Uso de evidências científicas nas decisões em políticas de saúde: apontamentos sobre ontologiaResumo
O uso de evidências científicas na formulação e implementação de políticas tem se consolidado internacionalmente como um princípio orientador para a tomada de decisão em saúde. Em meio a discussões sobre a sustentabilidade de sistemas de saúde e ao contexto de múltiplas crises, torna-se imperativo um olhar crítico para esse debate. Neste ensaio, realizamos apontamentos crítico-reflexivos iniciais sobre o contexto da produção de conhecimentos nos marcos da ciência moderna e acerca do uso de evidências científicas nas decisões em políticas de saúde. Utilizamos como referencial teórico-metodológico e ontológico o materialismo histórico-dialético e o realismo crítico; e, como subsídio para o debate, realizamos revisão rápida da produção científica no tema. Foram discutidos elementos do paradigma científico dominante, que negligencia as bases ontológicas da ciência como práxis sócio-histórica; o panorama da produção em políticas informadas por evidências na América Latina, seus avanços e ajustamento a métodos e técnicas; e o realismo crítico como alternativa capaz de sustentar o caráter social da ciência e a existência de uma realidade objetiva independente da interpretação. A materialização da saúde como direito foi a imagem-objetivo de referência da discussão. Entendemos como necessário o deslocamento da ênfase em questões metodológicas e disputas epistemológicas para uma investida ontológica.
Palavras-chave:
Política de Saúde; Política Informada por Evidências; Realismo Crítico; Métodos; Saúde Pública.
Abstract
The use of scientific evidence in the formulation and implementation of policies has become an internationally recognized guiding principle for decision-making in health. Amid discussions on the sustainability of health systems and the context of multiple crises, a critical perspective on this debate is imperative. In this essay, we present initial critical-reflective notes on the context of knowledge production within the framework of modern science and the use of scientific evidence in health policy decisions. We adopt historical-dialectical materialism and critical realism as theoretical, methodological, and ontological frameworks, supported by a rapid review of the scientific literature on the topic. We discuss elements of the dominant scientific paradigm, which neglects the ontological foundations of science as a socio-historical praxis; the landscape of evidence-informed policy production in Latin America, its advancements, and its emphasis on methods and techniques; and critical realism as an alternative capable of supporting the social character of science and the existence of an objective reality independent of interpretation. The realization of health as a right served as the guiding objective-image for the discussion. We argue for the necessity of shifting the emphasis from methodological concerns and epistemological disputes to an ontological approach.
Keywords:
Health Policy; Evidence-Informed Policy; Critical Realism; Methods; Public Health.
Introdução
O uso de evidências científicas na formulação e implementação de políticas de saúde tem se consolidado como um princípio orientador permeado por avanços, contradições e desafios. Diante das discussões sobre a sustentabilidade dos sistemas de saúde e do contexto de múltiplas crises, torna-se imperativo um olhar crítico acerca das políticas de saúde e dos elementos que as engendram.
O debate sobre o uso de evidências científicas em políticas surgiu com a área de análise de políticas. Na saúde, origina-se na Medicina Baseada em Evidências (MBE), inicialmente voltada à prática clínica, depois adaptada aos sistemas de saúde, culminando em termos e abordagens como “saúde baseada em evidências” e “práticas baseadas em evidências”. Originalmente direcionado à Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), esse enfoque se expandiu para as políticas de saúde com a premissa de que as evidências científicas devem informar as decisões para melhorar as condições de saúde e a eficiência no uso de recursos (Pereira; Galvão; Silva, 2019; Brasil, 2020).
O movimento das políticas baseadas em evidências ganhou força nos anos 1990, mas foi criticado por desconsiderar o caráter complexo dos processos decisórios. Isso levou à reformulação do conceito para “políticas informadas por evidências (PIE)”, reconhecendo que decisões políticas envolvem disputas de interesses e não são determinadas apenas por evidências. “No entanto, a superação do abismo entre o saber e o fazer no âmbito das políticas de saúde e, por conseguinte, na gestão dos sistemas de saúde permanece um desafio contemporâneo endereçado a governos e sociedades” (Brasil, 2020, p. 7).
A abordagem de PIE se pauta em processo sistemático e transparente, considerando evidências de diversas fontes e a complexidade da decisão em políticas de saúde. Iniciativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) têm estimulado os países a utilizar conhecimento científico, criando plataformas de tradução e disseminação de métodos e ferramentas, influenciando a agenda brasileira (Wichmann; Carlan; Barreto, 2016).
Este ensaio propõe uma reflexão crítica inicial, situando os avanços na incorporação sistemática de evidências nos processos decisórios em saúde e problematizando o paradigma científico dominante, que negligencia as bases ontológicas da produção do conhecimento e as relações sociais em sua totalidade. Privilegia-se o enfoque no contexto brasileiro e latino-americano, consideradas as contradições em que as categorias ciência, saúde, política e sociedade estão engendradas nessa formação social.
Utilizamos o referencial teórico-metodológico do materialismo histórico-dialético (Paulo Netto, 2011) para uma análise da realidade que considera a totalidade dos processos sociais; e adota-se o Realismo Crítico como um referencial ontológico (Bhaskar, 1997; Hamlin, 2020). Esta elaboração dialoga com os interesses do campo da Ciência, Tecnologia e Sociedade (CTS) - que rejeita a visão da ciência como neutra, critica a ideia de tecnologia como ciência aplicada e desaprova a tecnocracia -, bem como se articula com a Saúde Coletiva, tendo como centralidade a determinação social da saúde. O elemento orientador da discussão são as condições necessárias à plena efetivação da saúde como direito no Brasil.
Breves apontamentos sobre ciência, saúde e sociedade
A ciência moderna emerge com a ruptura paradigmática da organização social feudal e se desenvolve junto ao surgimento do modo de produção capitalista, alicerçado na produção e acumulação de mercadorias e tendo como cerne a propriedade privada dos meios de produção - o que podemos localizar no século XVI. Sob a perspectiva do materialismo histórico-dialético, que orienta este ensaio, o modo de produção exerce determinação estrutural sobre as relações sociais, exigindo a análise das contradições da sociedade capitalista que determinam a produção da ciência.
Conforme Löwy (2006), os pressupostos da ciência moderna, na esteira do racionalismo cartesiano e no empirismo baconiano, consolidam-se no positivismo. Este, apesar de suas variações históricas, concebe a ciência como única forma de apreensão da realidade e único meio em condições de resolver os problemas sociais, ganhando destaque no século XIX. Essa visão ignora o condicionamento histórico-social do conhecimento, defendendo que o estudo dos fenômenos sociais deve ser neutro, objetivo e livre de juízos de valor, seguindo métodos das ciências naturais.
A saúde também foi apreendida como sujeita a leis naturais do meio exterior, o que se refletiu nas bases da Epidemiologia Tradicional, como disciplina que investiga o processo saúde-doença. O caráter positivista da epidemiologia manifesta-se na abordagem fatorial, que fragmenta a realidade e oculta a determinação social, em que pese o papel importante que esse instrumental tradicional desempenha na produção de conhecimentos e práticas sobre o processo saúde-doença, e as iniciativas de mudança paradigmática em torno da Epidemiologia Social (Castiel, 1990).
A sistematização das críticas à abordagem positivista na saúde e as demonstrações de que as condições de saúde e doença têm caráter histórico-social têm origem em críticas às condições degradantes vividas pelos operários já no nascente capitalismo industrial. Mas seu desenvolvimento, na forma que conhecemos hoje, tem bases na América Latina, com a corrente médico-social, em contexto histórico-político-econômico tensionado, que propôs uma análise do processo saúde-doença como fenômeno material objetivo do modo como ele se expressa no perfil patológico dos grupos humanos. Estes perfis tendem a se distinguir conforme as combinações das relações sociais de produção e o desenvolvimento das forças produtivas (Laurell, 1982).
De acordo com Dardot e Laval (2016), para compreendermos o capitalismo em sua heterogênea morfologia social e modalidades de dominação, é necessário tomá-lo em sua atualidade histórica, especialmente após as transformações promovidas pelo neoliberalismo. Este espraiou a lógica do capital para todas as relações sociais e esferas da vida, tornando-se a “nova razão do mundo”.
Particularmente nas últimas décadas, a sociedade contemporânea vem presenciando profundas transformações, tanto nas formas de materialidade quanto na esfera da subjetividade, dadas as complexas relações entre essas formas de ser e existir da sociabilidade humana. A crise experimentada pelo capital, bem como suas respostas, das quais o neoliberalismo e a reestruturação produtiva da era da acumulação flexível são expressão, têm acarretado, entre tantas consequências, profundas mutações no interior do mundo do trabalho (Antunes, 2009, p. 17).
Disso decorre a necessidade de problematizar a tendência ainda predominante de apreender a história da medicina como uma sucessão de descobertas científicas e inovações tecnológicas. Essa noção descolada da totalidade das relações sociais obscurece o fato de que as práticas médicas são moldadas por estruturas econômicas e político-ideológicas. Toma-se a medicina aqui como exemplo, pois é uma prática social que tende a revestir-se com certa facilidade de uma suposta neutralidade que a atomizaria das demais relações sociais. Essa visão mítica confunde a medicina com ciência, posicionando-a de forma hermética e superior, como algo “mais que trabalho”. Essa percepção é influenciada pelo aparato científico e tecnológico que a envolve, sua persistência histórica e a convergência entre os interesses do capital e as possibilidades da medicina no capitalismo. Romper com a noção de neutralidade é essencial para compreender as relações entre ciência, saúde e as determinações estruturais da sociedade (Donnangelo; Pereira, 1976; Mendes-Gonçalves, 1992).
A saúde, o adoecimento e a morte se distribuem de maneira desigual entre os grupos sociais, refletindo o acesso desigual a direitos e a participação política. Isso, além de explicitar o caráter político dessa seara, desvela uma contradição: o potencial do conhecimento científico, que poderia atender às necessidades humanas e ampliar seus sentidos, não se realiza plenamente sob o capitalismo. Ao se integrarem às relações sociais, ciência e tecnologia refletem interesses e valores predominantes que priorizam a eficiência na produção, o consumo e o lucro em benefício dos pequenos grupos que concentram o capital.
Conforme Frigotto (2006, p. 244), “a ciência, a técnica e a tecnologia são alvo de uma disputa de projetos de modos de produção sociais da existência humana antagônicos”. A incorporação da ciência e da técnica para o avanço das forças produtivas não culminou na apropriação desse potencial pelos trabalhadores, nem significou mais tempo livre ou ampliação das possibilidades e sentidos da vida humana, mas sim em uma centralização na reprodução do capital, o que se manifestou de modos distintos a depender da posição ocupada pelos países na divisão internacional do trabalho.
A América Latina foi historicamente posicionada de maneira subordinada e dependente nas relações capitalistas, especializando-se na produção de mercadorias primárias que servem de insumos para a indústria dos países centrais. Nessa dinâmica de capitalismo dependente, países com economias periféricas se consolidaram na produção de bens primários, que têm baixo valor agregado e demandam intensiva força de trabalho, o que aprofunda a dependência tecnológica e científica em relação aos países do capitalismo central. Essa estrutura de dependência, que determina um desenvolvimento específico para a América Latina, ajuda a explicar as disparidades nas capacidades técnico-científicas entre as nações centrais e periféricas, refletindo e reproduzindo as desigualdades estruturais do sistema capitalista global (Marini, 2000).
A ciência não é autônoma, a-histórica ou desvinculada da realidade social, mas condicionada pelo tempo histórico. A produção de conhecimento sob o capitalismo, consubstanciada por interesses de classe antagônicos, tende a ser instrumentalizada e fragmentada, e a produção de conhecimentos sobre os processos saúde-doença-cuidado não escapa dessa determinação. É necessária uma análise crítica do debate sobre a incorporação de evidências científicas nas decisões em políticas de saúde. Na esteira de Lukács (2013), aquilo que é decisivo para uma análise crítica neste debate não é o predomínio de motivos econômicos na explicação histórica da produção da ciência, mas sim o ponto de vista adotado da totalidade indissolúvel.
Para além de apreender pragmatica e instrumentalmente o que são evidências científicas, onde estão, como buscá-las e interpretá-las para servirem ao processo de formulação e implementação de políticas, é fundamental ter em tela: como é o mundo? Como produzimos conhecimento mediante a figuração de mundo assumida?
Tal como quem adota uma posição filosófica diante da ciência produzida, quando nos perguntamos “o que é o mundo?”, estamos nos referindo aos estudos da ontologia, que se ocupam da natureza do ser e da realidade, ou o que é real. Quando nos perguntamos sobre “como tomamos conhecimento sobre o mundo?”, estamos nos referindo à epistemologia, que estuda o conhecimento, suas bases, limites e validade. Por sua vez, à metodologia cabe indagar “como investigamos o mundo?”, ou seja, a partir de quais técnicas, procedimentos e métodos (Fryer, 2020).
O pensamento de Duayer, Escurra e Siqueira (2013) nos apoia a tensionar a produção de conhecimento na área da saúde, que apresenta forte investimento no método e nas divergências epistemológicas, enquanto há negligência ontológica.
[...] toda reivindicação de conhecimento tem por pressuposto uma ideia, por geral que seja, da constituição do objeto do qual se reclama conhecimento. Em consequência, impugnar a ontologia significa adotar de forma acrítica concepções substantivas sobre o mundo. Por contraste, admitir o caráter incontornável da ontologia implica a necessidade de investigar as concepções que fundam nossas ideias e as práticas que elas facultam (Duayer; Escurra; Siqueira, 2013, p. 18).
Assumindo-se que as representações ontológicas são centrais à práxis social, deve a crítica ontológica ser um imperativo. Lukács (2013) chama atenção de que as estruturas sociais capitalistas geram e necessitam de representações ontológicas falsas por parte dos sujeitos, de modo que estes possam reproduzir essas mesmas estruturas. A organização da sociedade influencia as representações ontológicas dos indivíduos, e “essas representações cumprem um papel extremamente influente na práxis social dos seres humanos, condensando-se com frequência em um poder social real” (p. 71).
Quais representações ontológicas amparam a produção de conhecimentos que predomina na área da saúde? Quais perspectivas ontológicas subjazem à ação na tomada de decisão em saúde? Sob quais fundações ontológicas estão informados os modelos de incorporação de evidências à formulação e implementação de políticas?
Frequentemente invisibilizadas, as respostas a essas questões podem levar tanto à manutenção das desigualdades sociais quanto à construção de caminhos mais equânimes. Elas podem resultar em projetos societários e sanitários emancipatórios ou, ao contrário, reforçar a subserviência e as opressões. Para Duayer, Escurra e Siqueira (2013), erros na teoria sobre como é o mundo impõem fracassos sobre as práticas, uma vez que há um nexo incontornável entre a figuração de mundo e a prática humano-social.
Nesse sentido, afirmamos que a questão do uso de evidências na tomada de decisão em políticas não deve ser tratada como uma questão instrumental, técnica e metodológica, apenas. Sugere-se um deslocamento da ênfase, que traga à tona a questão ontológica, articulada à epistemológica, distanciando-se tanto da ciência em sentido utilitarista e salvacionista quanto de um relativismo generalizado e irracionalista.
O caminhar histórico-científico revela subsídios que podem apoiar as decisões políticas, tendo como imagem-objetivo a plenitude da vida humana. Mas não há um poder intrínseco e naturalmente inerente às evidências científicas para que elas assumam caráter absoluto, neutro e inquestionável. É a compreensão das contradições que encerram o debate científico que poderá produzir um caminho mais consistente e coerente para a abordagem do abismo hoje existente entre ciência e tomada de decisão em políticas de saúde.
As experiências de saúde e doença estão sempre conectadas ao tempo, espaço e regras de uma sociedade; portanto, sendo a saúde um processo social, só pode ser compreendida vinculada à sua historicidade. É insustentável uma análise a-histórica de um objeto essencialmente histórico, sendo necessário deter-se sobre os modos de vida da maioria da população, os meios que podem utilizar para enfrentar o adoecimento e como esses meios são distribuídos no capitalismo. É nesse sentido que, em um país com profundas desigualdades sociais, fundado em bases coloniais e escravocratas, construído a partir do latifúndio e da alta concentração de renda, qualquer análise das condições de saúde-doença-cuidado, bem como das possibilidades de intervenções, pressupõe uma leitura crítica da formação social. No Brasil, as desigualdades sociais e, portanto, as iniquidades de saúde, são moldadas pela questão racial, imbricada com as relações de gênero e classe social, o que não tem sido tomado como chave analítica na produção de conhecimentos e práticas de saúde, perpetuando-se inviabilidade e injustiças históricas.
Longe de questionar que políticas de saúde devem ser informadas por evidências científicas, buscou-se nesta breve aproximação afirmar o lugar e as contradições da ciência moderna na apreensão da realidade e da saúde como prática histórico-social. Diferentes posturas ontológicas sobre a realidade geram análises distintas, bem como concepções diferentes sobre políticas, programas e resultados de saúde. Ignorar essas determinações pode levar ao avanço na reprodução do rigor metodológico em que as decisões são ancoradas, mas com muitos limites em contribuir efetivamente para a melhoria às condições de vida e saúde.
Destaca-se a necessidade de vigilância ativa sobre a captura tecnocrática e gerencialista dos sentidos e mecanismos das práticas informadas por evidências, especialmente em contextos de crescente terceirização do serviço público de saúde. A incorporação de evidências não ocorre em um vácuo político, o que permite que a sanha neoliberal possa instrumentalizar essa prática como ferramenta para sustentar a falácia da efetividade, em que vigora o “fazer mais com os mesmos recursos”, preservando as condições dominantes. Este cenário se torna mais denso e contraditório em meio à discussão permeada de disputas em torno do Complexo Econômico-Industrial da Saúde (CEIS), que tem determinado práticas de agentes e agências na saúde, e cujo discurso predominante - impulsionado com o ‘requentamento’ do desenvolvimentismo em sua matiz social - sinaliza um certo salvacionismo ancorado na ficção de que o desenvolvimento científico-tecnológico e inovação podem ser o vetor da reversão do lugar histórico de dependência do país em direção à soberania nacional.
Panorama da produção técnico-científica de PIE em saúde na América Latina
Decisões em saúde tomadas de modo intuitivo, não sistematizado e sem critérios de transparência ainda são uma constante. Porém, toda escolha de caminho a ser seguido é suportada por um conjunto de hipóteses e conhecimentos de variados tipos e fontes.
É também frequente que o processo decisório em saúde seja majoritariamente informado por desejos e interesses de pessoas e grupos específicos, e que se insista em escolher enfrentar problemas de saúde pública por meio de soluções cujos efeitos irrisórios ou mesmo deletérios já tenham sido demonstrados por estudos científicos. O enfrentamento da dengue, como problema de saúde pública, é um exemplo disso. Insiste-se em um enfoque no vetor, e negligenciam-se as condições sociais, sanitárias, ambientais, políticas e econômicas, conhecidas por inúmeras evidências que permitem a perpetuação da doença. Isto posto, os conhecimentos e evidências disponíveis sobre os problemas de saúde não tomam as decisões, apenas podem informá-las. As decisões em saúde são processos políticos multideterminados.
No contexto das PIE, denomina-se como “evidências” o conjunto de informações utilizadas para sustentar uma decisão. Por sua vez, “evidência científica” é a informação que apresenta algum nível de prova apoiada em métodos científicos. Constituem tipos de evidências: i) dados produzidos a partir da oferta dos serviços; ii) conhecimento tácito; iii) conhecimento especializado; iv) experiências observadas; v) documentos institucionais; vi) e estudos científicos. Cada tipo de evidência tem relevância, aplicação e uso específicos nos distintos momentos do processo decisório (Organização Pan-Americana da Saúde [OPAS], 2022).
Apesar de parecer uma obviedade que informações, descobertas e novas interpretações de fenômenos oriundos de achados científicos devam contribuir para a tomada de decisão sobre sistemas de saúde, persiste a baixa presença e influência de evidências científicas no processo de formulação e implementação de políticas (Brasil, 2020; Chapman et al., 2021). Para que os bilhões de dólares investidos em pesquisas relacionadas à saúde sejam traduzidos em programas e políticas públicas, pode-se levar cerca de 15 a 20 anos, o que tem sido tomado como um problema de alta prioridade para a formulação de políticas (Brownson; Colditz; Proctor, 2017).
Os apontamentos acima não devem levar à conclusão equivocada de que a ciência existe para trazer as respostas necessárias para o futuro da humanidade. É necessário desmistificar a noção utilitarista e reducionista da ciência como mero instrumento ou insumo para a prática. Certamente, a ciência, aqui tomada como sinônimo de investigação científica, implica na busca de conhecimentos que poderão apoiar nossas práticas, mas não necessariamente as práticas imediatas (Duayer, 2013).
A distância entre o que se sabe e o que se faz é conhecida na literatura internacional como “know-do gap”. Movimentos ao nível internacional têm sido realizados para compreender os fatores que o influenciam, bem como para reduzi-lo. Entretanto, ultrapassar os desafios para a implementação do conhecimento produzido é uma tarefa que exige variadas frentes de atuação, sendo bem difundido na literatura sobre o tema que a integração entre tomadores de decisão, pesquisadores e sociedade em geral tem papel estratégico (Menon; Stafinski, 2005).
Dificuldades de articulação entre ocupantes de funções gestoras e pesquisadores, bem como vieses e pressões de publicações científicas, são desafios que comparecem na integração de evidências ao processo decisório, tais como: a evidência não é o único fator que pode influenciar a formulação de políticas; a evidência não é valorizada como subsídio; a evidência disponível não é relevante para o problema a ser enfrentado; a evidência não é fácil de usar; não está disponível em tempo oportuno; não há mecanismos disponíveis que facilitem o uso da evidência pelos tomadores de decisão (Brasil, 2020).
O processo de mover o que se sabe, a partir de pesquisas científicas, para a ação concreta em determinado contexto, denomina-se Tradução do Conhecimento (TC) ou Knowledge-Translation. Trata-se de “processo dinâmico e interativo que inclui síntese, disseminação, intercâmbio e aplicação ética do conhecimento para melhorar a saúde, fornecer serviços e produtos de saúde mais eficazes e fortalecer o sistema de saúde, sendo a ponte entre o pesquisador e o tomador de decisão” (Brasil, 2020, p. 11). A TC visa estabelecer estratégias de comunicação de evidências para tomadores de decisão e para a população, especialmente em contextos que exigem respostas rápidas.
Orientada pelas premissas da TC, a Tomada de Decisão Informada por Evidências (TDIE) é um processo que pode envolver diversos grupos de atividades, tais como: elaboração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas; avaliação de tecnologias em saúde; análise de dados e modelagem; monitoramento e avaliação; pesquisa de implementação; e formulação de políticas informadas por evidências (OPAS, 2022).
Na América Latina, há avanços na institucionalização dessas práticas, em variados graus de maturidade, sendo presente a dependência de guias e ferramentas produzidas no Norte Global, que exigem adaptação ao contexto local. Brasil e Chile, por exemplo, desenvolveram diretrizes metodológicas utilizando padrões internacionais adaptados a suas realidades (Boeira et al., 2023).
Diante disso, surge a questão: “qual é o perfil temático da produção técnico científica sobre Políticas de Saúde Informadas por Evidências em países da América Latina?”. Para respondê-la, realizou-se uma revisão rápida, utilizando termos como “Política Informada por Evidências”, “Evidence-Informed Policy” e “Política Informada por la Evidencia”, produzindo-se um mapeamento de artigos e documentos institucionais em 25 de março de 2024, a partir do Portal Regional de Evidências (BVS) e PubMed. Embora o presente artigo seja principalmente um ensaio crítico, optou-se por realizar essa busca a fim de subsidiar a discussão, utilizando-se as etapas do método de revisão rápida, mas sem segui-lo a pleno rigor. Dos 611 registros identificados, 58 foram selecionados para análise; destes, foram lidos e analisados os resumos.
Os materiais analisados concentram-se em duas dimensões: problemas específicos de saúde pública e aprimoramento de métodos e ferramentas para a incorporação de evidências. Na primeira, abordam-se como os temas: resistência microbiana, hipertensão arterial sistêmica, judicialização, promoção da saúde, déficit de altura em crianças menores de 5 anos, Covid-19, cesarianas, trabalho na APS, parto normal, câncer de mama, compras públicas de medicamentos, superlotação de serviços hospitalares de atenção a urgências, pé diabético, medicamentos biológicos, sífilis congênita, políticas de saúde para famílias, participação social, saúde mental, obesidade e dengue. Na segunda, tem-se institucionalização (cultura organizacional, dispositivos de institucionalização, perfil de competência em PIE, capacidades em PIE, EVIPNet); métodos e ferramentas (guias, checklists, protocolos, passo a passo; SUPPORT, 4A); modelos e experiências de incorporação de pesquisa na tomada de decisão (desafios nas Américas, experiências bem-sucedidas); tradução de conhecimento e estratégias de comunicação; processos formativos em PIE; tradução do conhecimento e quadro conceitual em PIE; aproximação de pesquisadores e tomadores de decisão; uso de evidências qualitativas em PIE.
Os estudos mostram avanços em PIE, que apoiam a mediação de interesses e contingências diversos na tomada de decisão. No entanto, integrar evidências a um contexto dinâmico e contraditório permanece um desafio, no que tange a compatibilizar os resultados científicos às exigências políticas e administrativas. Iniciativas formativas têm obtido bons resultados. Guias, checklists e protocolos têm sido úteis para operacionalizar PIE pelos tomadores de decisão, mas a institucionalização das PIE é relatada como um desafio contínuo que exige atuação em frentes concomitantes.
A diversidade temática aponta amplas possibilidades de aplicação de PIE, mas também pode sinalizar fragmentação, ao responder a problemas pontuais e pouca articulação com as determinações estruturais da saúde. Predominam estudos voltados para a institucionalização, operacionalização e capacitação técnica, com dispositivos de apoio à decisão, o que pode refletir uma tendência de enquadramento das PIE como um desafio metodológico. Essa perspectiva se ajusta, implicitamente, à noção de que as políticas públicas são espaços de decisão técnica, embora o lastro teórico explícito de PIE assuma que o processo decisório é atravessado por disputas de interesses, assimetrias de poder e processos históricos. Do ponto de vista crítico, a separação entre técnica e política é uma contradição insustentável. Estruturas sociais, políticas e econômicas determinam quais conhecimentos são legitimados, quais questões são priorizadas e quais interesses são preservados. Na produção analisada, não está explícito um debate que problematize a ciência enquanto produção social, que enfatize seu componente ontológico e traga à tona os condicionamentos à própria produção do conhecimento utilizado na tomada de decisão. Reconhece-se, todavia, o importante papel que a produção em PIE tem cumprido, ao lançar luz sobre o problema da informação das decisões; oferecer instrumentos que permitem o encontro do léxico da gestão com o das evidências científicas; e identificar e implementar opções com menor grau de incerteza.
Não se pretendeu aqui esmiuçar profundamente tal produção, mas sim obter um retrato situado temporalmente em algumas bases de dados para subsidiar as reflexões deste ensaio, o que apontou para algo em comum com a produção em saúde predominante: a primazia do método. Destaca-se ainda que as questões aqui elencadas não se endereçam a uma particularidade da produção em PIE. Esta foi tomada como bússola para orientar a discussão neste ensaio, dado o caráter metanalítico que permite neste debate. Entendemos que o não comparecimento do caráter histórico e das questões de ser da ciência é compartilhado com a produção científica que predomina nas diversas práticas sociais, e fundamentalmente na área da saúde de modo amplo. Para Duayer (2023), o embate ontológico é a questão de fundo de todas as questões fundamentais para a humanidade.
Incorporação de evidências científicas no processo decisório em saúde: questões sobre método e ontologia
A abordagem em PIE propõe um processo sistemático e transparente para acessar, avaliar, adaptar e aplicar evidências de pesquisa nos processos decisórios, tornando-os informados pelo que se supõe serem as melhores disponíveis. Não se limita a evidências científicas, considerando também outros tipos de evidências a respeito das necessidades da população, valores, custos e disponibilidade de recursos (Brasil, 2020). O desafio está em apreender a complexidade do contexto em que se dão as decisões e os múltiplos fatores que as influenciam.
É inconteste que o processo de formulação e implementação de políticas de saúde se dá em meio a contradições e particularidades históricas, políticas e culturais. Na América Latina, distintos paradigmas de saúde-doença, de proteção social e de organização de sistemas de saúde coexistem. Em comum, esses países apresentam profundas desigualdades sociais contextualizadas no capitalismo periférico e na incessante agenda neoliberal privatista que inflexiona as políticas sociais. Assim, a historicidade do Estado e da formação social dos países deve orientar qualquer análise sobre as relações entre ciência, evidências científicas e políticas de saúde.
Iniciativas para qualificar as políticas de saúde por meio da incorporação de evidências têm ganhado destaque no debate internacional, com presença notável na América Latina e Caribe. O Brasil se destaca como o país da região com maior avanço na produção, tradução e uso de evidências na tomada de decisões no setor saúde, com várias iniciativas e centros de evidências em governos, universidades e organizações da sociedade civil. Isso tem sido mais evidente no nível federal, enquanto as instâncias estaduais e municipais têm avançado de forma mais incipiente (Barreto et al., 2022).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou em 2005 a Rede de Políticas Informadas por Evidências (EVIPNet - Evidence-Informed Policy Network). Esta atua em mais de 50 países como plataforma de tradução do conhecimento que visa promover o desenvolvimento de PIE por meio da promoção do uso regular de evidências científicas na formulação e implementação de políticas. A EVIPNet-Brasil foi institucionalizada no Ministério da Saúde (MS) em 2009 (Wichmann; Carlan; Barreto, 2016).
A EVIPNet-Brasil busca avançar por meio da capilarização ao nível local dos Núcleos de Evidências em Saúde (NEv). O primeiro NEv foi criado em 2010 em Piripiri, Piauí, para apoiar decisões em saúde. A rede capacita profissionais, produz sínteses de evidências e promove diálogos deliberativos (Wichmann; Carlan; Barreto, 2016).
Em 2021, a OMS, em parceria com a OPAS, realizou uma reunião da Rede Regional da EVIPNet Américas para discutir os desafios da América Latina e Caribe, resultando no documento “EVIPNet Call for Action”, que sintetiza os encaminhamentos da coalizão de parceiros formadas durante a pandemia de Covid-19 (OPAS, 2021).
Mesmo com esse movimento em curso, a corrida sanitária e econômica por tratamentos para a Covid-19, em um emaranhado jogo de interesses, expôs a independência do processo decisório das evidências científicas e lançou luz sobre concepções fetichizadas da ciência. Isso se traduziu em atribuição salvacionista à ciência e no otimismo tecnológico como panaceia, apartados de uma análise totalizante das crises aprofundadas com a pandemia.
A articulação entre saúde, ciência e sociedade gerou compreensões dissidentes, ora glorificando a ciência como fonte neutra, ora mergulhando no relativismo negacionista. Este último caracterizou o enfrentamento da pandemia no Brasil, em que o governo federal instrumentalizou a emergência sanitária para justificar a regressão de direitos sociais e contrarreformas, opondo “economia” e “saúde” e fomentando teorias conspiratórias (Granemann, 2021).
A formulação e implementação de políticas de saúde envolvem múltiplos mecanismos causais e processos sociais não lineares, exigindo modelos teórico-metodológicos abrangentes que permitam entender os contextos subjacentes às mudanças e problematizar a produção de evidências em saúde (Costa; Magalhães, 2019).
O realismo crítico, desenvolvido por Roy Bhaskar, aborda debates contemporâneos da filosofia da ciência, evitando extremos epistemológicos tradicionais e valorizando o diálogo com as ciências sociais. Essa abordagem é relevante para análises em saúde, ao adotar uma concepção de realidade estratificada em três domínios: empírico (experiências sensíveis), factual (eventos observáveis e não observáveis) e real (mecanismos subjacentes que produzem eventos) (Hamlin, 2000; Costa; Magalhães, 2019; Bhaskar, 1997). A ciência, nessa perspectiva, é “uma atividade humana que visa descobrir, através de uma mistura de experimentação e razão teórica, as entidades, estruturas e mecanismos (visíveis ou invisíveis) que existem e operam no mundo” (Outwhite, 1983, p. 322 apud Hamlin, 2000).
Embora a afirmação de “fazer o melhor que podemos com a produção científica que temos” pareça razoável, dada a urgência das demandas de saúde, é necessária uma crítica ontológica na produção, utilização e disseminação da ciência, sob pena de nos distanciarmos de uma noção de figuração de mundo compatível com a materialização da saúde como direito.
Segundo Duayer (2023), ignorar o mundo real tem suas consequências; a negligência à questão ontológica cedo ou tarde cobra seu preço. A apreensão acrítica da ciência, que rejeita o realismo e nega a objetividade ontológica, alimenta o irracionalismo, que, por sua vez, rejeita a razão e sustenta as coordenadas da ideologia hegemônica e o sistema de crenças neoliberal dominante. Este legitima desigualdades e perpetua relações de dependência, subordinando países periféricos ao conhecimento e tecnologias produzidos nos centros capitalistas, desvalorizando saberes locais e alternativas epistemológicas, bem como figurações de mundo, que poderiam enfrentar as dinâmicas de exploração. Ciência e tecnologia, longe de serem neutras, podem se configurar como instrumentos de dominação.
Assumir e, sobretudo, praticar tal atitude crítica é impossível sem desmontar a confusão praticamente unânime entre relativismo epistemológico e relativismo ontológico. A relatividade epistêmica refere-se unicamente ao fato, reconhecido por todas as partes envolvidas na polêmica, de que nossos conhecimentos são relativos, porque são sociais, históricos etc. O problema é que as correntes teóricas hoje predominantes deduzem do relativismo epistemológico o relativismo ontológico. Em outros termos, do caráter transitório e relativo de nossos conhecimentos, deduz-se que eles não podem ser objetivos. Do relativismo epistemológico, portanto, deduzem o antirrealismo, ou a paridade de todas as ontologias. De bônus obtém, como corolário, o relativismo julgamental, vale dizer, a concepção de acordo com a qual ideias, teorias etc. opostas não podem ser objetivamente comparadas, porque, da mesma forma que a beleza está nos olhos de quem ama, a verdade está na ótica de quem a afirma (Duayer, 2023, p. 78-79).
Incorrendo em tautologia necessária, afirmamos a abordagem realista sobre o mundo real: “existe um mundo real que é total e absolutamente independente de todas as nossas representações, todos os nossos pensamentos, sentimentos, opiniões, linguagem, discurso, textos e assim por diante” (Searle, 2000, p. 14). Entretanto, o antirrealismo comparece contemporaneamente sob várias modalidades, destacando-se quatro argumentos: perspectivismo, relatividade conceitual, descontinuidade da história das ciências e subdeterminação da teoria pela evidência.
Na esteira do pensamento de Searle (2000), Duayer (2023) esclarece que, para o perspectivismo, o nosso acesso ao real é sempre mediado por opiniões, atitudes e pressupostos. Isso não é um problema, pois todo conhecimento implica uma perspectiva. O problema é que concluir que, devido à mediação, o real seria incognoscível, admitindo-o apenas sob uma impossível ‘perspectiva nenhuma’. O relativismo conceitual, ligado ao perspectivismo, infere que, como nosso acesso à realidade é mediado por nossos conceitos, o realismo externo e independente seria falso. A descontinuidade histórica das ciências, baseada em Kuhn, sugere mudanças de paradigma, altera as visões científicas e visões de mundo, criando novas realidades incompatíveis com as anteriores. Por fim, a subdeterminação da teoria pela evidência argumenta que as evidências empíricas nunca são suficientes para determinar a escolha entre teorias, pois múltiplas teorias podem ser compatíveis com o mesmo conjunto de dados, inferindo equivocadamente que não há uma realidade independente da teoria.
O realismo traz à tona as limitações das posições filosóficas supracitadas, e se empenha em conhecer o mundo em que vivemos em suas estruturas constitutivas, sendo uma alternativa a construções de racionalidade positivista, acima descrita ao longo do texto, e a abordagens pós-modernas (Costa; Magalhães, 2019). Estas, cujo aprofundamento com o rigor necessário ultrapassa este ensaio, rejeitam grandes narrativas históricas, as quais seriam supostamente universalistas e de caráter totalizador, isso, em favor da pluralidade de narrativas e representações válidas em seu próprio contexto, sem referência a uma realidade objetiva subjacente (Carnut, 2019). Essa noção, à primeira vista, pode favorecer a análise de categorias rígidas por múltiplas perspectivas, mas afasta o realismo crítico do debate e pode culminar em relativismo radical paralisante para a crítica e ação política.
Não obstante, o materialismo histórico-dialético conste das bases da Reforma Sanitária Brasileira, influenciando o modo de conceber a saúde como fenômeno social. No bojo das críticas ao socialismo real houve uma guinada ao pensamento pós-moderno, que comparece substancialmente na Saúde Coletiva, com autores afiliados em maior ou menor grau a essa perspectiva, como Durozoi e Roussel, Le Breton, Bourdieu e Helman, Foucault (Carnut, 2019). Conforma-se um campo com pluralidade de perspectivas ontológicas e epistemológicas marcante que, em bases realistas, não implica em se admitir relativismo ontológico.
Admite-se aqui a diversidade das formas de conhecer e representar o mundo na área da saúde, mas defende-se que o processo saúde-doença-cuidado possui mecanismos causais objetivos que operam independentemente das formas pelas quais serão compreendidos. O realismo crítico, ao afirmar que o conhecimento é falível e socialmente situado, - e que isso não impede a referência a uma realidade objetiva -, oferece subsídios potenciais para uma compreensão ontológica que integre e critique diferentes abordagens, buscando uma compreensão mais profunda da realidade e, portanto, da produção da ciência como práxis social.
Considerações finais
A noção de neutralidade - como valor da ciência -, ao lado da persistência do paradigma biomédico - como concepção de saúde -, compõe uma díade ideológica que debilita a aposta na saúde como direito. As condições de trabalho, o letramento científico e as lacunas na formação para a saúde como processo social nas instituições de formação, pesquisa, assistência e gestão favorecem a reprodução dessa visão positivista
É necessário que as noções de saúde sejam articuladas ao contexto sociohistórico, de forma a desnaturalizar as determinações da saúde humana. A Saúde Coletiva, por sua razão de ser, é um campo de produção de conhecimentos e práticas privilegiado para essa composição analítica embebida no ‘todo’ social. Todavia, na Saúde Coletiva
[...] há uma tentativa de criar formulações articuladas ao social e ao histórico. No entanto, na maioria dos casos, uma crítica completa não é alcançada. [...] há grande dificuldade em superar a dimensão empírica dos estudos em prol de uma construção mais profunda, como entendemos serem as formulações teórico-conceituais (Silva; Schraiber; Mota, 2019, p. 14-15).
O social e o histórico na saúde se afirmam por meio do escrutínio ontológico das práticas sociais. A coerência entre a ontologia subjacente à prática científica e a produção de conhecimento deve guiar a escolha dos métodos e técnicas de investigação, e não o contrário. Assim, a formação de capacidades institucionais para lidar com evidências científicas deve envolver a revisão da ciência como mero instrumento e a desinterdição da ontologia.
Reduzir a lacuna entre pesquisa e prática decisória em políticas de saúde é um desafio global, com particularidades históricas. É preciso, inclusive, reconhecer que essa lacuna, em parte, deve ser mantida, considerando a ciência como um processo histórico e as políticas de saúde como práticas sociais.
Promover uma cultura de decisões informadas por evidências pode qualificar a análise de problemas; a identificação de soluções coerentes com as necessidades de saúde; a implementação, monitoramento e avaliação de intervenções, além de favorecer o aprendizado organizacional. Contudo, para uma transformação crítica, exige-se contextualização sócio-histórica, radicalização da concepção de ciência e um plano de ação flexível às particularidades de cada contexto. Trata-se de uma tarefa estrutural, que não deve recair exclusivamente sobre as práticas em PIE.
As sínteses (ou revisões) realistas emergem como uma possibilidade operativa que desinterdita a dimensão ontológica. Trata-se de uma abordagem de natureza qualitativa que busca desenvolver modelos teóricos e oferecer bases para práticas e políticas de intervenção em contextos sociais complexos. Seu objetivo é explorar como e por que certas intervenções funcionam (ou falham) em diferentes cenários, focando na interação entre contexto, mecanismos de ação e resultados observados, tendo como pressuposto ontológico o realismo (Pawson, 2006). No Brasil, ainda é um método com difusão incipiente (Yonekura et al., 2019).
A ideia de que só o conhecimento neutro é objetivo deve ser desafiada. A propagação dessa falsa premissa enfraquece a construção de compreensões mais profundas e transformadoras da realidade, a partir do conhecimento que a humanidade produz. Para que a ciência implique na ampliação dos sentidos da vida humana e se configure como prática crítica de intervenção no mundo, é fundamental incorporar de modo transparente a subjetividade e historicidade ao processo científico, e enfrentar o negacionismo, mas também o cientificismo e o relativismo.
Declaração de Disponibilidade de Dados:
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Editores:
José Miguel Olivar, Marcos Castro Carvalho
