“É assim que eu trabalho!” O processo de trabalho atual de terapeutas ocupacionais na Atenção Primária em Saúde

“This is how I work!” On the work process current of occupational therapists in primary health care

“Así es como yo trabajo!” Sobre el proceso de trabajo actual de los terapeutas ocupacionales en la atención primaria de salud

Resumo

Com o objetivo de analisar as repercussões das políticas atuais de gestão e financiamento dos serviços de Atenção Primária em Saúde no Brasil no trabalho de terapeutas ocupacionais, realizou-se uma pesquisa-ação, operacionalizada como uma comunidade de prática, com 14 encontros, dos quais participaram seis terapeutas ocupacionais de diferentes regiões, de abril a outubro de 2023. As transcrições dos encontros foram analisadas tematicamente e os resultados organizados em três temas: as sobrecargas e a desumanização do trabalho na Atenção Primária; o desejo de oferecer um cuidado de qualidade, aprendido na formação inicial, em contraposição à alta demanda de adaptabilidade em processos de trabalho fragmentados; e o enfrentamento dessas contingências. As terapeutas ocupacionais participantes demonstram a diversidade de vínculos trabalhistas, em uma variedade de serviços e populações atendidas. Os encontros na comunidade de prática possibilitaram o acesso a múltiplas realidades do trabalho de terapeutas ocupacionais, com repercussões no cotidiano pessoal e profissional e na saúde. Além disso, visibilizam-se tensões entre a formação para o cuidado comunitário na Atenção Primária e a realidade de um trabalho individualizado, fragmentado e pautado por metas - evidenciando contrassensos entre a política de formação para a Atenção Primária, a política de implementação e a execução desse trabalho.

Palavras-chave:
terapia ocupacional; atenção primária à saúde; trabalho; recursos humanos em saúde

Abstract

With the aim of analyzing the repercussions of current management and financing policies of Primary Healthcare services in Brazil on the work of occupational therapists, an action research was carried out, operationalized as a community of practice, with 14 meetings, in which six occupational therapists from different regions participated, from April to October 2023. The transcripts of the meetings were thematically analyzed and the results were organized into three themes: the overloads and dehumanization of work in Primary Healthcare; the desire to offer quality care, learned in initial training, in contrast to the high demand for adaptability in fragmented work processes; and coping with these contingencies. The participating occupational therapists demonstrate the diversity of employment relationships, in a variety of services and populations served. The meetings in the community of practice enabled access to multiple realities of the work of occupational therapists, with repercussions on personal and professional daily life and health. In addition, tensions between training for community care in Primary Healthcare and the reality of individualized, fragmented work driven by goals are highlighted - evidencing contradictions between the policy of training for Primary Healthcare, the policy of implementation, and the execution of this work.

Keywords:
occupational therapy; primary health care; work; human resources in health

Resumen

Con el objetivo de analizar las repercusiones de las políticas actuales de gestión y financiación de los servicios de Atención Primaria de Salud en Brasil en el trabajo de los terapeutas ocupacionales, se llevó a cabo una investigación-acción, operacionalizada como una comunidad de práctica, con 14 encuentros, en los que participaron seis terapeutas ocupacionales de diferentes regiones, de abril a octubre de 2023. Las transcripciones de los encuentros fueron analizadas temáticamente y los resultados se organizaron en tres temas: las sobrecargas y la deshumanización del trabajo en la Atención Primaria; el deseo de ofrecer una atención de calidad, aprendida en la formación inicial, en contraste con la alta demanda de adaptabilidad en procesos de trabajo fragmentados; y el enfrentamiento de estas contingencias. Los terapeutas ocupacionales participantes demuestran la diversidad de relaciones laborales, en una variedad de servicios y poblaciones atendidas. Los encuentros en la comunidad de práctica permitieron el acceso a múltiples realidades del trabajo de los terapeutas ocupacionales, con repercusiones en la vida cotidiana personal y profesional y en la salud. Además, se visibilizan tensiones entre la formación para el cuidado comunitario en la Atención Primaria y la realidad de un trabajo individualizado, fragmentado y pautado por metas - evidenciando contradicciones entre la política de formación para la Atención Primaria, la política de implementación y la ejecución de este trabajo.

Palabras clave:
terapia ocupacional; atención primaria de salud; trabajo; recursos humanos en salud

Introdução

Internacionalmente, o papel da terapia ocupacional na Atenção Primária à Saúde (APS), que no Brasil também é denominada de Atenção Básica (AB), tem sido foco de estudos em que se demonstram a eficácia e o custo-benefício das intervenções dessa profissão no apoio ao trabalho dos profissionais que atuam na linha de frente nesse nível de atenção (Donnelly et al., 2013; Bolt et al., 2019; Donnelly et al., 2023). Tanto a terapia ocupacional quanto a AB compartilham uma visão de cuidado em saúde que se funda em princípios de integralidade, orientação familiar e comunitária e competência cultural (Metzler, Hartmann e Lowenthal, 2012; Donnelly et al., 2013; Roberts et al., 2014).

Nacionalmente, a primeira integração de terapeutas ocupacionais na AB ocorreu na segunda metade dos anos 1980, com a criação de equipes de apoio em saúde mental e reabilitação física nos centros de saúde da cidade de São Paulo. Contudo, devido a alterações na administração municipal, essas iniciativas foram interrompidas (Alonso, 2009). No início dos anos 2000, com a AB brasileira predominantemente seguindo o modelo da Estratégia Saúde da Família (ESF), as cidades de Sobral e São Paulo reintroduziram as equipes de apoio interdisciplinares, incluindo terapeutas ocupacionais (Moraes, Aragão e Barros, 2004; Alonso, 2009).

Foi somente a partir de 2008, com a implementação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf), uma estratégia destinada a ampliar o acesso do primeiro nível de atenção e melhorar a qualidade do cuidado oferecido, que terapeutas ocupacionais foram inseridos na AB em âmbito nacional. Destaca-se que o Nasf foi concebido para promover autonomia, criar vínculos e garantir o acompanhamento de grupos historicamente marginalizados na AB (Brasil, 2014; Othero e Dalmaso, 2009). No entanto, sua implementação enfrentou desafios significativos, incluindo dificuldades na organização das equipes, incompatibilidades de funcionamento com as equipes nucleares, alta rotatividade de profissionais e falta de suporte da rede de saúde (Lancman et al., 2013; Barros et al., 2015; Gonçalves et al., 2015; Melo et al., 2018; Rocha e Mafra, 2022).

A implementação dos Nasf acarretou uma série de desafios que impactaram sua operacionalização e eficácia. Estudos indicaram que as equipes enfrentaram inúmeras dificuldades, como a incompatibilidade entre os modos de funcionamento das equipes de apoio e as equipes nucleares de saúde, além de uma avaliação do trabalho que não refletia a realidade das atividades desenvolvidas. A introdução de ferramentas de trabalho inovadoras, como o apoio matricial, por exemplo, também se mostrou problemática devido à sua difícil operacionalização. Adicionalmente, o Nasf foi confrontado com o desafio de dar suporte a um grande número de Equipes Saúde da Família (EqSF), enquanto lidava com uma alta rotatividade de profissionais e uma demanda assistencial crescente, muitas vezes sem a devida retaguarda dos demais pontos da rede de atenção à saúde (Lancman et al., 2013; Barros et al., 2015; Gonçalves et al., 2015; Melo et al., 2018).

Além disso, mudanças políticas e de planejamento afetaram a continuidade e a natureza das ações do Nasf, como as revisões na Política Nacional de Atenção Básica (Pnab) em 2017, que ampliaram seu escopo e o renomearam para Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB) (Brasil, 2017), resultando em descontinuidade de projetos em curso. Houve ainda implicações na organização do trabalho do Nasf, desafiando as crenças e a percepção dos profissionais sobre o desenvolvimento de suas atividades (Lancman e Barros, 2011). Essa revisão reduziu a centralidade do matriciamento, alterando as diretrizes de funcionamento e removendo a palavra apoio do nome da equipe (Barros et al., 2015; Melo et al., 2018; Saporito et al., 2022). De forma geral, a Pnab de 2006 assume a ESF como estratégia de fortalecimento da AB e a Pnab de 2011 reforça esse papel. No entanto, a reedição de 2017 desestimula a continuidade da ampliação da ESF como modelo prioritário da AB. Os impactos decorrentes desse novo modelo vêm levando à diminuição do papel central do matriciamento, anteriormente essencial no modelo, além da permissividade do modelo tradicional da AB em detrimento da ESF, que gera prejuízos à longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado e acarreta um cuidado fragmentado. As alterações no financiamento também têm comprometido a sustentabilidade das equipes, com diminuição e fragilização da presença dos agentes comunitários de saúde (Barros et al., 2015; Melo et al., 2018; Souza, 2022; Carmo, Silva e Campos, 2023). Posteriormente, a portaria n. 635 GM/MS de 2023 instituiu as equipes multiprofissionais (E-multi) e retomou o incentivo financeiro federal e a lógica do matriciamento com enfoque na interprofissionalidade (Bispo Júnior e Almeida, 2023; Brasil, 2023).

Em relação à atuação dos terapeutas ocupacionais no Nasf, estudos indicam que esses profissionais compartilham atividades com outros membros das equipes de AB, como: educação em saúde; busca pela integralidade na assistência; promoção da saúde e prevenção de doenças; promoção da intersetorialidade e colaboração com outros níveis de atenção (Lancman e Barros, 2011; Chagas e Andrade, 2019). Além disso, realizam análise do território para identificar, mais especificamente, pessoas em vulnerabilidade social, sofrimento psíquico e com deficiência, com maior foco de suas ações profissionais. Essas ações são facilitadas por visitas domiciliares e pelo contato com o território, o que permite identificar as necessidades locais e propor tanto intervenções específicas como mais abrangentes, com outros profissionais (Chagas e Andrade, 2019).

Nos últimos tempos, a AB brasileira vem sofrendo alterações no modelo de gestão, por meio da ‘managerialização’ dos serviços, em um modelo conhecido como new public management (NPM). Orientando-se numa lógica de mercado, como a adotada na rede privada, nesse modelo busca-se oferecer maior descentralização, autonomia dos gestores e controle de produção (Souza, 2022). Além disso, o modelo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (Pmaq-AB), que teve início em 2011, com pagamentos por serviços prestados e avaliações de desempenho, pode contribuir com “o desenvolver de práticas de avaliação que não se sustentam na promoção de melhorias ao acesso e qualidade da APS, senão que se detém sob o produto final, o alcance de padrões de desempenho e alcance de indicadores de saúde” (Souza, 2022, p. 104).

Essas inúmeras mudanças no contexto da AB repercutem diretamente no processo de trabalho de diferentes profissionais, entre eles, terapeutas ocupacionais. Nesse contexto, uma pesquisa-ação colaborativa desenvolvida com terapeutas ocupacionais de diversas regiões geopolíticas brasileiras permitiu acessar aspectos do cotidiano do trabalho na AB. Este artigo tem como objetivo dar visibilidade às repercussões das políticas atuais de gestão e financiamento no trabalho dessas profissionais.

Métodos

O estudo foi realizado por meio de uma pesquisa-ação colaborativa, tipo de pesquisa voltada para aprimorar uma prática e construir conhecimento sobre ela (Tripp, 2005). Casey et al. (2023) referem que a pesquisa-ação está implicada em encontrar respostas ao contexto da prática, ao contexto da pesquisa e à construção do conhecimento prático, pois por meio dela se almeja alcançar múltiplos resultados, que permitam propor ações futuras diante da realidade investigada. Pesquisas dessa natureza demandam abordagens flexíveis que incluam todos os atores envolvidos (Marcolino, Fantinatti e Gozzi, 2018). A comunidade de prática (CoP), proposta por Wenger (1998), alinha-se a essa proposição, na medida em que a constituição de uma CoP implica o envolvimento de pessoas no engajamento mútuo para aprendizagem coletiva, com uma postura ativa que possibilite reflexão, troca de saberes, diálogo sobre a prática e construção de novos conhecimentos e sentidos.

Esta pesquisa-ação operacionalizou-se por meio de uma comunidade virtual de prática, oferecida como um curso de extensão universitária chamado “Desvelando ações de cuidado em terapia ocupacional na Atenção Básica à Saúde”, registrado na Pró-Reitoria de Extensão da Universidade Federal de São Carlos. O curso foi realizado entre abril e outubro de 2023. A oferta da CoP como um curso de extensão universitária segue o entendimento de que projetos de extensão podem oferecer caminhos para a construção de conhecimentos que abarquem a complexidade da prática (Marcolino e Aguiar, 2022). Além disso, como esse tipo de pesquisa demanda maior envolvimento das participantes, comparado a outros métodos qualitativos de produção de dados, o curso de extensão permite o estabelecimento de uma relação de aprendizagem e de colaboração contínua (Marcolino e Aguiar, 2022).

A CoP foi constituída por meio de encontros virtuais quinzenais, em uma plataforma de comunicação on-line, com duração de uma hora e trinta minutos cada encontro. A virtualidade na pesquisa possibilitou a ampliação da participação de terapeutas ocupacionais em diferentes localidades geográficas e a facilitação da multiplicidade de interações entre as pessoas (Medeiros, Rêgo e Costa, 2020). Os encontros da CoP ofereceram uma dinâmica flexível e aberta, tal como proposto em uma pesquisa-ação, permitindo que diferentes rumos pudessem ser tomados no decorrer do processo (Wenger, 1998; Toledo, Giatti e Jacobi, 2014).

Foram convidadas a participar da pesquisa terapeutas ocupacionais que atuavam em serviços da AB e que tinham disponibilidade de participação e acesso a equipamentos eletrônicos. O convite para o curso de extensão foi divulgado nas diversas mídias sociais e grupos on-line específicos de terapia ocupacional na AB. As inscrições se deram por meio de um formulário eletrônico para caracterização das interessadas. Inscreveram-se um total 16 profissionais, e seis terapeutas ocupacionais efetivaram sua participação até a finalização da CoP. As participantes serão identificadas por nomes fictícios, escolhidos por elas: Claire, Laura, Helena, Sofie, Emília, Eduarda.

A produção dos dados realizou-se por meio de 14 encontros videogravados e transcritos, realizados por meio da plataforma Google Meet. Após cada encontro, transcrito integralmente, a pesquisadora produzia a crônica do grupo. Trata-se de uma narrativa dos acontecimentos do encontro, construída com base na análise preliminar da pesquisadora, que continha excertos que justificassem e exemplificassem essa análise, de modo a ser apreciado posteriormente pelas participantes (Marcolino e Reali, 2016).

A crônica era enviada às participantes, em um grupo fechado do aplicativo WhatsApp (Meirelles, Teixeira e França, 2022), em formato tanto de texto como de áudio, gravado pela pesquisadora. O recurso de gravar a crônica em áudio se justificou pela demanda de trabalho das participantes, que disseram conseguir escutar as crônicas, em vez de lê-las. Tal ideia foi inspirada nos podcasts, por seu fácil acesso e uso flexível na comunicação (Dantas-Queiroz, Wentzel e Queiroz, 2018), que, nesta pesquisa, foram carinhosamente nomeados pelas participantes de copcasts.

Quando alguma participante não havia conseguido ler ou escutar com antecedência a crônica do encontro anterior, ela era lida conjuntamente, apreciada e validada colaborativamente. As crônicas do grupo favoreceram a continuidade da aprendizagem, permitindo que as participantes tecessem ligações entre um encontro e outro, oportunizando novas construções tanto no momento presente quanto em elaborações futuras, seja dentro da pesquisa, seja na própria prática (Marcolino e Reali, 2016).

A análise colaborativa da crônica do grupo operou como uma primeira camada de análise dos dados. Uma segunda camada abarcou a análise temática das transcrições dos encontros (Minayo, 2014), em que se buscava identificar os núcleos de sentidos que representassem uma ideia ou mensagem transmitidas nas falas das participantes (Dias e Mishima, 2023). Neste artigo, estão em foco os resultados relativos às construções do grupo sobre a realidade da precarização do trabalho das terapeutas ocupacionais na AB, com repercussões no cuidado em terapia ocupacional e na saúde das trabalhadoras, bem como as estratégias de enfrentamento individuais e coletivas utilizadas por elas.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de São Carlos, em 08 de fevereiro de 2023, sob parecer número 5.882.736. Todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

A caracterização dos aspectos de trabalho das seis participantes está descrita no Quadro 1.

Quadro 1
Caracterização das participantes da pesquisa, Brasil, 2023.

Participante	Tipo de trabalho	Vínculo trabalhista	Serviço de atuação	Natureza do trabalho	Tempo de atuação	Região de atuação
Claire	Terapeuta ocupacional	Celetista	Unidade básica de saúde tradicional	Atendimentos individuais e grupais com diferentes faixas etárias	2 anos e 10 meses	Município do Estado de São Paulo
Laura	Terapeuta ocupacional	Servidora pública municipal	Centro de atenção em saúde	Atendimentos individuais, em sua grande maioria com população infantil, com alta demanda de crianças autistas	5 anos	Município do Estado de São Paulo
Helena	Terapeuta ocupacional	Servidora pública municipal	Secretaria de saúde de um município brasileiro	Foco na gestão, formação e articulação das práticas integrativas na AB	7 anos	Município do Estado de São Paulo
Sofie	Terapeuta ocupacional, preceptora de estágio e residência na área da AB	Servidora pública municipal	Nasf	Apoia cinco equipes de saúde da família, com maior parte da carga horária para grupos e atividades coletivas, e menor tempo para atendimentos individuais, com diversas faixas etárias	4 anos e 6 meses	Região Administrativa do Distrito Federal
Emília	Terapeuta ocupacional	Celetista	EqSF	Grupos com diversas populações e faixas etárias, e ações coletivas	1 mês	Município do Estado de São Paulo
Eduarda	Docente de um curso de terapia ocupacional e supervisora de estágio na área da AB	Servidora pública federal	Universidade federal	Supervisão de estudantes, participação em um grupo heterogêneo, com público adulto; e atendimentos individuais quando solicitado	1 ano 6 meses	Município do Estado do Rio Grande do Sul

• Fonte: elaborado pelas autoras.
• Nota: AB - Atenção Básica; Nasf - Núcleo de Apoio à Saúde da Família; EqSF - equipe Saúde da Família.

A análise temática reflexiva permitiu identificar três temáticas principais que explicitam aspectos do cotidiano do trabalho e das questões problemáticas das terapeutas ocupacionais. No processo de análise, esses temas foram antecipados pela expressão “É assim que eu trabalho”, pois se referia a um material situado na realidade vivida pelas participantes, organizando-se em três temas: “É assim que eu trabalho: cadê a política de humanização? Sobrecargas e desumanização”; “É assim que eu trabalho: desejo oferecer um cuidado de qualidade, como o que fui ensinada a fazer - a alta demanda de adaptabilidade dos processos de trabalho (cuidar, gerenciar e discutir os casos)”; e “É assim que eu trabalho: o que fazer com todas essas contingências?”.

Todos os excertos utilizados como sustentação da análise compõem as transcrições dos 14 encontros da CoP, e foram corrigidos gramaticalmente, com substituição das expressões de linguagem coloquial por linguagem formal.

É assim que eu trabalho: cadê a política de humanização? Sobrecargas e desumanização

É uma sobrecarga muito intensa nos espaços de trabalho (...) onde é que está a política de humanização que a gente tanto estuda, defende e discute?

Nos encontros da CoP, as participantes conversaram sobre vários aspectos dilemáticos e problemáticos do trabalho na AB. Claire conta que acredita que a maior dificuldade encontrada não está em ser terapeuta ocupacional, mas se localiza nos processos de trabalho que adoecem.

A gente não tem processos de trabalhos que sejam saudáveis. É sempre cobrança em cima de cobrança (...). Eu acho que isso adoece demais. Então, acho que parte dos nossos problemas não tem a ver com a profissão, são adoecimentos de causa processual. (Claire)

Dentro do trabalho na AB, as profissionais relataram diversas dificuldades com relação à cobrança pelo aumento de números de atendimentos e cumprimento de metas, para que a unidade de saúde pudesse receber financiamento. Entretanto, além de a estrutura física e organizacional dificultar o cumprimento dessas metas, as profissionais disseram não conseguir realizar seu trabalho com satisfação, seja porque eram poucas diante do número de habitantes do território, seja porque o número de atendimentos exigido não era possível dentro da carga horária e segundo os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). Essa realidade se concretiza na agenda de atendimentos. Claire conta sobre o alto número de agendamentos para um mesmo dia, o que resultava em um número maior de pessoas agendadas do que a capacidade da unidade e dos profissionais de realizar esses atendimentos. Tal fato era colocado pela gestão para que a unidade cumprisse as metas estabelecidas e nenhum funcionário ficasse com ‘tempo livre’.

Vem das metas no número de atendimentos. (...) não [se] tem certeza se todo mundo vai à consulta, então (...) coloca vinte mil pessoas para serem atendidas. (...) vai que alguém falta, pelo menos o funcionário não ficou com o tempo ocioso. (Claire)

Elas falaram o quanto isso gerava impactos para a saúde delas, acarretando sobrecarga e consequentemente prejudicando o cuidado oferecido à população.

Apesar de estar sendo cobrado da gente, agora em forma de número, é bem complicado isso, (...) a gente atinge qualidade ou quantidade? (...) na verdade a preocupação (...) é quantidade, é o número de atendimento. Se o trabalhador está sofrendo, o problema é dele, ninguém está muito preocupado. (Sofie)

A gente fica um pouco paralisada (...), porque normalmente aqui os profissionais que tomam a frente de algumas ações, são os profissionais que fazem de tudo, e vão sendo nomeados para mais atividades (...). Então acaba sobrecarregando a gente. (Laura)

É uma sobrecarga muito intensa nos espaços de trabalho! (...) onde é que está a política de humanização que a gente tanto estuda, defende e discute? (Helena)

Usamos (...) de forma muito otimizada os recursos humanos. E essa otimização, a gente paga caro depois. Que é onde a gente vai ficando judiada (...). E aí você faz dessa forma, é arrastão mesmo. É muito difícil! (Claire)

Esses processos de trabalho muitas vezes se tornam ameaçadores, à medida que as profissionais se colocam contra alguma decisão ou não concordam com alguma ação tomada pela gestão. Dessa forma, o medo de ser demitida aparece, causando um impacto na saúde mental.

E aí você sai do trabalho já falando assim: “Pronto! Meu nome já está na lista de demissão, mas se estiver aí a cabeça vai longe: ‘Mas, se demitir, pelo menos pego o fundo de garantia, pago minhas dívidas’”. A gente fica surtada! (Claire)

Nesse contexto, Emília relatou sobre sua sensação de não conseguir fazer o suficiente em sua prática e, somando-se isso à questão de gênero, referiu se sentir sempre cobrada, mas, por ser mulher, é como se já estivesse familiarizada com essa situação. Claire complementa dizendo que por uma questão de gênero, elas são duplamente cobradas.

Não sei de onde vem isso, uma sensação de que eu não estou fazendo o bastante. É isso, a gente mulher se cobra muito, eu me sinto uma mulher que se cobra e é mais do mesmo, a gente é muito cobrada mesmo. (Emília)

A gente está duplamente sendo cobrada por uma questão de gênero. (Claire)

Além de todas essas questões, outra experiência problemática que as participantes vivenciavam é o que elas chamaram de assédio. Eduarda contou ter ouvido algumas vezes (mesmo que não diretamente para ela, mas para outros profissionais da equipe), falas com conotação de risco de perder o emprego, pois outras pessoas esperam por essa vaga.

Aqui (...) usam muito o “tem vários outros querendo a tua vaga. Tem vários outros querendo teu espaço” (...) as pessoas acabam às vezes nem lutando, nem indo contra ou não tendo força justamente por conta disso, porque elas sabem que na sequência vem um outro assédio (...) acaba aceitando, ou se submetendo, porque eu tenho outras demandas da vida (...). Mas isso vai perpetuando essa história, vai somando e vai virando aquele efeito cascata. Uma hora o copo vai extrapolar e a gente vai cansar (...) e aí ou eu adoeço ou eu saio. (Eduarda)

É assim que eu trabalho: desejo oferecer um cuidado de qualidade, como o que fui ensinada a fazer - a alta demanda de adaptabilidade dos processos de trabalho (cuidar, gerenciar e discutir os casos)

A gente é ensinado a entregar algo de qualidade, a desenvolver com as pessoas algo de qualidade.

Sobre ações de gerenciamento e discussões de casos desenvolvidas pelos profissionais da AB como equipe, Emília conta que, na unidade em que atua, não havia reuniões de equipe, portanto as pessoas não tinham tempo e espaço para trocar, discutir e organizar questões do trabalho, das relações e da assistência.

No meu contexto, (...) sequer reunião multiprofissional tinha (...). Acontecia assim, de umas três pessoas que tinham afinidade se encontrar na porta do atendimento individual, discutir um caso e achar que aquilo é reunião de equipe. (Emília)

Claire relata que, como consequência de uma sobrecarga de trabalho para atingir metas de atendimentos, ela não tem tempo hábil para organizar os casos que acompanha e não consegue fazer um cuidado longitudinal e territorial.

Não consigo sistematizar uma planilha (...) para controlar quando, quem tem que vir ao retorno (...) eu queria trabalhar dentro de uma atenção territorial, em que eu consiga ter a visão de cima, puxando os casos que sejam necessários. Mas esse gerenciamento (...) toma muitíssimo tempo, que não existe dentro das vinte horas. (Claire)

Uma das participantes compartilha com o grupo sua percepção sobre o quanto terapeutas ocupacionais se esforçam em suas práticas, tentando realizar sempre um cuidado de qualidade para a população, mas que, na maioria das vezes, isso não é valorizado, nem por reconhecimento profissional, nem por condições de trabalho, como o piso salarial, por exemplo.

Porque dá muita angústia (...) ver esse lugar, ver que é sofrido (...) A gente entrega uma energia muito maior do que a gente deveria, no sentido de salário, de condições, de possibilidades. (...) A gente é ensinado a entregar algo de qualidade, a desenvolver com as pessoas algo de qualidade (...) E a atenção básica (...) não corresponde. (Helena)

Como estratégia para conseguir oferecer um cuidado de qualidade para a população, a utilização do aplicativo virtual WhatsApp para conseguir manter uma comunicação com as pessoas acompanhadas no serviço foi essencial, de acordo com as participantes. Elas contaram que, dessa forma, conseguiam se manter presentes e disponíveis, mesmo quando não era possível agendar atendimentos, mantendo assim o vínculo.

Para além de se manter presente, o aplicativo foi utilizado em horários fora do horário de trabalho, para conseguir dar conta da demanda, como relatado por Claire e Helena.

Então uma das formas de tentar manter esse vínculo, apesar das minhas falhas, é compartilhar o meu número de telefone (...) se manter presente. Eu não estou presente como terapeuta, às vezes é uma presença enquanto o poder público, enquanto o serviço público, de saber que tem alguém lá na unidade. (Claire)

Eu também uso essa estratégia (...) porque, muitas vezes, as 20 horas, apesar de existir um horário protegido, que deveria acontecer um momento administrativo (...) não acontece [sic]. É a última prioridade, a administrativa, e eu acabo levando coisas para casa, para fazer (...) olha, eu não estou conseguindo abarcar isso no atendimento, mas eu estou à disposição de alguma forma. (Sofie)

A pandemia da covid-19, vivida recentemente, também foi um processo que demandou a utilização do aplicativo virtual. Na maioria dos casos, as profissionais utilizaram seus celulares de uso pessoal, pois não havia um celular do próprio serviço, como relatado por Laura, ao contar sobre sua experiência.

aqui no meu município também a gente começou a usar o WhatsApp na pandemia. (...) Deram um celular, mas não colocaram o chip. Não adiantou nada. Então assim, a minha gestação quase inteira eu trabalhei em casa. Então, automaticamente eu usei meu celular para fazer atendimento on-line. (...) essa foi uma estratégia (...) de manter com os usuários os atendimentos, e que fica até hoje. (Laura)

Helena refere que, na pandemia, alguns ajustes precisaram acontecer para que os serviços continuassem funcionando. Porém, em contrapartida, esse uso dos aplicativos gerou mais sobrecarga, e as participantes contaram sobre o desenvolvimento de estratégias individuais de manejo de tempo para conseguir lidar com essa demanda, tanto na assistência como também para relações e processos de trabalho. Ela narra que:

principalmente depois da pandemia, (...) a gente precisou desvendar caminhos (...) que antes talvez não podia usar de jeito nenhum (...). Mas assim, não dava para ficar com isso e responder, então a minha estratégia era que eu não abria as mensagens que eram de trabalho a partir das 18h. (Helena)

Uma estratégia utilizada por Claire para conseguir gerenciar os casos e organizar informações dos atendimentos foi usar aplicativos que consigam fornecer informações por cores, colocar agendas, situação da pessoa acompanhada, entre outros. A participante relata como tem conseguido utilizar isso em sua prática:

Na Atenção Básica eu comecei a fazer um gerenciamento (...) eu conheci um aplicativo que se chama Trello, e esse aplicativo é um aplicativo de gestão (...). E aí eu estou conseguindo! Eu tenho as agendas de todos os dias (...) eu estou colocando todas as pessoas dentro desse aplicativo. Ele tem marcadores que me sinalizam que tipo de atenção (...) eu tenho que dar, tem cores específicas. Então, eu sei que a cor azul escura é a cor onde vão estar os diagnósticos ou o foco da situação daquela pessoa. (Claire)

É assim que eu trabalho: o que fazer com todas essas contingências?

Mas a gente pode tentar assim refletir e ter algumas pequenas atitudes para nós mesmas, pra gente poder ficar bem.

Em uma conversa sobre a questão de vagas de trabalho para terapeuta ocupacional e uma possível perda de lugar e posições de trabalho nos serviços de saúde, uma das participantes refere que, na sua compreensão, terapeutas ocupacionais estão se recusando a aceitar trabalhos que se mostrem adoecedores e fazendo escolhas de permanecer em lugares em que consigam atuar de forma mais estável e saudável. Dessa forma, como os serviços não encontram profissionais para assumir as vagas, acabam se fechando portas para a profissão, como conta Claire:

perda de lugar (...), não é que as pessoas não queiram contratar terapeutas ocupacionais, elas querem, as terapeutas ocupacionais que não estão mais aceitando ficar (...), compactuar com essa situação, porque isso vai fazendo tão mal (...) e aí você acaba indo para um lugar onde você se desgasta menos, onde você emocionalmente consegue se cuidar e aí não acha outra para trabalhar no seu lugar. Então esses espaços foram sendo fechados. (Claire)

Diante das inúmeras vivências complexas que as participantes relataram ao longo dos encontros, elas criaram estratégias, de ordem pessoal ou profissional, para, minimamente, organizar esse trabalho e essa prática e oferecer um espaço de cuidado.

Uma estratégia diante dos abusos e problemáticas dentro dos serviços, das relações de trabalho e das relações com a gestão, foi apresentada por Claire: sempre ir para a argumentação, tentando mostrar o que é e o que não é possível dentro de atendimentos em terapia ocupacional. Além disso, ela conta que um pedido de demissão também pode ser uma estratégia de sair de um local em que não é possível fazer terapia ocupacional, como relatado a seguir:

minha estratégia para tentar resolver a situação era ir para o embate, indo para a argumentação, tentando fazer a estratégia de convencimento (...) mas a demissão está aí para ser pedida também. Eu acho que é um recurso de enfrentamento também. A gente não precisa ficar cozinhando uma situação que vai comprometer a sua capacidade de trabalho. (Claire)

Helena explica que colocar limites diante de situações insustentáveis foi uma forma de enfrentar as dificuldades que encontram, mesmo contando que essa é uma postura difícil, mas necessária para não adoecerem diante dessas realidades.

Mas talvez se a gente conseguir achar espaços nos quais a gente põe alguns limites, como você colocou essa questão aí, de que não dava pra atender na tenda, é um limite! Aí pode parecer que “ela não está fazendo o melhor, ela não quer se mover”, pode parecer isso, mas na verdade é que se a gente não tomar atitudes assim, a gente vai cada vez mais adoecer mesmo, não é? Então, acho que é um exercício que é difícil, mas que a gente pode tentar (...) refletir e ter algumas pequenas atitudes para nós mesmas. (...), pra gente poder ficar bem. Porque é isso, vai ser engolida pelas coisas. É aquela sensação de que o fogo não se apaga, de que você está matando um leão por dia. (Helena)

Outra estratégia, citada por Sofie, são momentos dentro das unidades de saúde nos quais é possível cuidar dos próprios profissionais, mesmo que não seja um momento que é institucionalizado e a depender da disponibilidade de cada um. Pois, muitas vezes, por parte da gestão em si, não é possível perceber esses movimentos, como ela relata:

Então assim, não é nada institucionalizado, por exemplo, com horário protegido. E já vi alguns projetos assim “cuidando do cuidador”, com atividades (...) práticas, por exemplo, auriculoterapia para o servidor, grupo de pilates para os servidores. Mas é como eu falei, depende muito da gerência do local. Depende muito também dessa disponibilidade de algum servidor ou de algum profissional que queira implementar (...). É muito difícil você ver esse tipo de ação vindo de uma instância mais alta das gerências. (Sofie)

Sofie seguiu contando sobre sua estratégia pessoal para cuidar de si própria, para além do trabalho, e deu exemplo de como iniciou uma atividade física e lidou com as tensões do trabalho que eram sentidas também no corpo.

Para cuidar da gente em algum momento (...) há alguma rotina de meditação? Sei lá, ouve uma música, pegar umas tintas e pintar. O que eu faço para mim sabe? (...) eu vou compartilhar com vocês uma coisa pessoal que eu comecei a fazer: eu comecei a fazer exercício, uma atividade física (...) porque eu fui sentindo no meu corpo (...) as coisas ressoando. (Sofie)

Discussão

O projeto da CoP tinha por objetivo inicial investigar mais aprofundadamente como o cuidado em terapia ocupacional vinha se configurando na AB no período pós-pandemia da covid-19. Nos encontros, entretanto, as contingências em torno dos processos de trabalho ganharam destaque nas reflexões do grupo.

As terapeutas ocupacionais participantes desta pesquisa são provenientes de diferentes contextos regionais, com diversidade de serviços, vínculos trabalhistas e populações atendidas. Em sua maioria, as participantes atuavam no estado de São Paulo, em diferentes regiões, uma participante na região do Distrito Federal e outra no estado do Rio Grande do Sul. No entanto, muitas questões se assemelhavam, o que muitas vezes parecia um discurso coletivo, como o desejo de realizar um trabalho de qualidade, a postura ética que exerciam diante das complexidades, os impactos que condições políticas e financeiras exerciam sobre o processo de trabalho, a sobrecarga e os sofrimentos no trabalho.

Na Pnab 2006 e 2011, terapeutas ocupacionais deveriam compor a equipe de apoio às unidades básicas e de saúde da família, mas apenas uma das participantes indicou trabalhar em Nasf. De modo geral, a implementação da AB no Brasil não ocorreu de modo homogêneo, já que era vulnerável a instabilidades políticas e a arranjos diversos, especialmente no âmbito municipal (Castanheira et al., 2024). Nossos resultados corroboram isso, na medida em que, mesmo sendo todas terapeutas ocupacionais, há heterogeneidade de organizações dentro dos serviços e diferentes formas de trabalho e cuidado.

Embora o foco deste estudo não tenha sido a caracterização das unidades de saúde, nossos resultados evidenciam uma grande diversificação no modo de identificar os serviços (UBS tradicional, Nasf, centro de saúde) e na forma como esses serviços são organizados para atender à população. Tais serviços parecem se distanciar do modelo desejado da AB resolutiva e abrangente (Souza, 2022; Rocha e Mafra, 2022; Carmo, Silva e Campos, 2023; Castanheira et al., 2024). Para além da implementação heterogênea, a Pnab 2017 também ampliou a fragilidade do modelo desejado da AB, ao favorecer outra lógica de financiamento e de trabalho (Massuda, 2020; Rocha e Mafra, 2022; Carmo, Silva e Campos, 2023).

Souza (2022), ao analisar como se define a qualidade do acesso e a avaliação das ações dos trabalhadores da AB sob os indicadores do Pmaq-AB do eixo que corresponde ao Nasf-AB (Brasil, 2015), reflete sobre como o novo management público opera para ampliar o desmonte da AB comunitária. Ao olhar para os processos de trabalho explicitados pelas participantes desta pesquisa, o trabalho mostra-se fragmentado, pois há dificuldades de acompanhar longitudinalmente os casos, e individualizado e centrado na agenda das trabalhadoras, sem que elas tenham controle sobre isso.

As limitações para reuniões de equipe também exemplificam a individualização do trabalho, na medida em que, como afirmam Saporito et al. (2022), essa atividade favorece a organização e planejamento do trabalho, discussão de casos e acolhimentos das demandas pela equipe. A ausência desse dispositivo fragiliza o trabalho coletivo e, por consequência, o cuidado oferecido à população (Saporito et al., 2022). Além disso, o trabalho torna-se quantificado, voltado para o cumprimento de metas para garantir o financiamento do serviço, o que compromete a qualidade da assistência, como encontramos também em Massuda (2020) e Pereira et al. (2023).

Nesse contexto, a sobrecarga de trabalho foi um dos temas da conversa na CoP. Embora essa questão não seja decorrente somente das políticas atuais de gestão e financiamento (Lancman e Barros, 2011), outros aspectos se somam no cenário que se apresenta. O excesso de demanda foi referido pelas profissionais atrelado a sensações de angústia e impotência, questão recorrente em outros estudos (Alonso, 2009; Rocha e Mafra, 2022; Gaiotto et al., 2023; Pereira et al., 2023; Bezerra et al., 2024). O trabalho individualizado, fragmentado e quantificado intensifica o conflito entre o que se pensa e o que se desenvolve (Alonso, 2009). Dejours (2008) descreve que há sempre uma discrepância entre o trabalho prescrito, como nas portarias, cartilhas, materiais, manuais e estudos que prescrevem o trabalho na AB, e o real, que ocorre nas contingências situadas do contexto no qual o trabalho efetivo acontece, pois “trabalhar é preencher o espaço entre o prescrito e o efetivo” (Dejours, 2008, p. 39).

Entretanto, a realidade atual da AB brasileira coloca “os sujeitos frente a uma competitividade por produção e em queda de braço entre o modus operandi de cunho privatista e individualista por um lado e, por outro, o projeto ético-político de saúde no Brasil em defesa dos princípios doutrinários do SUS” (Souza, 2022, p. 105). Nessa queda de braço, o abismo entre o trabalho prescrito e o trabalho real alarga-se cada vez mais. Nossos resultados apresentam as tensões e conflitos das participantes ao desejarem oferecer um cuidado de qualidade, mesmo que ele não seja valorizado e reconhecido. A angústia e o desânimo se concretizam quando elas vislumbram como poderia ou deveria ser o trabalho, sustentadas pela forma como aprenderam a pensar o cuidado na AB de lógica comunitária, resultado de anos de investimento público para transformação da formação para a AB (Silva, Nicolau e Oliver, 2021).

Nas possibilidades do trabalho efetivo, as participantes compartilham as alternativas e movimentos de resistência para continuar o cuidado, algumas delas excedendo seu horário de trabalho. O uso do WhatsApp para manter o vínculo e o cuidado com os usuários do serviço, utilizando seus celulares pessoais, é um exemplo paradoxal. Ao mesmo tempo que demonstra envolvimento e empenho subjetivos (Dejours, 2008) em suas atividades profissionais, o que representa a resistência à lógica quantitativa-capitalizada, mantém invisíveis ações profissionais, que seguiram sem reconhecimento. Desviam do controle da gestão por metas, mas têm que lidar com o controle dos tempos dos aplicativos virtuais e dos limites desse uso, em um de trabalho que invade os outros tempos da vida (Takaki e Antloga, 2021).

Além disso, como reflete Emília e Claire, o enfrentamento de tais dificuldades também pode perpassar as questões de gênero. Suas reflexões evidenciam o quanto o trabalho invisível do cuidado e o ‘sentir-se constantemente cobrada’ podem manter as profissionais mulheres, como amplamente o são as terapeutas ocupacionais, sob o controle de seus corpos frágeis e dóceis, que tão bem respondem às demandas de produtividade. Como pontuam Antloga et al. (2020), além do trabalho prescrito, essas características de cuidado e docilidade são esperadas das mulheres, diferentemente do que é imposto aos homens. Essa diferença de expectativa pode acarretar maior sobrecarga emocional às mulheres em seus exercícios de trabalho (Antloga et al., 2020).

Nessa direção, as repercussões desse modo de trabalhar na saúde e na saúde mental de trabalhadores da AB têm sido identificadas em vários estudos (Oliveira Sobrinho, 2017; Lima, Farah e Bustamante-Teixeira, 2018; Damascena e Vale, 2020; Julio et al., 2022; Gaiotto et al., 2023). Há o reconhecimento do sofrimento vivido pelos trabalhadores, com soluções precárias, temporárias e individualizadas: as trocas de ofertas de cuidados entre os profissionais, o exercício físico, ou mesmo o pedido de demissão. Embora se veja o crescimento de vínculos trabalhistas precarizados (Lopes et al., 2023), as condições de vínculo, salário e trabalho no SUS enfrentam desafios históricos (Cavalcanti e Lima, 2013). As participantes deste estudo referem precisar decidir se se mantêm no trabalho para ‘pagar as contas’ ou se o abandonam para não adoecerem, como aconteceu com uma participante.

Bernardo, Nogueira e Bull (2011) pontuam que os trabalhadores têm consciência das exigências e da estrutura adoecedora a que estão sendo submetidos, mas o medo do desemprego muitas vezes fala mais alto. Duas participantes tinham vínculo trabalhista celetista e atuavam em municípios do Estado de São Paulo, onde há forte presença das organizações sociais na gestão dos serviços de AB (Ramos e De Seta, 2019). Esses achados podem indicar precarização dos vínculos trabalhistas para essa forma de gestão dos serviços e de contratação profissional, como evidenciado por Claire, ao dizer que em alguns momentos sente medo ao pensar que seu nome pode estar na lista de demissão.

Especificamente no caso de terapeutas ocupacionais, o mercado de trabalho no setor privado está em franco crescimento (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, 2024). Embora seja premente a realização de pesquisas que melhor dimensionem a força de trabalho existente e demandada de terapeutas ocupacionais no Brasil, o fato é que a AB brasileira vai se configurando como um espaço de trabalho que não é priorizado pelos terapeutas ocupacionais.

Diante de questões tão complexas, ouvir sobre a experiência real do trabalho das profissionais, por meio de suas próprias vozes, possibilitou encontrar algumas pistas necessárias para pensar as demandas de transformação do trabalho na AB. Em nosso estudo, as profissionais problematizam e questionam as formas de cuidado em saúde que têm sido realizadas nos serviços da AB. Elas explicitam contradições entre o trabalho recomendado, em que se oferta atenção integral às pessoas e famílias acompanhadas nos territórios, pautado por um cuidado integral e humanizado, e o trabalho real, imerso no cumprimento de metas, pouco flexível e sem autonomia.

Considerações finais

Os encontros na CoP possibilitaram o acesso a múltiplas realidades do trabalho de terapeutas ocupacionais na AB brasileira. Em uma perspectiva exploratória, neste estudo adensa-se o conhecimento sobre como trabalhadores da AB, aqui terapeutas ocupacionais, têm vivenciado a realidade do trabalho na nova política neoliberal de gestão e financiamento. Com repercussões no cotidiano pessoal e profissional, na saúde e, especialmente, na saúde mental, as trabalhadoras classificam as inúmeras sobrecargas como desumanizadoras. Além disso, este estudo dá visibilidade às tensões entre a formação para o cuidado comunitário na AB e a realidade de um trabalho individualizado, fragmentado e pautado por metas - evidenciando contrassensos entre a política de formação para a AB, a política de implementação e a execução desse trabalho. O abandono do trabalho na AB foi uma das estratégias para lidar com tais contingências, com implicações na redução do acesso da população brasileira ao cuidado em terapia ocupacional nesse nível de atenção.

Há limitações no estudo, na medida em que se incorporam perspectivas de poucas participantes, que vivem realidades bastante diversas, como a localidade geográfica e os vínculos de trabalho. Entretanto, justamente essa diversidade permite lançar luz aos aspectos similares vividos, que desvelam uma AB crescente na precarização dos vínculos de trabalho e menos guiada pela lógica do cuidado comunitário. Compreender a satisfação e a força de trabalho atual de terapeutas ocupacionais na AB, bem como os critérios com base nos quais é possível definir a eficácia do cuidado em terapia ocupacional nesse nível de atenção em saúde são questões que se colocam para pesquisas futuras.

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• Apresentação prévia:
  Este artigo é resultante da tese de doutorado de Laysla Demonari de Aguiar intitulada É Assim que Eu Trabalho na Atenção Básica em Saúde: uma pesquisa-ação colaborativa com terapeutas ocupacionais em uma comunidade de prática, defendida no Programa de Pós-Graduação em Terapia Ocupacional da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) em 2025.
• Aspectos éticos:
  A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de São Carlos, sob parecer número 5.882.736, CAAE: 65062622.6.0000.5504, em 08 de fevereiro de 2023.
• Financiamento:
  Bolsa de doutorado concedida a Laysla Demonari de Aguiar. Agência de Fomento: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) - Código de financiamento 001.
• Material e/ou dados de pesquisa em repositório:
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Abr 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  20 Ago 2024
• Aceito
  28 Jan 2025