Como Eu Faço a Avaliação da Insuficiência Mitral com Splay: O que Significa na Gravidade?Resumo
A avaliação ecocardiográfica da insuficiência mitral (IM) é multiparamétrica e frequentemente desafiadora. O artefato conhecido como splay tem sido descrito como uma ferramenta adicional para estimar a gravidade da regurgitação. O termo significa "espalhar" e refere-se a um artefato de lobo lateral que forma um arco horizontal no Doppler colorido. Esse mesmo fenômeno também pode ser observado em outras valvopatias, como a insuficiência aórtica. Em 2020, Wiener et al. descreveram que o splay esteve presente em 81% dos casos de IM importante, chegando a 93% em jatos excêntricos, com prevalência de apenas 16% na IM discreta. Verbeke et al. associaram o artefato a maiores volumes regurgitantes. Uma largura de splay superior a 29 mm foi identificada como preditor independente de desfechos cardiovasculares adversos. Embora sua presença isoladamente não denote IM grave, o splay atua como um sinal de alerta (red flag). Ele sugere que a regurgitação pode ser maior do que a aparente, indicando a necessidade de uma revisão cuidadosa do exame transtorácico ou, eventualmente, complementação com ecocardiograma transesofágico. Maiores evidências e avaliações sistematizadas são necessárias para estudar a melhor estratégia de incorporação desse dado na abordagem multiparamétrica da IM.
Palavras-chave
Índice de Gravidade de Doença; Insuficiência da Valva Mitral; Ecocardiografia
Abstract
Echocardiographic assessment of mitral regurgitation (MR) is multiparametric and often challenging. The artifact known as splay has been described as an additional tool for estimating the severity of regurgitation. The term refers to a side-lobe artifact that forms a horizontal arc on color Doppler imaging. This same phenomenon can also be observed in other valvular heart diseases, such as aortic regurgitation. In 2020, Wiener et al. reported that splay was present in 81% of cases of significant MR, reaching 93% in eccentric jets, whereas the prevalence was only 16% in mild MR. Verbeke et al. associated the artifact with larger regurgitant volumes. A splay width greater than 29 mm was identified as an independent predictor of adverse cardiovascular outcomes. Although its presence alone does not denote severe MR, splay acts as a red flag, suggesting that regurgitation may be greater than it appears and indicating the need for careful reassessment of the transthoracic echocardiogram or, possibly, complementary transesophageal echocardiography. Further evidence and systematic evaluations are needed to investigate the best strategy for incorporating these data into the multiparametric approach to MR.
Keywords
Severity of Illness Index; Mitral Valve Insufficiency; Echocardiography
O desafio da graduação da insuficiência mitral
A avaliação ecocardiográfica da insuficiência mitral (IM) é multiparamétrica e frequentemente desafiadora. Principalmente na presença de jatos múltiplos, excêntricos, não homogêneos ao longo do ciclo cardíaco ou com orifícios regurgitantes não circulares, o uso combinado de dados qualitativos e quantitativos que possam direcionar a graduação da regurgitação valvar é primordial.1,2 Nesse contexto, um artefato tem sido descrito como um dado adicional na avaliação da IM.
Splay: um artefato valioso
O termo splay ("espalhar") é um artefato de lobo lateral e remete a um arco horizontal formado pelo Doppler colorido, que se dispersa, sendo usualmente observado ao nível do plano valvar atrial, sem respeito aos limites anatômicos3 (Figura 1).
Splay na IM. À esquerda, exame transtorácico em janela apical de 3 câmaras com evidência do splay no Doppler colorido ao nível do anel mitral. À direita, exame transesofágico revela IM significativa com jato excêntrico direcionado medialmente.
O transdutor de ultrassom não emite energia apenas na direção principal (eixo central do feixe), mas também em direções laterais, formando lobos secundários de menor intensidade. Quando esses lobos laterais encontram estruturas altamente refletoras, como paredes cardíacas ou válvulas, podem gerar ecos que são erroneamente posicionados pelo sistema de imagem como se fossem oriundos do eixo principal, resultando em artefatos visuais na imagem ecocardiográfica.4
Considerado o mecanismo que origina esse artefato, faz-se possível documentar o splay em outras regurgitações valvares, por exemplo, na insuficiência aórtica (Figura 2).
Splay na insuficiência aórtica. Nos quadros superiores, exame transtorácico em janela paraesternal de eixo longo (A) e de eixo curto (B) com evidência do splay, sem respeito aos limites anatômicos. Nos quadros inferiores (C e D), exame transesofágico revela jato regurgitante aórtico excêntrico de origem comissural.
Evidências de valor diagnóstico e prognóstico
Em 2020, Wiener et al.3 descreveram esse artefato como uma pista para a detecção de IM significativa. Em análise de 200 casos de IM documentados ao ecocardiograma transtorácico, metade com regurgitação importante e metade com regurgitação discreta, a prevalência do splay foi de 81% e 16%, respectivamente. Sobretudo nos jatos excêntricos, a prevalência atingiu 93% dos casos. Tal sinal foi observado em jatos proto, meso, tele ou holossistólicos, em face atrial ou ventricular do anel mitral, na fração de ejeção ventricular esquerda preservada ou reduzida, nas diferentes etiologias (prolapso, doença reumática, calcificação do anel mitral, funcional) e em diferentes marcas de ecocardiograma comercialmente disponíveis. Documentou-se mais frequentemente nas janelas apicais, mas foi observado também na janela paraesternal em eixo longo e eixo curto. A origem do sinal parece estar relacionada à taxa de fluxo sanguíneo por unidade de área. Na presença de maior ganho, menor frequência ultrassonográfica e menor limite de Nyquist, observam-se maior prevalência e extensão desse artefato. Nesse estudo, a imagem harmônica teve pouco efeito no splay.
Em registro unicêntrico de Verbeke et al.5 em Ghent, Bélgica, documentou-se prevalência de 27% do splay no Doppler colorido em 469 pacientes, correlacionando-se com valores mais elevados de orifício regurgitante efetivo, volume regurgitante e vena contracta. Foi utilizado um sistema ecocardiográfico Vivid E9, GE Healthcare, equipado com transdutor M5Sc-D para todos os exames. Para a avaliação com Doppler colorido, foram aplicados parâmetros padronizados em todos os pacientes: frequência de transmissão de 2,2 MHz, escala de velocidade de 3,5 kHz (velocidade de aliasing de 63 cm/s) e ganho ajustado para −5 dB. O splay foi mais prevalente e apresentou maior largura nos pacientes com IM importante. Nessa coorte, a largura do splay acima de 29 mm foi preditora independente de desfechos cardiovasculares e apresentou valor prognóstico adicional.
Considerações finais
Trata-se de uma descrição relativamente recente de um sinal ecocardiográfico que demanda evidências adicionais e estudos que nos indiquem como integrá-lo de forma sistemática na prática ecocardiográfica. Apesar de não indicar necessariamente uma IM importante, nem ser indispensável para definir tal gravidade, o splay se apresenta como uma ferramenta potencial que sinaliza a possibilidade de uma regurgitação maior que a aparente. Esse sinal de alerta (red flag) nos direciona para uma cuidadosa revisão do exame transtorácico e, eventualmente, para uma complementação transesofágica na presença de outros dados que nos levem à suspeita de uma IM significativa (Figura Central).
Como referido por Bertrand et al.,6 o splay é o artefato que pode nos mostrar a realidade, ao sinalizar a possibilidade de uma IM significativa.
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Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
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Vinculação Acadêmica
Não há vinculação acadêmica desse trabalho a programas de pós-graduação.
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Aprovação Ética e Consentimento Informado
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
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Uso de Inteligência Artificial
Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
Disponibilidade de Dados
Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.
Referências bibliográficas
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1 Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(4):303-71. doi: 10.1016/j.echo.2017.01.007.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2017.01.007 -
2 Grayburn PA, Thomas JD. Basic Principles of the Echocardiographic Evaluation of Mitral Regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14(4):843-53. doi: 10.1016/j.jcmg.2020.06.049.
» https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.06.049 -
3 Wiener PC, Friend EJ, Bhargav R, Radhakrishnan K, Kadem L, Pressman GS. Color Doppler Splay: A Clue to the Presence of Significant Mitral Regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(10):1212-9.e1. doi: 10.1016/j.echo.2020.05.002.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2020.05.002 -
4 Bertrand PB, Levine RA, Isselbacher EM, Vandervoort PM. Fact or Artifact in Two-Dimensional Echocardiography: Avoiding Misdiagnosis and Missed Diagnosis. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(5):381-91. doi: 10.1016/j.echo.2016.01.009.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2016.01.009 -
5 Verbeke J, Kamoen V, Calle S, De Buyzere M, Timmermans F. Color Doppler Splay in Mitral Regurgitation: Hemodynamic Correlates and Outcomes in a Clinical Cohort. J Am Soc Echocardiogr. 2022;35(9):933-9. doi: 10.1016/j.echo.2022.04.006.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2022.04.006 -
6 Bertrand PB, Nagata Y, Namasivayam M, Levine RA. The Artifact that Tells the Truth: Color Doppler Splay Unmasking Significant Mitral Regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(10):1220-2. doi: 10.1016/j.echo.2020.08.003.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2020.08.003
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Editor responsável pela revisão:
Marcelo Tavares
