Doença Arterial Coronária Em Um Cenário Anatômico Raro: Artéria Descendente Anterior Duplicada Tipo IVPalavras-chave
Doença da Artéria Coronariana; Intervenção Coronária Percutânea; Stents Farmacológicos; Ultrassonografia de Intervenção
Keywords
Coronary Artery Disease; Percutaneous Coronary Intervention; Drug-Eluting Stents; Interventional Ultrasonography
Palavras-chave
Doença da Artéria Coronariana; Intervenção Coronária Percutânea; Stents Farmacológicos; Ultrassonografia de Intervenção
Keywords
Coronary Artery Disease; Percutaneous Coronary Intervention; Drug-Eluting Stents; Interventional Ultrasonography
Introdução
As anomalias coronárias congênitas constituem um grupo heterogêneo de variações anatômicas, geralmente identificadas de forma incidental durante exames de imagem não invasivos ou procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos. Estudos demonstram que cerca de 1,3% dos indivíduos submetidos à coronariografia apresentam algum tipo de anomalia coronária.1 Embora a maioria seja considerada benigna, algumas podem estar associadas à isquemia miocárdica, arritmias ventriculares e, em casos raros, morte súbita. É importante destacar que a coexistência com doença arterial coronária (DAC) obstrutiva pode potencializar seus efeitos clínicos.
Entre essas variações, a duplicação da artéria descendente anterior (ADA) se destaca por sua raridade e relevância diagnóstica. Conforme a classificação proposta por Spindola-Franco et al.2 (Tabela 1), essa anomalia é dividida em quatro tipos, com base na origem e no trajeto dos ramos. No tipo I, o mais frequente, as ADA curta e longa originam-se da bifurcação da ADA principal; a ADA curta percorre o sulco interventricular anterior e termina precocemente, enquanto a ADA longa segue paralelamente pelo lado ventricular esquerdo antes de convergir para o sulco distal. No tipo II, as ADA curta e longa também se originam da bifurcação da ADA principal; entretanto, a ADA longa cursa à direita do sulco interventricular anterior antes de atingir o ápice. No tipo III, a ADA longa apresenta um trajeto inicial intramiocárdico, emergindo distalmente na superfície epicárdica. Por fim, no tipo IV, o mais incomum, há uma ADA curta originada da coronária esquerda e uma ADA longa com origem anômala na artéria coronária direita (ACD) ou em seu seio de Valsalva.2 Esta última percorre um trajeto intrasseptal até emergir no sulco interventricular anterior e alcançar o ápice, ocorrendo em aproximadamente 0,2% dos pacientes submetidos à coronariografia.3
Neste contexto, apresentamos o caso de uma paciente submetida à intervenção coronária percutânea (ICP) por doença multiarterial, na qual foi identificada uma duplicação da ADA tipo IV. Trata-se de um achado raro, de relevância sobretudo diagnóstica e prognóstica, que reforça a importância do reconhecimento preciso das variações anatômicas coronárias durante a avaliação invasiva.
Apresentação do caso
Paciente do sexo feminino, 59 anos, com antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, obesidade e doença renal crônica. Em dezembro de 2024, apresentou infarto agudo do miocárdio tratado em outro serviço, onde foram descritas oclusão total da ACD e da ADA, além de lesão moderada na artéria circunflexa (ACx). Foi submetida à ICP com implante de três stents farmacológicos na ACD e um na ACx em janeiro de 2025.
O ecocardiograma inicial demonstrou fração de ejeção preservada do ventrículo esquerdo (59%), hipertrofia excêntrica e hipocinesia discreta da parede inferior. Cerca de três meses após a intervenção, a paciente evoluiu com dispneia progressiva, ortopneia e angina aos esforços (classe funcional CCS II). Novo ecocardiograma revelou queda da fração de ejeção para 38%, acinesia das paredes inferior e inferosseptal, hipocinesia anterosseptal e insuficiência mitral moderada.
Foi realizada cintilografia miocárdica com dipiridamol, que demonstrou hipocaptação persistente acentuada na parede inferior e hipocaptação transitória moderada na parede inferolateral, com carga isquêmica estimada em 11%. Diante da persistência dos sintomas e dos achados sugestivos de isquemia, procedeu-se a nova cinecoronariografia em nosso hospital. O exame revelou ACD com sobreposição de múltiplos stents, apresentando lesão moderada no terço proximal estendendo-se até o início do stent, seguida por lesão intrastent de 70% no terço médio, além de resultado adequado do stent previamente implantado na ACx (Figura 1).
Cinecoronariografia. Imagens em incidência oblíqua anterior esquerda cranial (A), oblíqua anterior direita cranial (B) e oblíqua anterior esquerda (C): (A–B) visualização do tronco da coronária esquerda, da ADA curta e da circunflexa, com stent previamente implantado e mantido; (C) visualização da coronária direita, apresentando lesão de 50% no terço proximal, stent implantado do terço proximal ao médio e reestenose de até 70% no terço médio.
Durante a abordagem, observou-se ADA com origem anômala no seio coronariano direito e trajeto longo, não identificada no exame angiográfico anterior, sem lesões significativas (Figura 2).
Cinecoronariografia - visualização de descendente anterior anômala com origem na coronária direita.
A avaliação com ultrassom intracoronário (USIC) evidenciou subexpansão dos stents previamente implantados nos segmentos proximal e médio da ACD. Foram implantados dois novos stents farmacológicos nos segmentos descritos, com bom resultado angiográfico e sem intercorrências, sendo confirmada adequada aposição e expansão das hastes pelo USIC (Figura 3).
USIC da ACD; pré-angioplastia: stent com subexpansão de suas hastes; pós-angioplastia: implante de um stent farmacológico (4.0 × 38 mm) no terço médio da ACD e de um stent farmacológico (4.0 × 33 mm) no terço proximal, com sobreposição e adequada expansão das hastes.
Para melhor compreensão da anatomia coronária, realizou-se angiotomografia coronária (AngioTC), que confirmou tratar-se de uma ADA dupla tipo IV, conforme a classificação de Spindola-Franco. O exame demonstrou um vaso curto e fino, originado do tronco da coronária esquerda e terminando antes do ápice do ventrículo esquerdo, além de um vaso longo, originado do terço proximal da ACD, com trajeto intrasseptal e posterior emergência no sulco interventricular anterior até o ápice (Figura 4). A ADA longa apresentava discreta placa calcificada no segmento médio, sem obstrução significativa, e não foram identificados trajetos malignos.
Angiotomografia de coronárias. ADA duplicada (trajeto longo – ADA tipo IV), apresentando origem anômala a partir do terço proximal da ACD; seu terço proximal segue trajeto intraseptal, sem redução luminal; o terço médio alcança o sulco interventricular anterior e exibe placa calcificada que promove discreta redução luminal; o terço distal atinge o ápice, sem placas ou redução luminal. AO: aorta; CD: Coronária Direita. CX: Artéria Circunflexa
No seguimento ambulatorial, a paciente foi mantida em tratamento clínico otimizado, incluindo dupla antiagregação plaquetária por seis meses. A evolução clínica foi marcada pela remissão completa da angina e melhora significativa dos sintomas de insuficiência cardíaca, persistindo apenas dispneia leve aos esforços habituais.
Discussão
A duplicação da ADA tipo IV é uma anomalia congênita extremamente rara, geralmente identificada como achado incidental em exames de imagem cardíaca. Sua apresentação angiográfica pode se assemelhar a bifurcações incomuns ou a outros trajetos anômalos na cinecoronariografia. Nesses casos, a AngioTC desempenha papel fundamental ao caracterizar a origem e o percurso da artéria, permitindo distinguir variantes de trajeto habitualmente benigno – como os trajetos intraseptal, retroaórtico ou pré-pulmonar – daqueles associados a maior risco de arritmia e morte súbita, especialmente o trajeto interarterial, no qual o vaso passa entre a aorta e a artéria pulmonar.4
No caso apresentado, a anomalia coexistiu com DAC multiarterial, em um contexto clínico sugestivo de reestenose, posteriormente confirmada angiograficamente, além de disfunção ventricular importante. Esse cenário provavelmente se relaciona ao território extenso irrigado pela ACD dominante, que apresentava lesão obstrutiva intrastent significativa, e também à origem anômala da ADA a partir do seio coronariano direito.
A utilização do USIC foi essencial para identificar o mecanismo da reestenose da ACD, sendo recomendado pelas diretrizes nacionais e internacionais nessa situação. O método demonstrou subexpansão do stent, permitindo o diagnóstico diferencial de outras causas, como hiperplasia intimal ou neoaterosclerose. Além disso, as técnicas de imagem intravascular auxiliam no planejamento terapêutico da nova intervenção, definindo a necessidade de implante de novo stent, bem como seu diâmetro e extensão. Essa estratégia é fundamental para reduzir a necessidade de novos procedimentos de revascularização e, consequentemente, a ocorrência de eventos cardíacos adversos maiores ao longo da evolução.5,6
Vale ressaltar que a integração de métodos de imagem não invasivos (ecocardiograma, cintilografia e AngioTC) e invasivos (angiografia e USIC) constitui elemento central na caracterização e no manejo de pacientes com DAC e anomalias coronárias. Em situações como a descrita, essa abordagem combinada permite identificar os mecanismos de reestenose após ICP e reconhecer variantes anatômicas raras e detalhadas da ADA, evitando interpretações equivocadas e orientando estratégias de revascularização mais seguras e individualizadas.7
Conclusão
A duplicação da ADA tipo IV é uma variante anatômica rara, geralmente assintomática e benigna, cuja relevância clínica aumenta quando coexistente com DAC, podendo induzir interpretações angiográficas equivocadas e mimetizar a oclusão de um vaso principal. Este caso clínico demonstra como uma abordagem diagnóstica e terapêutica integrada, utilizando métodos invasivos e não invasivos – incluindo USIC e AngioTC para a definição do mecanismo da reestenose e do trajeto anatômico anômalo – foi fundamental para a compreensão do caso e para o manejo terapêutico adequado.
-
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
-
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
-
Aprovação Ética e Consentimento Informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, sob o número de protocolo 8.270.800. Todos os procedimentos envolvidos neste estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
-
Uso de Inteligência Artificial
Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
Disponibilidade dos Dados
Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito
Referências bibliográficas
-
1 Yamanaka O, Hobbs RE. Coronary Artery Anomalies in 126,595 Patients Undergoing Coronary Arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn. 1990;21(1):28-40. doi: 10.1002/ccd.1810210110.
» https://doi.org/10.1002/ccd.1810210110 -
2 Spindola-Franco H, Grose R, Solomon N. Dual Left Anterior Descending Coronary Artery: Angiographic Description of Important Variants and Surgical Implications. Am Heart J. 1983;105(3):445-55. doi: 10.1016/0002-8703(83)90363-0.
» https://doi.org/10.1016/0002-8703(83)90363-0 -
3 Jariwala P, Jadhav KP, Koduganti S. Dual Left Anterior Descending Artery: Diagnostic Criteria and Novel Classification. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;37(3):285-94. doi: 10.1007/s12055-020-01102-z.
» https://doi.org/10.1007/s12055-020-01102-z -
4 Villa AD, Sammut E, Nair A, Rajani R, Bonamini R, Chiribiri A. Coronary Artery Anomalies Overview: The Normal and the Abnormal. World J Radiol. 2016;8(6):537-55. doi: 10.4329/wjr.v8.i6.537.
» https://doi.org/10.4329/wjr.v8.i6.537 -
5 Buccheri D, Piraino D, Andolina G, Cortese B. Understanding and Managing in-Stent Restenosis: A Review of Clinical Data, from Pathogenesis to Treatment. J Thorac Dis. 2016;8(10):E1150-62. doi: 10.21037/jtd.2016.10.93.
» https://doi.org/10.21037/jtd.2016.10.93 -
6 Zhang J, Gao X, Kan J, Ge Z, Han L, Lu S, et al. Intravascular Ultrasound versus Angiography-Guided Drug-Eluting Stent Implantation: The ULTIMATE Trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72(24):3126-37. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.013.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.013 -
7 Alajmi SM, Aljabbari FH, Alabdullah HA, Alshehri RM, Rashid HA, Alyami AM, et al. Evaluation of Noninvasive Diagnostic Techniques in Identifying Coronary Artery Disease: A Systematic Review. Heart Views. 2024;25(3):139-51. doi: 10.4103/heartviews.heartviews_73_24.
» https://doi.org/10.4103/heartviews.heartviews_73_24
Editado por
-
Editor responsável pela revisão:
Tiago Magalhães
