Associação do Escore CHA₂DS₂-VASc com o Fenômeno de Não-Refluxo após Intervenção Coronária Percutânea: Uma Revisão Sistemática e Metanálise

Resumo

Fundamento  O fenômeno de não-refluxo (NR) é uma complicação grave da intervenção coronária percutânea (ICP), associada a desfechos clínicos desfavoráveis. O escore CHA₂DS₂-VASc, originalmente desenvolvido para avaliar o risco tromboembólico na fibrilação atrial, demonstrou potencial para estar associado a eventos cardiovasculares adversos, mas seu valor preditivo para NR permanece incerto.

Objetivo  Avaliar a associação entre o escore CHA₂DS₂-VASc e a ocorrência de NR em pacientes submetidos a ICP por meio de uma revisão sistemática e metanálise.

Métodos  Foi realizada uma revisão sistemática da literatura nas bases de dados Cochrane, EMBASE e PubMed para identificar estudos que examinassem a relação entre o escore CHA₂DS₂-VASc e a ocorrência de NR após ICP. Uma metanálise de efeitos aleatórios foi conduzida, utilizando razões de chances (ORs) e intervalos de confiança (ICs) de 95% como medidas do tamanho do efeito. A heterogeneidade foi calculada utilizando o teste Q de Cochran e a estatística I² de Higgins.

Resultados  Um total de 10 estudos, incluindo 6.557 pacientes (1.068 casos de NR e 5.489 casos sem NR), foram analisados. Um escore CHA₂DS₂-VASc elevado foi fortemente associado a um maior risco de ocorrência de NR após ICP (OR, 1,86; IC 95%, 1,51–2,29; p < 0,00001; I² = 85%).

Conclusão  Esta metanálise corrobora a hipótese de que o escore CHA₂DS₂-VASc pode ser uma ferramenta útil para identificar pacientes com risco aumentado de NR durante ICP. Estudos prospectivos adicionais são necessários para validar esses achados e otimizar as abordagens de estratificação de risco.

Palavras-chave:
Intervenção Coronária Percutânea; Metanálise

Figura Central:
Associação do escore CHA2DS2-VASc com o Fenômeno de Não-Refluxo após Intervenção Coronária Percutânea: Uma Revisão Sistemática e Metanálise

Abstract

Background  The no-reflow (NR) phenomenon is a serious complication of percutaneous coronary intervention (PCI), associated with poor clinical outcomes. The CHA₂DS₂-VASc score, originally developed to assess thromboembolic risk in atrial fibrillation, has shown potential in being associated with adverse cardiovascular events, but its predictive value for NR remains uncertain.

Objective  To evaluate the association between the CHA₂DS₂-VASc score and the occurrence of NR in patients undergoing PCI through a systematic review and meta-analysis.

Methods  A systematic review of the literature was performed across Cochrane, EMBASE, and PubMed databases to identify studies examining the relationship between the CHA₂DS₂-VASc score and the occurrence of NR following PCI. A random-effects meta-analysis was conducted, using odds ratios (ORs) and 95% confidence intervals (CIs) as the measures of effect size. Heterogeneity was calculated by using Cochran’s Q test and Higgins’ I² statistics.

Results  A total of 10 studies including 6,557 patients (1,068 NR cases and 5,489 non-NR cases) were analyzed. An elevated CHA₂DS₂-VASc score was strongly associated with a higher risk of NR occurrence after PCI (OR, 1.86; 95% CI, 1.51–2.29; p < .00001; I² = 85%).

Conclusion  This meta-analysis supports that the CHA₂DS₂-VASc score may be a useful tool for identifying patients at increased risk of NR during PCI. Further prospective studies are required to validate these findings and optimize risk stratification approaches.

Keywords:
Percutaneous Coronary Intervention; Meta-Analysis

Central Illustration:
Association of CHA2DS2-VASc Score with No-Reflow Phenomenon after PCI: A Systematic Review and Meta-Analysis

Introdução

Após intervenção coronária percutânea (ICP), pode ocorrer um problema crítico conhecido como fenômeno de não-refluxo (NR), que pode resultar em complicações graves, como aumento do tempo de internação hospitalar, infarto do miocárdio e morte.¹Seus mecanismos multifatoriais incluem embolização distal, disfunção microvascular e lesão de reperfusão, o que destaca a necessidade de preditores confiáveis.²

O escore CHA₂DS₂-VASc, originalmente desenvolvido para avaliar a probabilidade de eventos tromboembólicos em indivíduos com fibrilação atrial (FA), tem sido explorado por seu valor preditivo cardiovascular mais amplo.³Considerando seus componentes, hipertensão (HA), diabetes e doença vascular, sua potencial associação com o NR em pacientes submetidos à ICP está ganhando atenção.⁴

Estudos sobre essa associação têm apresentado resultados inconsistentes. Esta metanálise sintetiza os dados disponíveis para determinar se o escore CHA₂DS₂-VASc está associado de forma confiável à NR, auxiliando potencialmente na estratificação de risco e na tomada de decisões clínicas.

Métodos

Estratégia de busca

Esta metanálise foi conduzida em conformidade com a lista de verificação PRISMA 2020 para revisões sistemáticas e metanálises, bem como com as diretrizes MOOSE para metanálises de estudos observacionais.⁵,⁶Registramos nosso protocolo no Registro Internacional Prospectivo de Revisões Sistemáticas (PROSPERO) sob o ID de registro “CRD42025640659”. Uma revisão sistemática da literatura foi realizada por meio da triagem das bases de dados Cochrane, EMBASE e PubMed (Figura Central). As listas de referências dos estudos elegíveis e das revisões sistemáticas foram revisadas para identificar outras pesquisas relevantes. As estratégias de busca detalhadas para cada base de dados são fornecidas no Material Suplementar. A busca nas bases de dados foi realizada até 15 de fevereiro de 2025.

Critérios de elegibilidade, extração de dados e desfecho de interesse

Para esta metanálise, foram incluídos apenas estudos que atenderam aos seguintes critérios de elegibilidade: (1) estudos observacionais, prospectivos ou retrospectivos, que (2) compararam pacientes com fenômeno de NR após ICP com aqueles que não desenvolveram NR e (3) realizaram análises de regressão multivariada para determinar se o escore CHA₂DS₂-VASc está associado ao NR. Foram excluídos estudos com populações de pacientes sobrepostas, resumos de congressos, relatos de caso ou séries de casos, e estudos não publicados em inglês.

Três investigadores realizaram, de forma independente, a busca de dados, selecionaram os estudos e extraíram os dados relevantes dos estudos incluídos. Os conflitos foram resolvidos por consenso entre os autores, após revisão do artigo completo e dos critérios de elegibilidade, em consulta com o autor principal.

Avaliação de qualidade

A ferramenta ROBINS-I (Risk of Bias in Non-Randomized Studies of Interventions) foi utilizada para avaliar potenciais vieses em estudos observacionais.⁷Dois investigadores independentes realizaram a avaliação do risco de viés para os estudos incluídos. Os conflitos foram resolvidos em consulta com o autor principal.

Análise de dados

Realizamos a análise dos dados seguindo as recomendações da Cochrane.⁸Analisamos os desfechos binários utilizando o teste de Mantel-Haenszel com um modelo de efeitos aleatórios, relatando a razão de chances (OR) e o intervalo de confiança (IC) de 95% como medidas do tamanho do efeito. Todos os estudos analisaram o escore CHA₂DS₂-VASc como uma variável contínua na análise multivariada, e as ORs foram extraídas para refletir a mudança nos desfechos por aumento de 1 unidade no escore CHA₂DS₂-VASc (Figura Central). A heterogeneidade foi calculada utilizando a estatística Q de Cochrane e a estatística I² de Higgins e Thompson. Valores de p abaixo de 0,10 e valores de I² acima de 25% foram considerados indicativos de heterogeneidade substancial. Realizamos análises de sensibilidade utilizando a abordagem “leave-one-out”. Avaliamos o viés de publicação utilizando a análise do gráfico de funil. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software R versão 4.2.2 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria) e o Review Manager 5.4 (The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, Dinamarca).

Resultados

Conforme ilustrado na Figura 1, nossa busca inicial identificou 43 registros. Após a remoção de relatórios duplicados, 29 estudos foram revisados na íntegra. Dez estudos atenderam aos nossos critérios de inclusão,⁹-¹⁸ compreendendo 6.557 pacientes, dos quais 1.068 (16,3%) estavam no grupo NR e 5.489 (83,7%) no grupo não-NR, conforme resumido na Figura Central. Todos os estudos foram realizados nos últimos dez anos. Sete estudos incluíram pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).⁹,¹¹-¹⁶Um estudo incluiu pacientes com infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (IAMSSST),¹⁷ e dois estudos se concentraram em pacientes submetidos a ICP em enxerto de veia safena (EVS).¹⁰,¹⁸Kanal et al. examinaram casos de ICP eletiva para EVS,¹⁸ enquanto Gürbak et al. investigaram pacientes com IAMSSST submetidos a ICP para EVS.¹⁰Detalhes adicionais sobre os estudos incluídos são fornecidos na Tabela 1.

Figura 1
– Diagrama de fluxo PRISMA da triagem e seleção de estudos.

Tabela 1
– Características basais dos estudos incluídos

Estudo	População	Número de pacientes, NR/não NR	Feminino, % NR/sem NR	Idade, anos NR/sem NR	DM, % NR/sem NR	HA, % NR/sem NR	IAM prévio, % NR/sem NR	CABG, % NR/sem NR	IC, % NR/sem NR	Comprimentoa do stent em mm NR/sem NR	Diâmetroa do stent, mm NR/sem NR
Ashoori et al. 201911	IAMCSST agudo	295/1036	57,3/9,4	71,1/56,1	N/D	N/D	N/D	3,7/1,2	N/D	28,1/27,5	2,8/3,0
Mirbolouk et al. 201812	IAMCSST agudo	102/294	37,2/22,4	63/57	51/18	72/31,3	43,1/8,8	2,3/1,7	22,5/1,3	26/27	2,95/3,0
Ipek et al. 20169	IAMCSST agudo	111/1670	27,9/18,4	62/57	43,2/32,3	47,7/34,7	15,3/12,0	6,3/2,0	25,2/8,4	24/20	2,75/3,0
Gürbak et al. 202010	EVS ICPb	78/190	25,6/15,8	66,2/62,6	53,8/38,4	84,6/76,3	61,5/45,3	100/100	55,1/17,9	26,6/23,5	3,44/3,2
Eldessouki et al 202213	IAMCSST agudo	30/78	13,3/7,7	66,4/52,6	86,7/20,5	80/28,2	N/D	N/D	20/2,6	33,0/33,4	3,35/3,31
Avci et al. 201814	IAMCSST agudo	194/303	34/27	63,6/61,6	27/28	45/36	0/0	0/0	N/D	N/D	N/D
Zorlu et al. 202015	IAMCSST agudo	75/1138	28/18,3	65/60	42,6/32	41,3/34,2	16,1/12,8	6,5/2,3	N/D	26/22	2,75/3,0
Zhang et al. 202016	IAMCSST agudo	80/374	22,5/26,2	63,2/59,1	31,3/23,4	55,0/42,0	N/D	N/D	1,3/0,8	43,7/39,6	3,20/3,23
Barman et al. 202017	IAMSSST	84/307	30/27	56,7/55,5	36/22	54/38	N/D	N/D	20/10	23,8/22,6	2,96/2,96
Kanal et al. 202318	EVS ICPb	19/99	15,7/27,2	56,7/55,5	36/22	68,4/65,6	N/D	100/100	31,5/21,2	24,0/20,0	3,5/3,0

• ^a média ou mediana; ^b pacientes com IAMSSST; ^c casos eletivos. CABG: by-pass da artéria coronária; DM: diabetes mellitus; IC: insuficiência cardíaca; HA: hipertensão arterial; IAM: infarto agudo do miocárdio; N/D: não disponível; NR: não-refluxo; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; ICP: intervenção coronária percutânea; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; EVS: enxerto de veia safena.

Uma análise conjunta de 1.068 pacientes com NR e 5.489 sem NR mostrou uma associação significativamente maior entre NR e escore CHA₂DS₂-VASc mais elevado em pacientes submetidos a ICP (OR, 1,86; IC 95%, 1,51 a 2,29; p < 0,00001; I² = 85%; Figura 2) (Figura Central). Realizamos uma análise de subgrupo para pacientes com IAMCSST agudo, que também demonstrou uma associação significativamente maior entre NR e escore CHA₂DS₂-VASc mais elevado em pacientes submetidos a ICP (OR, 1,82; IC 95%, 1,40 a 2,36; p < 0,00001; I² = 89%; Figura 3). Três estudos apresentaram um tamanho de efeito consideravelmente maior em comparação aos demais, com ORs de 6,52, 6,32 e 3,06.¹²,¹³,¹⁷ A análise de subgrupos, após a remoção desses estudos, também mostrou uma associação significativamente maior entre a NR e um escore CHA₂DS₂-VASc mais elevado (OR, 1,50; IC 95%, 1,34 a 1,67; p < 0,00001; I² = 43%; Figura 4). Uma análise de subgrupos foi realizada após a exclusão de estudos envolvendo pacientes submetidos a ICP em EVS.¹⁰,¹⁸ Essa análise continuou a demonstrar uma associação significativa entre um escore CHA₂DS₂-VASc mais elevado e a ocorrência do fenômeno NR (OR, 2,02; IC 95%, 1,57 a 2,61; p < 0,00001; I² = 65%; Figura 5).

Figura 2
– Um escore CHA2DS2-VASc mais elevado apresentou uma associação significativamente maior com a ocorrência de não-refluxo em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea.

Figura 3
– A análise de subgrupos de pacientes com IAMCSST agudo demonstrou uma taxa significativamente maior de associação de NR com escore CHA2DS2-VASc mais elevado em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea. a: mostra o intervalo de confiança (IC) calculado usando o método do tipo Wald; b: indica o Tau2 calculado usando o método de DerSimonian e Laird (DL).

Figura 4
– A análise de subgrupos, após a exclusão dos estudos com tamanhos de efeito maiores, mostrou uma associação significativamente maior de NR com um escore CHA2DS2-VASc mais alto. a: mostra o intervalo de confiança (IC) calculado usando o método do tipo Wald; b: indica o Tau2 calculado usando o método de DerSimonian e Laird (DL).

Figura 5
– A análise de subgrupos, após a exclusão dos estudos que incluíam pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea em enxertos de veia safena, mostrou uma associação significativamente maior entre NR e um escore CHA2DS2-VASc mais elevado. a: mostra o intervalo de confiança (IC) calculado usando o método do tipo Wald; b: indica o Tau2 calculado usando o método de DerSimonian e Laird (DL).

O risco geral de viés em estudos observacionais foi classificado como moderado (Tabela S4). A análise do gráfico de funil indicou a presença de um efeito de pequenos estudos devido ao viés de publicação, visto que estudos com pesos comparáveis apresentaram distribuição assimétrica em relação aos seus erros padrão, e valores discrepantes foram observados no gráfico de funil (Figura S1). Na análise de exclusão de um estudo por vez, o escore CHA₂DS₂-VASc apresentou um efeito de risco consistente (Figura Suplementar S2).

Discussão

Esta metanálise, composta por 10 estudos e 6.557 pacientes, comparou aqueles que desenvolveram NR após ICP com aqueles que não a desenvolveram. O principal achado de nossas análises agrupadas foi que um escore CHA₂DS₂-VASc mais elevado esteve associado a uma taxa significativamente maior de desenvolvimento de NR em pacientes submetidos a ICP. Essa associação também foi observada em uma análise de subgrupo com apenas pacientes com IAMCSST. Além disso, mesmo após a exclusão de estudos com maiores tamanhos de efeito, o escore CHA₂DS₂-VASc continuou significativamente associado a uma maior probabilidade de ocorrência de NR. Como ilustrado na Figura Central, essa associação consistente reforça a utilidade potencial do escore CHA₂DS₂-VASc na avaliação do risco de NR relacionado à ICP.

O sistema de escore CHA₂DS₂-VASc, amplamente utilizado na prática clínica contemporânea, serve como uma ferramenta simples, porém clinicamente significativa, para avaliar o risco tromboembólico em pacientes com FA.³Este sistema de escore incorpora múltiplos parâmetros clínicos, incluindo insuficiência cardíaca congestiva (ICC), HA, idade, diabetes mellitus (DM), acidente vascular cerebral, sexo e doença vascular, todos intimamente ligados aos mecanismos fisiopatológicos subjacentes à aterosclerose. Consequentemente, pesquisas recentes têm explorado a utilidade do escore CHA₂DS₂-VASc na estratificação de risco para diversas condições cardiovasculares e seu papel como marcador associado a desfechos clínicos adversos, independentemente da FA.⁴ Diversos estudos revelaram uma associação significativa entre o escore CHA₂DS₂-VASc e o prognóstico cardiovascular em pacientes com ICC, síndrome de Takotsubo e síndrome coronariana aguda (SCA).¹⁹-²²

O desenvolvimento do NR é multifatorial, com sua etiologia exata ainda não totalmente elucidada.² A fisiopatologia do NR envolve diversos fatores, incluindo embolização distal de placa e trombo, lesão de reperfusão devido às espécies reativas de oxigênio, danos microvasculares, necrose miocárdica, vasoconstrição resultante da atividade alfa-adrenérgica elevada e fator tecidual ativado a partir da placa rompida.²³-²⁵O NR está associado à IC, necrose miocárdica e mau prognóstico cardíaco, caracterizado por infarto do miocárdio recorrente, arritmias e aumento da mortalidade, independentemente do tamanho do infarto.¹⁴ Portanto, é crucial identificar os fatores de risco para NR.

Todos os estudos que incluímos relatam de forma semelhante que o escore CHA₂DS₂-VASc pode ser uma ferramenta útil para identificar pacientes com risco aumentado do fenômeno NR em pacientes submetidos a ICP, com exceção de Kanal et al.¹⁸Não encontraram nenhuma associação entre o escore CHA₂DS₂-VASc e o NR, provavelmente devido ao pequeno tamanho da amostra com menor poder estatístico. Além disso, não houve nenhum preditor independente de NR, incluindo comprimento e diâmetro do stent, após análise multivariada, provavelmente pelo mesmo motivo.¹⁸Por outro lado, a redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, a doença triarterial, o maior comprimento da lesão, o menor diâmetro do stent, o diâmetro luminal de referência com tamanho reduzido, o menor fluxo TIMI (trombólise no infarto do miocárdio) e a alta carga trombótica na apresentação foram demonstrados como preditores de NR em pacientes submetidos a ICP.²,²⁶-²⁸Ipek e Zorlu et al. também descobriram que o comprimento e o diâmetro do stent são preditores independentes de não reperfusão, assim como nos estudos anteriores.⁹,¹⁵O estudo de Kanal et al. foi o único que excluiu pacientes com SCA.¹⁸

Para avaliar a robustez dos nossos resultados, foi realizada uma análise de sensibilidade utilizando o método de leave-one-out. Os resultados demonstraram que a remoção de qualquer um dos estudos não alterou significativamente a OR agrupada, que se manteve consistentemente entre 1,70 e 2,09, mesmo quando o estudo de Barman et al. foi omitido, a OR diminuiu para 1,70 [1,40, 2,07] e o I² reduziu para 78,8%. Também realizamos uma análise de subgrupos para os estudos que incluíram apenas pacientes com IAMCSST agudo. No entanto, o valor de I² para esse subgrupo permaneceu alto, em 89%. Além disso, para lidar com a alta heterogeneidade na análise agrupada, realizamos uma análise de subgrupos após a remoção dos estudos de Barman, Eldessouki e Mirbolouk et al., uma vez que estes relataram ORs consideravelmente mais altas em comparação com os demais estudos.¹²,¹³,¹⁷ Como resultado, a heterogeneidade caiu significativamente de 85% para 43%. Uma ressalva em relação a esses estudos é que eles têm uma população de estudo relativamente menor em comparação com os demais estudos incluídos. Além disso, Barman et al. não incluíram o fluxo TIMI ou o diâmetro luminal de referência em sua análise multivariada, o que pode ter resultado em ORs relativamente mais altos em comparação com outros estudos. Ademais, Mirbolouk et al. não incluíram o diâmetro luminal de referência e o comprimento do stent em sua análise multivariada, o que também pode ter contribuído para o aumento relativo dos ORs. Contudo, mesmo após a exclusão dos estudos com tamanhos de efeito maiores,¹²,¹³,¹⁷ um escore CHA₂DS₂-VASc mais alto permaneceu associado ao desenvolvimento de NR.

Para reforçar ainda mais a robustez de nossos achados e minimizar a heterogeneidade relacionada às intervenções em enxertos, realizamos uma análise de subgrupo excluindo estudos que se concentraram em pacientes submetidos a ICP em enxertos de veia safena (EVS)._10,18 Essa exclusão se baseou no fato de que as lesões em EVS tipicamente exibem maior carga aterosclerótica, morfologia de placa friável e maior risco de embolização distal, fatores que podem predispor independentemente os pacientes ao fenômeno de NR.²⁹,³⁰ Após a exclusão desses estudos, a associação entre um escore CHA₂DS₂-VASc mais alto e NR permaneceu estatisticamente significativa, com uma razão de chances (OR) de 2,02 (IC 95%, 1,57–2,61; p < 0,00001; I² = 65%). Esse achado reforça a associação do escore CHA₂DS₂-VASc em populações submetidas a ICP em artérias coronárias nativas e sugere que sua utilidade prognóstica se estende além de contextos procedimentais específicos.

Nossa metanálise revelou que um escore CHA₂DS₂-VASc mais elevado estava associado a uma maior probabilidade de desenvolvimento de NR em pacientes após ICP. Uma possível explicação é a associação da disfunção microvascular com cada componente do escore CHA₂DS₂-VASc. A disfunção microvascular também é um fator-chave nos mecanismos subjacentes ao fenômeno de NR. Assim, como componentes do escore CHA₂DS₂-VASc, HA, DM e sexo feminino demonstraram estar associados à perfusão microcirculatória prejudicada após ICP.²³,³¹Na maioria dos estudos, se constatou que o diabetes era significativamente mais prevalente no grupo NR.⁹,¹²,¹⁵,¹⁷,¹⁸

Apesar das diferentes abordagens metodológicas e do uso de ajustes multivariados nos estudos incluídos, é importante reconhecer que todos foram observacionais. Como tal, esses estudos são inerentemente suscetíveis a fatores de confusão residuais e não mensurados. Fatores como técnica do procedimento, experiência do operador, uso de farmacoterapias adjuvantes e comprimento da lesão ou do stent não foram relatados ou ajustados de forma uniforme entre os estudos e podem ter influenciado as associações observadas. Além disso, o escore CHA₂DS₂-VASc incorpora múltiplos componentes clínicos associados a desfechos cardiovasculares adversos, o que pode introduzir fatores de confusão. Portanto, a associação entre um escore CHA₂DS₂-VASc mais alto e o fenômeno de NR deve ser interpretada com cautela. Em última análise, a validação prospectiva em estudos bem delineados e com poder estatístico adequado é essencial antes de se considerar o escore CHA₂DS₂-VASc para uso clínico rotineiro na estratificação de risco de NR relacionado à ICP.

Conclusão

Esta metanálise encontrou uma forte relação entre escores CHA₂DS₂-VASc mais elevados e o risco de NR em pacientes submetidos a ICP. Nossos resultados sugerem que um escore CHA₂DS₂-VASc mais alto está associado a uma maior probabilidade de NR após ICP. Como o NR tem múltiplas causas e efeitos graves, o escore CHA₂DS₂-VASc pode ajudar a identificar pacientes de alto risco. Isso é resumido visualmente na Figura Central. Pesquisas adicionais são necessárias para validar esses achados e avaliar seu impacto na tomada de decisões clínicas.

Limitações

Nossa metanálise apresenta algumas limitações. Primeiro, todos os estudos incluídos foram observacionais, o que introduz a possibilidade de fatores de confusão residuais, apesar dos ajustes multivariados. Segundo, se observou heterogeneidade significativa entre os estudos, o que pode refletir variações nas populações estudadas. Terceiro, a análise do gráfico de funil sugeriu viés de publicação, indicando um potencial efeito de pequenos estudos. Quarto, os estudos incluídos não se ajustaram consistentemente para todos os preditores conhecidos de NR, como comprimento do stent, diâmetro do stent e carga trombótica, o que poderia influenciar a associação observada. Quinto, a natureza retrospectiva da maioria dos estudos incluídos pode introduzir viés de seleção. Por fim, nenhum dos estudos incluídos nesta metanálise investigou o impacto do escore CHA₂DS₂-VASc em desfechos clínicos como mortalidade, insuficiência cardíaca ou eventos cardiovasculares adversos maiores a longo prazo, limitando o escopo de nossas descobertas à associação com o fenômeno de NR isoladamente. Portanto, estudos prospectivos em larga escala são necessários para corroborar nossos resultados e aprimorar os modelos de estratificação de risco que incorporam o CHA₂DS₂-VASc em pacientes submetidos a ICP.

Material suplementar

Material suplementar

Material suplementar

Referências

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• Vinculação acadêmica:
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
• Aprovação ética e consentimento informado:
  Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
• Uso de Inteligência Artificial:
  Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
• Disponibilidade de Dados:
  Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.
• Fontes de financiamento:
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• *Material suplementar
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Editado por

• Editor responsável pela revisão:
  Henrique Ribeiro

Disponibilidade de dados

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Mar 2026
• Data do Fascículo
  Jan 2026

Histórico

• Recebido
  20 Maio 2025
• 
  15 Jul 2026
• Aceito
  04 Set 2025