EFETIVIDADE DA SIMULAÇÃO CLÍNICA PARA O TREINAMENTO DO MANEJO DA HEMORRAGIA PÓS-PARTO: REVISÃO SISTEMÁTICARESUMO
Objetivo: avaliar a efetividade da simulação clínica para o treinamento de profissionais de saúde no manejo da hemorragia pós-parto.
Método: revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados, desenvolvida por meio das recomendações do Joanna Briggs Institute. A questão de pesquisa foi elaborada mediante a estratégia PICOS e seu relatório descrito conforme o PRISMA. As buscas foram realizadas em outubro de 2024 nas bases de dados Pubmed/Medline, Cochrane, Scopus, EMBASE, CINAHL, Web of Science e literatura cinzenta, sem restrição idiomática e/ou temporal. Utilizou-se a ferramenta RoB 2 da Cochrane para avaliação do risco de viés e o GRADE para análise da qualidade das evidências. O protocolo do estudo foi registrado no PROSPERO com o identificador CRD42020213911.
Resultados: a amostra composta foi por 04 ensaios estudados, os quais analisaram o treinamento teórico associado às práticas de simulação clínica, e a partir deles foi identificado melhores resultados estatísticos das variáveis, dos conhecimentos e das habilidades, desde que sejam acompanhados de mecanismos que favoreçam a prática continuada e a atualização periódica. Tais resultados contribuem para a maior segurança profissional e pode impactar positivamente os desfechos clínicos.
Conclusão: a aprendizagem baseada em treinamento por simulação clínica é efetiva e promove a mudança de paradigma do modelo obstétrico, visto que esta técnica oportuniza uma formação diferenciada e ampliada, obtendo-se um “forte” grau de recomendação.
DESCRITORES:
Hemorragia pós-parto; Simulação de treinamento; Competência baseada na educação; Educação Profissional; Trabalho de parto; Parto
ABSTRACT
Objective: to evaluate the effectiveness of clinical simulation for training healthcare professionals in postpartum hemorrhage management.
Method: this is a systematic review of randomized clinical trials, developed using the recommendations of the Joanna Briggs Institute. The research question was formulated using the PICOS strategy and its report described according to PRISMA. Searches were conducted in October 2024 in the Pubmed/Medline, Cochrane, Scopus, EMBASE, CINAHL, Web of Science and grey literature databases, without idiomatic and/or temporal restrictions. The Cochrane RoB 2 tool was used to assess the risk of bias and GRADE to analyze the evidence quality. The study protocol was registered in PROSPERO with the identifier CRD42020213911.
Results: the composite sample consisted of 4 studied trials which analyzed theoretical training associated with clinical simulation practices, and better statistical results were identified from them for the variables, knowledge, and skills, provided that they are accompanied by mechanisms which favor continued practice and periodic updating. These results contribute to greater professional safety and can positively impact clinical outcomes.
Conclusion: learning based on clinical simulation training is effective and promotes a paradigm shift in the obstetric model, since this technique provides differentiated and expanded training, obtaining a “strong” degree of recommendation.
DESCRIPTORS:
Postpartum hemorrhage; Simulation training; Competency-based education; Professional education; Labor; Delivery
RESUMEN
Objetivo: evaluar la efectividad de la simulación clínica para la capacitación de profesionales de la salud en el manejo de la hemorragia posparto.
Método: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, desarrollada según las recomendaciones del Joanna Briggs Institute. La pregunta de investigación se formuló utilizando la estrategia PICOS y su informe se describió según PRISMA. Las búsquedas se realizaron en octubre de 2024 en las bases de datos Pubmed/Medline, Cochrane, Scopus, EMBASE, CINAHL, Web of Science y literatura gris, sin restricciones idiomáticas ni temporales. Se utilizó la herramienta Cochrane RoB 2 para evaluar el riesgo de sesgo y GRADE para analizar la calidad de la evidencia. El protocolo del estudio se registró en PROSPERO con el identificador CRD42020213911.
Resultados: la muestra compuesta consistió en 4 ensayos estudiados, que analizaron la capacitación teórica asociada a las prácticas de simulación clínica, y a partir de ellos se identificaron mejores resultados estadísticos para las variables, conocimientos y habilidades, siempre que se acompañen de mecanismos que favorezcan la práctica continua y la actualización periódica. Estos resultados contribuyen a una mayor seguridad profesional y pueden tener un impacto positivo en los resultados clínicos.
Conclusión: el aprendizaje basado en la simulación clínica es eficaz y promueve un cambio de paradigma en el modelo obstétrico, ya que esta técnica proporciona una formación diferenciada y ampliada, obteniendo un alto grado de recomendación.
DESCRIPTORES:
Hemorragia posparto; Formación en simulación; Educación basada en competências; Formación professional; Trabajo de parto; Parto
INTRODUÇÃO
A mortalidade materna é um indicador das condições de vida e de assistência à saúde de uma população. Este indicador também evidencia as desigualdades de gênero, tanto no acesso à educação, à nutrição, como no acesso à saúde. E grande parte dessas mortes são consideradas evitáveis. Nesse âmbito, a mortalidade materna por hemorragia pós-parto apresenta-se como um sério problema de saúde pública1
A hemorragia pós-parto (HPP) é a perda de sangue cumulativa maior ou igual a 1000 ml em 24 horas, independente da via de parto ou que traga instabilidade hemodinâmica. Afeta cerca de 5 % de todas as mulheres que dão à luz em todo o mundo2. A HPP está associada a, aproximadamente, um quarto de todas as mortes maternas e, na maioria dos países de baixa renda, é a principal causa de mortalidade desse público1. No Brasil, corresponde a segunda causa, ficando atrás apenas das síndromes hipertensivas. Esse panorama contribui para a morbidade materna grave e as incapacidades prolongadas por associação à perda de sangue mais substancial, inclusive com evolução para choque e disfunção orgânica3.
É possível reduzir e até mesmo evitar a morbimortalidade causada pela HPP e assim minimizar as profundas desigualdades na saúde materna do mundo. Mas para alcançar tais resultados, faz-se necessário o estudo e compartilhamento de informações atualizadas e embasadas nas melhores evidências e recomendações científicas, pois elas servirão para orientar a prática de profissionais de saúde qualificados e também servirão como base de criação de políticas públicas.
A capacitação das equipes de saúde para identificar e manejar de forma adequada os casos de HPP é imprescindível para que se consiga resultados satisfatórios. Ao agir rapidamente diante de uma HPP é necessária a identificação precisa do quadro que deve ser realizada por parte de toda a equipe assistencial, de modo que as medidas de tratamento sejam rapidamente iniciadas3-4.
A técnica de simulação clínica tem sido empregada como ferramenta importante de ensino e metodologia ativa a ser utilizada na formação e educação permanente de profissionais de saúde. A simulação clínica contribui para com o reforço da realização de procedimentos conforme protocolos e técnicas instituídos, resultando em processos mais seguros e fazendo com que profissionais e estudantes da área da saúde compreendam a importância da segurança na prática clínica5-6.
Os Programas de Aprendizagem Simulada (SLPs) que utilizam técnicas de baixa, média e alta fidelidade estão sendo cada vez mais comuns na educação de profissionais da área obstétrica, focado no desenvolvimento do trabalho em equipe durante a assistência ao parto e nas emergências obstétricas. No entanto, as evidências disponíveis na literatura sobre a forma pela qual a simulação tem sido utilizada na área da obstetrícia apresenta lacunas, tais como, a eficácia da comunicação entre os profissionais, intervenção precoce na tomada de decisão e a importância de haver uma equipe capacitada para intervir nas emergências7.
Este fator reforça a necessidade de estudos que utilizem cenários validados para comprovar a eficácia da simulação na capacitação dos profissionais que atuam nessa área e os benefícios, a curto e longo prazo, que o uso dessa estratégia de ensino possa proporcionar a melhoria da assistência às mulheres e demais atores envolvidos.
Além disso, essa estratégia de ensino apresentada ainda é pouco explorada por pesquisadores no Brasil. Estudos publicados no país sobre simulação são escassos. Uma justificativa plausível é que a estratégia é relativamente nova na área de saúde, conforme foi possível observar diante do aumento de publicações só a partir da última década.
Diante do exposto, emergiu a questão de pesquisa: a simulação clínica é efetiva para o treinamento do manejo da hemorragia pós-parto? Para tanto, tem-se como objetivo avaliar a efetividade da simulação clínica para o treinamento de profissionais de saúde para o manejo da hemorragia pós-parto.
MÉTODO
Revisão sistemática construída seguindo as recomendações do Joanna Briggs Institute (JBI): elaboração da pergunta de pesquisa, definição de critérios de inclusão e exclusão, estratégias de buscas na literatura, triagem e seleção dos estudos, avaliação da qualidade metodológica, extração dos dados, análise e síntese dos dados, avaliação da qualidade das evidências, apresentação e interpretação dos resultados8.
A descrição do relatório foi baseada nas recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA)9. O protocolo foi registrado no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) com o identificador CRD42020213911.
O estudo teve a seguinte questão de pesquisa: A simulação clínica é efetiva para o treinamento do manejo da hemorragia pós-parto? Estabeleceu-se os seguintes critérios de inclusão: Estudos primários sem delimitação temporal e/ou idiomática; Que discorrem sobre as atividades relacionadas ao treinamento para o manejo da HPP; Estudos relacionados à utilização de simulação clínica e Ensaios clínicos randomizados com metodologia robusta que avaliassem a efetividade da utilização da simulação clínica para treinamento do manejo da HPP.
Elaborou-se a questão norteadora com foco no desfecho de determinada intervenção para uma população. Para a formulação da questão de pesquisa, utilizou-se a estratégia por meio do acrônimo PICOS (População, Intervenção, Comparação, Outcomes/desfecho e (S) Study design / tipo de estudo. Neste caso, assim aplicada: (P) - “profissionais de saúde”, (I) - “simulação clínica para HPP” (C) - “treinamento habitual ofertado pelo serviço”, (O) - “manejo da HPP” e (S) - “ensaios clínicos randomizados”.
As buscas ocorreram em outubro de 2024, nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline/PubMed), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Excerpta Medica Database (EMBASE), Cochrane Library, Web of Science e Scopus. Utilizamos a combinação de descritores controlados e não controlados, segundo indicação de cada base de dados. Os artigos na PubMed, Cochrane, Web of Science e Scopus foram acessados mediante a utilização de descritores controlados do Medical Subject Headings (MeSH); o Heading-MH foi consultado para a base CINAHL; adotou-se, para a busca na EMBASE, o Embase Subject Headings (EMTREE).
A literatura cinzenta também foi consultada com o intuito de ampliar os achados. Realizou-se buscas no Catálogo de Teses e Dissertações da CAPES, Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD), Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC), Google Scholar, Opengrey e ProQuest.
Para as buscas, utilizou-se os termos “hemorragia pós-parto”, “simulação clínica”, “treinamento em serviço” e “ensaio clínico randomizado”, todos no idioma inglês e/ou português. Empregou-se o operador booleano “AND” em todas as combinações da seguinte forma: “Postpartum Hemorrhage AND Simulation Training AND Inservice Training” AND “Randomized Controlled Trial”. As estratégias de buscas estão dispostas no Quadro 1.
Estratégias de buscas utilizadas em cada base de dados e na literatura cinzenta. Fortaleza, CE, Brasil, 2024.
Recuperou-se estudos publicados em qualquer idioma e não foi estipulado limites de tempo para as publicações. A seleção dos artigos foi realizada de forma pareada por meio do software Rayyan, desenvolvido pelo QCRI (Qatar Computing Research Institute).
A seleção dos artigos ocorreu em três etapas: na primeira, buscas foram realizadas nas bases de dados; na segunda, dois autores independentes, leram o título e o resumo dos trabalhos, a fim de triá-los para a fase seguinte; por fim, na terceira etapa, realizou-se a leitura completa dos artigos, com o objetivo de selecionar para a análise final aqueles que atendessem aos critérios de inclusão preestabelecidos8.
A avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos ocorreu por meio da ferramenta RoB 2 desenvolvida pela colaboração Cochrane que avalia especificamente ensaios clínicos randomizados. A ferramenta é composta por cinco domínios (processo de randomização, desvios das intervenções planejadas, completude dos dados, mensuração do desfecho e relatório dos resultados), que avaliam o risco de viés dos estudos, onde o julgamento do risco é classificado em “baixo”, “algumas preocupações” ou “alto”10.
Analisou-se artigos de acesso público e gratuitos disponíveis nas referidas bases de dados científicas e literatura cinzenta. Os resultados foram organizados mediante a síntese descritiva dos dados quantitativos.
A avaliação da qualidade das evidências foi analisada pelo sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADEpro) Working Group, que divide a evidência em 4 níveis de confiança: “alta”, “moderada”, “baixa” ou “muito baixa”. O GRADEpro também separa o nível de evidência da força de recomendação, podendo ser “forte” ou “fraca” e até “condicional”, dependendo de outros fatores11.
Para obtenção do grau de recomendação das evidências, foi utilizado o software GRADEpro Guideline Development Tool (GDT), onde considera os seguintes pontos: limitações dos estudos (ex.: risco de viés), inconsistência do efeito, imprecisão das estimativas, efeito indireto e viés de publicação11.
Quanto ao uso de ferramentas de inteligência artificial, estas foram utilizadas como apoio à revisão e ao aprimoramento da redação do manuscrito. Os autores revisaram e editaram o conteúdo em conformidade com o método científico e assumem total responsabilidade pelo conteúdo da publicação.
RESULTADOS
Recuperou-se 395 estudos. 66 estudos são da base de dados e 329 são de outras fontes. Ao serem identificados, excluiu-se 125 por serem duplicados. Foi-se triados 270 estudos por título e resumo. Em seguida, foram-se lidos 32 estudos na íntegra, sendo excluídos 28 por inadequação ao objeto do estudo. Por fim, selecionou-se 04 artigos para compor a amostra final, sendo 03 publicados em bases de dados e 01 foi publicado na literatura cinzenta. Os dados estão ilustrados em um fluxograma da revisão sistemática na Figura 1.
Fluxograma Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA) do processo de inclusão dos estudos. Fortaleza, CE, Brasil, 2024.
A avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos
Por meio da ferramenta RoB 2 disponibilizada pela Cochrane, avaliou-se o risco de viés dos estudos selecionados. Conforme ilustrado na Figura 2, entre os quatro estudos selecionados, dois apresentaram baixo risco de viés e dois apresentaram algumas preocupações. Nenhuma publicação foi classificada com alto risco de viés. Todos os estudos atenderam os critérios estabelecidos pelo primeiro, terceiro e quarto domínio do instrumento que se refere ao processo de randomização, completude dos dados e a mensuração do desfecho, respectivamente.
Um estudo não atendeu todos os critérios do segundo domínio que diz respeito aos desvios das intervenções pretendidas, sendo classificado com risco moderado de viés pela ferramenta. Com relação ao quinto domínio que faz menção ao relatório do estudo experimental, um artigo não cumpriu todos os critérios exigidos pelo software, sendo considerado risco moderado de viés, conforme ilustrado na Figura 2.
Avaliação do risco de viés dos estudos incluídos, por meio da ferramenta RoB 2. Fortaleza, CE, Brasil, 2024.
O Quadro 2 apresenta os 04 estudos selecionados, os quais foram caracterizados e categorizados de forma resumida. Há as intervenções executadas e a maneira como cada grupo, de controle e intervenção, foram avaliados seguindo seus respectivos tempos e seguimentos.
Descrição das intervenções
No ECR realizado na Uganda12, foram utilizadas três estratégias diferentes, com treinamento feito em pares, baseado no uso de simulações clínicas, cujo intuito era ampliar o conhecimento e as habilidades dos profissionais de saúde, para que estes fossem aplicados na prevenção e manejo da HPP e da asfixia neonatal.
O grupo controle fez um curso tradicional através de um workshop teórico que abordava a HPP e a reanimação neonatal, o curso durou um dia. O grupo de intervenção parcial recebeu uma parte do curso teórico e foram acrescentadas sessões de simulação clínica, cujos mentores clínicos eram profissionais de saúde previamente capacitados que as lideravam e as organizavam para que fossem curtas e repetidas, as sessões foram estruturadas na unidade de saúde. Elas duravam entre 15 e 20 minutos e eram realizadas uma vez a cada duas semanas. O grupo de intervenção completa era formado por profissionais que receberam o curso teórico completo e a seu treinamento foi acrescentado práticas semanais de simulação clínica com mentores. Os profissionais, em pares, continuaram com as práticas regulares de simulação, o que reforçou as habilidades deles.
O tempo de seguimento foi feito da seguinte maneira: As avaliações foram realizadas logo após a intervenção. A avaliação da retenção das habilidades foi realizada após 7-8 meses e a avaliação dos desfechos clínicos12 foi realizada após 6-9 meses.
Para o estudo realizado na Tanzânia13, foi desenvolvido um programa de treinamento intitulado “Helping Mothers Survive Bleeding After Birth” (HMS BAB), traduzido para o português, “Ajudando mães a sobreviver à hemorragia pós-parto”, em que foi fornecido instruções a todos os profissionais de saúde, através de treinamentos baseados em simulação clínicas e que foram realizados diretamente nas unidades de saúde. O módulo se concentrou na prevenção, no reconhecimento precoce e no manejo da HPP, e utilizou recursos de baixo custo, como por exemplo manequins infláveis.
O treinamento teve como objetivo a redução das mortes maternas causadas pela HPP. E foi possível capacitar a equipe inteira de profissionais de saúde que prestam assistência ao parto e ao recém-nascido. As habilidades clínicas foram desenvolvidas com o foco no trabalho em equipe e na comunicação, no manejo ativo do terceiro período clínico do parto (delivramento placentário), na detecção precoce e no manejo da HPP e no aperfeiçoamento de habilidades de cuidado avançado. Estas incluem tratamento em casos de choque hipovolêmico, tamponamento uterino com balão intrauterino, remoção manual da placenta, reparo de lacerações de trajeto e uso de vestimenta antichoque não-pneumática13.
O programa de treinamento durou aproximadamente oito horas, realizado de forma intensiva em um dia. E foi dividido entre teoria curta e prática por meio de simulação clínica.
O objetivo do ECR feito no Japão era explorar a eficácia de um programa de treinamento de simulação clínica voltado para enfermeiras obstetras em exercício, com o propósito de avaliar o aumento do conhecimento e das habilidades clínicas no manejo da HPP, e foi observado que o grupo de enfermeiras que participaram do treinamento (e-learning e simulação) obteve desempenho significativamente maior do que o grupo sem treinamentos. O grupo que recebeu o treinamento teve uma variação significativa nas pontuações de conhecimento antes e um mês após o fim da intervenção, e ainda demonstrou mais confiança em sua capacidade de manejo adequado da HPP14.
O estudo realizado no Brasil15, teve como população enfermeiros de uma maternidade pública de referência. os participantes foram distribuídos em dois grupos, intervenção e controle, em que o segundo grupo participou de uma aula expositiva remota cujo tema era o manejo da HPP, além do treinamento comumente disponibilizado pela instituição para qualificação de sua equipe profissional. O grupo intervenção, além de participar da mesma aula que o grupo anterior, também participou de um cenário de simulação clínica para o manejo da HPP, como metodologia ativa de ensino-aprendizagem na educação permanente de profissionais de saúde. Os resultados demonstram diferença estatisticamente significativa entre os grupos, indicando a eficácia do cenário da simulação clínica15.
Os quatro estudos12-15 utilizaram abordagens teóricas associadas às intervenções de simulação, sendo todas elas realizadas com profissionais de saúde, que possuem educação de nível médio ou superior. O tempo de exposição às intervenções foi diverso nas pesquisas, variando de 30 minutos12 a 08 horas13. Quanto à abordagem teórica, houve treinamento tanto presencial12-13 como remoto14-15. E por fim, foram notadas divergências no tempo de seguimento, em um estudo a avaliação realizada apenas imediatamente após a intervenção15; em outro estudo, ela foi realizada com 30 dias14 e; nos demais foram realizadas com dois12 a dez13 meses após.
O Quadro 3 apresenta a descrição das intervenções, as variáveis mensuradas, bem como os principais resultados e conclusões dos estudos incluídos.
Eficácia das Intervenções
O ensaio da Uganda12 utilizou pré e pós-teste após treinamento padrão e o Objective Structured Clinical Examination (OSCE) para avaliar a eficácia da estratégia do cenário de simulação. Houve uma melhora, em todos os grupos, dos cuidados direcionados à mãe e ao recém-nascido. Observou-se um aumento na porcentagem da manutenção de habilidades simuladas para a prevenção da HPP com a administração de ocitocina dentro do primeiro minuto, por exemplo, o grupo de intervenção completa houve um aumento de 8 % para 50 %; o grupo de intervenção parcial teve um aumento de 19 % para 42 % e; no grupo controle, de 11 % para 51 %. Além disso, houve uma diminuição na incidência de hemorragia pós-parto e placenta em, respectivamente, 17 % e 47 %, do período de intervenção para o período de 6 a 9 meses após a intervenção.
O estudo evidenciou que os programas de capacitação, sendo curtos e frequentes, sustentados pela prática de simulação clínica e pelo suporte entre pares, são mais eficazes do que os treinamentos teóricos e pontuais. Os resultados mostraram uma maior manutenção de habilidades e um melhor desempenho clínico no grupo de intervenção completa. Portanto, é evidente que o treinamento baseado em simulação clínica, de forma parcial ou completa, pode melhorar o conhecimento e as habilidades práticas, porém, como foi pontuado, aqueles que possuem uma constante manutenção dos treinamentos possuem resultados ainda melhores12.
No estudo da Tanzânia, o qual utilizou um programa de treinamento teórico e práticas simuladas clínicas, houve aumento imediato no conhecimento dos profissionais de 77,5 % para 93 % (IC 95 % 14,3, 16,3, valor p <0,000); as habilidades clínicas gerais aumentaram de 37,5 % para 83 % (IC 95 % 46,5, 49,2, valor p <0,000). No entanto, houve um declínio de 4,0 % nas habilidades após 10 meses. O declínio foi maior nos auxiliares de enfermagem (-11,8 %) e menor nos enfermeiros obstetras (-2,1 %) valor de p <0,001.
Por fim, é possível concluir que, mesmo sendo de baixo custo, o programa de treinamento (HMS BAB) foi eficaz e prático para melhorar o conhecimento e as habilidades clínicas dos profissionais de saúde. A retenção no seguimento em 10 meses foi crucial, uma vez que permitiu mostrar que os escores caíram com o passar dos meses, apontando que é necessário que profissionais e auxiliares, especialmente aqueles que têm menos exposição aos partos, passem por treinamentos contínuos e revisões periódicas13.
Assim como mostrado nos estudos anteriores, o estudo experimental japonês14 evidenciou que o desempenho do grupo que participou do treinamento com simulação clínica foi significativamente melhor em comparação ao grupo sem treinamento. A pontuação média de desempenho do grupo intervenção foi 23,85 (DP 2,71) e; 18,00 (DP 3,01) no grupo controle (MD 5,85 IC 95 % 4,85-7,12,t = 9,17,p< 0,001). O conhecimento aumentou significativamente no grupo com treinamento, o que resultou em uma pontuação de 3,65 (DP 3,40) e - 0,02 (DP 3,02) no grupo sem treinamento (MD 3,67 IC 95 % 2,25-5,10,t= 5,14,p< 0,001)14.
No estudo brasileiro15, a intervenção com a utilização do cenário de simulação se mostrou eficaz para o processo de ensino-aprendizagem de enfermeiros no manejo da hemorragia pós-parto. A avaliação pré-intervenção mostrou que os profissionais de saúde possuem um conhecimento médio de 65 % sobre o manejo da HPP. Após a intervenção, o conhecimento médio aumentou para 90 %, representando uma melhora média de 25 pontos percentuais. Os autores recomendam a utilização da simulação clínica enquanto estratégia de ensino para a educação permanente dos enfermeiros, uma vez que traz um impacto na qualidade do cuidado e na segurança das pacientes.
Dentre os quatro estudos avaliados12-15, aqueles que utilizaram a abordagem teórica associada à simulação clínica trouxeram melhores resultados estatísticos das variáveis de conhecimentos e habilidades clínicas dos profissionais participantes, repercutindo também em maior segurança e melhor atitude frente ao manejo da HPP. Estes resultados indicaram que o treinamento com simulação clínica é importante para o desenvolvimento teórico e prático destes profissionais, uma vez que mostrou uma melhora significativamente grande da capacidade dos profissionais de saúde em conduzir adequadamente situações de HPP.
Avaliação da qualidade das evidências
A partir da avaliação da qualidade das evidências dos artigos incluídos por meio do GRADEpro, obteve-se o conceito “alto” nível de evidência, tendo em vista que, nenhum dos estudos apresentou alto risco de viés. Os ensaios clínicos apresentaram apropriada relação entre os objetivos propostos e o desenho da pesquisa e descreveram suas intervenções de forma clara, o que contribuiu sobretudo para compreensão e interpretação do objeto de estudo e dos resultados alcançados.
Com relação à força da recomendação da simulação clínica para o treinamento do manejo da HPP, obteve-se o conceito “forte”, o que significa que a estratégia se mostrou fortemente recomendada a partir das conclusões dos estudos experimentais analisados, bem como considerando suas vantagens e desvantagens em potencial.
DISCUSSÃO
A análise possibilitou identificar que diferentes instituições têm apoiado a incorporação do aprendizado baseado em treinamento por simulação. Tendo em vista que esta prática poderá melhorar o conhecimento e a confiança dos profissionais envolvidos no tratamento de emergências obstétricas incluindo a hemorragia pós-parto. Os estudos com enfoque na utilização de simulação clínica mencionaram experiências exitosas, que precisam ser incentivadas e incluídas na prática do treinamento para o manejo da HPP.
Na Guatemala, um estudo realizado para avaliar o treinamento baseado em simulação para o tratamento da HPP evidenciou que os profissionais que participaram das simulações tiveram maior conforto, segurança e habilidades superiores na condução dos casos16. No Brasil, uma pesquisa identificou que os profissionais participantes das simulações tiveram aumento significativo na administração de ocitocina pós-parto, indicando melhor consciência situacional ao manejar mulheres com risco de HPP17.
Em consonância, estudo de melhoria da qualidade e segurança do paciente, conduzido em um centro médico militar terciário nos Estados Unidos com 113 profissionais de saúde, utilizou um cenário de simulação em sala de parto, simulador de manequim obstétrico Noellee Newborn HAL, o qual abordou emergências obstétricas, inclusive HPP e protocolo de transfusão maciça obstétrica institucional e obtenção de hemoderivados simulados do banco de sangue18.
Os resultados encontrados corroboram com os resultados da presente revisão, no qual foram evidenciados relatos de níveis mais elevados de segurança com o manejo de ambas as emergências obstétricas simuladas, quando comparado com antes dos treinamentos. Para HPP, a pontuação média de pré-treinamento foi 3,86, e a pontuação pós-treinamento média foi de 4,35, o que foi estatisticamente significativo (p=0,001, IC 95 % = 0,36-0,63). Também foi observada uma diminuição no tempo para preparar hemoderivados simulados ao longo do treinamento e uma tendência de diminuição dos casos de HPP, que continuou após o início do exercício de simulação18.
Foi demonstrado18 que a simulação in situ multidisciplinar é uma maneira segura e eficaz de praticar habilidades e melhorar os processos assistenciais no ambiente de trabalho, principalmente quando se trata de casos pouco comuns no cotidiano do profissional. Outro aspecto relatado foram os comentários dos participantes, que demonstraram perceber que o exercício foi útil, principalmente em relação à melhoria da comunicação, do trabalho em equipe e dos registros após o cenário. Tanto os participantes quanto os observadores também solicitaram a realização de programas de treinamento similares com maior frequência.
Nesse sentido, outro estudo do tipo antes e depois, realizado na Austrália com 508 profissionais de saúde para avaliar a implementação de um programa de simulação ministrado para equipes multidisciplinares para facilitar o ensino de habilidades obstétricas de emergências, explorou a aquisição de conhecimentos, habilidades e o impacto nos desfechos clínicos19.
Houve uma mudança na condução da hemorragia pós-parto por reconhecimento e intervenção precoce, no qual para mulheres com HPP, uma diferença significativa foi observada no número de pacientes transferidas para o centro cirúrgico após o parto vaginal (30 % versus 38 %; p = 0,049) e o uso de balões intrauterinos (6 % versus 12 %; p=0,02), uma melhora foi observada no tratamento da hemorragia pós-parto, em um período de 2 anos.
As habilidades adquiridas pelos profissionais justificam a incorporação da simulação em programas educacionais. Quanto aos dados subjetivos, os participantes relataram uma experiência de aprendizagem positiva e aumento na confiança no gerenciamento de situações obstétricas de emergência por meio do programa, que foi percebido como uma demonstração realista das emergências, melhora nas habilidades clínicas, destacando os princípios do trabalho em equipe, comunicação, liderança e priorização em situações de emergência19.
Na Guatemala, treinamentos simulados realizados com estudantes de obstetrícia concluíram que o método é eficaz e viável para aumentar o conhecimento clínico de curto e longo prazo e a autoeficácia em emergências obstétricas em países de baixa e média renda20. No Brasil, um estudo que utilizou a simulação clínica no ensino de graduação em Enfermagem em situações de HPP, identificou que a experiência possibilitou maior participação dos alunos, promovendo desenvolvimento de competências e habilidades importantes para prática profissional21.
Há evidências de que o aprendizado simulado de habilidades obstétricas é benéfico. A aprendizagem por simulação tem um impacto educacional e clínico e vantagens sobre as abordagens didáticas. Onde a prática clínica não é frequente, ou seja, nas emergências obstétricas, a simulação é um componente essencial do currículo. A simulação melhora a prática e, portanto, pode reduzir o tempo necessário para atingir a competência, no entanto, não há evidências na literatura de que a simulação deva substituir a prática clínica.
Outro fator importante em que se percebe melhora após as simulações é a comunicação, que é um instrumento determinante da qualidade e segurança. Para garantir a efetividade na assistência, os profissionais devem estar preparados e capacitados para construir uma relação estruturada, na qual um conjunto adequado de informações propicia a diminuição dos riscos e favoreça maior segurança e qualidade na saúde, sem gerar danos ao paciente, visto que falhas de comunicação entre profissionais de saúde estão associadas à ocorrência de eventos adversos22.
Embora o viés de publicação não possa ser completamente descartado, para minimizá-lo, foram adotadas estratégias rigorosas na presente revisão. Para as buscas, foi necessário incluir múltiplas bases de dados eletrônicas, registros de ensaios clínicos e literatura cinzenta, sem restrição de idioma ou data de publicação. Os critérios de inclusão foram definidos previamente e aplicados consistentemente, possibilitando a redução de uma seleção exclusiva. Assim, as medidas adotadas indicam impacto mínimo nos resultados desta revisão.
Foi possível observar uma heterogeneidade nos quatro ensaios selecionados e analisados12-15. Como por exemplo, o nível de escolaridade dos profissionais participantes eram de nível médio e superior; os contextos geográficos e sociais foram bem diversos (Uganda, Tanzânia, Japão e Brasil); tamanho das amostras variavam entre dezenas e algumas ultrapassavam centenas (37 a 576 amostras); houve intervenções presenciais e/ou remotas; a duração dos treinamentos era bem diversa (30 minutos a 8 horas) e; as avaliações de seguimento variavam entre imediatamente após o fim do treinamento e 10 meses após. Estes fatores impactaram na generalização dos objetos de estudo e revisão e na impossibilidade da realização de metanálise para a comparabilidade dos resultados.
Durante a seleção dos estudos, notou-se um número limitado de ensaios clínicos publicados que compreendem a simulação clínica no âmbito da hemorragia pós-parto. No levantamento realizado, identificou-se a predominância de estudos observacionais, transversais e coorte. Uma explicação para esta predominância é que: há uma maior complexidade exigida para um estudo experimental, há o requerimento de maior disponibilidade de recursos financeiros e é eticamente sensível para ser estudado de forma robusta.
É importante recomendar que futuras pesquisas foquem em ampliar a homogeneidade e o número de participantes, que adotem seguimentos mais rígidos e longos. As futuras pesquisas devem avaliar não somente conhecimento e habilidades, como também desfechos clínicos reais, e que também comparem diferentes metodologias de ensino. Além disso, é fundamental investigar mecanismos efetivos de retenção de conhecimento a longo prazo para a prática clínica, para que consolide o impacto das intervenções educacionais na redução de complicações maternas e neonatais.
CONCLUSÃO
A simulação clínica é uma estratégia efetiva para aprimorar o conhecimento, as habilidades práticas e a autoconfiança de profissionais de saúde no manejo da hemorragia pós-parto. Através dos resultados, é evidente que houve ganhos imediatos e significativos após as intervenções, mesmo aquelas cujo treinamento foi aplicado de maneira parcial. Assim confirma-se a eficácia de metodologias ativas e práticas em relação aos modelos tradicionais de ensino. Contudo, destaca-se que a retenção do conhecimento tende a diminuir com o tempo, especialmente em profissionais que têm pouco contato com partos, o que reforça a necessidade de treinamentos periódicos e de estratégias de reforço para garantir a consolidação das competências adquiridas.
Desse modo, recomenda-se a aprendizagem baseada em treinamento por simulação clínica, uma vez que este promove a mudança de paradigma do modelo obstétrico, visto que esta técnica oportuniza uma formação diferenciada e ampliada. Assim, o investimento em programas de capacitação estruturados nesses modelos tem um “forte” grau de recomendação, uma vez que eles possuem potencial para qualificar a prática profissional, aumentar a segurança na assistência ao parto e contribuir para a redução da morbimortalidade materna.
Referências bibliográficas
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1. Organização Pan-Americana da Saúde. Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica [Internet]. 2018 [cited 2024 Jun 13]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34879/978857 9671241-por.pdf?sequence=1
» https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34879/978857 9671241-por.pdf?sequence=1 -
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol [Internet]. 2017 [cited 2024 Jun 13];130(4):e168-86. Available from: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002351
» https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002351 -
3. Alves AL, Francisco AA, Osanan GC, Vieira LB. Hemorragia pós-parto: prevenção, diagnóstico e manejo não cirúrgicos. Femina [Internet]. 2020 [cited 2024 Jun 15];48(11):671-9. Available from: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2020/12/1140183/femina-2020-4811-671-679.pdf
» https://docs.bvsalud.org/biblioref/2020/12/1140183/femina-2020-4811-671-679.pdf -
4. Carvalho ECC. Hemorragia pós-parto. In: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Desordens hemorrágicas e anemia na vida da mulher [Internet]. São Paulo, SP(BR): FEBRASGO; 2021 [cited 2024 Sep 20]. p. 47-69. Available from: https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/SerieZ4-2021Z-ZAnemiaZ-Zweb.pdf
» https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/SerieZ4-2021Z-ZAnemiaZ-Zweb.pdf -
5. Coelho TS, Fonseca LMM, Cardoso MVLML, Aquino PS, Costa CC, Maciel NS et al. Clinical simulation for nurses’ knowledge on postpartum hemorrhage: A randomized clinical trial. Rev Bras Enferm [Internet]. 2025. [cited 2025 Aug 24];78 Suppl 1:e20240214. Available from: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2024-0214pt
» https://doi.org/10.1590/0034-7167-2024-0214pt -
6. Junior OC, Avelino SG, Silva LFM, Sipert CR, Macedo MCS. Simulação Clínica Realística: relato da experiência do laboratório de simulação clínica realística da FOUSP. Rev ABENO [Internet]. 2023. [cited 2024 Aug 10];23(1):2104. Available from: https://revabeno.emnuvens.com.br/revabeno/article/view/2104/1363
» https://revabeno.emnuvens.com.br/revabeno/article/view/2104/1363 -
7. Nadler CF, Pina JC, Schmidt SQ, Okido ACC, Fonseca LMM, Rocha PK et al. Impact of high-fidelity simulation in pediatric nursing teaching: An experimental study. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2022 [cited 2024 Dec 05];31:e20210410. Available from: https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2021-0410en
» https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2021-0410en -
8. Tufanaru C, Munn Z, Aromataris E, Campbell J, Hopp L. Revisões sistemáticas de eficácia. In: Aromataris E, Lockwood C, Porritt K, Pilla B, Jordan Z, editores. Manual JBI para Síntese de Evidências [Internet]. JBI; 2024 [cited 2024 Jun 13]. Available from: https://synthesismanual.jbi.global. https://doi.org/10.46658/JBIMES-24-03
» https://synthesismanual.jbi.global. https://doi.org/10.46658/JBIMES-24-03 -
9. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD et al. The PRISMA 2020 statement: An updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ [Internet]. 2020 [cited 2024 Jun 14];372:n71. Available from: https://doi.org/10.1136/bmj.n71
» https://doi.org/10.1136/bmj.n71 -
10. Higgins JPT, Savović J, Page MJ, Elbers RG, Sterne JAC. Chapter 8: Assessing risk of bias in a randomized trial. In: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.5 [Internet]. Cochrane; 2024 [cited 2024 Aug 15]. Available from: https://www.training.cochrane.org/handbook
» https://www.training.cochrane.org/handbook -
11. Grade Working Group - GRADE. The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation [Internet]. 2014 [cited 2014 Dec 20]. Available from: http://www.gradeworkinggroup.org
» http://www.gradeworkinggroup.org -
12. Evans CL, Bazant E, Atukunda I, Williams E, Niermeyer S, Hiner C et al. Peer-assisted learning after onsite, low-dose, high-frequency training and practice on simulators to prevent and treat postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia: A pragmatic trial in 12 districts in Uganda. PLoS One [Internet]. 2018 [cited 2024 Dec 10];13(12):e0207909. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0207909
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0207909 -
13. Alwy Al-beity F, Pembe AB, Marrone G, Baker U, Hanson C. Predictors of change of health workers’ knowledge and skills after the Helping Mothers Survive Bleeding after Birth (HMS BAB) in-facility training in Tanzania. PLoS One [Internet]. 2020 [cited 2024 Dec 02];15(5):e0232983. Available from: https://doi.org/10.1371/journal. pone.0232983
» https://doi.org/10.1371/journal. pone.0232983 -
14. Kato C, Kataoka Y. Simulation training program for midwives to manage postpartum hemorrhage: A randomized controlled trial. Nurse Educ Today [Internet]. 2017 [cited 2024 Dec 05];51:88-95. Available from: https://doi.org/10.1016/j.nedt.2017.01.005
» https://doi.org/10.1016/j.nedt.2017.01.005 - 15. Coelho TS. Eficácia de um cenário de simulação clínica para aquisição de competência do enfermeiro para o manejo da hemorragia pós-parto: ensaio clínico randomizado [tese]. Fortaleza, CE(BR): Universidade Federal do Ceará.
-
16. Parameshwar PS, Bianco K, Sherwin EB, Meza PK, Tolani A, Bates P et al. Mixed methods evaluation of simulation-based training for postpartum hemorrhage management in Guatemala. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2022 [cited 2024 Dec 10];22:513. Available from: https://doi.org/10.1186/s12884-022-04845-2
» https://doi.org/10.1186/s12884-022-04845-2 -
17. Andrade PON, Oliveira SC, Morais SCRV, Guedes TG, Melo GP, Linhares FMP. Validation of a clinical simulation setting in the management of post partum haemorrhage. Rev Bras Enferm [Internet]. 2019 [cited 2024 Dec 08];72(3):624-31. Available from: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0065
» https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0065 -
18. Lutgendorf MA, Spalding C, Drake E, Spence D, Heaton JO, Morocco KV. Multidisciplinary In Situ Simulation-Based Training as a Postpartum Hemorrhage Quality Improvement Project. Mil Med [Internet]. 2017 [cited 2024 Dec 10];182(3):e1762-e1766. Available from: https://doi.org/10.7205/MILMED-D-16-00030
» https://doi.org/10.7205/MILMED-D-16-00030 -
19. Baldvinsdóttir T, Blomberg M, Lilliecreutz C. Improved clinical management but not patient outcome in women with postpartum haemorrhage - An observational study of practical obstetric team training. PLoS One [Internet]. 2018 [cited 2024 Dec 12];26:13(9):e0203806. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203806
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203806 -
20. Meza PK, Bianco K, Herrarte E, Daniels K. Changing the landscape of obstetric resident education in low‐and middle‐income countries using simulation‐based training. Int J Gynecol Obstet [Internet]. 2021 [cited 2025 Jan 05];154(1):72-8. Available from: https://doi.org/10.1002/ijgo.13526
» https://doi.org/10.1002/ijgo.13526 -
21. Alves MDDSM, Dalprá LDA, Beltrame RCT, Santos ECAD, Corrêa ÁCDP, Gaiva MAM. Simulação em saúde no manejo da hemorragia pós-parto: relato de experiência no ensino em enfermagem. Ciênc Cuid Saúde [Internet]. 2023 [cited 2024 May 15]:e62100. Available from: https://doi.org/10.4025/ciencuidsaude.v22i0.62100
» https://doi.org/10.4025/ciencuidsaude.v22i0.62100 -
22. Silva SR, Diniz SN. Use of the design and self-confidence scales in clinical simulation of cardiac arrest. Cogitare Enferm [Internet]. 2023 [cited 2025 Jan 25];28:92966. Available from: https://doi.org/10.1590/ce.v28i0.92966
» https://doi.org/10.1590/ce.v28i0.92966
NOTAS
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ORIGEM DO ARTIGO
Extraído da tese - Eficácia de um cenário de simulação clínica para aquisição de competência do enfermeiro para o manejo da hemorragia pós-parto: ensaio clínico randomizado, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal do Ceará, em 2023.
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DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.
Editado por
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.
