Pratiques avancées en soins infirmiers dans la prise en charge des personnes atteintes de diabète dans les soins de santé primaires

Résumé

Objectif Analyser les soins infirmiers prodigués aux personnes atteintes de diabète sucré dans la perspective des pratiques infirmières avancées en soins de santé primaires. Méthodes Étude transversale et analytique, menée auprès d’infirmiers de soins primaires dans quatre municipalités d’un État du sud du Brésil. Un outil en ligne a été utilisé, basé sur les directives nationales pour les soins du diabète et l’échelle de conception pour les pratiques infirmières avancées modifiée (EMDF/PIA), version brésilienne, avec une notation de 0 (je ne le fais pas) à 4 (je le fais toujours). Les données ont été analysées à l’aide du logiciel Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Résultats 121 réponses d’infirmiers de soins primaires ont été analysées, portant sur 53 actions directes de soins aux personnes atteintes de diabète. En considérant la note moyenne, 4 items ont reçu une note comprise entre 0,0 et < 1,0 (ne réalise pas), 6 items entre 1,0 et < 2,0 (action naissante), 19 items entre 2,0 et < 3,0 (action en cours de développement) 23 éléments entre 3,0 et 4,0 (action établie). Les éléments relatifs aux soins directs et complets ont obtenu un score moyen de 2,78 (médiane 3). Les infirmiers ont signalé la nécessité d’une formation plus approfondie, en particulier dans le domaine de la formation continue, et 91% d’entre eux sont d’accord avec l’affirmation selon laquelle les pratiques infirmières avancées contribuent à améliorer la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques. Conclusion Les infirmiers exercent des activités relevant du champ des pratiques infirmières avancées pour les personnes atteintes de diabète, dans leurs aspects cliniques. Il est essentiel de garantir l’élargissement de leur champ d’action, les stratégies organisationnelles, sociales et de formation, en tenant également compte des aspects liés au leadership, à l’éducation et à la recherche.

Diabète sucré; Soins infirmiers; Pratique infirmière avancée; Soins de santé primaires

Resumo

Objetivo  Analisar os cuidados de enfermagem as pessoas com diabetes mellitus sob a perspectiva das Práticas Avançadas de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde.

Métodos  Estudo transversal e analítico, com enfermeiros da Atenção Primária de quatro municípios de um estado do sul do Brasil. Utilizou-se instrumento on-line, baseado em diretrizes nacionais para o cuidado em diabetes e Escala Modificada de Delineamento para as Práticas Avançadas de Enfermagem (EMDF/EPA), versão brasileira, com utilização de escore de 0 (não realizo) a 4 (realizo sempre). Os dados foram analisados com o Statistical Package for the Social Science (SPSS).

Resultados  Foram analisadas 121 respostas de enfermeiros da Atenção Primária, sendo questionadas 53 ações diretas de atendimento a pessoas com diabetes. Considerando o escore médio, 04 itens receberam a pontuação entre 0,0 a <1,0 (não realiza), 06 itens entre 1,0 e < 2,0 (ação incipiente), 19 itens entre 2,0 e < 3,0 (ação sendo desenvolvida), 23 itens entre 3,0 e 4,0 (ação estabelecida). Os itens dos cuidados diretos e abrangentes apresentaram escore médio de 2,78 (mediana 3). Os enfermeiros sinalizaram a necessidade de maior formação, especialmente em educação permanente e, 91% concordam com a afirmação que as Práticas Avançadas de Enfermagem contribuem para melhoria do atendimento às pessoas com condições crônicas.

Conclusão  Os enfermeiros desempenham atividades dentro do escopo das Práticas Avançadas de Enfermagem para pessoas com diabetes, em seus aspectos clínicos. É fundamental assegurar seu escopo de atuação ampliado, estratégias organizacionais, sociais e de formação, contemplando também aspectos de liderança, educação e pesquisa.

Diabetes mellitus; Cuidados de enfermagem; Prática avançada de enfermagem; Atenção primária em saúde

Abstract

Objective  To analyze nursing care for people with diabetes mellitus from the perspective of Advanced Nursing Practices in Primary Health Care.

Methods  Cross-sectional and analytical study involving primary care nurses from four municipalities in a state in southern Brazil. An online instrument was used, based on national guidelines for diabetes care and the Modified Scale for Advanced Nursing Practices (EMDF/ANP), Brazilian version, using a score from 0 (I do not perform) to 4 (I always perform). The data were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).

Results  A total of 121 responses from primary care nurses were analyzed, with questions on 53 direct actions in the care of people with diabetes. Considering the average score, 4 items received a score between 0.0 and <1.0 (not performed), 6 items between 1.0 and <2.0 (incipient action), 19 items between 2.0 and <3.0 (action being developed), 23 items from 3.0 to 4.0 (established action). The items related to direct and comprehensive care had an average score of 2.78 (median 3). Nurses indicated the need for further training, especially in continuing education, and 91% agreed with the statement that Advanced Nursing Practices contribute to improving care for people with chronic conditions.

Conclusion  Nurses perform activities within the scope of Advanced Nursing Practices for people with diabetes, in their clinical aspects. It is essential to ensure their expanded scope of practice, organizational, social, and training strategies, also considering aspects of leadership, education, and research.

Diabetes mellitus; Nursing care; Advanced practice nursing; Primary health care

Resumen

Objetivo  Analizar los cuidados de enfermería a las personas con diabetes mellitus desde la perspectiva de las Prácticas Avanzadas de Enfermería en la Atención Primaria de Salud.

Métodos  Estudio transversal y analítico, con profesionales de enfermería de atención primaria de cuatro municipios de un estado del sur de Brasil. Se utilizó un instrumento en línea, basado en las directrices nacionales para el cuidado de la diabetes y la Escala Modificada de Delineamiento para las Prácticas Avanzadas de Enfermería (EMDF/EPA), versión brasileña, con una puntuación de 0 (no lo hago) a 4 (lo hago siempre). Los datos se analizaron con el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).

Resultados  Se analizaron 121 respuestas de profesionales de enfermería de atención primaria, en las que se preguntaba por 53 acciones directas de atención a personas con diabetes. Teniendo en cuenta la puntuación media, 4 ítems recibieron una puntuación entre 0,0 y <1,0 (no se realiza), 6 ítems entre 1,0 y <2,0 (acción incipiente), 19 ítems entre 2,0 y <3,0 (acción en desarrollo) 23 ítems entre 3,0 y 4,0 (acción establecida). Los ítems de cuidados directos y integrales presentaron una puntuación media de 2,78 (mediana 3). Los profesionales de enfermería señalaron la necesidad de una mayor formación, especialmente en educación permanente, y el 91% está de acuerdo con la afirmación de que las Prácticas Avanzadas de Enfermería contribuyen a mejorar la atención a las personas con enfermedades crónicas.

Conclusión  Los profesionales de enfermería realizan actividades dentro del ámbito de las Prácticas Avanzadas de Enfermería para personas con diabetes, en sus aspectos clínicos. Es fundamental garantizar su ámbito de actuación ampliado, estrategias organizativas, sociales y de formación, contemplando también aspectos de liderazgo, educación e investigación.

Diabetes mellitus; Atención de enfermería; Enfermería de práctica avanzada; Atención primaria de salud

Introduction

Le diabète sucré est une maladie très répandue, qui devrait toucher 643 millions de personnes dans le monde d’ici 2030. Le Brésil compte 16,6 millions de cas, avec une prévalence de 10,6% dans la population âgée de 20 à 79 ans, ce qui en fait le 6^e pays au monde avec le plus grand nombre de cas.(¹)

Environ 90% des cas de diabète sont de type 2, associés à l’urbanisation, au vieillissement, à la sédentarité et à l’obésité. Au Brésil, on estime que 31,9% des cas sont sous-diagnostiqués, ce qui place le pays au 9^e rang mondial dans ce classement. Pour le diabète de type 1 (0 à 19 ans), le pays occupe la 4^e place, avec 99 000 personnes dans cette tranche d’âge et 499 000 toutes tranches d’âge confondues.(¹)

Depuis 2014, l’Organisation panaméricaine de la santé (OPS) promeut la couverture sanitaire universelle (CSU) afin d’élargir l’accès à la santé. Parmi ses stratégies, on peut citer les pratiques infirmières avancées (PIA) en Amérique latine. En 2018, un document sur l’élargissement du rôle des infirmiers dans les soins de santé primaires (SSP) a été publié, abordant les compétences et les stratégies de mise en œuvre.(²-³)

Le Brésil dispose du Système Unifié de Santé (SUS), un système universel qui reconnaît la santé comme un droit. Contrairement à la couverture sanitaire universelle, limitée à la couverture contractuelle, le SUS vise à garantir un accès intégral.(⁴) Toutefois, des défis persistent, tels que la forte demande, les lacunes en matière de soins, le manque de professionnels et d’infrastructures, ainsi que les limites en matière de dépistage et de traitement opportun, ce qui indique la nécessité de nouvelles approches en matière de santé.(⁵)

En ce qui concerne les PIA, il existe des différences entre les pays, mais elles sont essentiellement désignées sous le nom d’infirmière de soins directs, appelée Nurse Practitioner (NP), qui est la professionnelle qui exerce de manière généraliste, liée aux soins directs, et l’infirmière clinicienne spécialisée, qui exerce dans des domaines spécialisés de la santé.(⁶-⁸) Le Conseil International des Infirmières (CII) recommande l’adoption d’une législation pour vérifier, protéger et reconnaître le titre de PIA, et que le mécanisme réglementaire soit explicite et capable de les soutenir.(⁷)

Le champ d’action comprend le pouvoir de prescrire des médicaments, de demander des examens de laboratoire, d’imagerie ou des dispositifs nécessitant des demandes officielles, d’indiquer et de décider des traitements et des thérapies, d’effectuer des diagnostics ou des évaluations avancées en matière de santé : capacité à effectuer des diagnostics cliniques, des diagnostics différentiels, des diagnostics des effets secondaires, la stadification des maladies, la responsabilité d’un ensemble d’utilisateurs ; la référence et la contre-référence d’individus, y compris la prévision d’hospitalisations et de sorties d’hôpital, et le fait d’être le premier point de contact avec l’utilisateur.(⁷)

Dans les pays où les PIA sont en place, quatre tendances principales se sont dégagées, telles que : le développement de fonctions spécifiques en interface avec les professionnels de santé traditionnels ; des fonctions cliniques différentes, qui n’existaient pas auparavant, telles que la surveillance des maladies chroniques, le soutien aux lignes de soins, les fonctions de liaison ou de gestion des cas ; une attention accrue portée aux programmes éducatifs pour la formation des infirmiers et la formation spécifique. De nombreux pays ont dû adapter leur réglementation afin d’élargir la prescription de produits pharmaceutiques par les infirmiers.(⁹)

Dans le domaine des soins aux personnes atteintes de diabète, les soins sont basés sur les soins de santé primaires (SSP) par le biais des infirmières praticiennes et, dans d’autres pays, sur les infirmières spécialisées en diabète pour la prestation de soins, la surveillance et le soutien à l’autogestion de la maladie chronique.(⁹,¹⁰)

Compte tenu de la prévalence du diabète au Brésil, du fait que cette affection est directement prise en charge par les équipes de soins primaires, et de la mobilisation de l’OMS et de l’OPS pour la mise en place des PIA, l’objectif de cette étude était d’analyser les soins infirmiers directs prodigués aux personnes atteintes de diabète sucré dans la perspective des pratiques infirmières avancées en soins primaires.

Nous émettons l’hypothèse que l’adoption de soins infirmiers avancés, en particulier les soins directs, dans le suivi des personnes atteintes de diabète sucré, favorise l’élargissement de l’accès et la prise en charge rapide des services, permettant ainsi la globalité et la continuité des soins, le contrôle et la réduction des complications aiguës et chroniques liées à la maladie.

Méthodes

Étude transversale et analytique réalisée auprès d’infirmiers de soins primaires de quatre secrétariats municipaux de santé, représentant une macro-région sanitaire d’un État du sud du Brésil.

Un instrument a été développé sur la base : 1) du protocole clinique et des directives thérapeutiques (PCDT) du ministère de la Santé ; 2) des lignes directrices de Santa Catarina ; 3) du protocole de consultation infirmière n° 1 ; 4) du manuel de consultation infirmière en SSP pour les personnes atteintes de diabète ; 5) la résolution du Conseil fédéral des infirmiers (COFEN) sur les activités des infirmiers dans les soins et l’éducation en matière de diabète et ; 6) l’échelle de conception pour les pratiques infirmières avancées modifiée (EMDF/PIA), version brésilienne.(¹¹-¹⁶)

L’instrument totalisait 54 actions à réaliser par les infirmiers dans l’intérêt individuel du patient, en mettant l’accent sur des besoins spécifiques (tableau 1). Il s’agit d’activités directes, telles que des procédures, des évaluations, l’interprétation des données, la prestation de soins physiques et l’orientation. Les éléments ont été évalués à l’aide d’une échelle de Likert à 5 points, de 0 à 4, où 0 signifie « je ne le fais pas », 1 « peu souvent », (2) « parfois » / « fréquence moyenne », (3) « fréquemment » / « assez fréquente », et (4) « toujours » suivant le modèle de l’échelle EMDF/PIA, c’est-à-dire plus le score est proche du maximum, plus le temps consacré à l’activité est important, en considérant le score moyen de deux comme indicatif de la PIA.(¹⁶)

Tableau 1
Liste des catégories/actions mises en œuvre par les infirmières de soins primaires pour la prise en charge des personnes atteintes de diabète

Catégorie/action	Total	Médiane	Valeur p
	Moyenne (ET)	P50 [P25 ; P75]
Actions de dépistage
Effectuer un dépistage du diabète à l’aide d’un outil spécifique (Findrisk ou autre)	1,31 (1,33)	1 [0 ; 2]	0,224
Effectue une stratification du risque cardiovasculaire	1,73 (1,34)	2 [0 ; 3]	0,453
Effectue la stratification du risque de diabète	1,42 (1,23)	1 [0 ; 2]	0,95
Consultation infirmière
Réalise un diagnostic infirmier	2,52 (1,26)	3 [2 ; 3]	0,592
Effectue la vérification des signes vitaux lors de la consultation	3,54 (0,77)	4 [3 ; 4]	0,843
Donne des conseils sur le traitement médicamenteux	3,31 (0,86)	4 [3 ; 4]	0,481
Élargissement des activités cliniques
Réalisation de diagnostics cliniques	1,77 (1,38)	2 [0 ; 3]	0,318
Prescrit des médicaments	0,97 (1,35)	0 [0 ; 2]	0,021
Renouvelle les ordonnances de médicaments pour la continuité du traitement du diabète	0,73 (1,32)	0 [0 ; 1]	<0,001
Vérifie et donne des conseils sur la vaccination générale et spécifique aux personnes atteintes de DM	3,10 (1,09)	3 [3 ; 4]	0,286
Effectue un examen physique axé sur les besoins liés au diabète.	3,05 (1,01)	3 [2 ; 4]	0,032
Lipoatrophies et/ou lipohypertrophies	1,43 (1,43)	1 [0 ; 3]	0,102
Autres altérations dermatologiques	2,02 (1,32)	2 [1 ; 3]	0,418
Modifications des éliminations (vessie neurogène, gastroparésie, candidose)	2,29 (1,21)	2 [2 ; 3]	0,324
Changements liés à la sexualité (modification de la libido, dysfonction érectile)	2,02 (1,21)	2 [1 ; 3]	0,775
Examen des pieds	2,60 (1,19)	3 [2 ; 4]	0,005
Orientation vers un examen dentaire	2,02 (1,28)	2 [1 ; 3]	0,247
Effectue ou oriente vers un dépistage des complications	2,86 (1,04)	3 [2 ; 4]	0,206
Effectue/supervise les pansements pour les personnes présentant des lésions des membres inférieurs associées au diabète	3,42 (0,79)	4 [3 ; 4]	0,299
Donne des conseils sur les changements à apporter au mode de vie	3,75 (0,60)	4 [4 ; 4]	0,156
Alimentation	3,76 (0,58)	4 [4 ; 4]	0,117
Activité physique	3,74 (0,58)	4 [4 ; 4]	0,154
Tabagisme	3,65 (0,70)	4 [4 ; 4]	0,194
Donne des conseils sur l’insulinothérapie	3,43 (0,89)	4 [3 ; 4]	0,601
Préparation, dosage et mode d’application	3,39 (0,93)	4 [3 ; 4]	0,887
Rotation des lieux	3,45 (0,88)	4 [3 ; 4]	0,838
Stockage (en cours d’utilisation, en stock, durée de conservation après ouverture, transport)	3,38 (0,98)	4 [3 ; 4]	0,794
Élimination des déchets	3,41 (0,97)	4 [3 ; 4]	0,569
Surveillance de la glycémie, de l’hypoglycémie et de l’hyperglycémie
Définit et évalue la surveillance glycémique	3,12 (1,01)	3 [3 ; 4]	0,256
Explique et démontre les technologies que la personne peut utiliser pour optimiser son traitement (lecteur de glycémie, stylos à insuline, applications, comptage des glucides, etc.)	3,03 (1,12)	3 [3 ; 4]	0,029
Éducation sur le diabète pour l’autogestion
Questions sur la compréhension et l’adhésion au traitement	3,44 (0,76)	4 [3 ; 4]	0,962
Questions sur les difficultés rencontrées par la personne dans les soins qu’elle s’administre à elle-même	3,39 (0,80)	4 [3 ; 4]	0,837
Explique et démontre les soins nécessaires au maintien des soins	3,34 (0,86)	4 [3 ; 4]	0,635
Soins centrés sur la personne
Élabore un plan thérapeutique centré sur la personne	2,38 (1,21)	3 [2 ; 3]	0,847
Coordonne-t-il les soins avec d’autres services/professionnels ?	2,80 (1,11)	3 [2 ; 4]	0,535
Appliquez-vous des pratiques intégratives et complémentaires ?	1,40 (1,54)	1 [0 ; 3]	0,549
Naviguer sur le réseau de santé
Effectue l’orientation vers un service spécialisé.	2,31 (1,60)	3 [1 ; 4]	0,118
Assure une assistance téléphonique en DM	0,89 (1,36)	0 [0 ; 2]	0,592
Réalise-t-il des téléconsultations (via Telessaúde SC) pour discuter des cas et prendre des décisions dans la pratique clinique ?	0,60 (1,17)	0 [0 ; 1]	0,725
EMDF/PIA Domaine 1 - Soins directs et complets.(16)
Réalisez-vous et documentez-vous les antécédents et l’examen physique du patient ?	3,02 (1,11)	3 [3 ; 4]	0,129
Évalue les facteurs psychosociaux, culturels et religieux qui interfèrent avec les besoins des patients	2,74 (1,15)	3 [2 ; 4]	0,447
Demande et interprète les examens diagnostiques	3,03 (1,11)	3 [3 ; 4]	0,028
Rassemble et interprète les données de l’évaluation afin d’élaborer un plan de soins	2,78 (1,16)	3 [2 ; 4]	0,879
Exécute des soins spécifiques et des procédures	2,98 (1,06)	3 [3 ; 4]	0,227
Évalue la réponse du patient/de la famille au traitement proposé et modifie le plan de soins en fonction de cette réponse	2,56 (1,14)	3 [2 ; 3]	0,794
Fournit des conseils aux membres de la famille et/ou aux soignants	3,16 (0,87)	3 [3 ; 4]	0,306
Promouvoir des actions d’éducation à la santé (conseils, développement des soins et de l’autonomie) auprès du patient/de la famille	2,60 (1,23)	3 [2 ; 4]	0,253
Documente correctement dans le dossier médical du patient	3,44 (0,82)	4 [3 ; 4]	0,073
Agit en tant que consultant (conseil spécialisé en soins de santé primaires) pour améliorer les soins prodigués aux patients et les pratiques infirmières en s’appuyant sur son expertise dans son domaine de spécialisation	1,71 (1,49)	2 [0 ; 3]	0,646
Simplifie le processus de prise de décision éthique dans les soins aux patients	2,94 (1,08)	3 [2 ; 4]	0,842
Coordonne le plan interdisciplinaire/interprofessionnel pour les soins aux patients	2,08 (1,27)	2 [1 ; 3]	0,96
Collabore avec d’autres services pour optimiser l’état de santé du patient	2,93 (1,00)	3 [2 ; 4]	0,298
Facilite le flux des patients entre les différents points du réseau de soins de santé	2,99 (1,02)	3 [2 ; 4]	0,059
Calcul du domaine	2,78	3 [2 ; 4]

• Légende : 0,00 à < 1,0 1,00 et < 2,00. 2,00 et < 3,00. < 3,00 Signification statistique.

L’échelle EMDF/PIA comporte 5 domaines, mais comme l’étude portait sur les soins directs axés sur le diabète, seul le domaine 1, lié aux soins directs et complets, a été utilisé.(¹⁶)

Les actions ont été regroupées : actions de dépistage, aspects de la consultation infirmière, élargissement des activités cliniques, immunisation, examen physique ciblé, dépistage des complications, conseils sur l’insulinothérapie, surveillance glycémique, technologies, éducation à l’autogestion, soins centrés sur la personne, navigation dans le réseau et domaine 1 - EMDF/PIA.(¹⁶)

L’instrument de collecte a été validé par des infirmiers d’un groupe de recherche sur les maladies chroniques, puis ajusté.

Tous les infirmiers des services de soins primaires des municipalités sélectionnées ont été invités à participer, y compris ceux qui exercent depuis plus de six mois, à l’exclusion des réponses incomplètes, en double ou provenant de professionnels qui ne sont pas directement liés à ces lieux.

La collecte des données a eu lieu entre décembre 2023 et juin 2024, par le biais de contacts avec la direction des services et de diverses stratégies de diffusion, telles que des réunions en présentiel, des e-mails, la diffusion dans des groupes et des contacts directs.

Les infirmiers qui ont accepté de participer ont accédé, via le lien disponible dans le matériel de diffusion, au formulaire de consentement libre et éclairé, puis ont répondu au questionnaire via Google Forms. Le lien permettait de remplir le questionnaire sur un téléphone portable ou un ordinateur et était lié à l’adresse e-mail enregistrée et aux initiales du participant, afin d’éviter les doublons.

La collecte comprenait des données sociodémographiques (âge, sexe, durée et type de formation, caractéristiques du travail et autres), des questions directement liées à la pratique des soins infirmiers aux personnes atteintes de diabète et à la compréhension des PIA.

Une fois la collecte terminée, un audit a été réalisé, qui a permis d’exclure deux questionnaires en double et trois provenant de professionnels n’appartenant pas aux unités sélectionnées.

Les données sont présentées avec des valeurs de seuil comprises entre 0,0 et <1,0 (non réalisé), entre 1,0 et < 2,0 (action naissante), entre 2,0 et < 3,0 (action en cours de développement) et entre 3,0 et 4,0 (action établie). Les éléments présentant une signification statistique entre eux sont mis en évidence séparément avec les valeurs de chaque municipalité, avec la moyenne, l’écart type et la médiane.

Les données ont été analysées à l’aide du Statistical Package for the Social Science (SPSS) version 25 pour Windows, avec un niveau de signification de 0,05. Les proportions des variables ont été comparées entre les municipalités à l’aide du test du chi carré, avec analyse des résidus standardisés (≥1,96) lorsqu’elles étaient significatives. En outre, le test de Kruskal-Wallis a été utilisé pour comparer les distributions des éléments, en attribuant des lettres distinctes pour indiquer les différences statistiques entre les municipalités.

Les variables catégorielles ont été représentées par la fréquence absolue et relative. Les variables D12 à D15, D17, D21, D23 pouvaient recevoir plus d’une réponse par répondant. Ainsi, une analyse thématique des réponses multiples a été réalisée.

La recherche a suivi les préceptes du Conseil national de la santé, avec l’approbation de la recherche par le Comité d’éthique de l’Université fédérale de Santa Catarina et enregistrée CONEP - CAAE : 71702523.2.0000.0121, avis n° 6.462.297. Les municipalités étudiées seront identifiées comme A, B, C D.

Résultats

Il y a eu 121 réponses valides parmi les infirmiers de soins primaires des municipalités, représentant 50% du total des infirmiers, répartis comme suit : municipalité A 40,1% (71), municipalité B 74,1% (20), municipalité C 76,9% (20), municipalité D 90,9% (10) et un taux de refus direct de 0,03%.

Les infirmiers étaient âgés de 31 à 50 ans (81,8%), étaient de sexe féminin (91,7%) et s’identifiaient comme blancs (82,6%) ou métis (13,2%). Ils possédaient une spécialisation lato sensu (81,6%), dont 48,7% en SSP, santé familiale ou santé collective, et 4,9% possédaient une spécialisation stricto sensu. L’accès aux mises à jour en SSP/ESF (99,2%) et en soins infirmiers (98,3%) s’est principalement fait par des moyens numériques (99,2%), à domicile et au travail (49,6%).

La durée d’activité en SSP était supérieure à 10 ans (43,8%), mais 11,6% exerçaient depuis moins d’un an et 77,7% des professionnels avaient été recrutés par concours. Les sources de mise à jour comprenaient les organismes gouvernementaux (35%), les médias numériques (22%), les sociétés scientifiques (21%), les livres (9%) et les articles scientifiques (1,2%). Au cours des deux dernières années, 34,4% ont participé à une formation sur les soins de santé primaires, 42,7% sur le rôle des infirmiers et 23,4% sur le diabète.

Les protocoles cités proportionnellement étaient le PCDT du MS (79-88,2%), le protocole de soins infirmiers du COREN/SC (61,9%-95%) et les lignes directrices de l’État (33,3%-48%). Les protocoles institutionnels propres ont été mentionnés par 55% dans la municipalité A et 100% dans la municipalité D.(⁹-¹¹)

La plupart travaillaient dans le cadre de la Stratégie de santé familiale (76,9%) avec une semaine de travail de 40 heures (98,3%). Bien que l’équipe était complète pour 53,9%, il manquait des professionnels tels que des agents de santé communautaires (40%) et des chirurgiens-dentistes (16,4%) dans les autres équipes. Les conditions de travail étaient considérées comme bonnes ou très bonnes par 69,4%, avec des impacts positifs sur les relations avec l’équipe (22%) et la communauté (21,5%) et négatifs sur les installations physiques (29,9%) et les ressources humaines (20,7%).

Dans 71,2% des cas, il y avait un professionnel spécifique pour la gestion de l’unité, avec une variation significative (p < 0,001) entre les municipalités. De nombreux infirmiers cumulaient des fonctions d’assistance et de coordination, consacrant entre 17 et 40 heures par semaine à l’assistance.

La durée des consultations infirmières variait entre 15 et 45 minutes, 78,6% d’entre elles durant entre 15 et 30 minutes. La municipalité C se distinguait par des consultations plus longues, entre 30 et 45 minutes (64,3%).

Sur les 54 actions de l’instrument, une a été exclue pour cause de similitude, ce qui laisse 53 éléments. Afin d’améliorer la visualisation, les données ont été classées par codage couleur, mettant en évidence les résultats de l’analyse statistique, présentés dans le tableau 1. Les données qui ont présenté une signification statistique entre les municipalités évaluées se trouvent dans le tableau 2.

Tableau 2
Liste des catégories/actions mises en œuvre par les infirmières de soins primaires pour la prise en charge des personnes atteintes de diabète qui ont présenté une différence statistique significative entre les municipalités étudiées

Catégorie/action	Moyenne	Médiane	Commune A	Commune A Md	Commune B	Commune B Md	Commune C	Commune C Md	Commune D	Commune D Md	p-value
	(écart type)	P50 [P25 ; P75]	Moyenne (DP)	P50 [P25 ; P75]	Moyenne (DP)	P50 [P25 ; P75]	Moyenne (ET)	P50 [P25 ; P75]	Moyenne (ET)	P50 [P25 ; P75]
Élargissement des activités cliniques
Prescription de médicaments	0,97 (1,35)	0 [0 ; 2]	0,70b (1,30)	0,00b (0,00)	1,55a (1,15)	2 [1 ; 2]	1,53ab (1,47)	1 [0 ; 3]	0,60ab (1,35)	0 [0 ; 0]	0,021
Renouvelle les ordonnances pour la poursuite du traitement du diabète	0,73 (1,32)	0 [0 ; 1]	0,32b (1,00)	0,00b (0,00)	1,65a (1,39)	2 [1 ; 3]	1,47ac (1,61)	1 [0 ; 3]	0,40bc (1,26)	0 [0 ; 0]	<0,001
Demande et interprète des examens diagnostiques	3,03 (1,11)	3 [3 ; 4]	3,15a (1,06)	3,00a (3,00)	3,40a (0,68)	4 [3 ; 4]	2,37b (1,38)	3 [1 ; 3]	2,70ab (1,16)	3 [2 ; 4]	0,028
Explique et montre les technologies que la personne peut utiliser pour optimiser son traitement (stylos à insuline, application, glucomètre, comptage des glucides)	3,03 (1,12)	3 [3 ; 4]	3,31b (0,92)	4,00 (3,00)	2,65a (1,23)	3 [1 ; 4]	2,50ab (1,32)	3 [1 ; 4]	2,90ab (1,29)	3 [2 ; 4]	0,029
Réalise un examen physique axé sur les besoins liés au DM	3,05 (1,01)	3 [2 ; 4]	3,13b (1,00)	3,00b (3,00)	2,90b (1,02)	3 [2 ; 4]	3,30b (0,86)	4 [3 ; 4]	2,30ab (1,06)	3 [1 ; 3]	0,032
Examen des pieds	2,60 (1,19)	3 [2 ; 4]	2,58a (1,17)	3,00 (2,00)	2,30a (1,13)	2 [2 ; 3]	3,30a (1,08)	4 [3 ; 4]	2,00b (1,25)	2 [1 ; 3]	0,005

• Légende : 0,00 à < 1,0 1,00 et < 2,00. 2,00 et < 3,00. < 3,00 Signification statistique.

Les pratiques intégratives et complémentaires (PICS) n’étaient pas réalisées ou recommandées par 43,8% des infirmiers, tandis que 27,3% les indiquaient fréquemment, telles que : l’auriculothérapie 47,5%, l’acupuncture 21%, la phytothérapie 16,8%, l’homéopathie 12,4% et la moxibustion 1,5%. Les indications étaient liées à l’équilibre émotionnel (32,4%), au soulagement de la douleur chronique (23,5%) et de l’anxiété (20,6%), à la cicatrisation des plaies (10,8%) et à d›autres problèmes cliniques. Concernant l’auto-évaluation de la consultation infirmière, 53,7% l’ont jugée satisfaisante, 34,7% très bonne, 7,4% moyenne et 2,5% excellente. Cependant, 96,8% ont reconnu la nécessité d’améliorer la formation professionnelle. Pour améliorer les soins du diabète, 77,7% ont suggéré une formation continue, suivie de cours d’une durée maximale de 60 heures (52,9%), de formations en cours d’emploi (49,6%), d’une spécialisation (18,2%), d’un master (5%) et d’un doctorat (4,1%). En ce qui concerne l’adoption des PIA pour les personnes atteintes de maladies chroniques, 50% étaient d›accord, 41% étaient fortement d’accord et 9% étaient neutres, sans désaccord enregistré. L’encadré 1 présente la compréhension et les perceptions des infirmiers, démontrant leur accord avec le thème lorsqu’ils abordent les facilités et les difficultés de la mise en œuvre des PIA.

Encadré 1
Répartition des réponses des infirmiers sur leurs connaissances et perceptions des PIA

.	.
1. Perception des infirmiers sur les actions de pratiques infirmières avancées qui peuvent être développées de manière autonome.	n(%)
Activités de recherche, axées principalement sur les pratiques fondées sur des preuves, orientées vers la clinique.	64(52,9)
Autorité pour établir des diagnostics cliniques, mener des investigations diagnostiques, prescrire des médicaments et des traitements.	62(51,2)
Répondre aux demandes aiguës et chroniques en matière de santé.	55 (45,5)
Orientation vers d’autres professionnels et services.	53(43,8)
Assurer la direction des équipes de santé.	48 (39,7)
Coordonner la gestion clinique des cas complexes.	43 (35,5)
Être responsable d’une population donnée, en tant que premier interlocuteur en matière de santé.	42 (34,7)
Possibilité d’effectuer des admissions et des sorties d’hôpital ou d’autres services.	08(6,6)
Toutes les options précédentes.	23 (19)
Aucune des options.	02(1,7)
2. Évaluation par les infirmiers des facilités pour la mise en œuvre des PIA.	n(%)
Opportunité de renforcer l’autonomie des infirmiers.	82(67,8)
Coordination de la catégorie infirmière dans la discussion et la mise en œuvre des pratiques infirmières avancées.	66(54,5)
Création d’une réglementation et d’une rémunération spécifiques.	56 (46,3)
Coordination des actions entre les entités nationales telles que l’ABEN, le COREN, le ministère de la Santé et les entités internationales telles que l’OPS.	55(45,5)
Les infirmiers doivent faire partie de toutes les équipes de soins de santé primaires et des équipes spécialisées.	54 (44,6)
Acceptation par la population d’être prise en charge par des infirmiers de pratique avancée.	52(43,0)
La loi sur l’exercice professionnel des soins infirmiers prévoit déjà une partie de ces actions.	49 (40,5)
Je ne suis d’accord avec aucune des options précédentes.	02(1,7)
3. Perception des infirmiers quant aux difficultés rencontrées dans la mise en œuvre des PIA.	n(%)
Absence de réglementation et de rémunération spécifiques.	80(66,1)
Résistance d’autres catégories professionnelles, telles que les médecins.	79(65,3)
Surcharge supplémentaire pour les activités des infirmiers.	74 (61,2)
Résistance de la population à être soignée par des infirmiers praticiens avancés.	53 (43,8)
Nécessité de modifier la formation des infirmiers.	52 (43,0)
Compréhension par la catégorie infirmière que ces actions ne font pas partie de la profession.	31 (25,6)
Je ne suis d’accord avec aucune des options précédentes.	02(1,7)

Les questions ouvertes ont été répondues par 22% des personnes interrogées, qui ont insisté sur des thèmes tels que l’utilisation des nouvelles technologies, les progrès de la santé numérique et de la téléconsultation, l’allongement de la durée des consultations, la réduction de la bureaucratie, l’amélioration de la rémunération, la valorisation professionnelle, les approches empathiques, le développement des « soft skills » et la création de lieux de référence pour la prise en charge des personnes atteintes de diabète.

Discussion

Pour analyser les soins infirmiers prodigués aux personnes atteintes de diabète, il convient de souligner que les municipalités étudiées sont géographiquement proches, mais présentent des différences importantes en termes de taille, de réseau de soins de santé et d’organisation des pratiques.

La gestion des services varie d’une municipalité à l’autre, avec différents modèles administratifs. Dans l’une, il y a un gestionnaire de l’unité, dans une autre un gestionnaire de district et dans d’autres encore, les infirmiers cumulent des fonctions de soins et d’administration, ce qui réduit le temps de consultation et peut entraîner une surcharge de travail. Cependant, il n’y avait pas de relation directe entre la gestion exclusive et la durée de la consultation, les plus longues étant rapportées par les infirmiers qui cumulent les deux fonctions.(¹⁷-¹⁹)

Dans le contexte de l’élargissement du champ d’action des infirmiers, le protocole du COREN/SC pour les consultations infirmières a été mis en œuvre de manière différente jusqu’à la date de l’étude : dans la municipalité B depuis 2018, dans la municipalité C à partir de 2023, de manière partielle dans les municipalités A et D, avec des restrictions concernant le renouvellement des médicaments.(¹³)

Étant donné que le rôle des PIA et des SSP est lié au NP, les actions prévues par l’Association américaine du diabète dans le Diabetes Ready Reference for Nurse Practitioners ont directement influencé l’analyse.(²⁰)

En ce qui concerne les critères diagnostiques, les actions liées au dépistage du diabète, au risque cardiovasculaire et à la stratification du risque dans le diabète,(¹⁴,¹⁵) sont des activités naissantes dans le cadre des actions des infirmiers, bien que les SSP soient la porte d’entrée du système, et cette approche implique toute l’équipe de santé, sans être exclusive à ce professionnel.(¹¹-¹²,¹⁷,²⁰)

L’élargissement du champ d’action clinique, y compris les diagnostics et les prescriptions, reste limité, bien qu’il soit prévu dans les protocoles. Sa mise en œuvre nécessite une formation académique ciblée, une bonne organisation, le soutien de la direction et une communication efficace avec la communauté afin d’élargir sa portée. (²¹-²³)

Les municipalités qui ont adhéré aux protocoles du COREN/SC, où les infirmiers ont reçu une formation, ont élargi leurs actions en matière de soins directs. La municipalité B, qui adhère depuis plus longtemps et de manière plus cohérente, présente de meilleurs indicateurs. L’engagement de la direction et des institutions politiques a été fondamental pour le succès de ce changement dans le réseau de soins de santé.(¹²,²⁴)

Dans cette étude, la consultation infirmière comprend le diagnostic infirmier, les signes vitaux, la surveillance glycémique, les connaissances et les conseils sur le schéma thérapeutique oral, les procédures liées à l’insulinothérapie, l’examen physique spécifique, soins de la peau et des pieds, conseils nutritionnels, exercice et activité physique, tabagisme, vaccinations, prise en charge des lésions des membres inférieurs, orientation ou suivi des complications macrovasculaires et microvasculaires.(¹⁴,²⁰,²²,²⁵)

En ce qui concerne l’examen physique, l’inspection des lipodystrophies et des hypertrophies est insuffisante et nous constatons des différences en ce qui concerne l’examen des pieds. La municipalité C s’est distinguée, mettant en évidence l’importance des consultations infirmières dans la prévention des amputations et le renforcement de l’observance thérapeutique.(¹⁴,²⁶-²⁷)

Les activités d’éducation sur le diabète se concentrent sur les soins personnels, en fournissant des conseils sur l’utilisation des technologies, le maintien du traitement, l’adhésion et les défis rencontrés. La téléconsultation par des infirmières pour le diabète est encore peu courante, malgré les progrès réalisés dans la littérature sur les stratégies de soins et d’éducation pour les personnes atteintes de diabète.(²⁸-³⁰)

La navigation dans le réseau de soins met en évidence les orientations vers des services spécialisés, généralement réservés aux médecins, certains services permettant des orientations vers d’autres infirmiers ou une équipe pluridisciplinaire. La téléconsultation n’est pas non plus une pratique courante chez les infirmiers via la télésanté, utilisée par les médecins pour réguler l’accès et obtenir un deuxième avis clinique. Cependant, le protocole du COREN/SC permet aux infirmiers de la SSP d’orienter les personnes atteintes de diabète vers un ophtalmologiste. La structure actuelle limite son utilisation, ce qui nécessite une révision afin d’élargir le champ d’action clinique des infirmiers.(¹³,³¹)

Les soins centrés sur la personne constituent l’approche principale pour les personnes atteintes de diabète, l’infirmier participant à la coordination des soins et à l›élaboration du plan thérapeutique.(²⁸) Les PICS sont des alternatives pour des soins holistiques, bien qu’elles ne soient pas largement utilisées par les infirmiers. Lorsqu’elles sont appliquées, elles visent des questions telles que la santé mentale, la douleur chronique et d’autres conditions. Des initiatives telles que la carte des preuves scientifiques sur les médecines traditionnelles, complémentaires et intégratives contribuent à ce processus en analysant neuf thérapies et leurs effets.(³²)

Le domaine direct de l’EMDF/PIA a révélé des pratiques infirmières avancées dans les soins de santé primaires, la moyenne des scores par item étant de 2,78 et la médiane de 3 [2 ; 4], avec une mention particulière pour les dossiers adéquats, avec le développement d’actions directement liées à l’intégralité et à la coordination des soins. Le score le plus faible a été obtenu dans le domaine du conseil pour l’amélioration de la qualité des soins et dans la pratique infirmière basée sur l’expertise dans leur domaine d’activité. Une hypothèse pour expliquer cette réponse serait la conception selon laquelle les soins primaires ne constituent pas un domaine de spécialisation. L’interprétation des examens a obtenu de meilleurs résultats dans les municipalités A et B, reflétant des différences organisationnelles.(¹⁶)

Bien que 91% des personnes interrogées reconnaissent l’impact des PIA sur les soins, leur portée doit encore être explorée et discutée plus en profondeur entre les infirmiers. L’élargissement de l’autonomie et la coordination professionnelle sont considérés comme des atouts pour la mise en œuvre, tandis que la résistance d’autres catégories, la réglementation, la rémunération et la surcharge de travail constituent des défis, comme dans d’autres pays.(⁷,⁹)

La plupart des infirmiers, même s’ils ont une perception favorable de leurs soins, reconnaissent la nécessité d’une formation continue. Ils soulignent l’importance de la formation continue et l’impact positif des PIA sur les soins. Des pays comme le Canada et l’Angleterre, où il existe des PIA, disposent d’organismes professionnels solides qui soutiennent la formation, la réglementation et la mise à jour des connaissances cliniques des professionnels.(³³,³⁴)

Dans les SSP, outre les NP, des infirmiers formés au diabète sont intégrés aux équipes ou prennent en charge des patients dans le cadre de groupes d’éducation communautaires multiprofessionnels. Dans certains pays, comme le Canada, les directives médicales élargissent le champ d›action des infirmiers (RN), renforçant ainsi leur autonomie.(³³,³⁵)

Cette étude examine le rôle des PIA dans les soins de santé primaires en se concentrant sur les personnes atteintes de diabète, un sujet inédit au Brésil, et identifie des approches visant à élargir l’accès, à garantir l’intégralité et la continuité des soins.

Les limites de l’étude peuvent être déduites du manque d’approfondissement des résultats cliniques dans les soins directs, du fait que le volume de soins et le temps d’attente pour les rendez-vous n’ont pas été évalués et qu’elle se limite à une région géographique spécifique.

Proposition de nouvelles études telles que la conception d’une liste des pratiques des infirmiers de soins primaires pour la prise en charge du diabète au Brésil avec élargissement du champ d’application, propositions de formation et études sur les résultats cliniques.

Conclusion

La recherche a atteint son objectif en permettant de comprendre les soins infirmiers prodigués aux personnes atteintes de diabète sucré et leur relation avec les pratiques infirmières avancées, en se concentrant sur la clinique. Les infirmiers exercent des activités de soins directs dans le cadre des pratiques avancées. Les PIA impliquent le leadership, l’éducation et la recherche, mais les activités cliniques ont un impact direct sur l’accès des personnes aux soins de santé primaires. Il convient de souligner que, même dans les pays où les PIA sont mises en œuvre, les infirmiers conservent leurs fonctions habituelles, et que le rôle d’infirmier PIA nécessite une formation spécifique, avec un engagement significatif dans le processus de qualification. Ce rôle exige également une base solide sur les plans juridique, social et organisationnel pour être dûment reconnu et exercé, avec la protection et la garantie de son maintien.

Remerciements

À la Coordination pour l’amélioration du personnel de niveau supérieur, CAPES, pour la bourse du Programme de doctorat sandwich à l’étranger (PDSE).

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• Disponibilité des données:
  Les auteurs n’ont pas mis les données du présent article à disposition dans des référentiels avant leur soumission.

Edited by

• Rédacteur associé invité:
  Manoel Vieira de Miranda Neto (https://orcid.org/0000-0002-3224-2165) Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brésil

Data availability

Les auteurs n’ont pas mis les données du présent article à disposition dans des référentiels avant leur soumission.

Publication Dates

• Publication in this collection
  09 Feb 2026
• Date of issue
  2025

History

• Received
  25 Mar 2025
• Accepted
  8 Sept 2025