une analyse approfondie des perceptions des professionnels de santé, enrichissant ainsi la compréhension du sujet.(¹⁶)

L’échantillon était composé de binômes d’IPA-MG travaillant en collaboration interprofessionnelle dans la zone géographique connue sous le nom de « diagonale du vide ». Le recrutement des IPA s’est appuyé sur les listes de l’Ordre National des Infirmiers (ONI), du site Ameli.fr et du réseau social professionnel LinkedIn®.

Les critères d’inclusion pour les IPA étaient les suivants : 1) exercer la profession dans une structure multidisciplinaire de soins primaires ; 2) être situé dans des zones de la « diagonale du vide » classées aux niveaux 5, 6 ou 7 selon la grille de densité communale de l’Insee.

42 infirmiers praticiens spécialisés répondant à ces critères ont été identifiés. La non-confirmation de la participation a constitué le seul critère d’exclusion.

Une stratégie d’échantillonnage raisonné à variation maximale a été utilisée pour sélectionner des IPA répartis dans différentes régions et différents départements de la « diagonale du vide ». Après le premier contact, 14 d’entre eux ont accepté de participer à l’étude. Les médecins généralistes ont été recrutés à l’aide d’un échantillonnage en boule de neige,(¹⁶) le seul critère d’exclusion étant le refus de participer d’un membre du duo.

L’échantillon final comprenait sept duos de médecins généralistes et d’infirmières praticiennes répartis dans les six régions cibles, garantissant ainsi la diversité géographique. Quatorze entretiens ont été réalisés, dont treize ont été retenus pour analyse. Un duo a été exclu en raison de l’absence de réponse du médecin généraliste, bien que l’IPA ait été interrogé. En outre, deux médecins généralistes travaillant avec le même IPA ont choisi de participer. Comme cette configuration n’était pas en contradiction avec les critères d’inclusion, leurs entretiens ont été inclus.

La collecte des données a été réalisée par le chercheur principal (une étudiante en IPA) entre janvier et mars 2025 au moyen d’entretiens individuels semi-structurés menés via Zoom, selon la préférence des participants. Les entretiens ont duré de 7 à 45 minutes (moyenne de 27 minutes).

Chaque entretien a été entièrement transcrit et pseudonymisé. Afin de garantir la fidélité et de préserver la spontanéité des réponses, les transcriptions n’ont pas été renvoyées aux participants pour validation. Les enregistrements audio ont été supprimés après transcription.

L’analyse des données a été réalisée par le chercheur à l’aide d’une analyse de contenu thématique inductive. Le logiciel Atlas.ti© a été utilisé pour le codage manuel et l’aide à l’analyse. Les transcriptions ont en outre été révisées par un chercheur indépendant afin d’assurer une validation croisée et de renforcer la validité des résultats. Les deux chercheurs ont convenu que la saturation thématique avait été atteinte.

Les chercheurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt. N’ayant aucune connaissance préalable des participants et aucun lien personnel, professionnel ou financier avec eux, le chercheur a garanti la neutralité et l’intégrité de l’analyse.

Cette étude n’a pas inclus la participation de patients et, conformément aux directives éthiques françaises en matière de recherche dans le domaine de la santé, n’a pas nécessité l’approbation d’un comité d’éthique. Toutefois, une déclaration de conformité à la méthodologie de référence MR004 a été soumise à la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).

Résultats

Parmi les treize participants, une majorité de femmes a été observée dans les deux professions : 86 % des médecins généralistes et 83 % des infirmières praticiennes. L’âge variait de 30 à 70 ans, avec une médiane de 45 ans.

Les médecins généralistes participants ont déclaré une expérience professionnelle allant de 2 à 45 ans (moyenne de 19,7 ans). Les infirmiers en pratique avancée (IPA) exerçaient des fonctions avancées depuis 6 mois à 5 ans, mais tous avaient une expérience significative en soins infirmiers (moyenne de 21,6 ans), démontrant des connaissances substantielles dans les deux professions. L’expérience plus courte des IPA reflète la nouveauté de cette fonction en France.

L’analyse thématique des 13 entretiens a permis d’identifier des unités significatives regroupées en neuf sous-thèmes organisés autour de trois thèmes principaux qui donnent leur nom aux sous-sections de cette section.

Les professionnels de santé en milieu rural : entre motivations personnelles et professionnelles

La plupart des entretiens ont révélé que la décision d’exercer la profession dans une zone rurale était motivée par des raisons personnelles, telles que l’attachement à la vie rurale, la recherche d’une meilleure qualité de vie ou le désir d’être plus proche de sa famille. Dans ce contexte, les choix professionnels s’inscrivaient souvent dans un projet de vie personnel plus large.

Certains participants ont déclaré être originaires de la région et vouloir y rester, tandis que d’autres ont décrit leur retour à la vie rurale après une expérience urbaine insatisfaisante :

« Mon mari est agriculteur, cela a donc été beaucoup plus facile pour moi. » (M10)

« C’était plutôt un choix de vie... nous étions entourés de béton ; je me sentais mieux à la campagne. Pour des raisons familiales, nous avions besoin d’être plus proches de nos proches. » (I11)

Un autre facteur important était le désir d’être utile et de répondre aux besoins locaux en matière de santé. Plusieurs participants ont choisi leur lieu spécifiquement pour pallier la pénurie de services de santé :

« L’un des médecins était sur le point de prendre sa retraite... J’ai repris ses patients. » (M3)

« Étant donné la difficulté d’accès aux soins de santé, avec presque plus aucun médecin, je me suis dit : un infirmier praticien avancé a vraiment un rôle à jouer ici. » (I7)

Les motivations étaient aussi parfois liées à des opportunités professionnelles, à des préoccupations environnementales ou personnelles, ou à l’attrait d’une pratique plus variée :

« J’aime l’aspect plus polyvalent... C’est stimulant. J’aime soigner les traumatismes, faire des sutures, travailler avec les pompiers lors d’interventions... J’ai également des préoccupations écologiques. » (M4)

Accès aux soins de santé dans les zones rurales : entre contraintes médicales, géographiques et socio-économiques

Les entretiens ont révélé que l’accès aux soins de santé reste un défi quotidien dans les zones rurales, tant pour les patients que pour les professionnels. L’éloignement géographique des établissements de santé constituait un obstacle majeur :

« Il faut parcourir des kilomètres pour consulter un médecin, ce qui est normal, étant donné que ces zones sont peu peuplées et très étendues. » (M14)

« Les patients sont obligés de se rendre dans une autre ville gérée par le centre de santé, qui se trouve facilement à 20, 30, 40 minutes de route... et c’est une population plus âgée. » (I5)

Cette situation est aggravée par la pénurie de professionnels de santé, en particulier de médecins généralistes et de spécialistes. La désertification médicale est largement rapportée comme une réalité de longue date :

« En ce qui concerne les médecins généralistes, la situation est grave. » (I11)

« Nous avons un réel problème avec la densité médicale — elle diminue d’année en année. » (M8)

Des questions logistiques, telles que l’absence d’Internet dans certaines zones, compliquent encore davantage les alternatives telles que la télésurveillance.

L’offre limitée de soins de santé s’inscrit dans un contexte social vulnérable : des populations vieillissantes, précaires et souvent isolées :

Certaines personnes n’ont pas de voiture... elles sont pauvres et âgées. (I7)

« Elles ont un niveau d’alphabétisation relativement faible en matière de santé. Nous sommes confrontés à des niveaux élevés de vulnérabilité socio-économique — les trois quarts de nos patients sont dans une situation précaire. » (M1)

Dans ce contexte, les professionnels de santé adaptent leurs pratiques quotidiennes pour répondre aux besoins locaux :

« Je continue à faire des visites à domicile chez les patients isolés. » (I2)

Malgré ces défis, certaines régions bénéficient d’initiatives locales qui atténuent les obstacles à l’accès aux soins. Il s’agit notamment de programmes mobiles qui proposent des examens et un suivi des maladies chroniques :

« Le DIABSAT est un van équipé d’une caméra rétinienne destiné aux centres de santé primaires, ou DHALIA, pour les soins non programmés — grâce à une initiative locale. » (I11)

« Le bus médical se déplace d’un endroit à l’autre, mais il ne remplace pas un médecin. » (M3)

Certains participants ont également mentionné des zones exceptionnelles offrant un meilleur accès à des spécialistes, mais ces cas étaient rares.

Dans l’ensemble, les entretiens reflètent une forte adaptabilité et un engagement face à un environnement difficile. Bien que les participants aient exprimé leur frustration et leur épuisement en raison des ressources limitées et de la charge de travail excessive, ils sont restés engagés à assurer la continuité des soins :

« Même s’il n’y a pas de médecin, nous essayons d’assurer la prise en charge du patient. » (I6)

« Les gens continuent à vivre ici, malgré les difficultés. » (M14)

Mise en œuvre et collaboration interprofessionnelle

Les perceptions des participants sur les premières étapes de la collaboration professionnelle ont révélé des différences notables. Les médecins ont principalement décrit les circonstances qui ont conduit à la collaboration, tandis que les infirmières praticiennes ont souligné les difficultés qu’elles ont rencontrées pour s’implanter. Cet écart met en évidence la complexité de l’intégration des infirmières praticiennes dans les soins primaires.

Les principaux problèmes n’étaient pas d’ordre logistique — un soutien financier était souvent disponible pour l’installation —, mais relationnel. Les IPA ont dû faire face à l’acceptation partielle des médecins, au manque de compréhension de leur rôle et aux limitations de leurs droits de prescription, ce qui a nui à leur autonomie clinique. Cela a nécessité des ajustements organisationnels continus et des efforts pour gagner leur place au sein de l’équipe de soins.

Le malentendu sur le rôle des infirmières praticiennes avancées par d’autres professionnels de santé est resté un obstacle majeur :

« Je pense que la résistance de certains professionnels résulte principalement d’un manque de compréhension. » (I7)

« Cette profession est apparue sans beaucoup d’explications. » (M10)

Cette confusion a également entraîné la méfiance et la résistance des patients, en particulier lors des premières rencontres :

« Vous n’avez pas le droit de faire cela, mais qu’avez-vous le droit de faire alors ? Que dois-je dire au patient ? » (I7)

« ... au début, certains ne l’ont pas bien accepté... il y a eu beaucoup de résistance. » (M14)

Dans un cas isolé, la résistance provenait de préjugés culturels liés à l’origine ethnique perçue de l’IPA, et non à ses compétences ou à sa fonction.

La méfiance s’est également étendue à certains médecins, rendant la collaboration encore plus difficile :

« Les médecins pensent que les IPA vont leur prendre leur travail, au lieu de les considérer comme complémentaires. » (I12)

« Les médecins n’étaient pas vraiment informés sur notre profession — ils sont hésitants. » (I2)

Dans certains cas, cela a conduit à un refus total de collaborer avec les IPA :

« ... elle n’a trouvé aucun médecin disposé à travailler avec elle. » (M10)

« J’avais un jeune médecin enthousiaste, mais son collègue a dit : “Il n’est pas question qu’une infirmière touche à mes ordonnances... Je ne travaillerai pas avec une infirmière praticienne avancée.” » (I7)

Les IPA ont indiqué qu’il leur avait fallu entre six mois et un an pour s’établir, une période particulièrement difficile. Dans certains cas, leurs activités sont restées limitées après cette période, ce qui a nécessité des efforts continus pour constituer une base de patients.

Malgré ces obstacles, certains médecins généralistes ont décrit des collaborations fructueuses avec des IPA. Ils considéraient cette fonction comme un moyen précieux d’améliorer l’accès aux soins locaux et aux traitements centrés sur le patient. Certains ont choisi d’ignorer les opinions négatives de leurs collègues et de se forger leur propre opinion :

« Mais il faut des pionniers pour changer les mentalités. Je suis très satisfait du travail de l’IPA et de notre collaboration. » (M8)

« Elle m’a contacté... J’ai été très enthousiasmé par l’idée. » (M14)

Du point de vue des patients, une fois que le rôle a été compris et la confiance établie, l’acceptation a été forte — certains ont même préféré être suivis par l’ IPA :

« Certains, après avoir essayé, ne peuvent plus s’en passer — ils ne viennent presque plus me consulter. » (M14)

Les IPA ont souligné l’importance de contacter les professionnels locaux (pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, etc.) pour présenter leur rôle et entamer la collaboration — une étape essentielle à leur intégration.

Les participants ont décrit la collaboration interprofessionnelle réussie comme étant principalement basée sur la confiance, la communication, le respect mutuel et la reconnaissance des fonctions de chacun :

« Je délègue beaucoup parce que j’ai pleinement confiance en l’IPA... elle connaît ses limites... si elle n’est pas là, je ne travaille pas aussi bien. » (M1)

Les IPA se sont montrées disposées à adapter leur organisation, en ajustant les tâches pour éviter les doublons, préserver l’équilibre professionnel et promouvoir la collaboration afin d’améliorer les parcours de soins.

Outre ces obstacles relationnels, certaines IPA ont observé l’impact négatif de pratiques isolées ou mal adaptées par d’autres IPA, ce qui a terni la réputation de la fonction :

« Certains... ont malheureusement donné une mauvaise réputation aux IPA — ils ne voulaient pas prendre en charge des patients complexes. » (I11)

Des difficultés sont également apparues avec d’autres professionnels (radiologues, pharmaciens) qui refusaient de reconnaître les prescriptions des infirmières praticiennes avancées, les obligeant à demander une validation :

« ... les prescriptions de radiologie ont été refusées, j’ai donc dû retourner chez le médecin... une ou deux pharmacies ont également refusé, mais après avoir envoyé le décret, mes renouvellements ont été acceptés. » (I2)

« ... la pharmacie a refusé d’accepter l’ordonnance de l’IPA. » (I11)

Enfin, outre les questions relationnelles, les restrictions réglementaires en matière de prescription ont été perçues comme des obstacles majeurs. L’incapacité de prescrire certains actes essentiels (par exemple, podologie pour les diabétiques, évaluations infirmières, autorisations de transport) obligeait les IPA à consulter régulièrement les médecins et interrompait la continuité des soins.

Discussion

Cette étude visait à explorer les perceptions des médecins généralistes et des infirmiers de pratique avancée travaillant en milieu rural sur leur collaboration interprofessionnelle dans les soins primaires. En combinant les opinions des deux groupes, elle met en évidence l’intégration progressive des IPA.

Malgré la reconnaissance légale de la profession depuis 2018, les IPA continuent de signaler des difficultés à s’imposer dans le domaine des soins primaires. Bien que leur rôle soit clairement défini dans les textes juridiques, il reste vague dans la pratique quotidienne, ce qui entraîne méfiance, confusion et résistance. Ce manque de sensibilisation, tant chez les médecins que chez les patients, rend difficile une collaboration harmonieuse.(¹⁷) Cependant, le rôle des infirmières de pratique avancée est déjà bien intégré dans d’autres pays, tels que les États-Unis, le Canada, l’Australie et la Chine.(¹⁸) En France, sa légitimité est encore en construction.

Les résultats montrent que le choix d’exercer la profession dans les zones rurales découle souvent de motivations personnelles et professionnelles.(¹⁹) Le désir souvent exprimé de se sentir utile met en évidence un engagement social fort : répondre à un besoin, combler une lacune, garantir la présence de soins de santé. Cette attitude s’accompagne souvent d’un désir d’autonomie dans l’organisation du travail, perçue comme plus accessible en milieu rural. Loin d’être considérée uniquement comme une contrainte, la ruralité est ici vécue comme une opportunité.(²⁰,²¹)

L’analyse a confirmé la persistance d’obstacles structurels à l’accès aux soins de santé dans les zones rurales — en particulier dans la « diagonale du vide » — qui combine des défis géographiques, médicaux, technologiques et socio-économiques bien documentés, mais qui restent urgents.(²²) La diminution du nombre de médecins généralistes et de spécialistes menace les populations vulnérables et augmente la pression sur les professionnels de santé restants, qui sont confrontés à l’isolement et à des charges de travail croissantes.(²³,²⁴)

Des initiatives de santé mobile ont été lancées pour améliorer l’accès. Bien qu’elles s’attaquent à des inégalités territoriales réelles, leur mise en œuvre est limitée par la pénurie de professionnels pour les faire fonctionner. D’autres pays ont mis en œuvre des solutions innovantes : au Brésil, des unités de santé flottantes dispensent des soins tout au long du fleuve Amazone ; aux États-Unis, plus de 2 000 cliniques mobiles desservent les populations rurales avec des résultats prouvés.(²⁵,²⁶) Ces exemples montrent qu’il est possible d’avoir accès à des soins de santé adaptés au contexte.

Dans ce contexte, la présence des IPA dans les soins primaires apparaît comme une solution complémentaire prometteuse. Certains médecins généralistes y voient une réponse pragmatique à la pénurie de médecins.

Les résultats montrent que les obstacles et les facteurs facilitant l’intégration des infirmières praticiennes avancées sont étroitement liés à ceux qui affectent la collaboration interprofessionnelle : la conscience du rôle, l’acceptation médicale, l’organisation locale des soins et les relations interpersonnelles influencent la qualité de la collaboration.(²⁷)

Lorsque cette collaboration se met en place, elle s’avère être un puissant levier pour améliorer les parcours de soins. Trois éléments clés se dégagent : la reconnaissance des rôles, une communication efficace et la confiance mutuelle.(²⁰) Ces facteurs se développent au fil du temps, et non spontanément. Cette dynamique améliore l’accès aux soins, réduit les visites d’urgence et augmente la satisfaction des soignants.(²⁸)

Cependant, les contraintes réglementaires en matière de prescription restent un obstacle majeur. Les infirmières praticiennes interrogées ont décrit l’incohérence entre leurs responsabilités cliniques et leur autorité restreinte. L’incapacité de prescrire certains services (évaluations infirmières, podologie, formulaires de transport, etc.) nuit à la fluidité des soins et sape leur légitimité.

Deux évolutions législatives au cours de la période étudiée ont renforcé leur rôle : le décret n° 2025-55 du 20 janvier 2025 accorde un accès direct aux IPA, et l’arrêté du 25 avril 2025 élargit leurs droits de prescription.(²⁹,³⁰) Il s’agit là d’étapes importantes pour permettre aux infirmières praticiennes de travailler de manière plus autonome et de compléter le travail des médecins de famille afin d’améliorer la qualité des soins.

Conclusion

Cette étude a exploré la dynamique de la collaboration entre les infirmières de pratique avancée et les médecins généralistes dans les zones rurales. Dans un contexte de pénurie de médecins et d’inégalités territoriales, elle a mis en évidence le potentiel de cette collaboration pour améliorer les soins aux patients, renforcer la prestation des services de santé locaux et alléger la charge qui pèse sur les médecins généralistes. Toutefois, cette complémentarité n’a pu se développer que sous certaines conditions : reconnaissance des compétences, confiance mutuelle, communication fluide et ancrage territorial. L’intégration des infirmières de pratique avancée s’est donc faite à la fois par le travail pratique sur le terrain et par l’évolution réglementaire. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour explorer les perspectives des patients et les effets des réformes récentes.

Remerciements

Cette recherche n’a bénéficié d’aucun financement externe. Les auteurs tiennent à remercier leurs collègues du DUSI pour leurs commentaires constructifs et leur soutien.

References

• ¹ Chapuis R, Brossard T. Les ruraux français. Paris: Berger-Levrault; 1986 [cité 2024 oct 28]. Disponible sur: https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k4810065b
  » https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k4810065b
• ² Data.gouv.fr. Carte interactive des zones de revitalisation rurale (ZRR). [cité 2024 oct 25]. Disponible sur: https://www.data.gouv.fr/fr/reuses/carte-interactive-des-zones-de-revitalisation-rurale-zrr/
  » https://www.data.gouv.fr/fr/reuses/carte-interactive-des-zones-de-revitalisation-rurale-zrr/
• ³ Insee. La grille communale de densité. [cité 2025 avr 24]. Disponible sur: https://www.insee.fr/fr/information/6439600
  » https://www.insee.fr/fr/information/6439600
• ⁴ Insee. Une nouvelle définition du rural pour mieux rendre compte des réalités des territoires et de leurs transformations. [cité 2024 oct 29]. Disponible sur: https://www.insee.fr/fr/statistiques/5039991
  » https://www.insee.fr/fr/statistiques/5039991
• ⁵ Conseil National de l'Ordre des Médecins. Atlas de la démographie médicale en France. Paris: CNOM; 2023.
• ⁶ Chambaud L. Accès aux soins: éléments de cadrage. Regards. 2018;53(1):19-28.
• ⁷ Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Déclaration d'Alma-Ata sur les soins de santé primaires. OMS; 1978.
• ⁸ Hassenteufel P, Naiditch M, Schweyer FX. Les réformes de l'organisation des soins primaires: perspectives multi-situées. Rev Fr Aff Soc. 2020;(1):11-31.
• ⁹ République Française. LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Légifrance; [cité 2025 avr 25]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFSCTA000020879478
  » https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFSCTA000020879478
• ¹⁰ Vie-publique.fr. Santé: quelle politique publique contre les déserts médicaux?. 2023 [cité 2024 déc 5]. Disponible sur: https://www.vie-publique.fr/eclairage/24080-sante-quelle-politique-publique-contre-les-deserts-medicaux
  » https://www.vie-publique.fr/eclairage/24080-sante-quelle-politique-publique-contre-les-deserts-medicaux
• ¹¹ Ministère de la Santé. Plan d'action pour améliorer l'accès aux soins dans les territoires. 2024 [cité 2025 Avr 25]. Disponible sur: https://sante.gouv.fr/actualites/actualites-du-ministere/article/plan-d-action-pour-ameliorer-l-acces-aux-soins-dans-les-territoires
  » https://sante.gouv.fr/actualites/actualites-du-ministere/article/plan-d-action-pour-ameliorer-l-acces-aux-soins-dans-les-territoires
• ¹² Berland Y. Les missions de l'infirmier de pratique avancée. Rapport. 2003 [cité 2024 Oct 30]. Disponible sur: https://www.cfef.org/texte_divers/rapport_berland.pdf
  » https://www.cfef.org/texte_divers/rapport_berland.pdf
• ¹³ République Française. Article 119 - LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. [cité 2025 avr 25]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/article_jo/JORFARTI000031913702
  » https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/article_jo/JORFARTI000031913702
• ¹⁴ D'Amour D, Sicotte C, Lévy R. L'action collective au sein d'équipes interprofessionnelles dans les services de santé. Santé Soc Soc. 1999;17(3):67-94.
• ¹⁵ République Française. Décret n°2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l'exercice de l'IPA. [cité 2025 avr 25]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000037218115
  » https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000037218115
• ¹⁶ Lambeau JP. Initiation à la recherche qualitative en santé: guide pour réussir sa thèse ou son mémoire. Paris: Global Média Santé; 2021. p. 64.
• ¹⁷ Aghnatios M, Darloy T, Dictor J, Gasparovicova M, Drouot C, Gasperini F, et al. Soins infirmiers en pratique avancée: représentations des acteurs de ce nouveau dispositif. Santé Publique. 2021;33(4):547-58.
• ¹⁸ Parker JM, Hill MN. A review of advanced practice nursing in the United States, Canada, Australia and Hong Kong SAR, China. Int J Nurs Sci. 2017;4(2):196-204.
• ¹⁹ Scheffer J. Des incitations à vivre, étudier ou se former en milieu rural pourrait pousser davantage de jeunes praticiens à s'y installer. Santé-Environnement-Politique. 2024 [cité 2025 juin 1]. Disponible sur: https://environnementsantepolitique.fr/2024/07/22/des-incitations-a-vivre-etudier-ou-se-former-en-milieu-rural-pourrait-pousser-davantage-de-jeunes-praticiens-a-sy-installer/
  » https://environnementsantepolitique.fr/2024/07/22/des-incitations-a-vivre-etudier-ou-se-former-en-milieu-rural-pourrait-pousser-davantage-de-jeunes-praticiens-a-sy-installer/
• ²⁰ Oliveira AR, Sousa YG, Silva DM, Alves JP, Diniz ÍVA, Medeiros SM, et al. Primary Health Care in the rural context: the nurses' view. Rev Gaúcha Enferm. 2020;41:e20190328.
• ²¹ Yé M, Tapsoba C, Zabré P, Diboulo E, Sanou A, Kagoné M, et al. Déterminants du choix des postes en zone rurale par les professionnels de santé au Burkina Faso. Santé Publique. 2018;(HS):113-25.
• ²² Bontron JC. L'accès aux soins des personnes âgées en milieu rural: problématiques et expériences. Gérontol Soc. 2013;146(3):153-71.
• ²³ Chevillard G, Lucas-Gabrielli V, Mousques J. Déserts médicaux » en France: état des lieux et perspectives de recherches. Espace Géogr. 2018;47(4):362-80.
• ²⁴ Dumontet M, Samson AL, Franc C. Comment les médecins choisissent-ils leur lieu d'exercice? Rev Fr Écon. 2016;31(4):221-67.
• ²⁵ Garnelo L, Parente RCP, Puchiarelli MLR, Correia PC, Torres MV, Herkrath FJ. Barriers to access and organization of primary health care services for rural riverside populations in the Amazon. Int J Equity Health. 2020;19(1):54.
• ²⁶ Higgins A, Tilghman M, Lin TK. Mobile health clinics in a rural setting: a cost analysis and time motion study of La Clínica in Oregon, United States. BMC Health Serv Res. 2025;25(1):97.
• ²⁷ Schadewaldt V, McInnes E, Hiller JE, Gardner A. Experiences of nurse practitioners and medical practitioners working in collaborative practice models in primary healthcare in Australia: a multiple case study. BMC Fam Pract. 2016;17:99.
• ²⁸ Roots A, MacDonald M. Outcomes associated with nurse practitioners in collaborative practice with general practitioners in rural settings in Canada: a mixed methods study. Hum Resour Health. 2014;12:69.
• ²⁹ République Française. Décret n° 2025-55 du 20 janvier 2025 relatif à l'accès direct. [cité 2025 juin 1]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000051013550
  » https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000051013550
• ³⁰ République Française. Arrêté du 25 avril 2025 relatif à la liste des prescriptions autorisées pour les IPA. [cité 2025 juin 1]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000051533034
  » https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000051533034

• Disponibilité des données:
  Les auteurs n’ont pas mis les données du présent article à disposition dans des référentiels avant leur soumission.

Edited by

• Rédactrice invitée associée:
  Marcia Barbieri (https://orcid.org/0000-0002-4662-1983) Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brésil

Data availability

Les auteurs n’ont pas mis les données du présent article à disposition dans des référentiels avant leur soumission.

Publication Dates

• Publication in this collection
  23 Jan 2026
• Date of issue
  2025

History

• Received
  25 Mar 2025
• Accepted
  8 Sept 2025