Práticas Avançadas de Enfermagem no atendimento às pessoas com diabetes na Atenção Primária à Saúde

Resumo

Objetivo  Analisar os cuidados de enfermagem as pessoas com diabetes mellitus sob a perspectiva das Práticas Avançadas de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde.

Métodos  Estudo transversal e analítico, com enfermeiros da Atenção Primária de quatro municípios de um estado do sul do Brasil. Utilizou-se instrumento on-line, baseado em diretrizes nacionais para o cuidado em diabetes e Escala Modificada de Delineamento para as Práticas Avançadas de Enfermagem (EMDF/EPA), versão brasileira, com utilização de escore de 0 (não realizo) a 4 (realizo sempre). Os dados foram analisados com o Statistical Package for the Social Science (SPSS).

Resultados  Foram analisadas 121 respostas de enfermeiros da Atenção Primária, sendo questionadas 53 ações diretas de atendimento a pessoas com diabetes. Considerando o escore médio, 04 itens receberam a pontuação entre 0,0 a <1,0 (não realiza), 06 itens entre 1,0 e < 2,0 (ação incipiente), 19 itens entre 2,0 e < 3,0 (ação sendo desenvolvida), 23 itens entre 3,0 e 4,0 (ação estabelecida). Os itens dos cuidados diretos e abrangentes apresentaram escore médio de 2,78 (mediana 3). Os enfermeiros sinalizaram a necessidade de maior formação, especialmente em educação permanente e, 91% concordam com a afirmação que as Práticas Avançadas de Enfermagem contribuem para melhoria do atendimento às pessoas com condições crônicas.

Conclusão  Os enfermeiros desempenham atividades dentro do escopo das Práticas Avançadas de Enfermagem para pessoas com diabetes, em seus aspectos clínicos. É fundamental assegurar seu escopo de atuação ampliado, estratégias organizacionais, sociais e de formação, contemplando também aspectos de liderança, educação e pesquisa.

Diabetes mellitus; Cuidados de enfermagem; Prática avançada de enfermagem; Atenção primária em saúde

Abstract

Objective  To analyze nursing care for people with diabetes mellitus from the perspective of Advanced Nursing Practices in Primary Health Care.

Methods  Cross-sectional and analytical study involving primary care nurses from four municipalities in a state in southern Brazil. An online instrument was used, based on national guidelines for diabetes care and the Modified Scale for Advanced Nursing Practices (EMDF/ANP), Brazilian version, using a score from 0 (I do not perform) to 4 (I always perform). The data were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).

Results  A total of 121 responses from primary care nurses were analyzed, with questions on 53 direct actions in the care of people with diabetes. Considering the average score, 4 items received a score between 0.0 and <1.0 (not performed), 6 items between 1.0 and <2.0 (incipient action), 19 items between 2.0 and <3.0 (action being developed), 23 items from 3.0 to 4.0 (established action). The items related to direct and comprehensive care had an average score of 2.78 (median 3). Nurses indicated the need for further training, especially in continuing education, and 91% agreed with the statement that Advanced Nursing Practices contribute to improving care for people with chronic conditions.

Conclusion  Nurses perform activities within the scope of Advanced Nursing Practices for people with diabetes, in their clinical aspects. It is essential to ensure their expanded scope of practice, organizational, social, and training strategies, also considering aspects of leadership, education, and research.

Diabetes mellitus; Nursing care; Advanced practice nursing; Primary health care

Resumen

Objetivo  Analizar los cuidados de enfermería a las personas con diabetes mellitus desde la perspectiva de las Prácticas Avanzadas de Enfermería en la Atención Primaria de Salud.

Métodos  Estudio transversal y analítico, con profesionales de enfermería de atención primaria de cuatro municipios de un estado del sur de Brasil. Se utilizó un instrumento en línea, basado en las directrices nacionales para el cuidado de la diabetes y la Escala Modificada de Delineamiento para las Prácticas Avanzadas de Enfermería (EMDF/EPA), versión brasileña, con una puntuación de 0 (no lo hago) a 4 (lo hago siempre). Los datos se analizaron con el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).

Resultados  Se analizaron 121 respuestas de profesionales de enfermería de atención primaria, en las que se preguntaba por 53 acciones directas de atención a personas con diabetes. Teniendo en cuenta la puntuación media, 4 ítems recibieron una puntuación entre 0,0 y <1,0 (no se realiza), 6 ítems entre 1,0 y <2,0 (acción incipiente), 19 ítems entre 2,0 y <3,0 (acción en desarrollo) 23 ítems entre 3,0 y 4,0 (acción establecida). Los ítems de cuidados directos y integrales presentaron una puntuación media de 2,78 (mediana 3). Los profesionales de enfermería señalaron la necesidad de una mayor formación, especialmente en educación permanente, y el 91% está de acuerdo con la afirmación de que las Prácticas Avanzadas de Enfermería contribuyen a mejorar la atención a las personas con enfermedades crónicas.

Conclusión  Los profesionales de enfermería realizan actividades dentro del ámbito de las Prácticas Avanzadas de Enfermería para personas con diabetes, en sus aspectos clínicos. Es fundamental garantizar su ámbito de actuación ampliado, estrategias organizativas, sociales y de formación, contemplando también aspectos de liderazgo, educación e investigación.

Diabetes mellitus; Atención de enfermería; Enfermería de práctica avanzada; Atención primaria de salud

Résumé

Objectif Analyser les soins infirmiers prodigués aux personnes atteintes de diabète sucré dans la perspective des pratiques infirmières avancées en soins de santé primaires. Méthodes Étude transversale et analytique, menée auprès d’infirmiers de soins primaires dans quatre municipalités d’un État du sud du Brésil. Un outil en ligne a été utilisé, basé sur les directives nationales pour les soins du diabète et l’échelle de conception pour les pratiques infirmières avancées modifiée (EMDF/PIA), version brésilienne, avec une notation de 0 (je ne le fais pas) à 4 (je le fais toujours). Les données ont été analysées à l’aide du logiciel Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Résultats 121 réponses d’infirmiers de soins primaires ont été analysées, portant sur 53 actions directes de soins aux personnes atteintes de diabète. En considérant la note moyenne, 4 items ont reçu une note comprise entre 0,0 et < 1,0 (ne réalise pas), 6 items entre 1,0 et < 2,0 (action naissante), 19 items entre 2,0 et < 3,0 (action en cours de développement) 23 éléments entre 3,0 et 4,0 (action établie). Les éléments relatifs aux soins directs et complets ont obtenu un score moyen de 2,78 (médiane 3). Les infirmiers ont signalé la nécessité d’une formation plus approfondie, en particulier dans le domaine de la formation continue, et 91% d’entre eux sont d’accord avec l’affirmation selon laquelle les pratiques infirmières avancées contribuent à améliorer la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques. Conclusion Les infirmiers exercent des activités relevant du champ des pratiques infirmières avancées pour les personnes atteintes de diabète, dans leurs aspects cliniques. Il est essentiel de garantir l’élargissement de leur champ d’action, les stratégies organisationnelles, sociales et de formation, en tenant également compte des aspects liés au leadership, à l’éducation et à la recherche.

Diabète sucré; Soins infirmiers; Pratique infirmière avancée; Soins de santé primaires

Introdução

A diabetes mellitus é uma doença com alta prevalência, com estimativas de atingir 643 milhões de pessoas no mundo até 2030. O Brasil tem 16,6 milhões de casos, com prevalência de 10,6% na população de 20 a 79 anos, sendo o 6^o país do mundo com maior número de casos.(¹)

Cerca de 90% dos casos de diabetes são tipo 2, associados à urbanização, envelhecimento, sedentarismo e obesidade. No Brasil, estima-se que 31,9% dos casos sejam subdiagnosticados, ocupando a 9ª posição mundial nesta classificação. Para diabetes tipo 1 (0 a 19 anos), o país está em 4º lugar, com 99.000 de pessoas nesta faixa etária e 499.000 entre todas as idades.(¹)

Desde 2014, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) promove a Universal Health Coverage (CUS) para ampliar o acesso à saúde. Entre suas estratégias, destacam-se as Práticas Avançadas de Enfermagem (PAE) na América Latina. Em 2018, foi publicado documento sobre a expansão da atuação dos enfermeiros na Atenção Primária em Saúde (APS), abordando competências e estratégias de implementação.(²-³)

O Brasil possui o Sistema Único de Saúde (SUS), um sistema universal que reconhece a saúde como direito. Diferente da Universal Health Coverage, limitada à cobertura contratada, o SUS busca acesso integral.(⁴) No entanto, persistem desafios como alta demanda, vazios assistenciais, falta de profissionais e infraestrutura, além de limitações no rastreamento e tratamento oportuno, indicando a necessidade de novas abordagens em saúde.(⁵)

Em relação as PAE, há diferenças entre os países, mas basicamente são denominadas como a enfermeira de cuidados diretos (ECD), chamada de Nurse Practitioner (NP), que é a profissional que atua de modo generalista, vinculada aos cuidados diretos e a enfermeira clínica especialista (ECE), que atua em áreas especializadas de saúde.(⁶-⁸) O International Council of Nurses (ICN) recomenda que haja legislação para conferir, proteger, reconhecer o título de PAE, que o mecanismo regulatório seja explícito e consiga sustentá-las.(⁷)

No escopo de ações fazem parte a autoridade para prescrição de medicamentos; solicitação de exames laboratoriais, de imagem ou dispositivos que exijam pedidos oficiais; indicação e decisão sobre tratamentos e terapias; realização de diagnósticos ou avaliação avançada em saúde: capacidade para realização diagnósticos clínicos, diagnósticos diferenciais, de efeitos colaterais, estadiamento de doenças; responsabilidade sobre um conjunto de usuários; referenciar e contra referenciar indivíduos, inclusive prevendo internamentos e alta hospitalar e ser o primeiro ponto de contato com o usuário.(⁷)

Nos países onde as PAE estão instituídas, surgiram quatro tendências principais, como: o desenvolvimento de funções específicas na interface com os profissionais tradicionais de saúde; funções clínicas diferentes, que não existiam anteriormente, como monitorização de condições crônicas, apoio a linhas de cuidados, funções de ligação ou gestão de casos; aumento do foco em programas educacionais para treinamento dos enfermeiros e formação específica. Muitos países precisaram adequar a regulamentação para ampliar a prescrição de produtos farmacêuticos pelos enfermeiros.(⁹)

Na atenção as pessoas com diabetes, o cuidado está alicerçado na APS através da NP e em outros países nos enfermeiros especialistas em diabetes para prestação de cuidados, monitorização e apoio à autogestão da condição crônica.(⁹,¹⁰)

Considerando a prevalência de diabetes no Brasil, essa condição ser diretamente assistida pelas equipes de APS, a mobilização da OMS e OPAS para a instituição das PAE, o objetivo desse estudo foi analisar os cuidados diretos de enfermagem às pessoas com diabetes mellitus sob a perspectiva das Práticas Avançadas de Enfermagem na Atenção Primária.

Temos como hipótese que a adoção de Cuidados Avançados de Enfermagem, especialmente os cuidados diretos, no acompanhamento de pessoas com Diabetes Mellitus, favorece a ampliação do acesso e cuidado oportuno aos serviços, propiciando a integralidade e continuidade do cuidado, controle e redução das complicações agudas e crônicas decorrentes da doença.

Métodos

Estudo transversal e analítico realizado com enfermeiros da APS de quatro secretarias municipais de saúde, representando uma macrorregião de saúde de um estado do sul do Brasil.

Foi desenvolvido um instrumento tendo por base: 1) Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde; 2) Linha Guia de Santa Catarina; 3) protocolo da consulta de enfermagem n.1; 4) Manual para consulta de enfermagem na APS para pessoas com diabetes; 5) Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) sobre as atividades do enfermeiro em cuidados e educação em diabetes e; 6) Escala Modificada de Delineamento para as Práticas Avançadas de Enfermagem (EMDF/EPA), versão brasileira.(¹¹-¹⁶)

O instrumento totalizou 54 ações a serem realizadas pelos enfermeiros no interesse individual do paciente, com foco em necessidades específicas (Tabela 1). São atividades diretas, como procedimentos, avaliações, interpretação dos dados, prestação de cuidados físicos e orientação. Os itens foram avaliados por meio de escala Likert de 5 pontos, de 0 a 4, sendo não realizo (0), pouca frequência (1), alguma frequência (2), bastante frequência (3) e sempre (4), seguindo o modelo da Escala EMDF/EPA, ou seja, quanto mais próximo da pontuação máxima, maior é o tempo de dedicação a atividade, considerando a pontuação média de dois, como indicativo de PAE.(¹⁶)

Tabela 1
Relação de categorias/ações executadas pelas (os) enfermeiras (as) da Atenção Primária em Saúde para o cuidado de pessoas com diabetes

Categoria/ação	Total	Mediana	p-value
	Média (DP)	P50 [P25; P75]
Ações de screening
1. Realiza rastreamento para DM com instrumento próprio (Findrisk ou outro)	1,31 (1,33)	1 [0; 2]	0,224
2. Realiza a estratificação de risco cardiovascular	1,73 (1,34)	2 [0; 3]	0,453
3. Realiza a estratificação de risco em diabetes	1,42 (1,23)	1 [0; 2]	0,95
Consulta de enfermagem
4. Realiza diagnóstico de enfermagem	2,52 (1,26)	3 [2; 3]	0,592
5. Realiza a verificação dos sinais vitais na consulta	3,54 (0,77)	4 [3; 4]	0,843
6. Orienta sobre o esquema terapêutico medicamentoso	3,31 (0,86)	4 [3; 4]	0,481
Ampliação de atividades clinicas
7. Realiza diagnósticos clínicos	1,77 (1,38)	2 [0; 3]	0,318
8. Realiza a prescrição de medicamentos	0,97 (1,35)	0 [0; 2]	0,021
9. Faz a renovação de receitas de medicações para a continuidade do tratamento da DM	0,73 (1,32)	0 [0; 1]	<0,001
10. Verifica e orienta sobre imunização geral e direcionada para a pessoa com DM	3,10 (1,09)	3 [3; 4]	0,286
11. Realiza exame físico voltado as demandas vinculadas à DM	3,05 (1,01)	3 [2; 4]	0,032
12. Lipoatrofias e/ou Lipohipertrofias	1,43 (1,43)	1 [0; 3]	0,102
13. Outras alterações dermatológicas	2,02 (1,32)	2 [1; 3]	0,418
14. Alterações nas eliminações (bexiga neurogênica, gastroparesia, candidíase)	2,29 (1,21)	2 [2; 3]	0,324
15. Mudanças relacionadas a sexualidade (alteração da libido, disfunção erétil)	2,02 (1,21)	2 [1; 3]	0,775
16. Exame dos pés	2,60 (1,19)	3 [2; 4]	0,005
17. Encaminha para exame odontológico	2,02 (1,28)	2 [1; 3]	0,247
18. Realiza ou encaminha para o rastreamento de complicações	2,86 (1,04)	3 [2; 4]	0,206
19. Realiza/supervisiona curativos para pessoas com lesões em MMII associadas a DM	3,42 (0,79)	4 [3; 4]	0,299
20. Orienta sobre mudanças de hábitos de vida	3,75 (0,60)	4 [4; 4]	0,156
21. Alimentação	3,76 (0,58)	4 [4; 4]	0,117
22. Atividade física	3,74 (0,58)	4 [4; 4]	0,154
23. Tabagismo	3,65 (0,70)	4 [4; 4]	0,194
24. Orienta sobre insulinização	3,43 (0,89)	4 [3; 4]	0,601
25. Preparo, dosagem e modo de aplicação	3,39 (0,93)	4 [3; 4]	0,887
26. Rodízio de locais	3,45 (0,88)	4 [3; 4]	0,838
27. Armazenamento (em uso, em estoque, validade após aberto, transporte)	3,38 (0,98)	4 [3; 4]	0,794
28. Descarte dos resíduos	3,41 (0,97)	4 [3; 4]	0,569
Monitoramento da glicose, hipo e hiperglicemia
29. Define e avalia o monitoramento glicêmico	3,12 (1,01)	3 [3; 4]	0,256
30. Explica e demonstra as tecnologias que a pessoa pode utilizar para otimizar seu tratamento (glicosímetro, canetas de insulina, aplicativos, contagem de carboidratos etc.)	3,03 (1,12)	3 [3; 4]	0,029
Educação em diabetes para o autocuidado
31. Questiona sobre o entendimento e adesão ao tratamento	3,44 (0,76)	4 [3; 4]	0,962
32. Questiona as dificuldades que a pessoa está enfrentando no seu autocuidado	3,39 (0,80)	4 [3; 4]	0,837
33. Explica e demonstra os cuidados para a manutenção do cuidado	3,34 (0,86)	4 [3; 4]	0,635
Cuidado centrado na pessoa
34. Elabora o plano terapêutico centrado na pessoa	2,38 (1,21)	3 [2; 3]	0,847
35. Articula com outros serviços/profissionais a coordenação do cuidado?	2,80 (1,11)	3 [2; 4]	0,535
36. Aplica práticas integrativas e complementares	1,40 (1,54)	1 [0; 3]	0,549
Navegando pela rede de saúde
37. Realiza o encaminhamento para serviço especializado.	2,31 (1,60)	3 [1; 4]	0,118
38. Realiza teleatendimento em DM	0,89 (1,36)	0 [0; 2]	0,592
39. Realiza teleconsultoria (via Telessaúde SC) para discussão de casos e tomada de decisão na prática clínica?	0,60 (1,17)	0 [0; 1]	0,725
EMDF/EPA Domínio 1 - Cuidados diretos e abrangentes.(16)
40. Realiza e documenta o histórico e exame físico do paciente	3,02 (1,11)	3 [3; 4]	0,129
41. Avalia fatores psicossociais, culturais e religiosos que interferem nas necessidades dos pacientes	2,74 (1,15)	3 [2; 4]	0,447
42. Solicita e interpreta exames diagnósticos	3,03 (1,11)	3 [3; 4]	0,028
43. Reúne e interpreta dados da avaliação para formular plano de cuidados	2,78 (1,16)	3 [2; 4]	0,879
44. Executa cuidados específicos e procedimentos	2,98 (1,06)	3 [3; 4]	0,227
45. Avalia resposta do paciente/família ao tratamento proposto e modifica o plano de cuidados de acordo com a resposta	2,56 (1,14)	3 [2; 3]	0,794
46. Realiza orientação para familiares e/ ou cuidadores	3,16 (0,87)	3 [3; 4]	0,306
47. Promove ações de educação em saúde (aconselhamento, desenvolvimento de cuidados e autonomia) ao paciente/família	2,60 (1,23)	3 [2; 4]	0,253
48. Documenta adequadamente no prontuário do paciente	3,44 (0,82)	4 [3; 4]	0,073
49. Atua como consultor (orientação especializada em APS) na melhoria da assistência ao paciente e na prática de enfermagem com base na expertise da área de especialização	1,71 (1,49)	2 [0; 3]	0,646
50. Simplifica o processo de tomada de decisão ética no cuidado ao paciente	2,94 (1,08)	3 [2; 4]	0,842
51. Coordena plano interdisciplinar/interprofissional para o cuidado aos pacientes	2,08 (1,27)	2 [1; 3]	0,96
52. Colabora com outros serviços para otimizar o estado de saúde do paciente	2,93 (1,00)	3 [2; 4]	0,298
53. Facilita o fluxo do paciente entre diversos pontos da Rede de Atenção à Saúde	2,99 (1,02)	3 [2; 4]	0,059
Cálculo do domínio	2,78	3 [2; 4]

• Legenda: 0,00 a < 1,0 1,00 e < 2,00. 2,00 e < 3,00. < 3,00 Significância estatística.

A Escala EMDF/EPA conta com 5 domínios, mas em virtude de a pesquisa ser direcionada aos cuidados diretos com foco em diabetes, foi utilizado apenas o domínio 1, relacionada aos cuidados diretos e abrangentes.(¹⁶)

As ações foram agrupadas: ações de screanning, aspectos da consulta de enfermagem, ampliação de atividades clínicas, imunização, exame físico direcionado, rastreamento de complicações, orientações sobre insulinização, monitoramento glicêmico, tecnologias, educação para o autocuidado, cuidado centrado na pessoa, navegação pela rede e domínio 1 - EMDF/EPA.(¹⁶)

O instrumento de coleta foi validado por enfermeiros de um grupo de pesquisa em condições crônicas e ajustado.

Foram convidados todos os enfermeiros dos serviços de APS dos municípios selecionados, incluindo na análise os que atuam há mais de seis meses e excluindo respostas incompletas, duplicadas ou de profissionais não vinculados diretamente a estes locais.

A coleta de dados ocorreu entre dezembro de 2023 e junho de 2024, por meio do contato com a gestão dos serviços e diversas estratégias de divulgação, como reuniões presenciais, e-mails, divulgação em grupos e contato direto.

Os enfermeiros que concordaram em participar acessaram, por meio do link disponível no material de divulgação, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e, em seguida, responderam ao questionário via Google Forms. O link permitia o preenchimento por celular ou computador e estava vinculado ao e-mail cadastrado e as iniciais do participante, a fim de evitar duplicidades.

A coleta foi composta por caracterização sociodemográfica (idade, sexo, tempo e tipo de formação, características de trabalho e outras), questões diretamente relacionadas a prática de cuidado do enfermeiro às pessoas com diabetes e entendimento sobre as PAE.

Após o encerramento da coleta, foi realizada auditoria que excluiu dois questionários duplicados e três de profissionais fora das unidades selecionadas.

Os dados são apresentados com valores de cortes 0,0 a <1,0 (não realiza), entre 1,0 e < 2,0 (ação incipiente), 2,0 e < 3,0 (ação sendo desenvolvida), 3,0 e 4,0 (ação estabelecida). São destacados separadamente com valores de cada município os itens com significância estatística entre eles, com média, desvio padrão e mediana.

Os dados foram analisados com o Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 25 for Windows, com nível de significância de 0,05. As proporções das variáveis foram comparadas entre municípios por meio do teste de qui-quadrado, com análise de resíduos padronizados (≥1,96) quando significativa. Além disso, o Teste de Kruskal-Wallis foi utilizado para comparar as distribuições dos itens, sendo aplicada a atribuição de letras distintas para indicar diferenças estatísticas entre os municípios.

As variáveis categóricas foram representadas pela frequência absoluta e relativa. As variáveis D12 a D15, D17, D21, D23 podiam ser respondidas por mais de uma resposta por respondente. Assim, foi realizada a análise temática das múltiplas respostas.

A pesquisa seguiu os preceitos do Conselho Nacional de Saúde, com a aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Santa Catarina e registrada CONEP - CAAE: 71702523.2.0000.0121, parecer n. 6.462.297. Os municípios pesquisados serão identificados como A, B, C D.

Resultados

Houve 121 respostas válidas entre os enfermeiros da APS dos municípios, representando 50% do total de enfermeiros, distribuídos em município A 40,1% (71), município B 74,1% (20), município C 76,9% (20), município D 90,9% (10) e taxa de recusa direta em 0,03%.

Os enfermeiros tinham entre 31 e 50 anos (81,8%), eram do sexo feminino (91,7%) e se identificavam como brancos (82,6%) ou pardos (13,2%). Possuíam especialização lato sensu (81,6%), sendo 48,7% em APS, Saúde da Família ou Saúde Coletiva, e 4,9% possuíam especialização strictu sensu. O acesso a atualizações em APS/ESF (99,2%) e enfermagem (98,3%) ocorreram principalmente por meios digitais (99,2%), sendo realizado em casa e no trabalho (49,6%).

O tempo de atuação na APS era acima de 10 anos (43,8%), mas 11,6% atuando há menos de 1 ano e 77,7% dos profissionais eram concursados. Fontes de atualização incluíam órgãos governamentais (35%), mídias digitais (22%), sociedades científicas (21%), livros (9%) e artigos científicos (1,2%). Nos últimos dois anos, 34,4% participaram de formação sobre APS, 42,7% sobre a atuação do enfermeiro e 23,4% sobre diabetes.

Os protocolos citados proporcionalmente foram o PCDT do MS (79-88,2%), protocolo de enfermagem do COREN/SC (61,9%-95%) e a linha guia estadual (33,3%-48%). Protocolos institucionais próprios foram mencionados por 55% no município A e 100% no D.(⁹-¹¹)

A maioria atuava na Estratégia de Saúde da Família (76,9%) com jornada de 40h semanais (98,3%). Embora a equipe estivesse completa para 53,9%, faltavam profissionais como Agentes Comunitários de Saúde (40%) e cirurgiões dentistas (16,4%) nas outras equipes. As condições de trabalho eram consideradas boas ou muito boas por 69,4%, com impactos positivos do relacionamento com a equipe (22%) e comunidade (21,5%) e negativos das instalações físicas (29,9%) e recursos humanos (20,7%).

Em 71,2% dos casos, havia um profissional específico para gestão da unidade, com variação significativa (p < 0,001) entre os municípios. Muitos enfermeiros acumulavam funções assistenciais e de coordenação, dispensando entre 17 e 40 horas semanais à assistência.

O tempo de consulta de enfermagem variava entre 15 e 45 minutos, sendo 78,6% entre 15 e 30 minutos. O município C destacou-se com atendimentos mais longos, entre 30 e 45 minutos (64,3%).

Das 54 ações do instrumento, uma foi excluída por similaridade, restando 53 itens. Para aprimorar a visualização, adotou-se a classificação dos dados por codificação em cores, evidenciando os resultados da análise estatística, apresentados na tabela 1. Os dados que apresentaram significância estatística entre os municípios avaliados encontram-se na tabela 2.

Tabela 2
Relação de categorias/ações executadas pelas (os) enfermeiras (as) da Atenção Primária em Saúde para o cuidado de pessoas com diabetes que apresentaram diferença estatística significativa entre os municípios estudados

Categoria/ação	Média	Mediana	Município A	Município A Md	Município B	Município B Md	Município C	Município C Md	Município D	Município D Md	p-value
	(Desvio Padrão)	P50 [P25; P75]	Média (DP)	P50 [P25; P75]	Média (DP)	P50 [P25; P75]	Média (DP)	P50 [P25; P75]	Média (DP)	P50 [P25; P75]
Ampliação de atividades clínicas
Realiza a prescrição de medicamentos	0,97 (1,35)	0 [0; 2]	0,70b (1,30)	0,00b (0,00)	1,55a (1,15)	2 [1; 2]	1,53ab (1,47)	1 [0; 3]	0,60ab (1,35)	0 [0; 0]	0,021
Faz a renovação de receitas de medicações para a continuidade do tratamento da DM	0,73 (1,32)	0 [0; 1]	0,32b (1,00)	0,00b (0,00)	1,65a (1,39)	2 [1; 3]	1,47ac (1,61)	1 [0; 3]	0,40bc (1,26)	0 [0; 0]	<0,001
Solicita e interpreta exames diagnósticos	3,03 (1,11)	3 [3; 4]	3,15a (1,06)	3,00a (3,00)	3,40a (0,68)	4 [3; 4]	2,37b (1,38)	3 [1; 3]	2,70ab (1,16)	3 [2; 4]	0,028
Explica e demonstra as tecnologias que a pessoa pode utilizar para otimizar seu tratamento (canetas de insulina, aplicativo, glicosímetro, contagem de CHO)	3,03 (1,12)	3 [3; 4]	3,31b (0,92)	4,00 (3,00)	2,65a (1,23)	3 [1; 4]	2,50ab (1,32)	3 [1; 4]	2,90ab (1,29)	3 [2; 4]	0,029
Realiza exame físico voltado as demandas vinculadas à DM	3,05 (1,01)	3 [2; 4]	3,13b (1,00)	3,00b (3,00)	2,90b (1,02)	3 [2; 4]	3,30b (0,86)	4 [3; 4]	2,30ab (1,06)	3 [1; 3]	0,032
Exame dos pés	2,60 (1,19)	3 [2; 4]	2,58a (1,17)	3,00 (2,00)	2,30a (1,13)	2 [2; 3]	3,30a (1,08)	4 [3; 4]	2,00b (1,25)	2 [1; 3]	0,005

• Legenda: 0,00 a < 1,0 1,00 e < 2,00. 2,00 e < 3,00. < 3,00 Significância estatística.

As Práticas Integrativas e Complementares (PICS) não eram realizadas ou recomendadas por 43,8% dos enfermeiros, enquanto 27,3% as indicavam frequentemente, como: auriculoterapia 47,5%, acupuntura 21%, fitoterapia 16,8%, homeopatia 12,4% e moxabustão 1,5%. As indicações estavam relacionadas ao equilíbrio emocional (32,4%), alívio da dor crônica (23,5%) e ansiedade (20,6%), cicatrização de feridas (10,8%) e demais problemas clínicos. Sobre a autoavaliação da consulta de enfermagem, 53,7% consideraram satisfatórias, 34,7% muito boas, 7,4% regulares e 2,5% ótimas. Entretanto, 96,8% reconheceram a necessidade de aprimorar formação profissional. Para ampliar o cuidado em diabetes, 77,7% sugeriram educação contínua, seguidos por cursos de até 60 horas (52,9%), treinamentos em serviço (49,6%), especialização (18,2%), mestrado (5%) e doutorado (4,1%). Em relação a adoção de PAE para pessoas com condições crônicas 50% concordaram, 41% concordaram fortemente e 9% eram neutros, sem discordância registrada. O quadro 1 apresenta o entendimento e percepções dos enfermeiros, demonstrando concordância com o tema ao abordarem as facilidades e dificuldades na implantação das PAE.

Quadro 1
Distribuição das respostas dos enfermeiros sobre conhecimento e percepções acerca da PAE

.	.
1. Percepção dos enfermeiros sobre ações de práticas avançadas de enfermagem que podem ser desenvolvidas com autonomia.	n(%)
Atividades de pesquisa, voltadas principalmente as práticas baseadas em evidências, voltadas à clínica.	64(52,9)
Autoridade para realizar diagnósticos clínicos, investigação diagnóstica, prescrição de medicamentos e terapêuticas.	62(51,2)
Realizar o atendimento a demandas agudas e crônicas em saúde.	55(45,5)
Encaminhamento para outros profissionais e serviços.	53(43,8)
Exercer a liderança das equipes de saúde.	48(39,7)
Coordenar a gestão clínica dos casos complexos.	43(35,5)
Ser responsável por uma determinada população, sendo sua referência como primeiro contato em saúde.	42(34,7)
Possibilidade de realizar admissão e alta hospitalar ou de outros serviços.	08(6,6)
Todas as opções anteriores.	23(19)
Nenhuma das opções.	02(1,7)
2. Avaliação dos enfermeiros sobre facilidades para a implantação das PAE.	n(%)
Oportunidade para fortalecer a autonomia dos enfermeiros.	82(67,8)
Articulação da categoria de enfermagem na discussão e implementação das Práticas Avançadas de Enfermagem.	66(54,5)
Criação de regulamentação e remuneração específicas.	56(46,3)
Coordenação de ações entre entidades nacionais como ABEN, COREN, Ministério da Saúde e internacionais como a OPAS.	55(45,5)
Os enfermeiros estarem inseridos em todas as equipes de atenção primária em saúde e nas equipes especializadas.	54(44,6)
Aceitação da população em ser atendida por Enfermeiros de Práticas Avançadas.	52(43,0)
A lei do exercício profissional de enfermagem já contempla parte dessas ações.	49(40,5)
Não concordo com nenhuma das opções anteriores.	02(1,7)
3. Percepção dos enfermeiros sobre as dificuldades para a implantação das PAE.	n(%)
Falta de regulamentação e remuneração específicas.	80(66,1)
Resistência de outras categoriais profissionais, como médicos.	79(65,3)
Sobrecarga adicional para as atividades do enfermeiro.	74(61,2)
Resistência da população em ser atendido por Enfermeiros de Práticas Avançadas.	53(43,8)
Necessidade de mudança na formação dos enfermeiros.	52(43,0)
Entendimento da categoria de enfermagem que estas são ações que não fazem parte da profissão.	31(25,6)
Não concordo com nenhuma das opções anteriores.	02(1,7)

As questões abertas foram respondidas por 22% dos entrevistados, que reforçaram temas como o uso de novas tecnologias, avanço da saúde digital e teleatendimento, ampliação do tempo de consulta, redução da burocracia, melhoria da remuneração, valorização profissional, abordagens empáticas, desenvolvimento de “soft skills” e criação de locais de referência para atendimento a pessoas com diabetes.

Discussão

Para analisar os cuidados de enfermagem prestados às pessoas com diabetes, é necessário pontuar que os municípios pesquisados estão localizados geograficamente próximos, mas apresentam diferenças importantes em relação ao tamanho, rede de atenção em saúde e organização das práticas.

A gestão dos serviços varia entre os municípios, com diferentes modelos administrativos. Em um há gestor da unidade, outro gestor distrital e outros onde enfermeiros acumulam funções assistenciais e administrativas, reduzindo o tempo de atendimento e potencialmente gerando sobrecarga. No entanto, não houve relação direta entre gestão exclusiva e duração da consulta, sendo as mais longas relatadas por enfermeiros que acumulam ambas as funções.(¹⁷-¹⁹)

Diretamente, no contexto de ampliação do escopo dos enfermeiros, o protocolo do COREN/SC para consultas de enfermagem foi implantado de forma distinta até a data da pesquisa: no município B desde 2018, no C a partir de 2023, de forma parcial nos municípios A e D, com restrições quanto à renovação de medicamentos.(¹³)

Considerando que o papel das PAE e APS está vinculado ao NP, as ações previstas pela Associação Americana de Diabetes no Diabetes Ready Reference for Nurse Practitioner permearam diretamente a análise.(²⁰)

Em relação aos critérios diagnósticos as ações vinculadas ao screennig para diabetes, risco cardiovascular e estratificação de risco em diabetes,(¹⁴,¹⁵) são atividades insipientes dentro das ações do enfermeiro, apesar da APS ser a porta de entrada do sistema, e essa abordagem envolve toda a equipe de saúde, não sendo exclusiva desse profissional.(¹¹-¹²,¹⁷,²⁰)

A ampliação do escopo clínico, incluindo diagnósticos e prescrições, ainda é limitada, apesar de prevista em protocolos. Sua implementação exige formação acadêmica direcionada, organização, apoio da gestão e comunicação eficaz com a comunidade, para ampliação de seu alcance.(²¹-²³)

Os municípios que aderiram aos protocolos do COREN/SC, onde enfermeiros receberam treinamento, têm ações ampliadas de cuidados diretos. O município B, com maior tempo de adesão e consistência, apresenta melhores indicadores. O comprometimento da gestão e das instituições políticas foi fundamental para o sucesso dessa mudança na rede de atenção em saúde.(¹²,²⁴)

Neste estudo, a consulta de enfermagem inclui o diagnóstico de enfermagem, sinais vitais, monitorização glicêmica, conhecimento e orientação sobre esquema medicamentoso oral, procedimentos vinculados a insulinização, ao exame físico especifico, cuidados com a pele e com os pés, orientações nutricionais, de exercício e atividade física, tabagismo, imunizações, manejo de lesões de MMII, encaminhamento ou rastreamento de complicações macrovasculares e microvasculares.(¹⁴,²⁰,²²,²⁵)

Em relação ao exame físico, a realização de inspeção por lipodistrofias e hipertrofias é insuficiente e temos diferenças em relação ao exame dos pés. Destacou-se o município C, evidenciando a valorização da consulta de enfermagem na prevenção de amputações e no fortalecimento da adesão terapêutica.(¹⁴, ²⁶-²⁷)

As atividades de educação em diabetes focam no autocuidado, orientando sobre o uso de tecnologias, manutenção do tratamento, adesão e desafios enfrentados. O teleatendimento por enfermeiros para diabetes ainda é incomum, apesar dos avanços na literatura sobre estratégias de atendimento e educação para pessoas com diabetes.(²⁸-³⁰)

A navegação na rede de atenção destaca encaminhamentos a serviços especializados, geralmente restritos a médicos, alguns serviços permitem encaminhamentos para outros enfermeiros ou equipe multiprofissional. A teleconsultoria também não é prática comum aos enfermeiros via Telessaúde, utilizada pelos médicos para a regulação de acesso e segunda opinião clínica. Porém, o protocolo do COREN/SC permite que enfermeiros da APS encaminhem pessoas com diabetes ao oftalmologista. A estrutura atual limita seu uso, exigindo revisão pela ampliação do escopo clínico dos enfermeiros.(¹³, ³¹)

O cuidado centrado na pessoa é a principal abordagem para pessoas com diabetes, com o enfermeiro participando na coordenação do cuidado e elaboração do plano terapêutico.(²⁸) As PICS são alternativas para um cuidado holístico, embora não sejam amplamente utilizadas pelos enfermeiros. Quando são aplicadas visam questões como saúde mental, dor crônica e outras condições. Iniciativas como o mapa de evidências científicas sobre Medicinas Tradicionais, Complementares e Integrativas, auxiliam nesse processo, analisando nove terapias e seus efeitos.(³²)

O domínio direto do EMDF/EPA revelou práticas avançadas de enfermagem na APS, média dos escores por itens é de 2,78 e a mediana de 3 [2; 4], com destaque para registros adequados, com o desenvolvimento de ações diretamente vinculadas a integralidade e coordenação do cuidado. A menor pontuação em consultoria para melhoria da qualidade do cuidado e na prática de enfermagem como base na expertise de sua área de atuação. Uma hipótese para esta resposta seria o entendimento que atenção primária não é uma área de especialização. A interpretação de exames apresentou maior desempenho nos municípios A e B, refletindo diferenças organizacionais.(¹⁶)

Embora 91% dos entrevistados reconheçam o impacto das PAE na assistência, seu escopo ainda precisa ser mais explorado e discutido entre os enfermeiros. A ampliação da autonomia e articulação profissional são vistas como forças para a implantação, enquanto a resistência de outras categorias, regulamentação, remuneração e sobrecarga são desafios, como em outros países.(⁷, ⁹)

A maioria dos enfermeiros, mesmo com autopercepção favorável de seu atendimento, reconhece a necessidade de formação contínua. Destacam a educação permanente e o impacto positivo das PAE no cuidado. Países como o Canadá e a Inglaterra, onde há PAE, contam com entidades de classe robustas que apoiam a formação, regulamentação e atualização clínica profissional.(³³,³⁴)

Na APS, além dos NP, enfermeiros com formação em diabetes são integrados às equipes ou atendem pacientes em grupos de educação comunitários multiprofissionais. Em alguns países, como o Canadá, medical directives ampliam o escopo dos enfermeiros (RN), aumentando sua autonomia.(³³,³⁵)

Este estudo investiga o papel das PAE na APS com foco em pessoas com diabetes, tema inédito no Brasil, e identifica abordagens para ampliar o acesso, garantir a integralidade e continuidade do cuidado.

Como limitações do estudo pode-se inferir no não aprofundamento dos desfechos clínicos no cuidado direto, não foi avaliado o volume de atendimento e o tempo de espera para agendamento e se limita a uma região geográfica específica.

Proposição de novos estudos tais como delineamento do rol de práticas dos enfermeiros da atenção primária em saúde para a atenção em diabetes no Brasil com ampliação do escopo, proposições de formação e estudos de desfechos clínicos.

Conclusão

A pesquisa alcançou seu objetivo através da compreensão dos cuidados de enfermagem realizados para as pessoas com diabetes mellitus e sua relação com as práticas avançadas de enfermagem, focando na clínica. Os enfermeiros realizam atividades de cuidado direto dentro do escopo das práticas avançadas. As PAE envolvem liderança, educação e pesquisa, mas as atividades clínicas impactam diretamente o acesso das pessoas na APS. Destaca-se que, mesmo em países com PAE implementadas, os enfermeiros mantêm suas funções habituais, e a atuação como enfermeiro de PAE requer uma formação específica, com um compromisso significativo no processo de qualificação. Esse papel também demanda uma construção sólida no âmbito legal, social e organizacional para ser devidamente reconhecido e exercido, com a proteção e garantia de sua manutenção.

Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, CAPES pela bolsa do Programa de Doutorado Sanduiche no Exterior (PDSE).

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  Os autores não disponibilizaram os dados do presente artigo, em repositórios, antes da submissão.

Editado por

• Editor associado convidado:
  Manoel Vieira de Miranda Neto (https://orcid.org/0000-0002-3224-2165) Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasi

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Fev 2026
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  25 Mar 2025
• Aceito
  8 Set 2025