Hipotensão arterial no trauma abdominal de causa não-traumática
Departamento de Anestesiologia do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo
INTRODUÇÃO
Os antidepressivos tricíclicos (ADT) são uma classe de medicação usualmente empregada no tratamento da depressão, sendo responsáveis por 20 a 25% dos casos de internação hospitalar por intoxicação exógena. Pacientes com quadro de intoxicação por ADT apresentam alterações cardiovasculares, caracterizadas por arritmias cardíacas, hipotensão arterial e bloqueios da condução elétrica cardíaca.
RELATO DO CASO
Paciente de 63 anos, do sexo masculino, encontrado inconsciente em casa. Trazido pelo resgate sob IOT com colar cervical, recebido com FC = 129 bpm, PA = 90/50 mmHg, GCS = 3 T e pupilas isocóricas midriáticas. Apresentava FAB abdominal que penetrava na cavidade. Indicou-se laparotomia exploradora e o paciente recebeu no PS 2.000 ml de solução cristalóide. Em SO, manteve-se hipotenso e taquicárdico, com sinais de má perfusão periférica, recebendo em 90 minutos de cirurgia 3.000 ml de solução cristalóide. A laparotomia evidenciou lesão de grande epíplon sem sangramento ativo. Concomitantemente à observação de urina avermelhada no coletor de diurese, foi recebida em SO a informação de que o paciente teria ingerido dose excessiva de amitriptilina, venlafaxina e álcool. Exames laboratoriais mostraram potássio sérico de 7,1 mEq/l com alargamento do QRS, sendo infundido 150 mEq de NaHCO3 e solução de glicose-insulina. Na UTI, o paciente evoluiu com rabdomiólise grave e IRA progressiva, hipertermia de difícil controle, BRD e choque cardiogênico refratário, com óbito no quarto PO.
DISCUSSÃO
A mortalidade na intoxicação por ADT é decorrente das arritmias e da hipotensão por depressão miocárdica direta e bloqueio alfa-adrenérgico. Os ADT retardam a despolarização, prolongam o intervalo QRS e causam bloqueios de condução. Após overdose de ADT, os sintomas se iniciam na primeira hora.
A terapia para o tratamento da intoxicação por ADT constitui-se em alcalinização plasmática, que reverte o efeito depressor miocárdico direto e reduz a concentração de droga livre no sangue. Recomenda-se o uso de 1-2 mEq/kg de NaHCO3 e a reversão do quadro clínico é tão mais rápida quanto mais cedo for instituída a terapia.
No caso relatado, o fato de o paciente apresentar quadro de hipotensão e taquicardia associados a um FAB abdominal levou à condução inicial do caso como choque de origem hipovolêmica. No entanto, diante da resposta falha à terapêutica inicial, do achado intra-operatório e da informação do uso abusivo de ADT, instituiu-se a terapêutica para a intoxicação exógena. O paciente teve evolução fatal por complicações cardiovasculares da intoxicação por ADT associadas à rabdomiólise, falência renal progressiva e hiperterrnia, decorrentes da síndrome serotoninérgica desenvolvida pela intoxicação exógena.
REFERÊNCIAS
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3. Liebelt EL. Targeted management strategies for cardiovascular toxicity from tricyclic antidepressant overdose: the pivotal role for alkalinization and sodium loading. Pediatr Emerg Care. 1998;14(4):293-8.
