Prácticas Avanzadas de Enfermería en la atención a personas con diabetes en la Atención Primaria de Salud

Resumen

Objetivo  Analizar los cuidados de enfermería a las personas con diabetes mellitus desde la perspectiva de las Prácticas Avanzadas de Enfermería en la Atención Primaria de Salud.

Métodos  Estudio transversal y analítico, con profesionales de enfermería de atención primaria de cuatro municipios de un estado del sur de Brasil. Se utilizó un instrumento en línea, basado en las directrices nacionales para el cuidado de la diabetes y la Escala Modificada de Delineamiento para las Prácticas Avanzadas de Enfermería (EMDF/EPA), versión brasileña, con una puntuación de 0 (no lo hago) a 4 (lo hago siempre). Los datos se analizaron con el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).

Resultados  Se analizaron 121 respuestas de profesionales de enfermería de atención primaria, en las que se preguntaba por 53 acciones directas de atención a personas con diabetes. Teniendo en cuenta la puntuación media, 4 ítems recibieron una puntuación entre 0,0 y <1,0 (no se realiza), 6 ítems entre 1,0 y <2,0 (acción incipiente), 19 ítems entre 2,0 y <3,0 (acción en desarrollo) 23 ítems entre 3,0 y 4,0 (acción establecida). Los ítems de cuidados directos y integrales presentaron una puntuación media de 2,78 (mediana 3). Los profesionales de enfermería señalaron la necesidad de una mayor formación, especialmente en educación permanente, y el 91% está de acuerdo con la afirmación de que las Prácticas Avanzadas de Enfermería contribuyen a mejorar la atención a las personas con enfermedades crónicas.

Conclusión  Los profesionales de enfermería realizan actividades dentro del ámbito de las Prácticas Avanzadas de Enfermería para personas con diabetes, en sus aspectos clínicos. Es fundamental garantizar su ámbito de actuación ampliado, estrategias organizativas, sociales y de formación, contemplando también aspectos de liderazgo, educación e investigación.

Diabetes mellitus; Atención de enfermería; Enfermería de práctica avanzada; Atención primaria de salud

Resumo

Objetivo  Analisar os cuidados de enfermagem as pessoas com diabetes mellitus sob a perspectiva das Práticas Avançadas de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde.

Métodos  Estudo transversal e analítico, com enfermeiros da Atenção Primária de quatro municípios de um estado do sul do Brasil. Utilizou-se instrumento on-line, baseado em diretrizes nacionais para o cuidado em diabetes e Escala Modificada de Delineamento para as Práticas Avançadas de Enfermagem (EMDF/EPA), versão brasileira, com utilização de escore de 0 (não realizo) a 4 (realizo sempre). Os dados foram analisados com o Statistical Package for the Social Science (SPSS).

Resultados  Foram analisadas 121 respostas de enfermeiros da Atenção Primária, sendo questionadas 53 ações diretas de atendimento a pessoas com diabetes. Considerando o escore médio, 04 itens receberam a pontuação entre 0,0 a <1,0 (não realiza), 06 itens entre 1,0 e < 2,0 (ação incipiente), 19 itens entre 2,0 e < 3,0 (ação sendo desenvolvida), 23 itens entre 3,0 e 4,0 (ação estabelecida). Os itens dos cuidados diretos e abrangentes apresentaram escore médio de 2,78 (mediana 3). Os enfermeiros sinalizaram a necessidade de maior formação, especialmente em educação permanente e, 91% concordam com a afirmação que as Práticas Avançadas de Enfermagem contribuem para melhoria do atendimento às pessoas com condições crônicas.

Conclusão  Os enfermeiros desempenham atividades dentro do escopo das Práticas Avançadas de Enfermagem para pessoas com diabetes, em seus aspectos clínicos. É fundamental assegurar seu escopo de atuação ampliado, estratégias organizacionais, sociais e de formação, contemplando também aspectos de liderança, educação e pesquisa.

Diabetes mellitus; Cuidados de enfermagem; Prática avançada de enfermagem; Atenção primária em saúde

Abstract

Objective  To analyze nursing care for people with diabetes mellitus from the perspective of Advanced Nursing Practices in Primary Health Care.

Methods  Cross-sectional and analytical study involving primary care nurses from four municipalities in a state in southern Brazil. An online instrument was used, based on national guidelines for diabetes care and the Modified Scale for Advanced Nursing Practices (EMDF/ANP), Brazilian version, using a score from 0 (I do not perform) to 4 (I always perform). The data were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).

Results  A total of 121 responses from primary care nurses were analyzed, with questions on 53 direct actions in the care of people with diabetes. Considering the average score, 4 items received a score between 0.0 and <1.0 (not performed), 6 items between 1.0 and <2.0 (incipient action), 19 items between 2.0 and <3.0 (action being developed), 23 items from 3.0 to 4.0 (established action). The items related to direct and comprehensive care had an average score of 2.78 (median 3). Nurses indicated the need for further training, especially in continuing education, and 91% agreed with the statement that Advanced Nursing Practices contribute to improving care for people with chronic conditions.

Conclusion  Nurses perform activities within the scope of Advanced Nursing Practices for people with diabetes, in their clinical aspects. It is essential to ensure their expanded scope of practice, organizational, social, and training strategies, also considering aspects of leadership, education, and research.

Diabetes mellitus; Nursing care; Advanced practice nursing; Primary health care

Résumé

Objectif Analyser les soins infirmiers prodigués aux personnes atteintes de diabète sucré dans la perspective des pratiques infirmières avancées en soins de santé primaires. Méthodes Étude transversale et analytique, menée auprès d’infirmiers de soins primaires dans quatre municipalités d’un État du sud du Brésil. Un outil en ligne a été utilisé, basé sur les directives nationales pour les soins du diabète et l’échelle de conception pour les pratiques infirmières avancées modifiée (EMDF/PIA), version brésilienne, avec une notation de 0 (je ne le fais pas) à 4 (je le fais toujours). Les données ont été analysées à l’aide du logiciel Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Résultats 121 réponses d’infirmiers de soins primaires ont été analysées, portant sur 53 actions directes de soins aux personnes atteintes de diabète. En considérant la note moyenne, 4 items ont reçu une note comprise entre 0,0 et < 1,0 (ne réalise pas), 6 items entre 1,0 et < 2,0 (action naissante), 19 items entre 2,0 et < 3,0 (action en cours de développement) 23 éléments entre 3,0 et 4,0 (action établie). Les éléments relatifs aux soins directs et complets ont obtenu un score moyen de 2,78 (médiane 3). Les infirmiers ont signalé la nécessité d’une formation plus approfondie, en particulier dans le domaine de la formation continue, et 91% d’entre eux sont d’accord avec l’affirmation selon laquelle les pratiques infirmières avancées contribuent à améliorer la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques. Conclusion Les infirmiers exercent des activités relevant du champ des pratiques infirmières avancées pour les personnes atteintes de diabète, dans leurs aspects cliniques. Il est essentiel de garantir l’élargissement de leur champ d’action, les stratégies organisationnelles, sociales et de formation, en tenant également compte des aspects liés au leadership, à l’éducation et à la recherche.

Diabète sucré; Soins infirmiers; Pratique infirmière avancée; Soins de santé primaires

Introducción

La diabetes mellitus es una enfermedad con una alta prevalencia, que se estima que afectará a 643 millones de personas en todo el mundo en 2030. Brasil tiene 16,6 millones de casos, con una prevalencia del 10,6% en la población de entre 20 y 79 años, lo que lo convierte en el sexto país del mundo con mayor número de casos.(¹)

Alrededor del 90% de los casos de diabetes son de tipo 2, asociados a la urbanización, el envejecimiento, el sedentarismo y la obesidad. En Brasil, se estima que el 31,9% de los casos están infradiagnosticados, ocupando el noveno lugar mundial en esta clasificación. En cuanto a la diabetes tipo 1 (de 0 a 19 años), el país ocupa el cuarto lugar, con 99 000 personas en este grupo de edad y 499 000 entre todas las edades.(¹)

Desde 2014, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) promueve la Universal Health Coverage (CUS) para ampliar el acceso a la salud. Entre sus estrategias, destacan las Prácticas Avanzadas de Enfermería (PAE) en América Latina. En 2018 se publicó un documento sobre la ampliación de la actuación de los profesionales de enfermería en la Atención Primaria de Salud (APS), en el que se abordaban las competencias y las estrategias de implementación.(²-³)

Brasil cuenta con el Sistema Único de Salud (SUS), un sistema universal que reconoce la salud como un derecho. A diferencia de la Universal Health Coverage, limitada a la cobertura contratada, el SUS busca el acceso integral.(⁴)No obstante, persisten retos como la alta demanda, las carencias asistenciales, la falta de profesionales e infraestructura, además de las limitaciones en el rastreo y el tratamiento oportuno, lo que indica la necesidad de nuevos enfoques en materia de salud.(⁵)

En relación con las PAE, existen diferencias entre los países, pero básicamente se denominan enfermera de cuidados directos (ECD), conocida internacionalmente como Nurse Practitioner (NP), que es la profesional que actúa de manera generalista, vinculada a los cuidados directos, y enfermera clínica especialista (ECE), que actúa en áreas especializadas de la salud.(⁶-⁸)El International Council of Nurses (ICN) recomienda que exista una legislación para conferir, proteger y reconocer el título de PAE, y que el mecanismo regulador sea explícito y pueda garantizar su sostenibilidad.(⁷)

El ámbito de actuación incluye la autoridad para prescribir medicamentos; solicitar pruebas de laboratorio, de imagen o dispositivos que requieran solicitudes oficiales; indicar y decidir sobre tratamientos y terapias; realizar diagnósticos o evaluaciones avanzadas de salud: capacidad para realizar diagnósticos clínicos, diagnósticos diferenciales, de efectos secundarios, estadificación de enfermedades; responsabilidad sobre un conjunto de usuarios; derivar y contrarreferir a individuos, incluyendo la previsión de ingresos y altas hospitalarias, y ser el primer punto de contacto con el usuario.(⁷)

En los países donde se han establecido las PAE, han surgido cuatro tendencias principales, tales como: el desarrollo de funciones específicas en la interfaz con los profesionales de salud tradicionales; funciones clínicas diferentes, que no existían anteriormente, como el seguimiento de afecciones crónicas, el apoyo a las líneas de atención, las funciones de enlace o la gestión de casos; un mayor enfoque en los programas educativos para la formación de profesionales de enfermería y la formación específica. Muchos países han tenido que adaptar la normativa para ampliar la prescripción de productos farmacéuticos por parte de los profesionales de enfermería.(⁹)

En la atención a las personas con diabetes, la atención se basa en la APS a través de la NP y, en otros países, en profesionales de enfermería especialistas en diabetes para la prestación de cuidados, el seguimiento y el apoyo a la autogestión de la enfermedad crónica.(⁹,¹⁰)

Teniendo en cuenta la prevalencia de la diabetes en Brasil, que esta afección es atendida directamente por los equipos de APS y la movilización de la OMS y la OPS para la institución de las PAE, el objetivo de este estudio fue analizar la atención directa de enfermería a las personas con diabetes mellitus desde la perspectiva de las Prácticas Avanzadas de Enfermería en Atención Primaria.

Partimos de la hipótesis de que la adopción de cuidados avanzados de enfermería, especialmente los cuidados directos, en el seguimiento de personas con diabetes mellitus, favorece la ampliación del acceso y la atención oportuna a los servicios, propiciando la integralidad y la continuidad de la atención, el control y la reducción de las complicaciones agudas y crónicas derivadas de la enfermedad.

Métodos

Estudio transversal y analítico realizado con profesionales de enfermería de APS de cuatro secretarías municipales de salud, que representan una macrorregión de salud de un estado del sur de Brasil.

Se desarrolló un instrumento basado en: 1) el Protocolo Clínico y las Directrices Terapéuticas (PCDT) del Ministerio de Salud; 2) la Guía de Santa Catarina; 3) el protocolo de consulta de enfermería n.º 1; 4) el Manual para la consulta de enfermería en la APS para personas con diabetes; 5) Resolución del Consejo Federal de Enfermería (COFEN) sobre las actividades de enfermería en la atención y educación en diabetes y; 6) Escala Modificada de Delineamiento para las Prácticas Avanzadas de Enfermería (EMDF/EPA), versión brasileña.(¹¹-¹⁶)

El instrumento totalizó 54 acciones que deben realizar los profesionales de enfermería en interés individual del paciente, centrándose en necesidades específicas (Tabla 1). Se trata de actividades directas, como procedimientos, evaluaciones, interpretación de datos, prestación de cuidados físicos y orientación. Los ítems se evaluaron mediante una escala Likert de 5 puntos, de 0 a 4, siendo no realizo (0), poca frecuencia (1), alguna frecuencia (2), bastante frecuencia (3) y siempre (4), siguiendo el modelo de la Escala EMDF/EPA, o sea, cuanto más cerca de la puntuación máxima, mayor es el tiempo dedicado a la actividad), considerando la puntuación media de dos como indicativa de la PAE.(¹⁶)

Tabla 1
Relación de categorías/acciones realizadas por los profesionales de enfermería de Atención Primaria en Salud para el cuidado de personas con diabetes

Categoría/acción	Total	Mediana	Valor p
	Media (DP)	P50 [P25; P75]
Acciones de cribado
Realiza cribado para DM con instrumento propio (Findrisk u otro)	1,31 (1,33)	1 [0; 2]	0,224
Realiza la estratificación del riesgo cardiovascular	1,73 (1,34)	2 [0; 3]	0,453
Realiza la estratificación del riesgo de diabetes.	1,42 (1,23)	1 [0; 2]	0,95
Consulta de enfermería
Realiza diagnóstico de enfermería	2,52 (1,26)	3 [2; 3]	0,592
Realiza la verificación de los signos vitales en la consulta	3,54 (0,77)	4 [3; 4]	0,843
Orienta sobre el esquema terapéutico farmacológico	3,31 (0,86)	4 [3; 4]	0,481
Ampliación de actividades clínicas
Realiza diagnósticos clínicos	1,77 (1,38)	2 [0; 3]	0,318
Realiza la prescripción de medicamentos	0,97 (1,35)	0 [0; 2]	0,021
Renueva recetas médicas para la continuidad del tratamiento de la DM	0,73 (1,32)	0 [0; 1]	<0,001
Verifica y orienta sobre la inmunización general y específica para personas con DM.	3,10 (1,09)	3 [3; 4]	0,286
Realiza exámenes físicos orientados a las demandas relacionadas con la DM.	3,05 (1,01)	3 [2; 4]	0,032
Lipoatrofias y/o lipohipertrofias	1,43 (1,43)	1 [0; 3]	0,102
Otras alteraciones dermatológicas	2,02 (1,32)	2 [1; 3]	0,418
Cambios en las eliminaciones (vejiga neurogénica, gastroparesia, candidiasis)	2,29 (1,21)	2 [2; 3]	0,324
Cambios relacionados con la sexualidad (alteración de la libido, disfunción eréctil)	2,02 (1,21)	2 [1; 3]	0,775
Examen de los pies	2,60 (1,19)	3 [2; 4]	0,005
Derivación a examen odontológico	2,02 (1,28)	2 [1; 3]	0,247
Realiza o deriva para el rastreo de complicaciones	2,86 (1,04)	3 [2; 4]	0,206
Realiza/supervisa curas para personas con lesiones en las extremidades inferiores asociadas a la DM	3,42 (0,79)	4 [3; 4]	0,299
Orienta sobre cambios en los hábitos de vida.	3,75 (0,60)	4 [4; 4]	0,156
Alimentación	3,76 (0,58)	4 [4; 4]	0,117
Actividad física	3,74 (0,58)	4 [4; 4]	0,154
Tabaquismo	3,65 (0,70)	4 [4; 4]	0,194
Orientación sobre la insulinización	3,43 (0,89)	4 [3; 4]	0,601
Preparación, dosificación y modo de aplicación	3,39 (0,93)	4 [3; 4]	0,887
Rotación de lugares	3,45 (0,88)	4 [3; 4]	0,838
Almacenamiento (en uso, en stock, caducidad tras la apertura, transporte)	3,38 (0,98)	4 [3; 4]	0,794
Eliminación de residuos	3,41 (0,97)	4 [3; 4]	0,569
Control de la glucosa, hipoglucemia e hiperglucemia
Define y evalúa el control glucémico	3,12 (1,01)	3 [3; 4]	0,256
Explica y muestra las tecnologías que la persona puede utilizar para optimizar su tratamiento (glucosímetro, plumas de insulina, aplicaciones, recuento de HC, etc.).	3,03 (1,12)	3 [3; 4]	0,029
Educación sobre diabetes para el autocuidado
Pregunta sobre la comprensión y el cumplimiento del tratamiento	3,44 (0,76)	4 [3; 4]	0,962
Pregunta sobre las dificultades que la persona está enfrentando en su autocuidado	3,39 (0,80)	4 [3; 4]	0,837
Explica y demuestra los cuidados necesarios para mantener la atención.	3,34 (0,86)	4 [3; 4]	0,635
Cuidado centrado en la persona
Elabora el plan terapéutico centrado en la persona	2,38 (1,21)	3 [2; 3]	0,847
¿Coordina la atención con otros servicios/profesionales?	2,80 (1,11)	3 [2; 4]	0,535
Aplica prácticas integrativas y complementarias	1,40 (1,54)	1 [0; 3]	0,549
Navegando por la red de salud
Realiza la derivación a un servicio especializado.	2,31 (1,60)	3 [1; 4]	0,118
Realiza teleatención en DM	0,89 (1,36)	0 [0; 2]	0,592
¿Realiza teleconsultas (a través de Telessaúde SC) para discutir casos y tomar decisiones en la práctica clínica?	0,60 (1,17)	0 [0; 1]	0,725
EMDF/EPA Dominio 1 - Atención directa e integral. (16)
Realiza y documenta el historial y el examen físico del paciente	3,02 (1,11)	3 [3; 4]	0,129
Evalúa los factores psicosociales, culturales y religiosos que interfieren en las necesidades de los pacientes.	2,74 (1,15)	3 [2; 4]	0,447
Solicita e interpreta exámenes diagnósticos	3,03 (1,11)	3 [3; 4]	0,028
Recopila e interpreta datos de la evaluación para formular un plan de cuidados.	2,78 (1,16)	3 [2; 4]	0,879
Realiza cuidados específicos y procedimientos	2,98 (1,06)	3 [3; 4]	0,227
Evalúa la respuesta del paciente/familia al tratamiento propuesto y modifica el plan de cuidados de acuerdo con la respuesta	2,56 (1,14)	3 [2; 3]	0,794
Orienta a los familiares y/o cuidadores.	3,16 (0,87)	3 [3; 4]	0,306
Promueve acciones de educación en salud (asesoramiento, desarrollo de cuidados y autonomía) al paciente/familia.	2,60 (1,23)	3 [2; 4]	0,253
Documenta adecuadamente en la historia clínica del paciente.	3,44 (0,82)	4 [3; 4]	0,073
Actúa como consultor (orientación especializada en APS) en la mejora de la atención al paciente y en la práctica de la enfermería basándose en su experiencia en el área de especialización	1,71 (1,49)	2 [0; 3]	0,646
Simplifica el proceso de toma de decisiones éticas en la atención al paciente.	2,94 (1,08)	3 [2; 4]	0,842
Coordina el plan interdisciplinario/interprofesional para el cuidado de los pacientes	2,08 (1,27)	2 [1; 3]	0,96
Colabora con otros servicios para optimizar el estado de salud del paciente.	2,93 (1,00)	3 [2; 4]	0,298
Facilita el flujo de pacientes entre los distintos puntos de la Red de Atención a la Salud	2,99 (1,02)	3 [2; 4]	0,059
Cálculo del dominio	2,78	3 [2; 4]

• Leyenda: 0,00 a < 1,0 1,00 y < 2,00. 2,00 y < 3,00. < 3,00 Significación estadística.

La escala EMDF/EPA cuenta con 5 dominios, pero debido a que la investigación se centra en la atención directa centrada en la diabetes, solo se utilizó el dominio 1, relacionado con la atención directa e integral.(¹⁶)

Las acciones se agruparon: acciones de rastreo, aspectos de la consulta de enfermería, ampliación de las actividades clínicas, inmunización, examen físico dirigido, seguimiento de complicaciones, orientaciones sobre insulinización, monitorización glucémica, tecnologías, educación para el autocuidado, atención centrada en la persona, navegación por la red y dominio 1 - EMDF/EPA.(¹⁶)

El instrumento de recopilación fue validado por profesionales de enfermería de un grupo de investigación en condiciones crónicas y ajustado.

Se invitó a todos los profesionales de enfermería de los servicios de APS de los municipios seleccionados, incluyendo en el análisis a los que llevan más de seis meses trabajando y excluyendo las respuestas incompletas, duplicadas o de profesionales no vinculados directamente a estos lugares.

La recopilación de datos se llevó a cabo entre diciembre de 2023 y junio de 2024, mediante el contacto con la dirección de los servicios y diversas estrategias de divulgación, como reuniones presenciales, correos electrónicos, divulgación en grupos y contacto directo.

Los profesionales de enfermería que aceptaron participar accedieron, a través del enlace disponible en el material de divulgación, al Consentimiento Informado (CI) y, a continuación, respondieron al cuestionario a través de Google Forms. El enlace permitía rellenarlo desde el móvil o el ordenador y estaba vinculado al correo electrónico registrado y a las iniciales del participante, con el fin de evitar duplicidades.

La recopilación se compuso de la caracterización sociodemográfica (edad, sexo, tiempo y tipo de formación, características del trabajo y otras), cuestiones directamente relacionadas con la práctica de la atención de enfermería a personas con diabetes y la comprensión de las PAE.

Tras el cierre de la recopilación, se realizó una auditoría que excluyó dos cuestionarios duplicados y tres de profesionales ajenos a las unidades seleccionadas.

Los datos se presentan con valores de corte de 0,0 a <1,0 (no se realiza), entre 1,0 y < 2,0 (acción incipiente), 2,0 y < 3,0 (acción en desarrollo), 3,0 y 4,0 (acción establecida). Se destacan por separado, con los valores de cada municipio, los ítems con significación estadística entre ellos, con la media, la desviación estándar y la mediana.

Los datos se analizaron con el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 25 para Windows, con un nivel de significación de 0,05. Las proporciones de las variables se compararon entre municipios mediante la prueba de chi-cuadrado, con análisis de residuos estandarizados (≥1,96) cuando era significativo. Además, se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis para comparar las distribuciones de los ítems, aplicando la asignación de letras distintas para indicar diferencias estadísticas entre los municipios.

Las variables categóricas se representaron mediante la frecuencia absoluta y relativa. Las variables D12 a D15, D17, D21 y D23 podían responderse con más de una respuesta por encuestado. Así, se realizó el análisis temático de las respuestas múltiples.

La investigación siguió los preceptos del Consejo Nacional de Salud, con la aprobación de la investigación por el Comité de Ética de la Universidade Federal de Santa Catarina y registrada en CONEP - CAAE: 71702523.2.0000.0121, dictamen n.º 6.462.297. Los municipios investigados se identificarán como A, B, C y D.

Resultados

Hubo 121 respuestas válidas entre los profesionales de enfermería de APS de los municipios, lo que representa el 50% del total de profesionales de enfermería, distribuidos en el municipio A 40,1% (71), municipio B 74,1% (20), municipio C 76,9% (20), municipio D 90,9% (10) y una tasa de rechazo directo del 0,03%.

Los profesionales de enfermería tenían entre 31 y 50 años (81,8%), eran mujeres (91,7%) y se identificaban como blancos (82,6%) o pardos (13,2%). Tenían una especialización lato sensu (81,6%), siendo el 48,7% en APS, Salud Familiar o Salud Colectiva, y el 4,9% tenía una especialización strictu sensu. El acceso a actualizaciones en APS/ESF (99,2%) y enfermería (98,3%) se produjo principalmente por medios digitales (99,2%), y se realizó en casa y en el trabajo (49,6%).

El tiempo de actuación en APS era superior a 10 años (43,8%), pero el 11,6% llevaba menos de 1 año y el 77,7% de los profesionales eran funcionarios. Las fuentes de actualización incluían organismos gubernamentales (35%), medios digitales (22%), sociedades científicas (21%), libros (9%) y artículos científicos (1,2%). En los últimos dos años, el 34,4% participó en cursos de formación sobre APS, el 42,7% sobre la actuación del profesional de enfermería y el 23,4% sobre diabetes.

Los protocolos más citados fueron el PCDT del MS (79-88,2%), el protocolo de enfermería del COREN/SC (61,9%-95%) y la guía estatal (33,3%-48%).(⁹-¹¹) Los protocolos institucionales propios fueron mencionados por el 55% en el municipio A y el 100% en el D.

La mayoría trabajaba en la Estrategia de Salud Familiar (76,9%) con una jornada de 40 horas semanales (98,3%). Aunque el equipo estaba completo en un 53,9%, faltaban profesionales como agentes comunitarios de salud (40%) y cirujanos dentistas (16,4%) en los demás equipos. Las condiciones de trabajo eran consideradas buenas o muy buenas por el 69,4%, con impactos positivos en la relación con el equipo (22%) y la comunidad (21,5%) e impactos negativos en las instalaciones físicas (29,9%) y los recursos humanos (20,7%).

En el 71,2% de los casos, había un profesional específico para la gestión de la unidad, con una variación significativa (p < 0,001) entre los municipios. Muchos profesionales de enfermería acumulaban funciones asistenciales y de coordinación, dedicando entre 17 y 40 horas semanales a la asistencia.

La duración de la consulta de enfermería variaba entre 15 y 45 minutos, siendo el 78,6% entre 15 y 30 minutos. El municipio C destacó por tener consultas más largas, entre 30 y 45 minutos (64,3%).

De las 54 acciones del instrumento, una fue excluida por similitud, quedando 53 ítems. Para mejorar la visualización, se adoptó la clasificación de los datos por codificación en colores, evidenciando los resultados del análisis estadístico, presentados en la tabla 1. Los datos que presentaron significación estadística entre los municipios evaluados se encuentran en la tabla 2.

Tabla 2
Relación de categorías/acciones realizadas por los profesionales de enfermería de Atención Primaria en Salud para el cuidado de personas con diabetes que presentaron una diferencia estadística significativa entre los municipios estudiados

Categoría/acción	Media	Mediana	Municipio A	Municipio A Md	Municipio B	Municipio B Md	Municipio C	Municipio C Md	Municipio D	Municipio D Md	Valor p
	(Desviación estándar)	P50 [P25; P75]	Media (DP)	P50 [P25; P75]	Media (DP)	P50 [P25; P75]	Media (DP)	P50 [P25; P75]	Media (DP)	P50 [P25; P75]
Ampliación de actividades clínicas
Realiza la prescripción de medicamentos	0,97 (1,35)	0 [0; 2]	0,70b (1,30)	0,00b (0,00)	1,55a (1,15)	2 [1; 2]	1,53ab (1,47)	1 [0; 3]	0,60ab (1,35)	0 [0; 0]	0,021
Renueva las recetas de medicamentos para la continuidad del tratamiento de la DM	0,73 (1,32)	0 [0; 1]	0,32b (1,00)	0,00b (0,00)	1,65a (1,39)	2 [1; 3]	1,47ac (1,61)	1 [0; 3]	0,40bc (1,26)	0 [0; 0]	<0,001
Solicita e interpreta exámenes diagnósticos	3,03 (1,11)	3 [3; 4]	3,15a (1,06)	3,00a (3,00)	3,40a (0,68)	4 [3; 4]	2,37b (1,38)	3 [1; 3]	2,70ab (1,16)	3 [2; 4]	0,028
Explica y muestra las tecnologías que la persona puede utilizar para optimizar su tratamiento (plumas de insulina, aplicación, glucómetro, recuento de HC).	3,03 (1,12)	3 [3; 4]	3,31b (0,92)	4,00 (3,00)	2,65a (1,23)	3 [1; 4]	2,50ab (1,32)	3 [1; 4]	2,90ab (1,29)	3 [2; 4]	0,029
Realiza un examen físico centrado en las demandas relacionadas con la DM	3,05 (1,01)	3 [2; 4]	3,13b (1,00)	3,00b (3,00)	2,90b (1,02)	3 [2; 4]	3,30b (0,86)	4 [3; 4]	2,30ab (1,06)	3 [1; 3]	0,032
Examen de los pies	2,60 (1,19)	3 [2; 4]	2,58a (1,17)	3,00 (2,00)	2,30a (1,13)	2 [2; 3]	3,30a (1,08)	4 [3; 4]	2,00b (1,25)	2 [1; 3]	0,005

• Leyenda: 0,00 a < 1,0 1,00 y < 2,00. 2,00 y < 3,00. < 3,00 Significación estadística.

Las prácticas integrativas y complementarias (PICS) no eran realizadas ni recomendadas por el 43,8% de los profesionales de enfermería, mientras que el 27,3% las indicaba con frecuencia, como: auriculoterapia 47,5%, acupuntura 21%, fitoterapia 16,8%, homeopatía 12,4% y moxibustión 1,5%. Las indicaciones estaban relacionadas con el equilibrio emocional (32,4%), el alivio del dolor crónico (23,5%) y la ansiedad (20,6%), la cicatrización de heridas (10,8%) y otros problemas clínicos. En cuanto a la autoevaluación de la consulta de enfermería, el 53,7% la consideró satisfactoria, el 34,7% muy buena, el 7,4% regular y el 2,5% excelente. Sin embargo, el 96,8% reconoció la necesidad de mejorar la formación profesional. Para ampliar la atención en diabetes, el 77,7% sugirió la educación continua, seguida de cursos de hasta 60 horas (52,9%), formación en el servicio (49,6%), especialización (18,2%), máster (5%) y doctorado (4,1%). En relación con la adopción de PAE para personas con enfermedades crónicas, el 50% estuvo de acuerdo, el 41% estuvo muy de acuerdo y el 9% se mostró neutral, sin que se registrara ningún desacuerdo. El cuadro 1 presenta la comprensión y las percepciones de los profesionales de enfermería, mostrando su acuerdo con el tema al abordar las facilidades y dificultades en la implementación de las PAE.

Cuadro 1
Distribución de las respuestas de los profesionales de enfermería sobre el conocimiento y las percepciones acerca de las PAE

.	.
1. Percepción de los profesionales de enfermería sobre las acciones de prácticas avanzadas de enfermería que pueden desarrollarse con autonomía.	n(%)
Actividades de investigación, orientadas principalmente a prácticas basadas en la evidencia, orientadas a la clínica.	64(52,9)
Autoridad para realizar diagnósticos clínicos, investigaciones diagnósticas, prescripción de medicamentos y terapias.	62(51,2)
Atender demandas agudas y crónicas en materia de salud.	55 (45,5)
Derivación a otros profesionales y servicios.	53 (43,8)
Ejercer el liderazgo de los equipos de salud.	48 (39,7)
Coordinar la gestión clínica de casos complejos.	43 (35,5)
Ser responsable de una determinada población, siendo su referencia como primer contacto en salud.	42 (34,7)
Posibilidad de realizar ingresos y altas hospitalarias u otros servicios.	08(6,6)
Todas las opciones anteriores.	23 (19)
Ninguna de las opciones.	02(1,7)
2. Evaluación de los profesionales de enfermería sobre las facilidades para la implantación de las PAE.	n(%)
Oportunidad para fortalecer la autonomía de los profesionales de enfermería.	82(67,8)
Articulación de la categoría de enfermería en la discusión e implementación de las Prácticas Avanzadas de Enfermería.	66(54,5)
Creación de una normativa y una remuneración específicas.	56 (46,3)
Coordinación de acciones entre entidades nacionales como ABEN, COREN, Ministerio de Salud e internacionales como la OPS.	55 (45,5)
Los profesionales de enfermería deben formar parte de todos los equipos de atención primaria de salud y de los equipos especializados.	54 (44,6)
Aceptación por parte de la población de ser atendida por profesionales de enfermería de prácticas avanzadas.	52(43,0)
La ley sobre el ejercicio profesional de la enfermería ya contempla parte de estas acciones.	49 (40,5)
No estoy de acuerdo con ninguna de las opciones anteriores.	02(1,7)
3. Percepción de los profesionales de enfermería sobre las dificultades para la implementación de las PAE.	n(%)
Falta de regulación y remuneración específicas.	80(66,1)
Resistencia de otras categorías profesionales, como los médicos.	79 (65,3)
Sobrecarga adicional para las actividades de los profesionales de enfermería.	74 (61,2)
Resistencia de la población a ser atendida por profesionales de enfermería de prácticas avanzadas.	53 (43,8)
Necesidad de cambiar la formación de los profesionales de enfermería.	52 (43,0)
Entendimiento por parte de la categoría de enfermería de que estas son acciones que no forman parte de la profesión.	31 (25,6)
No estoy de acuerdo con ninguna de las opciones anteriores.	02(1,7)

Las preguntas abiertas fueron respondidas por el 22% de los entrevistados, que reforzaron temas como el uso de nuevas tecnologías, el avance de la salud digital y la teleasistencia, la ampliación del tiempo de consulta, la reducción de la burocracia, la mejora de la remuneración, la valoración profesional, los enfoques empáticos, el desarrollo de «habilidades sociales» y la creación de lugares de referencia para la atención a personas con diabetes.

Discusión

Para analizar la atención de enfermería prestada a las personas con diabetes, es necesario señalar que los municipios estudiados están situados geográficamente cerca, pero presentan diferencias importantes en cuanto a tamaño, Red de Atención a la Salud y organización de las prácticas.

La gestión de los servicios varía entre los municipios, con diferentes modelos administrativos. En uno hay un gestor de la unidad, en otro un gestor distrital y en otros los profesionales de enfermería acumulan funciones asistenciales y administrativas, lo que reduce el tiempo de atención y puede generar sobrecarga. Sin embargo, no se observó una relación directa entre la gestión exclusiva y la duración de la consulta, siendo las más largas las reportadas por los profesionales de enfermería que acumulan ambas funciones.(¹⁷-¹⁹)

Directamente, en el contexto de la ampliación del ámbito de actuación de los profesionales de enfermería, el protocolo del COREN/SC para las consultas de enfermería se implantó de forma diferente hasta la fecha de la investigación: en el municipio B desde 2018, en el C a partir de 2023, de forma parcial en los municipios A y D, con restricciones en cuanto a la renovación de medicamentos.(¹³)

Teniendo en cuenta que el papel de las PAE y la APS está vinculado al NP, el análisis se basó en las acciones previstas por la Asociación Americana de Diabetes en la Diabetes Ready Reference for Nurse Practitioner.(²⁰)

En relación con los criterios diagnósticos, las acciones vinculadas al cribado de la diabetes, el riesgo cardiovascular y la estratificación del riesgo en la diabetes,(¹⁴,¹⁵) son actividades incipientes dentro de las acciones de enfermería, a pesar de que la APS es la puerta de entrada al sistema, y este enfoque involucra a todo el equipo de salud, no siendo exclusivo de este profesional.(¹¹-¹²,¹⁷,²⁰)

La ampliación del alcance clínico, incluyendo diagnósticos y prescripciones, sigue siendo limitada, a pesar de estar prevista en los protocolos. Su implementación requiere formación académica específica, organización, apoyo de la dirección y comunicación eficaz con la comunidad, para ampliar su alcance.(²¹-²³)

Los municipios que se han adherido a los protocolos del COREN/SC, donde los profesionales de enfermería han recibido formación, han ampliado las acciones de atención directa. El municipio B, con mayor tiempo de adhesión y consistencia, presenta mejores indicadores. El compromiso de la gestión y las instituciones políticas fue fundamental para el éxito de este cambio en la Red de Atención a la Salud.(¹²,²⁴)

En este estudio, la consulta de enfermería incluye el diagnóstico de enfermería, los signos vitales, la monitorización glucémica, el conocimiento y la orientación sobre el esquema de medicación oral, los procedimientos relacionados con la insulinización, el examen físico específico, cuidado de la piel y los pies, orientación nutricional, ejercicio y actividad física, tabaquismo, inmunizaciones, manejo de lesiones de las extremidades inferiores (MMII), derivación o rastreo de complicaciones macrovasculares y microvasculares.(¹⁴,²⁰,²²,²⁵)

En relación con el examen físico, la inspección de lipodistrofias e hipertrofias es insuficiente y existen diferencias en relación con el examen de los pies. Destacó el municipio C, lo que pone de manifiesto la importancia de la consulta de enfermería en la prevención de amputaciones y en el fortalecimiento de la adherencia terapéutica.(¹⁴,²⁶-²⁷)

Las actividades de educación sobre la diabetes se centran en el autocuidado, orientando sobre el uso de tecnologías, el mantenimiento del tratamiento, la adherencia y los retos a los que se enfrentan. La teleasistencia por parte de profesionales de enfermería para la diabetes sigue siendo poco habitual, a pesar de los avances en la literatura sobre estrategias de atención y educación para personas con diabetes.(²⁸-³⁰)

La navegación en la red de atención destaca las derivaciones a servicios especializados, generalmente restringidas a médicos, aunque algunos servicios permiten derivaciones a otros profesionales de enfermería o equipos multidisciplinarios. La teleconsulta tampoco es una práctica habitual entre los profesionales de enfermería a través de telesalud, utilizada por los médicos para regular el acceso y obtener una segunda opinión clínica. Sin embargo, el protocolo del COREN/SC permite que los profesionales de enfermería de APS deriven a las personas con diabetes al oftalmólogo. La estructura actual limita su uso, lo que requiere una revisión para ampliar el alcance clínico de los profesionales de enfermería.(¹³,³¹)

La atención centrada en la persona es el enfoque principal para las personas con diabetes, en el que el profesional de enfermería participa en la coordinación de la atención y la elaboración del plan terapéutico.(²⁸) Las PICS son alternativas para una atención holística, aunque no son ampliamente utilizadas por los profesionales de enfermería. Cuando se aplican, se centran en cuestiones como la salud mental, el dolor crónico y otras afecciones. Iniciativas como el mapa de evidencias científicas sobre Medicinas Tradicionales, Complementarias e Integrativas ayudan en este proceso, analizando nueve terapias y sus efectos.(³²)

El dominio directo del EMDF/EPA reveló prácticas avanzadas de enfermería en la APS, con una media de puntuación por ítem de 2,78 y una mediana de 3 [2; 4], destacando los registros adecuados, con el desarrollo de acciones directamente vinculadas a la integralidad y la coordinación de la atención. La puntuación más baja se obtuvo en el asesoramiento para mejorar la calidad de la atención y en la práctica de la enfermería como base de la experiencia en su área de actuación. Una hipótesis para esta respuesta sería la comprensión de que la atención primaria no es un área de especialización. La interpretación de los exámenes presentó un mayor rendimiento en los municipios A y B, lo que refleja diferencias organizativas.(¹⁶)

Aunque el 91% de los entrevistados reconoce el impacto de las PAE en la asistencia, su alcance aún debe explorarse y discutirse más entre los profesionales de enfermería. La ampliación de la autonomía y la articulación profesional se consideran fuerzas para la implementación, mientras que la resistencia de otras categorías, la regulación, la remuneración y la sobrecarga son desafíos, como en otros países.(⁷,⁹)

La mayoría de los profesionales de enfermería, incluso con una percepción favorable de su atención, reconocen la necesidad de formación continua. Destacan la educación permanente y el impacto positivo de las PAE en la atención. Países como Canadá e Inglaterra, donde existen PAE, cuentan con sólidas asociaciones profesionales que apoyan la formación, la regulación y la actualización clínica profesional.(³³,³⁴)

En la APS, además de los NP, los profesionales de enfermería con formación en diabetes se integran en los equipos o atienden a los pacientes en grupos de educación comunitaria multiprofesionales. En algunos países, como Canadá, las directrices médicas amplían el ámbito de actuación de los profesionales de enfermería (RN), aumentando su autonomía.(³³,³⁵)

Este estudio investiga el papel de las PAE en la APS centrándose en las personas con diabetes, un tema inédito en Brasil, e identifica enfoques para ampliar el acceso y garantizar la integralidad y la continuidad de la atención.

Como limitaciones del estudio, se puede inferir la falta de profundización en los resultados clínicos en la atención directa, no se evaluó el volumen de atención y el tiempo de espera para la programación y se limita a una región geográfica específica.

Como propuesta para nuevos estudios, se sugiere el diseño de la lista de prácticas de los profesionales de enfermería de atención primaria en salud para la atención de la diabetes en Brasil con ampliación del alcance, propuestas de formación y estudios de resultados clínicos.

Conclusión

La investigación alcanzó su objetivo mediante la comprensión de los cuidados de enfermería prestados a las personas con diabetes mellitus y su relación con las prácticas avanzadas de enfermería, centrándose en la clínica. Los profesionales de enfermería realizan actividades de atención directa dentro del ámbito de las prácticas avanzadas. Las PAE implican liderazgo, educación e investigación, pero las actividades clínicas repercuten directamente en el acceso de las personas a la APS. Cabe destacar que, incluso en países donde se han implementado las PAE, los profesionales de enfermería mantienen sus funciones habituales, y el desempeño como profesional de enfermería de PAE requiere una formación específica, con un compromiso significativo en el proceso de cualificación. Esta función también exige una base sólida en el ámbito legal, social y organizativo para ser debidamente reconocida y ejercida, con la protección y garantía de su mantenimiento.

Agradecimientos

A la Coordinación de Perfeccionamiento del Personal de Nivel Superior, CAPES, por la beca del Programa de Doctorado Sándwich en el Extranjero (PDSE).

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• Disponibilidad de los datos:
  Los autores no han facilitado los datos del presente artículo en repositorios antes de su envío.

Editado por

• Editor asociado invitado:
  Manoel Vieira de Miranda Neto (https://orcid.org/0000-0002-3224-2165) Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  09 Feb 2026
• Fecha del número
  2025

Histórico

• Recibido
  25 Mar 2025
• Acepto
  8 Set 2025