Colaboración entre profesionales de enfermería de práctica avanzada y médicos generales en las zonas rurales de FranciaResumen
Objetivo El objetivo de este estudio fue explorar las percepciones de los médicos generales y los profesionales de enfermería de práctica avanzada que trabajan en la atención primaria de salud, así como las barreras y los facilitadores para una colaboración interprofesional eficaz en las zonas rurales.
Métodos Estudio cualitativo, descriptivo y exploratorio, realizado mediante entrevistas individuales semiestructuradas a 14 profesionales de enfermería de práctica avanzada y médicos generales entre enero y marzo de 2025 realizadas por Zoom. El análisis de los datos fue realizado por el investigador mediante un análisis inductivo del contenido temático. Se utilizó el software Atlas.ti© para la codificación manual y el apoyo al análisis.
Resultados El análisis reveló tres temas principales: a) la importancia del acceso a la atención de salud en las zonas rurales y los obstáculos encontrados; b) las condiciones para el establecimiento de profesionales de enfermería de práctica avanzada; y c) la percepción de los profesionales encuestados sobre su colaboración interprofesional.
Conclusión Este estudio explora las condiciones para la colaboración entre profesionales de enfermería de práctica avanzada y médicos generales en zonas rurales y destaca las dificultades encontradas. Parece ser una respuesta prometedora a las desigualdades en el acceso a la atención de salud.
Descriptores
Enfermería de práctica avanzada; Médicos generales; Atención primaria de salud; Mejoramiento de la calidad; Medio rurals
Resumo
Objetivo O objetivo deste estudo foi explorar as percepções de médicos de clínica geral e enfermeiros de prática avançada que atuam na atenção primária à saúde, bem como as barreiras e facilitadores para uma colaboração interprofissional eficaz em zonas rurais.
Métodos Estudo qualitativo, descritivo e exploratório, realizado por meio de entrevistas semidirecionadas com 14 enfermeiros de prática avançada e médicos generalistas, realizadas entre janeiro e março de 2025, por meio de entrevistas individuais semiestruturadas realizadas via Zoom. A análise dos dados foi realizada pelo pesquisador, utilizando análise de conteúdo temática indutiva. O software Atlas.ti© foi utilizado para codificação manual e suporte à análise.
Resultados A análise revelou três temas principais: a) a importância do acesso aos cuidados nas áreas rurais e os obstáculos encontrados; b) as condições para o estabelecimento de enfermeiros de prática avançada; e c) a percepção dos profissionais questionados sobre sua colaboração interprofissional.
Conclusão Este estudo explora as condições para a colaboração entre enfermeiros de prática avançada e médicos de clínica geral em áreas rurais e destaca as dificuldades encontradas. Parece ser uma resposta promissora às desigualdades no acesso aos cuidados de saúde.
Descritores
Prática avançada de enfermagem; Clínicos gerais; Atencão primária à saúde; Melhoria de qualidade; Zona rural
Abstract
Objective The objective of this study was to explore the perceptions of general practitioners and advanced practice nurses working in primary healthcare, as well as the barriers and facilitators to effective inter professional collaboration in rural zones.
Methods Qualitative, descriptive and exploratory study, conducted through semi-directed interviews with 14 advanced practice nurses and general practitioners carried out between January and March 2025 through individual semi-structured interviews held via Zoom. Data analysis was conducted by the researcher using inductive thematic content analysis. The Atlas.ti© software was used for manual coding and analysis support.
Results The analysis revealed three main themes: a) the importance of access to care in rural areas and the obstacles encountered; b) the conditions for the establishment of advanced practice nurses; and c) the perception of professionals questioned on their interprofessional collaboration.
Conclusion This study explores the conditions for collaboration between advanced practice nurses and general practitioners in rural areas and highlights the difficulties encountered. It appears to be a promising response to inequalities in access to care.
Keywords:
Advanced practice nursing; General practitioners; Primary health care; Quality improvement; Rural zone
Résumé
Objectif L’objectif de cette étude était d’explorer les perceptions des médecins généralistes et des infirmiers en praticiens avancés travaillant dans les soins de santé primaires, ainsi que les obstacles et les facilitateurs d’une collaboration interprofessionnelle efficace dans les zones rurales.
Méthodes Étude qualitative, descriptive et exploratoire, réalisée à l’aide d’entretiens semi-dirigés avec 14 infirmiers en pratique avancée et médecins généralistes, menés entre janvier et mars 2025, au moyen d’entretiens individuels semi-structurés réalisés via Zoom. L’analyse des données a été effectuée par le chercheur, à l’aide d’une analyse de contenu thématique inductive. Le logiciel Atlas.ti© a été utilisé pour le codage manuel et l’aide à l’analyse.
Résultats L’analyse a révélé trois thèmes principaux : a) l’importance de l’accès aux soins dans les zones rurales et les obstacles rencontrés ; b) les conditions pour l’établissement d’IPA ; et c) la perception des professionnels interrogés sur leur collaboration interprofessionnelle.
Conclusion Cette étude explore les conditions de la collaboration entre les infirmiers de pratique avancée et les médecins généralistes dans les zones rurales et met en évidence les difficultés rencontrées. Elle semble constituer une réponse prometteuse aux inégalités en matière d’accès aux soins de santé.
Descripteurs:
Pratiques infirmières avancées; Médecins généralistes; Soins de santé primaires; Amélioration de la qualité; Milieu rural
Introducción
El término «diagonale du vide» (diagonal del vacío) se acuñó en 1986 para describir un eje que se extiende a través de la Francia metropolitana desde el suroeste hasta el noreste.(1) Esta vasta zona presenta una densidad de población excepcionalmente baja, donde el éxodo rural y el envejecimiento de la población han provocado desequilibrios socioeconómicos y políticos que amenazan la estabilidad de estas regiones.(2)
El Instituto Nacional de Estadística y Estudios Económicos (Insee) de Francia clasifica los municipios en siete categorías en función de la densidad y la distribución de la población, que van desde los grandes centros urbanos (nivel 1) hasta las zonas rurales extremadamente dispersas (nivel 7).(3) Según esta clasificación, más del 88 % de los municipios franceses se consideran rurales (zonas 5 a 7) y albergan aproximadamente al 33 % de la población, es decir, 21,9 millones de personas.(4)
Estas comunidades rurales, a menudo vulnerables desde el punto de vista socioeconómico, se enfrentan a importantes retos en materia de acceso a la salud. La escasez de profesionales médicos, la falta de infraestructuras y las grandes distancias geográficas contribuyen a la aparición de desiertos médicos.(5)
Según Chambaud, el acceso a la atención de salud se basa en tres dimensiones clave: accesibilidad física, accesibilidad financiera y aceptabilidad.(6)
La accesibilidad física depende en gran medida de la disponibilidad de proveedores de atención de salud. El informe de 2025 del Consejo Francés de la Orden de Médicos (CFOM) indica que 67 departamentos franceses han experimentado un descenso en el número de médicos generales en activo. En la «diagonale du vide», algunas zonas han perdido hasta un 34 % de sus médicos generales en 15 años, y se prevé que el descenso continúe debido a las jubilaciones. La distancia geográfica sigue siendo una barrera importante, especialmente para acceder a especialistas.
La accesibilidad financiera se refiere a la capacidad de las personas para costearse la atención de salud sin dificultades económicas, lo que incluye tanto los costes directos (honorarios de consulta) como los gastos indirectos (transporte, facturación adicional). Por último, la aceptabilidad se refiere a la disposición de los pacientes a buscar atención médica, influida por factores socioculturales (creencias, género, edad) o barreras organizativas (por ejemplo, horarios de consulta incompatibles con el trabajo agrícola). Estos obstáculos persisten incluso cuando se garantiza el acceso financiero y geográfico.(7)
Ante estas desigualdades persistentes, el sistema de salud francés ha reforzado gradualmente la atención primaria.(7,8) En la década de 1990 se estableció a los médicos de cabecera como piedra angular del sistema,(9) a lo que siguió la Ley Kouchner de 2002, que reforzó los derechos de los pacientes y la coordinación interprofesional sin reformar completamente la atención primaria. En 2009, la reforma «Hôspital, Patient, Santé et Territoire» (HPST) promovió el desarrollo de estructuras de atención primaria multidisciplinarias para prestar cuidados a nivel local. En 2018, el plan «Ma Santé 2022» hizo aún más hincapié en la mejora de la atención comunitaria.(10) Estas reformas abordan retos fundamentales: reducir el hacinamiento en los hospitales, apoyar a una población que envejece, reponer el personal médico y garantizar una atención primaria de calidad, especialmente en las zonas rurales.
Por último, en 2023 se puso en marcha un ambicioso plan de acción para mejorar el acceso a la salud en las regiones desatendidas. Entre las medidas clave se incluían: la contratación de 10 000 auxiliares médicos para optimizar el tiempo de los médicos; el despliegue de 100 unidades médicas móviles (médicobus) para prestar atención itinerante; y la creación de 4000 nuevas estructuras de atención primaria. Esta iniciativa también se apoyó en la ampliación del papel de los profesionales de enfermería de práctica avanzada (APN).(11)
La enfermería de práctica avanzada se propuso por primera vez en Francia en 2003 en el Informe Berland (12), pero no se formalizó hasta 2016 en la Ley Touraine, que entró en vigor en 2018. (13) Esta innovación respondía a la creciente escasez de atención de salud en las zonas desatendidas, introduciendo un nuevo actor en la vía de atención y haciendo necesaria una reconfiguración de las colaboraciones profesionales, en particular con los médicos de cabecera.
En este contexto, la colaboración interprofesional (CIP) entre los profesionales de enfermería de práctica avanzada y los médicos de cabecera se perfila como una herramienta estratégica para abordar los retos de la atención de salud en las zonas rurales. Derivada del latín «cum laborare» (trabajar juntos), la CIP, tal y como la define la teórica canadiense Danièle d’Amour, implica relaciones e interacciones en las que los profesionales comparten conocimientos y experiencia en beneficio de los pacientes.(14)
El decreto francés de 2018 (n.º 2018-629) define la CIP como una cooperación basada en la comunicación eficaz, la confianza mutua y el reconocimiento de las respectivas competencias, en la que los APN aportan su experiencia dentro de las vías de atención coordinadas por el médico tratante. Este enfoque holístico tiene por objeto optimizar las transiciones entre los diferentes niveles de atención.(15)
Este estudio se centra en la colaboración interprofesional entre profesionales de enfermería de práctica avanzada y médicos generales en entornos rurales. Aunque está establecida legalmente desde hace varios años, esta colaboración y su impacto en la calidad de la atención primaria en las zonas rurales siguen sin estar suficientemente estudiados. Por lo tanto, era esencial comprender cómo perciben estos profesionales su colaboración, lo que nos llevó a plantear la siguiente pregunta de investigación: ¿cuáles son las percepciones de los médicos generales y los profesionales de enfermería de práctica avanzada que ejercen en zonas rurales con respecto a su colaboración interprofesional en la atención primaria?
El objetivo del estudio era explorar las percepciones de los médicos generales y los profesionales de enfermería de práctica avanzada que trabajan en la atención primaria, así como las barreras y los facilitadores de una colaboración interprofesional eficaz en las zonas rurales.
Métodos
Este estudio cualitativo adopta un enfoque descriptivo y exploratorio para realizar un análisis en profundidad de las percepciones de los profesionales de salud, lo que enriquece la comprensión del tema.(16)
La muestra estaba formada por parejas de profesionales de enfermería de práctica avanzada y médicos generales que trabajaban en colaboración interprofesional dentro de la zona geográfica conocida como la «diagonale du vide». El reclutamiento de los profesionales de enfermería de práctica avanzada se basó en los listados del Consejo Francés de Enfermería, el sitio web Ameli.fr y la red social profesional LinkedIn®.
Los criterios de inclusión para los APN eran: 1) ejercer dentro de una estructura multidisciplinar de atención primaria; 2) estar ubicadas en zonas de la «diagonale du vide» clasificadas como niveles 5, 6 o 7 según la cuadrícula de densidad municipal del Insee.
Se identificaron 42 APN que cumplían estos criterios. La no confirmación de la participación fue el único criterio de exclusión.
Se empleó una estrategia de muestreo intencional de máxima variación para seleccionar APN distribuidos en diferentes regiones y departamentos de la «diagonale du vide». Tras el contacto inicial, 14 aceptaron participar en el estudio. Los médicos generales se reclutaron mediante muestreo en bola de nieve,(17) siendo el único criterio de exclusión la negativa a participar de uno de los miembros de la pareja.
La muestra final estuvo compuesta por siete parejas de APN-médico de cabecera distribuidas en las seis regiones objetivo, lo que garantizó la diversidad geográfica. Se realizaron catorce entrevistas, de las cuales se conservaron trece para el análisis. Se excluyó una pareja debido a la falta de respuesta del médico de cabecera, a pesar de que se había entrevistado a la APN. Además, dos médicos de cabecera que trabajaban con la misma APN decidieron participar. Dado que esta configuración no entraba en conflicto con los criterios de inclusión, se incluyeron sus entrevistas.
La recopilación de datos fue realizada por el investigador principal (un estudiante de APN) entre enero y marzo de 2025 a través de entrevistas individuales semiestructuradas realizadas a través de Zoom, según las preferencias de los participantes. Las entrevistas duraron entre 7 y 45 minutos (27 minutos de media).
Cada entrevista se transcribió íntegramente utilizando un seudónimo. Para mantener la fidelidad y preservar la espontaneidad de las respuestas, las transcripciones no se devolvieron a los participantes para su validación. Las grabaciones de audio se eliminaron tras la transcripción.
El análisis de los datos fue realizado por el investigador mediante análisis de contenido temático inductivo. El software Atlas.ti© fue utilizado para la codificación manual y como apoyo al análisis. Las transcripciones fueron revisadas adicionalmente por un investigador independiente para proporcionar una validación cruzada y reforzar la validez de los resultados. Ambos investigadores coincidieron en que se había alcanzado la saturación temática.
Los investigadores declararon no tener ningún conflicto de intereses. Al no tener ningún conocimiento previo de los participantes ni vínculos personales, profesionales o financieros con ellos, el investigador garantizó la neutralidad e integridad del análisis.
Este estudio no contó con la participación de pacientes y, de conformidad con las directrices éticas francesas en materia de investigación en salud, no requirió la aprobación de un comité de ética. No obstante, se presentó una declaración de conformidad con la metodología de referencia MR004 ante la Autoridad Francesa de Protección de Datos (CNIL).
Resultados
Entre los trece participantes, se observó una mayoría femenina en ambas profesiones: el 86 % de los médicos generales y el 83 % de los APN. La edad oscilaba entre los 30 y los 70 años, con una mediana de 45 años.
Los médicos generales participantes declararon una experiencia profesional de entre 2 y 45 años (media de 19,7). Los APN habían ejercido en puestos avanzados durante un periodo de entre 6 meses y 5 años, pero todas ellas contaban con una experiencia significativa en enfermería (media de 21,6 años), lo que demuestra una gran pericia en ambas profesiones. La menor experiencia de los APN refleja la novedad de esta función en Francia.
El análisis temático de las 13 entrevistas identificó unidades significativas agrupadas en nueve subtemas organizados en torno a tres temas principales que dan nombre a las subsecciones de esta sección.
Profesionales de salud en entornos rurales: entre motivaciones personales y profesionales
La mayoría de las entrevistas revelaron que la decisión de ejercer en una zona rural se basaba en motivaciones personales, como el apego a la vida rural, la búsqueda de una mejor calidad de vida o el deseo de estar más cerca de la familia. En este contexto, las elecciones profesionales solían estar en consonancia con un proyecto de vida personal más amplio.
Algunos participantes afirmaron ser originarios de la región y querer permanecer en ella, mientras que otros describieron su regreso a la vida rural tras una experiencia urbana insatisfactoria:
«Mi marido es agricultor, así que para mí fue mucho más fácil» (M10).
«Fue más bien una elección de vida... Estábamos rodeados de hormigón; me sentía mejor en el campo. Por motivos familiares, necesitábamos estar más cerca de nuestros parientes» (I11).
Otro factor clave fue el deseo de ser útiles y satisfacer las necesidades locales de salud. Varios participantes eligieron su ubicación específicamente para hacer frente a la escasez de servicios de salud:
«Uno de los médicos estaba a punto de jubilarse... Yo me hice cargo de sus pacientes». (M3)
«Dada la dificultad para acceder a la atención de salud, ya que casi no quedaban médicos, pensé: un enfermero practicante avanzado realmente tiene un papel que desempeñar aquí» (I7).
En ocasiones, las motivaciones también estaban relacionadas con oportunidades profesionales, preocupaciones medioambientales o personales, o el atractivo de una práctica más variada:
«Me gusta el aspecto más versátil... Es un reto. Me gusta tratar traumatismos, hacer suturas, trabajar con bomberos en intervenciones... También me preocupan las cuestiones ecológicas». (M4)
Acceso a la atención de salud en las zonas rurales: entre las limitaciones médicas, geográficas y socioeconómicas
Las entrevistas revelaron que el acceso a la atención de salud sigue siendo un reto diario en las zonas rurales, tanto para los pacientes como para los profesionales. Una barrera clave era la distancia geográfica a los centros de salud:
«Hay que conducir kilómetros para ver a un médico, lo cual es de esperar, dado que se trata de zonas poco pobladas y muy extensas». (M14)
«Los pacientes se ven obligados a ir a otra localidad gestionada por el centro de salud, que está fácilmente a 20, 30 o 40 minutos de distancia... y se trata de una población de edad avanzada» (I5).
A esto se suma la escasez de profesionales de salud, en particular de médicos de cabecera y especialistas. La desertización médica se describió ampliamente como una realidad de larga data:
«En lo que respecta a los médicos de atención primaria, la situación es grave» (I11).
«Tenemos un verdadero problema con la densidad médica, que disminuye año tras año» (M8).
Los problemas logísticos, como la falta de Internet en algunas zonas, complican aún más las alternativas como la telemonitorización.
La limitada oferta de atención de salud se da en un contexto social vulnerable: poblaciones envejecidas, precarias y, a menudo, aisladas:
«Algunas personas no tienen coche... son pobres y de edad avanzada» (I7).
«Tienen un nivel relativamente bajo de conocimientos sobre salud. Nos enfrentamos a altos niveles de vulnerabilidad socioeconómica: tres cuartas partes de nuestros pacientes se encuentran en situación precaria». (M1)
En este contexto, los profesionales de salud adaptan sus prácticas diarias para satisfacer las necesidades locales:
«Sigo realizando visitas domiciliarias a pacientes aislados» (I2).
A pesar de estos retos, algunos territorios se benefician de iniciativas locales que mitigan las barreras a la atención de salud. Entre ellas se incluyen programas móviles que ofrecen pruebas de detección y seguimiento de enfermedades crónicas:
«DIABSAT es una furgoneta con una cámara retiniana para centros de atención primaria, o DHALIA, para atención no programada, gracias a una iniciativa local». (I11)
«El autobús médico va de un lugar a otro, pero no sustituye al médico». (M3)
Algunos participantes también mencionaron zonas excepcionales con mejor acceso a especialistas, pero estos casos eran poco frecuentes.
En general, las entrevistas reflejan una gran capacidad de adaptación y compromiso ante un entorno difícil. Aunque los participantes expresaron su frustración y agotamiento debido a los recursos limitados y la excesiva carga de trabajo, se mantuvieron comprometidos con la continuidad de la atención:
«Aunque no haya médico, intentamos garantizar la atención al paciente». (I6)
«La gente sigue viviendo aquí, a pesar de las dificultades». (M14)
Implementación y colaboración interprofesional
Las percepciones de los participantes sobre las primeras etapas de la colaboración profesional revelaron diferencias notables. Los médicos describieron principalmente las circunstancias que llevaron a la colaboración, mientras que los APN hicieron hincapié en las dificultades a las que se enfrentaron para establecerse. Esta diferencia pone de relieve la compleja integración de los APN en la atención primaria.
Los principales problemas no eran logísticos —a menudo se disponía de apoyo financiero para la puesta en marcha—, sino relacionales. Los APN tuvieron que lidiar con la aceptación parcial por parte de los médicos, la falta de comprensión de su función y las limitaciones en sus derechos de prescripción, lo que obstaculizaba su autonomía clínica. Esto requirió ajustes organizativos continuos y esfuerzos para hacerse un hueco dentro del equipo de atención.
La incomprensión del papel de los APN por parte de otros profesionales de salud siguió siendo un obstáculo importante:
«Creo que la resistencia de algunos profesionales se debe principalmente a la falta de comprensión». (I7)
«Esta profesión surgió sin mucha explicación». (M10)
Esta confusión también provocó desconfianza y resistencia por parte de los pacientes, especialmente durante los primeros encuentros:
«Usted no tiene permiso para hacer esto», pero entonces, ¿qué se le permite hacer? ¿Qué se supone que debo decirle al paciente?» (I7)
«... al principio, algunos no lo aceptaron bien... hubo mucha resistencia». (M14)
En un caso aislado, la resistencia se debió a prejuicios culturales relacionados con la etnia percibida del APN, más que con sus habilidades o su función.
La desconfianza también se extendió a algunos médicos, lo que dificultó aún más la colaboración:
«Los médicos piensan que los APN les quitarán el trabajo, en lugar de verlas como complementarias». (I12)
«Los médicos no estaban realmente informados sobre nuestra profesión, se muestran reticentes». (I2)
En algunos casos, esto llevó a una negativa rotunda a colaborar con los APN:
«... no pudo encontrar ningún médico dispuesto a trabajar con ella». (M10)
«Tenía un médico joven que estaba muy entusiasmado, pero su colega dijo: «De ninguna manera una enfermera va a tocar mis recetas... de ninguna manera voy a trabajar con una enfermera de práctica avanzada». (I7)
Los APN informaron que les llevó entre seis meses y un año establecerse, un período particularmente difícil. En algunos casos, su actividad siguió siendo limitada después de este período, lo que requirió un esfuerzo sostenido para construir una base de pacientes.
A pesar de estas barreras, algunos médicos de cabecera describieron colaboraciones exitosas con los APN. Consideraban que su función era una forma valiosa de mejorar el acceso a la atención local y la gestión centrada en el paciente. Algunos optaron por ignorar las opiniones negativas de sus compañeros y formarse sus propias opiniones:
«Pero se necesitan pioneros para cambiar la mentalidad. Estoy muy satisfecho con el trabajo de la APN y con nuestra colaboración». (M8)
«Ella se acercó... Me entusiasmó bastante la idea». (M14)
Desde la perspectiva de los pacientes, una vez que se comprendió el papel y se estableció la confianza, la aceptación fue fuerte; algunos incluso prefirieron el seguimiento con la APN:
«Algunos, una vez que lo han probado, no pueden prescindir de él; ya casi no vienen a verme». (M14)
Los APN destacaron la importancia de acercarse a los profesionales locales (farmacéuticos, enfermeros, fisioterapeutas, etc.) para presentar su función e iniciar la colaboración, un paso esencial para su integración.
Los participantes describieron que el éxito de la colaboración interprofesional se basaba principalmente en la confianza, la comunicación, el respeto mutuo y el reconocimiento de las funciones de cada uno:
«Delego mucho porque confío plenamente en el APN... conoce sus límites... si no está cerca, yo no trabajo tan bien». (M1)
Los APN mostraron su disposición a adaptar su organización, ajustando las tareas para evitar la duplicación, preservar el equilibrio profesional y fomentar la colaboración para mejorar las vías de atención.
Más allá de estas barreras relacionales, algunos APN señalaron el impacto negativo de las prácticas aisladas o mal adaptadas de otros APN, que empañaban la reputación de la función:
«Algunos... lamentablemente dieron mala fama a los APN: no querían hacerse cargo de pacientes complejos». (I11)
También surgieron dificultades con otros profesionales (radiólogos, farmacéuticos) que se negaban a reconocer las recetas de los APN, lo que las obligaba a buscar validación:
«... se rechazaron las recetas de radiología, así que tuve que volver al médico... una o dos farmacias también se negaron, pero después de que envié el decreto, se aceptaron mis renovaciones». (I2)
«...la farmacia se negó a aceptar la receta del APN». (I11)
Por último, más allá de las cuestiones relacionales, las restricciones normativas en materia de prescripción se percibían como obstáculos importantes. La imposibilidad de prescribir determinados actos esenciales (por ejemplo, podología para diabéticos, evaluaciones de enfermería, autorizaciones de transporte) obligaba a los APN a consultar regularmente a los médicos y perturbaba la continuidad de la atención.
Discusión
El objetivo de este estudio era explorar las percepciones de los médicos generales y los profesionales de enfermería de práctica avanzada que trabajan en zonas rurales sobre su colaboración interprofesional en la atención primaria. Al combinar las opiniones de ambos grupos, se pone de relieve la integración gradual de los APN.
A pesar del reconocimiento legal de la profesión desde 2018, los APN siguen informando de dificultades para establecerse en el panorama de la atención primaria. Si bien su función está claramente definida en los textos legales, sigue siendo vaga en la práctica diaria, lo que genera desconfianza, confusión y resistencia. Esta falta de concienciación, tanto entre los médicos como entre los pacientes, dificulta una colaboración fluida.(17) Sin embargo, la función de los profesionales de enfermería de práctica avanzada ya está bien integrada en otros países, como Estados Unidos, Canadá, Australia y China.(18)En Francia, su legitimidad aún está en construcción.
Los resultados muestran que la decisión de ejercer en zonas rurales suele deberse a motivaciones tanto personales como profesionales. (19)El deseo frecuentemente expresado de sentirse útil pone de relieve un fuerte compromiso social: responder a una necesidad, cubrir un vacío, garantizar la presencia de atención de salud. Esta postura suele ir acompañada del deseo de autonomía en la organización del trabajo, que se percibe como más alcanzable en el medio rural. Lejos de considerarse únicamente una limitación, la ruralidad se vive aquí como una oportunidad.(20,21)
El análisis confirmó la persistencia de barreras estructurales para el acceso a la atención de salud en las zonas rurales, en particular en la denominada «diagonal del vacío», que combina retos geográficos, médicos, tecnológicos y socioeconómicos bien documentados, pero que siguen siendo acuciantes. (22) La disminución del número de médicos de cabecera y especialistas amenaza a las poblaciones vulnerables y aumenta la presión sobre los profesionales de la salud restantes, que se enfrentan al aislamiento y a una carga de trabajo cada vez mayor.(23,24)
Se han puesto en marcha iniciativas de salud móvil para mejorar el acceso. Aunque abordan las desigualdades territoriales reales, su despliegue se ve limitado por la escasez de profesionales para operarlas. Otros países han implementado soluciones innovadoras: en Brasil, las unidades de salud flotantes prestan asistencia a lo largo del Amazonas; en Estados Unidos, más de 2000 clínicas móviles atienden a la población rural con resultados probados.(25,26) Estos ejemplos demuestran que es posible un acceso a la salud adecuado al contexto.
En este contexto, la presencia de APN en la atención primaria parece una solución complementaria prometedora. Algunos médicos de cabecera lo ven como una respuesta pragmática a la escasez de médicos.
Los resultados muestran que las barreras y los factores que facilitan la integración de los APN están estrechamente relacionados con los que afectan a la colaboración interprofesional: la conciencia del papel, la aceptación médica, la organización local de la atención y las relaciones interpersonales influyen en la calidad de la colaboración.(27)
Cuando se produce dicha colaboración, resulta ser una poderosa palanca para mejorar las vías de atención. Surgen tres elementos clave: el reconocimiento de las funciones, la comunicación eficaz y la confianza mutua.(21) Estos factores se desarrollan con el tiempo, en lugar de surgir de forma espontánea. Esta dinámica mejora el acceso a la atención, reduce las visitas a urgencias y aumenta la satisfacción de los profesionales.(28)
Sin embargo, las limitaciones normativas en torno a la prescripción siguen siendo un obstáculo importante. Los APN entrevistadas describieron la incoherencia entre sus responsabilidades clínicas y su autoridad restringida. La imposibilidad de prescribir determinados servicios (evaluaciones de enfermería, podología, formularios de transporte, etc.) dificulta la fluidez de la atención y socava su legitimidad.
Posteriormente a la finalización de este estudio, dos desarrollos legislativos fortalecieron su papel: el Decreto n.º 2025-55, de 20 de enero de 2025, concede acceso directo a los APN, y la Orden de 25 de abril de 2025 amplía sus derechos de prescripción.(29,30) Se trata de pasos importantes para que los APN puedan trabajar de forma más autónoma y complementar a los médicos de cabecera para mejorar la calidad de la atención.
Conclusión
Este estudio exploró la dinámica de la colaboración entre los profesionales de enfermería de práctica avanzada y los médicos generales en las zonas rurales. En un contexto de escasez de médicos y desigualdades territoriales, se ha puesto de relieve el potencial de dicha colaboración para mejorar la atención al paciente, reforzar la prestación de servicios de salud locales y aliviar la carga de los médicos de cabecera. Sin embargo, esta complementariedad solo podría desarrollarse en determinadas condiciones: reconocimiento de competencias, confianza mutua, comunicación fluida y arraigo territorial. Así pues, la integración de los APN se produjo tanto a través del trabajo práctico sobre el terreno como de la evolución normativa. Es necesario seguir investigando para explorar las perspectivas de los pacientes y los efectos de las recientes reformas.
Agradecimientos
La investigación no recibió financiación externa. Los autores desean agradecer a nuestros colegas del DUSI sus comentarios constructivos y su apoyo.
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Editado por
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Editora invitada asociada:
Marcia Barbieri (https://orcid.org/0000-0002-4662-1983) Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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