FATORES DE RISCO PARA PREDIÇÃO DE QUEDAS EM PACIENTES PEDIÁTRICOS HOSPITALIZADOS: REVISÃO DE ESCOPORESUMO
Objetivo: mapear as evidências científicas sobre os fatores de risco para predição de lesões decorrentes de quedas na pediatria em ambiente hospitalar.
Método: revisão de escopo de acordo com a metodologia Joanna Briggs Institute e relatada, conforme Checklist PRISMA-ScR, para responder à questão de pesquisa: Quais são os fatores de risco para predição das lesões decorrentes de quedas nos pacientes pediátricos hospitalizados? A coleta de dados foi realizada de maio a junho de 2024 nas bases: Cochrane Library, CINAHL, Embase, LILACS, MEDLINE/PubMed, SciELO, SCOPUS, Web of Science, sendo também utilizado o Google Scholar e o Catálogo de Teses & Dissertações/CAPES, sem filtro temporal. A seleção foi realizada por dois revisores, sendo as divergências apreciadas por um terceiro. O protocolo registrado no Open Science Framework: osf.io/vqm39.
Resultados: foram mapeados 1.036 documentos no período do estudo. A amostra final foi constituída de 24 estudos. Os fatores de risco identificados foram: presença dos pais; fatores ambientais; tempo de internação; baixo quantitativo de profissionais de saúde; idade; sexo; queda prévia; uso de medicamentos; deambulação; uso de dispositivos biomédicos; eliminações; e estado físico/diagnóstico médico.
Conclusão: os fatores de predição para quedas em crianças hospitalizadas incluem aspectos controláveis pela equipe de enfermagem, como o ambiente e a presença dos pais, além de características individuais das crianças, como idade e condições de saúde. Há uma necessidade urgente de estudos adicionais e ferramentas validadas que ajudem a entender melhor esses riscos e a garantir a segurança dos pacientes pediátricos no Brasil.
DESCRITORES:
Acidente por queda; Hospital; Fatores de risco; Avaliação de risco; Criança hospitalizada; Segurança do paciente
ABSTRACT
Objective: to map scientific evidence regarding risk factors for predicting fall-related injuries in pediatric hospital settings.
Method: a scoping review was conducted according to the Joanna Briggs Institute methodology and reported in compliance with the PRISMA-ScR Checklist to answer the following research question: What are the risk factors for predicting fall-related injuries in hospitalized pediatric patients? Data collection took place from May to June 2024 across the following databases: Cochrane Library, CINAHL, Embase, LILACS, MEDLINE/PubMed, SciELO, SCOPUS, and Web of Science; Google Scholar and the CAPES Catalog of Theses & Dissertations were also used, with no time restrictions. Selection was performed by two reviewers, with a third reviewer resolving any disagreements. The protocol is registered on the Open Science Framework: osf.io/vqm39.
Results: a total of 1,036 documents were identified during the study period. The final sample consisted of 24 studies. The identified risk factors included: parental presence; environmental factors; length of hospital stay; low healthcare staffing levels; age; sex; history of falls; medication use; ambulation; use of biomedical devices; elimination needs; and physical status/medical diagnosis.
Conclusion: predictive factors for falls in hospitalized children include aspects controllable by the nursing team, such as the environment and parental presence, as well as individual child characteristics, such as age and health conditions. There is an urgent need for further studies and validated tools to better understand these risks and ensure the safety of pediatric patients in Brazil.
DESCRIPTORS:
Accidental falls; Hospital; Risk factors; Risk assessment; Hospitalized child; Patient safety
RESUMEN
Objetivo: mapear la evidencia científica sobre los factores de riesgo para predecir lesiones relacionadas con caídas en entornos hospitalarios pediátricos.
Método: se realizó una revisión exploratoria según la metodología del Joanna Briggs Institute y se informó de acuerdo con la Checklist PRISMA-ScR para responder a la pregunta de investigación: ¿Cuáles son los factores de riesgo para predecir lesiones relacionadas con caídas en pacientes pediátricos hospitalizados? La recopilación de datos se llevó a cabo de mayo a junio de 2024 en las siguientes bases de datos: Cochrane Library, CINAHL, Embase, LILACS, MEDLINE/PubMed, SciELO, SCOPUS, Web of Science, y también utilizando Google Scholar y el Catálogo de Tesis y Disertaciones/CAPES, sin filtrado temporal. La selección fue realizada por dos revisores, y las discrepancias fueron evaluadas por un tercero. El protocolo está registrado en Open Science Framework: osf.io/vqm39.
Resultados: se mapearon 1036 documentos durante el período de estudio. La muestra final consistió en 24 estudios. Los factores de riesgo identificados fueron: presencia de los padres; factores ambientales; duración de la estancia; escaso número de profesionales sanitarios; edad; sexo; antecedentes de caídas; uso de medicamentos; deambulación; uso de dispositivos biomédicos; eliminación; y estado físico/diagnóstico médico.
Conclusión: los factores predictivos de caídas en niños hospitalizados incluyen aspectos controlables por el personal de enfermería, como el entorno y la presencia de los padres, así como características individuales de los niños, como la edad y el estado de salud. Existe una necesidad urgente de realizar estudios adicionales y desarrollar herramientas validadas para comprender mejor estos riesgos y garantizar la seguridad de los pacientes pediátricos en Brasil.
DESCRIPTORES:
Caída; Hospital; Factores de riesgo; Evaluación de riesgos; Niño hospitalizado; Seguridad del paciente
INTRODUÇÃO
Em busca de melhoria no processo assistencial e na qualidade do cuidado, identifica-se que há um crescente esforço no âmbito da saúde e da educação para a promoção de um cuidado seguro ao paciente1. Essa temática ganhou maior destaque na década de 1990, a partir da publicação americana do relatório “To err is human: building a safe health system” mobilizando extensos debates em âmbito mundial a favor da segurança do paciente2.
Na tentativa de implementar propostas que visam o cuidado seguro, a Organização Mundial de Saúde (OMS) em parceria com a Joint Commission International (JCI), a principal agência de acreditação em saúde, em 2006, emitiram as seis metas internacionais de segurança e, entre elas, a redução do risco de lesões decorrentes de quedas3. No Brasil, o Ministério da Saúde (MS), em 2013, instituiu através da Portaria Nº 529 o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) que tem como ação principal implementar intervenções com medidas preventivas na redução dos riscos de queda, em caso de ocorrências, além de enfatizar a importância da notificação4.
Considerando-se as quedas não fatais, sua frequência, os custos de saúde e o elevado risco de morte, a OMS afirma que a prevenção das lesões relacionadas com as quedas ganhou destaque e reforço na promoção da segurança. Existem muitas definições para o evento queda, entretanto, a OMS define queda como o evento que leva o paciente “vir a, inadvertidamente, ficar no solo ou em outro nível inferior, excluindo mudanças de posição intencionais para se apoiar em móveis, paredes ou outros objetos” 5.
As quedas representam um importante problema de saúde pública e configuram a segunda principal causa de mortes por lesões não intencionais no mundo. Estima-se que 684 mil pessoas morram anualmente em decorrência desse tipo de acidente, sendo que mais de 80% desses óbitos ocorrem em países de baixa e média renda. Além disso, a cada ano, cerca de 37,3 milhões de quedas são graves o suficiente para exigir atendimento médico. Dentro desse cenário global, as crianças constituem um grupo particularmente vulnerável5.
Quedas em crianças e adolescentes estão muitas vezes relacionadas à fase do desenvolvimento em que eles se encontram, influenciadas pelo amadurecimento da competência motora, assim como aos riscos que são expostos em cada fase. Seguindo o conceito da OMS, entende-se como “criança” a pessoa de zero a 9 anos de idade e “adolescente” aquela com idade entre 10 e 19 anos5. Entretanto, na hospitalização, esse público deve ser considerado pertencente ao grupo de risco6. No cenário intra-hospitalar, nota-se que muitas são as especificidades que interferem em um processo seguro e muitos são os exemplos dessas particularidades, como a capacidade de entendimento da criança, a diversidade dos processos assistenciais, a disposição do familiar em participar dos cuidados e a importância da comunicação efetiva e assertiva entre todos envolvidos, para dar continuidade à segurança do paciente pediátrico1.
As quedas envolvem um tipo de incidente de segurança que pode ocasionar danos desnecessários à saúde e bem-estar do paciente. Os fatores que influenciam as quedas em crianças podem ser intrínsecos como o sexo (masculino), idade inferior a 3 anos, nível de consciência, histórico anterior de quedas, condições de saúde e o uso de alguns medicamentos; extrínsecos como o envolvimento dos pais em prol do estabelecimento da cultura de segurança e as condições ambientais como mobiliário inadequado para a idade da criança, não uso das grades elevadas, piso molhado, entre outros6-7.
Embora as quedas sejam amplamente reconhecidas como um relevante problema de segurança do paciente, os dados referentes à população pediátrica ainda são incipientes. As estimativas disponíveis indicam que a taxa de quedas em crianças é inferior à observada em adultos, variando entre 0,6 e 1,7 por 1.000 pacientes/dia. Apesar da escassez de informações específicas, esse tipo de incidente é consistentemente identificado como um dos principais eventos adversos preveníveis em ambientes hospitalares8.
As abordagens para a prevenção devem ser amplas e diversificadas, com o enfoque na educação, treinamento e na promoção de um cuidado seguro. Dessa forma, é essencial priorizar tanto a pesquisa sobre quedas quanto a formulação de políticas efetivas para mitigar os riscos6-9. Uma intervenção adequada, fundamentada em boas práticas, requer a utilização de ferramentas para avaliar o risco de quedas em toda a população pediátrica, com o intuito de identificar o grau de risco, agir de acordo com essa avaliação e prevenir eventuais quedas, promovendo, assim, uma maior segurança10.
A quantificação dos fatores causadores de quedas pode possibilitar repensar a assistência de saúde realizada, buscando estratégias que garantam um cuidado hospitalar mais seguro. Diante desta problemática, surge a seguinte questão de pesquisa: Quais são os fatores de risco para predição das lesões decorrentes de quedas nos pacientes pediátricos hospitalizados? Assim, o objetivo deste estudo foi mapear as evidências científicas sobre os fatores de risco para predição de lesões decorrentes de quedas na pediatria em ambiente hospitalar.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão de escopo de acordo com a metodologia Joanna Briggs Institute (JBI)11. A apresentação e estruturação seguiram as diretrizes do checklist Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) para garantir a qualidade metodológica na apresentação de todas as etapas12. O projeto de pesquisa desta revisão foi registrado no Open Science Framework (OSF) sob protocolo nº osf.io/vqm39, disponível para consulta pública e aberta em: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/FH67T.
Esta revisão, realizada entre maio e junho de 2024, percorreu as cinco etapas estabelecidas segundo o protocolo JBI: 1) identificação da questão de pesquisa; 2) identificação dos estudos relevantes; 3) seleção dos estudos e extração dos dados; 4) mapeamento e análise dos dados; e 5) publicação dos resultados.
A pergunta de pesquisa foi delineada utilizando o acrônimo PCC para orientação e desenvolvimento, sendo: P - População (crianças), C - Conceito (fatores de risco para lesões decorrentes das quedas) e C - Contexto (ambiente hospitalar), contribuindo para a identificação da questão de pesquisa: Quais são os fatores de risco para predição das lesões decorrentes de quedas nos pacientes pediátricos hospitalizados?
Para a identificação dos estudos relevantes a essa revisão foram elencadas as seguintes bases de dados para a coleta das informações: Cochrane Library, Cumulative Index of Nursing and Allied Heath Literature (CINAHL - EBSCO), Embase, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature and Retrieval System online (MEDLINE/PubMed) via National Center for Biotechnology Information (NCBI/PubMed), Scientific Electronic Library Online (SciELO), SciVerse Scopus (SCOPUS) e Web of Science (WoS). Por se tratar de uma revisão de escopo, não foi utilizado filtro em relação ao período de publicação e foram aceitos todos os tipos de materiais publicados, inclusive literatura considerada cinzenta, desde que respondesse à questão norteadora do estudo.
O Google Scholar foi utilizado como ferramenta de pesquisa para localizar trabalhos que não estavam indexados em nenhuma base de dados científica. Para isso optou-se por realizar a pesquisa somente no idioma português e, assim, abranger as revistas e trabalhos mais significativos com este idioma, que por sua vez não estivessem disponíveis em bases de dados. Além do Google Scholar foi pesquisado o Catálogo de Teses & Dissertações da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), para completar a pesquisa com o maior número de informações acadêmicas disponíveis digitalmente.
Para auxiliar na seleção dos estudos, foram utilizados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Mesh Terms, bem como expressões de busca que auxiliassem na amplitude do estudo. Para melhor estruturar a pesquisa e alcançar o resultado desejado, buscou-se o auxílio de uma bibliotecária sênior. Assim as estratégias de busca para cada base foram definidas utilizando-se a combinação dos operadores boleanos AND e OR, a saber: pediatric falls AND falls prevention AND hospitalized children, pediatric patient AND accidental falls AND hospitalized children, “hospitalized child*” AND falls, "Pediatric Fall*" AND "Assessment Tools" AND (risk OR prevention), Pediatric Fall Risk Assessment Tool, fall prevention program for pediatric Inpatient.
Foram incluídos estudos originais, literatura cinzenta com diferentes tipos de investigações que abordassem a questão de pesquisa relacionada aos fatores de risco para predição das lesões decorrentes de quedas nos pacientes pediátricos hospitalizados, sem limitação temporal e de idioma. Como critérios de exclusão, eliminaram-se da busca os editoriais, anais, ensaios teóricos, estudos de caso único, artigos de opinião, cartas ou estudos que não respondessem à questão de revisão.
Os resultados foram importados para o EndNote Web onde ocorreu a investigação da duplicidade das referências bibliográficas13. Para análise e elegibilidade dos estudos utilizou-se o software Rayyan (Qatar Computing Research Institute, Doha, Qatar)14. Os estudos encontrados na busca inicial foram importados para o EndNote Web, software gerenciador de bibliografias, com o objetivo de auxiliar na organização das referências, identificação de artigos duplicados e exclusão daqueles não relacionados à temática. Para a seleção das publicações, seguiram-se as recomendações do PRISMA-ScR12. Primeiramente, realizou-se a leitura dos títulos e resumos. Em seguida, as publicações foram lidas na íntegra conforme os critérios de elegibilidade estabelecidos.
Os materiais foram coletados a partir das bases de dados selecionadas e incluídos ou excluídos da amostra após a leitura do título e do resumo. O processo de seleção e extração foi realizado por dois revisores graduados em enfermagem, com experiência prática em pediatria e cursando a pós-graduação para titulação de Mestrado Acadêmico em Cuidado de Enfermagem em Saúde da Mulher, Criança, Adolescente e Família, ambas na área de segurança do paciente, que fizeram a leitura do material. Os dois revisores estavam cegados para seleção do material e trabalharam com planilhas independentes, sendo as mesmas sobrepostas ao final das leituras para verificação da concordância entre elas. Os estudos que tiveram concordância entraram para seleção final, e os textos que não obtiveram concordância foram avaliados por um terceiro revisor. Este terceiro revisor, Professor e Doutor, também com experiência na área da pediatria e segurança do paciente, teve a decisão final para elencar os últimos estudos a serem incluídos nesta revisão de escopo.
As informações extraídas dos estudos foram registradas em instrumento de coleta de dados baseado no modelo disponível no manual JBI11, que foi transcrito para Microsoft Office Excel 365/2022, organizado em formato de quadro sinóptico. As variáveis foram: autores, ano de publicação, periódico, país, objetivo, desenho do estudo, nível de evidência e fatores de risco.
Os dados foram analisados e categorizados de forma descritiva. Os resultados desta revisão de escopo foram apresentados em forma descritiva e em quadro contendo as principais informações dos estudos selecionados.
Por se tratar de uma revisão de escopo com dados de domínio público não foi necessária a aprovação do comitê de ética.
RESULTADOS
Inicialmente, foram identificadas 1.036 publicações, sendo 78 na CINAHL, 254 na MEDLINE/PubMed, 92 na Embase, seis na Scielo, 179 na WoS, 29 na Lilacs, 10 na Cochrane, 264 na SCOPUS, nove no Catálogo de Teses & Dissertações da CAPES e 115 no Google Scholar. Após a exclusão de duplicados e aplicação dos critérios de elegibilidade, 24 estudos compuseram a amostra final (Figura 1).
Fluxograma do processo de seleção dos artigos da revisão de escopo. Porto Alegre, RS, Brasil. 2024.
Dos 24 estudos, 21 (87,5%) eram artigos originais e três (12,5%) pertenciam à literatura cinzenta. Entre os artigos originais, cinco (23,80%) foram publicados no Journal of Pediatric Nursing, concentrando-se o maior número de artigos sobre a temática, seguido pela revista Child Health Nursing com três (14,2%) publicações. Outros 13 periódicos publicaram um estudo (Quadro 1).
Dentre a amostra final, o estudo mais antigo foi de 2006, e nos anos de 2013 a 2021, houve o maior número de publicações com 21 (87,5%) estudos. O continente americano concentrou a maior parte das publicações com 11 (45,83%), com destaque para os Estados Unidos da América com sete (29,16%) publicações, Brasil com três (12,5%) e México com uma (4,16%). Houve sete (29,16%) publicações asiáticas, dessas cinco (20,83%) eram da Coréia do Sul, uma (4,16%) da Arábia Saudita e uma (4,16%) da Turquia. Além disso, houve cinco (20,83%) publicações europeias, sendo duas (8,34%) em Portugal, duas (8,34%) na Itália e uma (4,16%) na República Tcheca. Apenas uma (4,16%) publicação foi encontrada no continente da Oceania, na Austrália.
Com relação ao delineamento, houve predominância de estudos transversais (11, 45,83%) com nível de evidência IV conforme a classificação sugerida por Melnik, seguidos por estudos de caso-controle (6, 25%) com nível de evidência III, revisões (3, 12,5%,66%) com nível de evidência V, estudo metodológico (1, 4,16%) com nível de evidência IV, estudo de coorte (1, 4,16%) com nível III, estudo qualitativo (1, 4,16%) com nível V e revisão sistemática (1, 4,16%) classificado com nível de evidência I.
Quanto aos fatores de predição de queda destacam-se idade, uso de medicamentos, histórico de quedas, uso de artefatos biomédicos, presença dos pais, mobilidade, estado físico/diagnóstico e tempo de internação hospitalar, ambos foram os mais relatados, discutidos e testados nas diversas populações pediátricas14-30,33-37. Dois estudos não apresentaram claramente seus os fatores de risco, pois trabalharam com o Diagnóstico de Enfermagem Risco de Quedas aberto em prontuário eletrônico, no entanto, foram incluídos na revisão por terem trabalhado com a temática analisada31-32. Apenas um estudo faz a sugestão de hipótese a ser testada futuramente na díade família-criança para confirmação do seu estudo de amostragem pequena18.
DISCUSSÃO
O hospital é considerado um ambiente favorável ao risco de quedas, sendo um espaço propício para a implementação de intervenções voltadas à promoção da saúde e à segurança do paciente. Nesse contexto, torna-se fundamental avaliar os principais fatores de predição de quedas, especialmente na população pediátrica9-10. A partir dos resultados obtidos e da análise das estratégias de prevenção de quedas em ambiente hospitalar, conforme relatado na literatura e praticado pelos enfermeiros, é possível afirmar que a identificação das crianças em situação de risco deve ser uma prioridade nas iniciativas que envolvem a segurança.
Nos estudos realizados anteriormente, autores já haviam compilado os principais fatores de predição de quedas nas escalas mais utilizadas, sintetizando nos seguintes fatores: fraqueza, incapacidade/capacidade física, risco de convulsão, doença respiratória e gastrointestinal, idade, mudança/confusão mental, queda anterior, uso de equipamentos, padrão de esvaziamento/eliminação, idade menor de 3 e maior de 13 anos, sexo, diagnóstico (presença de um ou mais), atraso no desenvolvimento, mobilidade, marcha, fisioterapia, capacidade de atividade, fatores ambientais, acessos venosos, envolvimento do cuidador, duração da estadia hospitalar e medicamentos selecionados/perigosos, não havendo concordância no tipo de medicamentos15,20,24.
Após a identificação de fatores predição de quedas, um estudo foi conduzido na Coreia do Sul em que uma nova escala de predição de quedas foi construída e testada15. Para tal, foram selecionados e extraídos os fatores de risco das principais escalas de quedas usadas na atualidade como HDFS, GRAF-PIF e SNUFS (Seoul National University Hospital Pediatric Fallrisk Scale), essa última por sua vez desenvolvida no mesmo país no ano de 2014. Os itens que compõem essa nova escala Newfs-PI são: idade (sendo a pontuação dada equivalente a faixa etária), atividade (pontuação variada para crianças livres de artefatos biomédicos e em reabilitação), prescrição (pontuação diferente para o número de medicamentos), história de quedas e tempo de internação (pontuação crescente de acordo com o número de dias de internação). Esses fatores combinados chegaram a alcançar uma especificidade e sensibilidade mais adequadas, sendo a sensibilidade o maior ganho em comparação com as demais escalas existentes.
Algumas quedas na população pediátrica são atribuídas ao processo natural de desenvolvimento infantil e, muitas vezes, não são notificadas por não causarem lesões graves. Esse fato contribui para a subnotificação, dificultando a obtenção de dados precisos sobre a verdadeira incidência de quedas entre crianças. Como resultado, há uma grande variabilidade nas informações coletadas sobre o tema22-24,26. As quedas, comuns durante a fase de desenvolvimento infantil devido à sua alta prevalência, devem ser analisadas de forma diferenciada, uma vez que é responsabilidade dos profissionais de saúde promover ambientes mais seguros e reduzir os riscos de quedas de qualquer natureza23.
O fator de risco relacionado à idade foi amplamente discutido e analisado por diversos autores. De forma geral, observou-se que o risco de quedas é maior em crianças menores de dois anos, conforme apontado em alguns estudos23. Outros autores encontraram uma associação estatisticamente significativa para crianças com menos de três anos22,24,27,33,35. Também foi sugerido que o risco de queda se estende a crianças de um a cinco anos26. Em outro estudo, o risco de quedas foi observado em crianças menores de nove anos, embora essa análise tenha sido descritiva e não tenha encontrado significância estatística17. Um estudo mais divergente indicou que o risco de quedas é maior em crianças de cinco anos ou mais30. Por fim, estudos mais recentes não identificaram distinções significativas por faixa etária19. No entanto, uma análise mais refinada, com uma escala mais sensível, apresentou pontuações diferenciadas para cada faixa etária16.
No que se refere ao sexo da criança, a variável como risco preditivo de queda foi muito descrita e ao mesmo tempo uma das mais divergentes. Para alguns autores não houve associação estatística do sexo do paciente com o risco de queda18,21-22,29-30,34,37. No entanto, outros autores justificam o sexo masculino como um potencial risco para quedas devido à maior frequência com que sofrem o evento adverso17-19,21-22,29-30,34,37. Como desfecho para este quesito, se acrescenta que apesar de o sexo masculino apresentar mais quedas, as meninas quando caem, sofrem lesões mais graves26.
O fator de predição para queda prévia foi defendido por alguns autores como estatisticamente significativo o que sugere que os pacientes que já caíram uma vez tendem a ter novo episódio de queda17-18,29-30,37. Não só o fator foi considerado importante como ainda foi sugerido um alerta informatizado ou uma sinalização em que os profissionais de saúde possam observar com maior atenção estes pacientes18,23,30.
A presença dos pais não impediu as quedas de crianças como fator preditor18,19,23,26,29,33-35,37, mas a ausência dos pais no ambiente hospitalar aumentou o fator de risco para quedas19. Estudos realizados demonstraram que os pais fazem uso de medicamentos ansiolíticos, anti-hipertensivos e hipoglicemiantes o que pode corroborar com a díade pai-criança31-32. As quedas na presença dos pais também podem estar associadas ao fato de os mesmos não saberem usar adequadamente os itens de segurança disponíveis no ambiente hospitalar como sugerem algumas pesquisas já realizadas18,29. A educação continuada do familiar é evidenciada em muitos resultados de pesquisas, porém esta não só é capaz de reduzir a incidência de queda como corrobora com uma melhor assistência de enfermagem com qualidade e segurança20,23,29,35.
O uso de medicamentos/sedação e anestesia apareceu em muitos estudos e, como os demais itens sobre fatores de risco, sem muita concordância. Houve associação estatística para uso de medicamentos sendo menor significância para sedativos, hipnóticos, barbitúricos, fenotiazina, antidepressivos, laxantes/diuréticos e narcóticos, mas para anestesia e sedação houve maior significâncias22. O uso concomitante de medicamentos sejam eles sedativos, antidepressivos, neurotransmissores, ansiolíticos, hipnóticos, hipoglicemiantes e diuréticos se revelou ser um fator de risco quando o uso foi de três ou mais medicamentos24,30,32,34.
Para o quesito deambulação, a maioria das quedas ocorreu enquanto os pacientes estavam andando ou correndo e se sugere que as características biomecânicas, como por exemplo a capacidade de movimentação do paciente, sejam incluídas em novas escalas25. O risco de queda está presente na capacidade de mobilidade que a criança apresenta e a fraqueza está correlacionada com o evento “queda” 17,34. O risco de queda pode estar na presença de fraqueza ou perda de equilíbrio28,30, o que corrobora com os problemas motores e com a marcha prejudicada nos estudos realizados onde houve diferenças significativas no risco de quedas para aqueles com esta dificuldade21,37.
Os pacientes que caíram não tinham limitação de marcha, mas estavam em movimento26. O mesmo fato ocorreu no estudo com crianças obesas em que as quedas aconteceram enquanto os pacientes se movimentavam e faziam seus exercícios37. Esse risco ligado à movimentação do paciente foi descrito para as crianças maiores de 10 anos que caíram durante a terapia, deslocamento ao banheiro ou outras transferências23. Em outro estudo, foi afirmado que as crianças com capacidade de locomoção estão mais propensas a cair29.
Ainda no que tange ao conceito de mobilidade, destaca-se que as crianças que são mais ativas tendem a cair mais, bem como as crianças descritas pelas mães como tendo mau comportamento27, pois essas tendem a não entender o risco e se expõem com mais frequência29. Esse mau comportamento/temperamento também foi descrito, bem como os comportamentos desafiadores a respeito dos escaladores de grades36. As crianças hiperativas foram descritas com risco de cair por estarem mais agitadas, bem como, com dificuldade em se controlar e seguir instruções/orientações da equipe multiprofissional8,34.
O uso de artefatos biomédicos não foi um fator de risco amplamente discutido, mas emergiu por se tratar de algo comum durante a hospitalização das crianças. Este fator de risco foi questionado e lembrado quando relacionado ao fato de dificultar a deambulação infantil26. Foi lembrado também quando associado em deixar as crianças mais livres e por consequência mais ativas e propensas às quedas conforme discussão anterior17. Já um outro ponto não muito claro e pouco testado foi o uso de linhas intravenosas, pois este fator não deixa claro se a correlação está entre o uso de dispositivos ou se é o uso das medicações que se administram por elas34-35.
Os fatores ambientais estão correlacionados com o fator quedas, esse risco está associado com a avaliação de um calçado adequado à criança, limpeza do ambiente, com a retirada de equipamentos desnecessários e, também, a campainha ao alcance da criança22. Estes exemplos teriam maior associação se fossem ligados a um protocolo de prevenção como exemplificados em outros estudos8,20,23. Um acréscimo a esse fator ambiental pode estar relacionado com o uso inadequado de camas e berços, bem como com o uso inadequado de suas grades23.
Alguns autores correlacionaram o tempo de internação com a queda, as quedas ocorreram nos primeiros cinco dias de internação, para outros aproximadamente após oito dias de internação26,36. Nesta mesma linha de raciocínio, com o prolongamento da internação pediátrica, o risco de quedas aumentaria e seguindo esse raciocínio a Newfs-PI estipula maior pontuação na escala com o aumento de dias de internação7. Em contrapartida, um estudo teve maior número de quedas no primeiro dia de internação com uma crescente após o terceiro dia de internação.8 No entanto, o tempo de permanência no hospital não teve diferença significativa do ponto de vista estatístico para outros autores30,37.
Em metanálise realizada, o fator eliminações se mostrou como tendo correlação com risco de quedas, porém foi pouco explorado no estudo24. Em estudo de caso-controle, ao parear os pacientes que caíram e pacientes que não caíram no uso de Little Schmidy Hospital Fall Risk, uma escala não validada, seus itens foram testados e correlacionados, um dos seus itens que compõem essa ferramenta é sobre o fator eliminação, no entanto, ao analisar as eliminações, elas estavam correlacionadas imediatamente antes do evento adverso. Contudo, não ficou claro se o fator eliminação está diretamente ligado a uma urgência eliminatória ou ao deslocamento até o banheiro, necessitando de uma melhor investigação deste fator30. No intuito de esgotar esse fator de risco, a enurese foi citada com uma associação estatisticamente significativa21.
O fator de risco estado físico/doença prévia/diagnóstico teve diversidade nas discussões e nos achados das pesquisas selecionadas nesta revisão. Os pacientes com cuidados relacionados a sangramento, necessidade de hemoderivados ou distúrbios hematológicos deveriam ter mais chances de cair, porém em suas descobertas o diagnóstico da criança não teve relação de significância36. Estudo teve em seu grupo de referência os pacientes onco-hematológicos e gastrintestinais/digestivos, pois foi o grupo que mais teve queda e ao ser comparado com os demais diagnósticos, os cutâneos/musculoesqueléticos/ortopédicos tiveram menor chance de cair do que aqueles pacientes com diagnósticos neurológicos/sistema nervoso central e cardíacos18. A relação entre quedas e diagnóstico onco-hematológico também foi presente para outro estudo26, e na mesma lógica de diagnóstico outra pesquisa encontrou significância, porém com baixa correlação para o mesmo diagnóstico médico8.
O diagnóstico relacionado ao sistema neurológico e suas variações foram evidenciados em várias frentes de análise. As alterações mentais foram levantadas como fator de risco, bem como os distúrbios neurológicos, sejam crises convulsivas ou tonturas, e teriam associação a quedas28,30. O simples diagnóstico neurológico também convergia para o risco21. Estudo trouxe a relação com a paralisia cerebral ou deficiências cognitiva22, e em estudo anterior apresentou como fator de risco o estado mental alterado do paciente e episódios de desorientação37. Houve também associação quando envolvia pelo menos um atraso no desenvolvimento, além disso, ainda foi evidenciado o próprio diagnóstico neurológico incluindo ênfase para epilepsia35.
O resultado da pesquisa comparando crianças com neurodesenvolvimento padrão e com alterações neurológicas indicou que crianças com neurodesenvolvimento preservado apresentaram maiores taxas de quedas do que o grupo com limitações neurológicas. No entanto, no grupo com alteração neurológica houve uma prevalência maior de quedas em crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno do espectro autista ou atraso global no desenvolvimento27. Em estudo realizado somente com a população de pacientes com paralisia cerebral, concluiu-se que as crises convulsivas elevaram as chances de quedas e acrescentaram que as crianças que tinham uma melhor mobilidade e capacidade de ficar em pé tiveram a maior chance de queda quando comparadas aqueles sem este fator de risco29.
Quanto ao fator de risco “diagnóstico médico”, em menor escala as “doenças respiratórias” foram citadas com maior número de quedas aquelas crianças com alternância de oxigenação22. O fator de risco “baixo quantitativo de trabalhadores” pesou no fato deste tema ter surgido somente em estudo brasileiro, cabendo uma reflexão do processo de trabalho ao qual a equipe de enfermagem é submetida neste contexto8.
A combinação dos sete itens da HDFS com faixas de pontuação diferentes superestimou a classificação das crianças como de alto risco: gênero, comprometimento cognitivo, idade, fatores ambientais, uso de drogas, diagnóstico e resposta a cirurgia/sedação/anestesia19. Essa superestimação dos pacientes em alto risco de queda eleva a sobrecarga de trabalho dos profissionais de enfermagem, pois os mesmos tendem a implementar mais ações e intervenções para evitar o evento adverso21. A superestimação de escalas foi um ponto evidenciado devido a um índice elevado de falsos positivos, ou seja, baixa sensibilidade e especificidade. Isso, consequentemente, determina um maior nível de atenção da equipe de enfermagem seguida de adesão às medidas de prevenção implantadas30.
Os achados de metanálise e de revisão de escopo confirmaram o fato de as escalas de quedas na pediatria atualmente disponíveis terem alta sensibilidade e baixa especificidade, sugerindo ainda a necessidade de desenvolver novas escalas com maior número de categorias/variáveis e sem itens que requerem o julgamento subjetivo do enfermeiro20,24. Para mais além, a informatização do processo de mensuração foi um ponto importante relatado para o melhor uso das escalas de risco e pesquisas futuras, além de facilitar o trabalho dos enfermeiros diminuindo o tempo de retrabalho e criando alertas para os pacientes com alto risco de quedas24,30,35.
As limitações dos estudos são diversas e impedem de generalizar os dados contidos nas pesquisas selecionadas sobre quedas na população pediátrica. Muitos fatores de predição de quedas são extraídos de uma população limitada e de uma única instituição, por um curto período de tempo, além de apresentarem faixas etárias distintas e população específica em centros especializados de tratamento de diagnóstico único21,26,30. O fato de os enfermeiros já estarem trabalhando com algum tipo de protocolo de prevenção de quedas pode ser viés para o número de quedas na instituição21-22.
O conhecimento dos fatores de risco de quedas, além da aplicação de escalas de prevenção de quedas não se mostraram eficazes sem o treinamento prévio da equipe e continuidade de programas de prevenção de quedas e a constante atualização das equipes multiprofissionais8,20,23-24.
Limitações deste estudo incluem as diferenças culturais entre os países com maior produção de estudos, bem como a diversidade dos estudos apresentados, não sendo possível determinar com clareza se os fatores de risco levantados serão capazes de mensurar o risco de queda quando agrupados. Outro ponto de reflexão para as limitações deste estudo é a escassez de dados e a pouca existência de estudos com alta qualidade metodológica. No intuito de não haver mais limitações e alcançar o maior número de fatores de risco, os níveis de evidência auxiliaram na compreensão dos dados, porém não foram usados como limitadores na captação de estudos desta revisão de escopo.
CONCLUSÃO
Ao mapear os fatores de predição de quedas verificou-se inconsistência e enorme diversidade nos resultados dos diversos estudos, sugerindo a necessidade de estudos adicionais e complementares para o público pediátrico. Para a determinação de um painel adequado de fatores para a predição de quedas em crianças hospitalizadas, serão necessárias um número maior de associações estatisticamente significativas dos fatores de risco elencados nesta revisão de escopo. A diferença cultural mundial deve ser vista com cuidado, pois existem formas de cuidar e visões diferentes em cada lugar e isso deve ser levado em consideração. Urge a necessidade de uma ferramenta validada com maior especificidade e sensibilidade que auxilie os enfermeiros brasileiros na melhor condução e gerenciamento da segurança do paciente com risco de queda em suas unidades pediátricas.
Os fatores de predição de quedas amplamente tratados foram primeiramente aqueles que envolvem o local onde a criança está internada e o que a equipe de enfermagem consegue controlar, como a unidade de internação pediátrica, a presença dos pais e seu conhecimento, os fatores ambientais, o tempo de internação e o baixo quantitativo de profissionais. Outros fatores são caracterizados pelas peculiaridades de cada criança, e estes itens são os que precisam ser melhor correlacionados para entender o risco de queda, sendo eles idade, sexo, queda prévia, uso de medicamentos, deambulação, uso de artefatos biomédicos, eliminações e estado físico/diagnóstico.
Os fatores de predição de quedas são diferentes nas diversas faixas etárias como o aprender a caminhar, ou mesmo correr nos corredores hospitalares, ir ao banheiro com urgência urinária ou fazer uso de fraldas, tomar banho sozinho ou em banheira, todos devem ser examinados e, assim, extraídos os fatores de maior correlação com o evento adverso.
A necessidade de um estudo multicêntrico no Brasil está latente, sendo recomendada a ampliação da análise dos dados das diferentes populações, bem como dos diferentes diagnósticos tratados. Os pacientes pediátricos que são internados neste país precisam ser mais bem compreendidos e amparados por ferramentas que melhor se associem ao seu perfil demográfico-epidemiológico, o que implica diretamente na segurança do paciente.
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