Descentralização na PNAB 2017: expressões do liberalismo conservador brasileiro na política de saúdeResumo
O presente artigo apresenta uma análise da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 2017 como parte de um cenário mais amplo de desconstrução da democracia brasileira. Tendo como núcleo organizador o paradigma liberal da austeridade fiscal, as transformações operadas nas orientações nacionais tiveram como diretriz a desarticulação do poder federal de coordenar a política de Atenção Primária à Saúde (APS). Com a relativização do papel do Ministério da Saúde (MS) na definição de parâmetros nacionais, buscou-se ampliar a autonomia gestora dos municípios na condução dessa política. A partir de um mapeamento dos sujeitos e instâncias políticas envolvidas nesse processo, problematizamos os sentidos das mudanças efetuadas desde a versão da PNAB de 2011. Nesse percurso, apontamos que a PNAB de 2017 favoreceu uma concepção de APS seletiva ao estabelecer incentivos diretos e indiretos para a implantação das equipes de Atenção Básica tradicionais, relativizando o modelo da Estratégia de Saúde da Família (ESF) como estratégia de expansão e consolidação da APS no país. Como conclusão, discutimos que a coordenação federal é uma variável política e programática central para o avanço da autoridade sanitária do SUS. Em sentido contrário, uma agenda liberal conservadora tende a se impor aos preceitos democráticos.
Palavras-chave:
Atenção Primária à; Saúde; Política de Saúde; Teoria Política; Sistema Único de Saúde; Democracia.
Abstract
This article presents an analysis of the 2017 National Primary Care Policy (PNAB) as part of the broader context of the dismantling of Brazilian democracy. With the liberal paradigm of fiscal austerity at its core, the changes made to national guidelines were aimed at undermining the federal government’s authority to coordinate Primary Health Care (PHC) policies. The Ministry of Health’s (MH) reduced role in establishing national standards reflects an intentional shift towards enhancing municipal autonomy in policy implementation. By mapping the involved stakeholders and political entities, this study examines the implications of the changes introduced since the 2011 PNAB. It is argued that the 2017 PNAB promotes a more restrictive understanding of PHC by creating direct and indirect incentives for the establishment of traditional Basic Care teams, thereby diminishing the role of the Family Health Strategy (ESF) as a tool for expanding and consolidating PHC across the country. In conclusion, this paper argues that federal oversight of health policy is a crucial political and programmatic factor in advancing the authority of the Unified Health System (SUS), while a conservative liberal agenda risks undermining democratic principles.
Keywords:
Primary Health Care; Health Policy; Politics; Democracy; Unified Health System.
Introdução
A primeira versão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) foi publicada pela Portaria n° 648 de 2006, definindo os rumos que a organização do Sistema Único de Saúde (SUS) assumiria nas décadas seguintes. De acordo com Paiva (2021), a publicação da PNAB em 2006 refletia um processo longevo de acúmulos teóricos e institucionais presentes em iniciativas como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF). Segundo o autor, essa política materializava a ampliação de um “consenso técnico e político acerca do papel da APS na organização das instituições e na reorganização do modelo de atenção à saúde” (Paiva, 2021, p. 21). Naquele momento, elegia-se a Estratégia de Saúde da Família (ESF) como o modelo apropriado para responder às necessidades de saúde dos brasileiros segundo os princípios do SUS.
Cinco anos depois, em 2011, o Ministério da Saúde (MS) publicou a segunda versão da PNAB (Brasil, 2011), buscando a superação dos desafios encontrados até aquele momento, como o provimento de médicos, a estrutura das unidades, o atendimento da demanda espontânea, a criação de equipes para populações específicas, dentre outras (Melo et al., 2018). Já em 2017, em meio ao panorama de crise democrática instaurado com o golpe que afastou a Presidenta Dilma Rousseff do cargo, a PNAB foi novamente revista. É sobre esse processo político e suas consequências programáticas para a PNAB que esse artigo se deterá.
Como formulado por Fábio Wanderley Reis (2009), a construção das políticas públicas acontece em arenas de disputas de poder e entre atores de diversas vertentes ideológicas, sendo parte desejável dessas circunstâncias certo grau de estabilidade institucional. Por esse arcabouço analítico, o ambiente democrático em que foram gestadas a primeira e a segunda versão da PNAB se difere substantivamente do período em que a Portaria n° 2.436/17 consagrou sua terceira versão. Considerando, portanto, que a conjuntura político-institucional atua decisivamente sobre a formulação e a implementação de políticas, ganha sentido a hipótese de que a PNAB de 2017 rompia com diretrizes anteriormente definidas, que procuravam conformar a APS como eixo estruturante da universalidade, da integralidade e da equidade que caracterizam o SUS. Em que pese a manutenção do arcabouço jurídico constitucional, o novo rearranjo deslocou a autoridade sanitária do Ministério da Saúde, aprofundando a autonomia do ente municipal na condução da política de saúde, abrindo caminho para a adoção de um modelo restritivo de APS.
Esse deslocamento de poder de condução da política de saúde, caracterizado por uma maior autonomia do gestor municipal, não depende exclusivamente de mudanças legislativas ou constitucionais. A própria trajetória institucional do SUS evidencia que o sentido do poder pode ser alterado por meio de portarias e resoluções que, embora sejam dispositivos infraconstitucionais, podem enfatizar, alterar, subverter ou esvaziar o espírito das leis. Na década de 1990, as Normas Operacionais Básicas (NOB) do SUS desempenharam um papel central na definição dos rumos do modelo de descentralização adotado pela política de saúde. Naquele momento, a edição de portarias ministeriais promoveu a municipalização da gestão e ampliou, por meio dos mecanismos de transferência financeira, o poder do governo federal de indução e coordenação das ações de saúde (Levcovitz; Lima e Machado, 2001). As mudanças instituídas com a PNAB de 2017, embora não tenham alterado as atribuições constitucionais presentes na Lei no 8.080/90, segundo a qual cabe à União definir e coordenar a Política Nacional de Saúde, deslocaram o poder de indução do Governo Federal.
Como parte do deslocamento político mais amplo, outras modificações infraconstitucionais importantes atingiram o SUS após o movimento regressivo que atingiu a PNAB em 2017. São exemplos dessas transformações: a ampliação do orçamento para as emendas parlamentares, a criação da Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (ADAPS), as alterações no financiamento da APS com o Previne Brasil, a interrupção do programa Mais Médicos (Giovanella, Franco e Almeida, 2020; Morosini, Fonseca e Baptista, 2020) e a fragilização do Programa Nacional de Imunizações (PNI), no contexto da pandemia de covid-19. Mais do que uma alteração de procedimentos, essas transformações devem ser compreendidas como parte de um programa liberal-conservador, oposto à concepção pública e universal de direitos declarada na Constituição de 1988.
A consideração do contexto democrático e sua influência no conteúdo das políticas públicas é uma premissa teórica importante para o presente artigo. Conforme análise de Wanderley Guilherme dos Santos (2017), no livro “Democracia Impedida”, em 2016 se consumou no Brasil uma profunda descontinuidade da normalidade democrática, processada a partir do golpe contra a Presidenta Dilma Rousseff. No vácuo da desestabilização governativa que passou a marcar o governo federal, forças políticas em desarmonia com princípios e valores caros ao SUS avançaram na desorganização do sistema público de saúde, o que se consolidou com a ascensão de Michel Temer à presidência da República, a partir de abril de 2016. Em nossa perspectiva analítica, há um vínculo intrínseco entre a realização dos princípios públicos da saúde e a manutenção da ordem democrática do Estado brasileiro, o que nos remete ao discurso de Sérgio Arouca na 8a Conferência Nacional de Saúde, marco da Reforma Sanitária Brasileira (RSB), em que afirma “Democracia é Saúde”.
Para além da análise de conjunturas críticas, formula-se o entendimento de que as transformações da PNAB são mais bem compreendidas se consideradas como parte dos deslocamentos político-institucionais que afetaram a natureza democrática do Estado brasileiro naquele momento. Nesse sentido, considerando que a PNAB de 2017 foi resultado de um ambiente democrático em desconstrução, o objetivo deste estudo é identificar as principais mudanças ocorridas no campo conceitual, de gestão e do cuidado em saúde, comparando-a com a publicação de 2011. No centro dessa análise, destaca-se a relativização da coordenação nacional da política. Por meio desse desenho analítico, utilizamos as abordagens ‘seletiva’ e ‘abrangente’ que Giovanella e Mendonça (2009) sistematizaram para apontar distintas tradições da APS. Nosso argumento é que as normativas levadas à PNAB de 2017 representam a recuperação das linhas gerais da abordagem seletiva da APS, interditando o caráter ampliado perseguido pelo desenho anterior.
Em termos teórico-analíticos, o desenvolvimento do presente estudo compreende que a localização dos deslocamentos político-institucionais que afetaram a natureza democrática do estado brasileiro é fundamental para captar as transformações processadas na PNAB em 2017. Este enquadramento possibilita a identificação das ideias, dos atores e das instituições políticas envolvidas no processo de revisão da PNAB no contexto da transição das coalizões de governo. Tendo em vista este arcabouço, o desenvolvimento do presente estudo contemplou o levantamento de documentos produzidos entre 2012 e 2017, no contexto dos debates e iniciativas para a formulação e implementação da PNAB de 2017. Foram privilegiados documentos produzidos a partir dos debates de Conferências Nacionais de Saúde, do Fórum Nacional de Gestão da Atenção Básica e da Comissão Intergestores Tripartite (CIT). Somou-se a esse levantamento a sistematização e análise comparada da PNAB 2017 (Portaria nº 2.436) com a versão da Política de 2011 (Portaria nº 2.488).
Com base nesta estrutura, este artigo está organizado em três seções, além desta introdução. Isso considerado, na próxima seção apresentamos uma análise dos fundamentos políticos que relativizaram o papel de coordenador do governo federal sobre a PNAB, procurando localizar os sujeitos políticos que atuaram na revisão da política em 2017. Na terceira seção, é apresentada uma análise documental das alterações instituídas na PNAB de 2017 e suas consequências para o modelo de atenção. Por fim, nas considerações finais, apresentamos uma síntese dos desafios políticos e programáticos que incidem sobre a coordenação federal e a consolidação da APS abrangente.
A articulação político-conservadora e seu programa para a PNAB
Os primeiros debates voltados para a reformulação da Política Nacional de Atenção Básica tiveram início no ano de 2015, em espaços como o VI e o VII Fórum Nacional de Gestão da Atenção Básica (2015 e 2016), a 15ª Conferência Nacional de Saúde (2015), e reuniões da Coordenação Geral de Gestão da Atenção Básica (CGGAB) do MS (Almeida et al., 2018). Nesses encontros, os encaminhamentos reverberavam as tensões políticas da conjuntura nacional, refletindo as concepções e os projetos distintos que já estavam em disputa. Enquanto as propostas da 15ª Conferência Nacional de Saúde valorizavam o controle social e apontavam para a ampliação da cobertura dos serviços, a partir de uma concepção de APS abrangente, o debate nos Fóruns de Gestão indicava, progressivamente, o resgate da abordagem seletiva.
O VI Fórum Nacional de Gestão da Atenção Básica, realizado em outubro de 2015, pode ser considerado o marco inicial do processo de revisão da PNAB. Neste, discutiu-se sobre a necessidade de aumentar a governabilidade do gestor municipal; flexibilizar a composição das equipes e a jornada de trabalho dos profissionais; definir uma carteira de serviços da APS e transformar o perfil de atuação dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) (Brasil, 2015a). Na ocasião do VII Fórum, realizado no ano seguinte, estiveram em pauta propostas que relativizavam o modelo da ESF que, posteriormente, ganharam institucionalidade. À época, também já estavam em pauta a unificação dos ACS com os Agentes de Combate a Endemias (ACE) e alterações no cálculo do financiamento federal da APS, que compareceram mais tarde no Previne Brasil, como o repasse por pessoa cadastrada e não mais pela população total dos municípios (Brasil, 2016).
Os Fóruns Nacionais de Gestão da Atenção Básica são espaços tradicionais promovidos pelo MS para debater propostas relacionadas à gestão da APS. As versões anteriores contaram com a participação de gestores da saúde, trabalhadores, pesquisadores e representantes do controle social. Entretanto, no VII Fórum Nacional de Gestão da Atenção Básica, ocorrido durante o governo de Michel Temer, não houve abertura para a participação social (EPSJV/Fiocruz, 2016). Claramente, as discussões ganharam um escopo menos democrático, com uma sobrerrepresentação da perspectiva dos gestores, demarcando assim um formato de tomada de decisão que promoveria a degradação da agenda sanitarista nos anos seguintes.
Durante a 15ª Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em dezembro de 2015, o debate sobre a reformulação da PNAB caminhou em uma direção diferente do VI Fórum de Gestores, demonstrando o descolamento da coalizão política que atuava nesses dois espaços. Nela se reafirmou a ampliação da cobertura da Saúde da Família e a expansão dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) (Brasil, 2015b). A formulação política dos participantes expressava uma consciência sanitária que reivindicava a consolidação de um modelo de APS ampliada e a democratização do Estado via radicalização dos preceitos constitucionais do SUS.
O governo interino de Michel Temer e sua coalizão política viriam a romper exatamente com essa expressão participativa da política de saúde, revelando que a influência política do controle social na revisão da PNAB perderia rapidamente a capacidade de articulação no novo conteúdo consumado em 2017. Em síntese, entre os anos de 2015 e 2017, a revisão da PNAB transitou dos espaços mais abertos ao debate público, como o Conselho Nacional de Saúde, para encaminhamentos definidos em arenas politicamente mais restritas, como a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) (Morosini; Fonseca; Lima, 2018). Nesse movimento, a autonomia gestora dos municípios na condução da APS, fortalecida no governo Temer, contrastava com a possibilidade de efetivo exercício político demandado pelo controle social.
Com um olhar convergente, Almeida et al. (2018) avaliam que aspectos como a alteração da composição das equipes de Saúde da Família (eSF) e a inclusão do financiamento federal para as equipes de Atenção Básica (eAB), presentes na PNAB de 2017, tiveram o apoio político do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS). Na análise dos autores, os apontamentos dos referidos Conselhos para a revisão da PNAB se projetaram acima dos argumentos de técnicos do MS que, em grande parte, defendiam a continuidade teórica e operacional da ESF como modelo prioritário (Almeida et al., 2018).
Como apontam Santos e Guimarães (2020), mais do que uma alteração de parâmetros burocráticos e organizacionais, esse processo sinalizava para uma mudança na coalizão política que, de alguma forma, sustentou a expansão do SUS nas suas três primeiras décadas. Transformações essas que, como estamos apontando, se colocavam em sintonia com o tempo da desorganização mais ampla das condições democráticas do Estado brasileiro.
É importante destacar que a reformulação da PNAB ocorreu em pouco mais de um ano de debates, deslocando anos de construção incremental de um dos eixos centrais de organização do SUS. O texto preliminar da ‘Nova PNAB’ foi apresentado na reunião da CIT do mês de julho de 2017, e em setembro do mesmo ano, já estavam abertos os caminhos para sua institucionalização com a assinatura do então ministro da saúde de Michel Temer (2016 - 2018), Ricardo Barros (Morosini; Fonseca; Lima, 2018).
Em resistência à exclusão das instâncias de controle e participação social do processo de revisão da Política, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) encaminhou a Recomendação nº 035 de 2017 para a CIT, solicitando a ampliação e qualificação do debate (Brasil, 2017a). Diante da postura crescentemente antidemocrática do então Ministro da Saúde, em dezembro do mesmo ano, o CNS se posicionou novamente contra a Portaria nº 2.436 por meio da Recomendação nº 61, argumentando que ela estava em desacordo com os termos constitucionalmente previstos para a pactuação do SUS (Brasil, 2017c). Como resultado, conquistou-se a abertura de uma consulta pública que, no período de 15 dias, recebeu cerca de oito mil contribuições (Almeida et al., 2018). Tais esforços, todavia, não tiveram efeito sobre o circuito encastelado de articulação e decisões políticas que ganhavam terreno desde 2016.
Congruente com os argumentos do CNS, várias instituições da saúde pública e conselhos profissionais - dentre eles a Fiocruz, a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), o Conselho Federal de Odontologia (CFO) e o Centro Brasileiro de Estudo de Saúde (Cebes) - se manifestaram contra o processo e o conteúdo que davam forma à ‘Nova versão da PNAB’. O entendimento comum era de que as mudanças em curso representavam uma ameaça aos princípios constitucionais da universalidade, da equidade, da integralidade e da participação social. Como estamos discutindo neste artigo, o sentido regressivo dessas transformações se colocava em torno da fragilização da coordenação federal e a concomitante transferência de poder de decisão para o gestor local.
Como ficou sistematizado no livro de Wanderley Guilherme dos Santos (2016), o período inaugurado com o golpe jurídico-parlamentar contra a Presidenta Dilma Rousseff (2015 - 2016) foi marcado por uma temporalidade política de decisões aceleradas e de caráter antidemocrático. São expressões dessa condição as reformas trabalhistas, que alteraram substantivamente a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), em 2017 e 2019, a reforma da previdência e o desmonte do Serviço Único de Assistência Social (SUAS), a Emenda Constitucional 95, a chamada lei das estatais e a inédita aprovação da autonomia operacional do Banco Central. Todos esses casos são, no limite, expressões do enfraquecimento do exercício público do poder político e, consequentemente, de imposição de interesses privados e oligárquicos sobre a vida coletiva.
A recuperação desse ambiente político permite compreender que a PNAB consolidada em 2017 percorreu um roteiro francamente distinto do caminho trilhado pelas versões anteriores da política. Com espaços de debate menos democráticos, impondo severos limites à participação social, e com a dominância de um campo restrito de sujeitos políticos, impunha-se um outro sentido de APS. Mais importante, impunha-se uma redução substantiva da coordenação do Ministério da Saúde, que, como veremos nas próximas seções, apontava para modificações no poder de indução federal, flexibilizando o modelo de assistência, a partir da ampliação das prerrogativas da gestão municipal.
Impactos do contexto antidemocrático sobre a ESF
A PNAB de 2017 incorporou práticas e cuidados com grupos populacionais não contemplados nas publicações anteriores. Essa versão da política propunha a incorporação dos cuidados paliativos entre o conjunto de ações da APS e previu a inserção de equipes para o sistema prisional, ampliando o acesso aos serviços de saúde por pessoas privadas de liberdade, uma população historicamente vulnerabilizada. A versão de 2017 acrescentou ainda a regionalização e a hierarquização como prioridades, sugerindo a busca por uma organização dos serviços em uma rede regionalizada.
Em que pese essas propostas de ampliação relativa do escopo e do alcance da APS, o sentido geral das mudanças observadas foi de fortalecimento de uma concepção seletiva por meio da relativização do modelo da ESF. Em sintonia com esta avaliação, Giovanella, Franco e Almeida (2020) apuram que as alterações da PNAB de 2017 significaram um risco para os princípios do SUS e uma ameaça para a ESF por desvalorizar o trabalho em equipe multiprofissional e a compreensão coletiva, territorial e longitudinal do cuidado.
Isso considerado, nesta seção analisaremos os principais aspectos que nos permitem afirmar que a ‘Nova PNAB’ abrigava uma orientação política regressiva, em consonância com o contexto em que fora gestada. Em essência, a alteração do modelo de atenção se relaciona com os redesenhos do financiamento federal, da composição de equipes, e das atribuições e cargas horárias dos profissionais. O quadro 1 apresenta uma síntese desses aspectos.
É central para essa compreensão localizar que as alterações instituídas em 2017 deslocaram o sentido político do financiamento federal, fragilizando-o enquanto mecanismo de indução do modelo de atenção, reduzindo o papel de coordenador do Ministério da Saúde. Como analisam Morosini, Fonseca e Lima (2018), a indução por meio do estabelecimento de parâmetros federais via financiamento foi fundamental para a ampliação da ESF no país. Por sua vez, a flexibilização das exigências ao gestor municipal para o repasse de recursos federais significou, na prática, a relativização da ESF como modelo prioritário induzido pela União. Com efeito, os diversos municípios poderiam definir, com maior grau de discricionariedade, aspectos centrais da composição das equipes, abrangência dos serviços e a possibilidade de custeio com outras composições que não a ESF.
Outro conjunto de flexibilizações instituídas pela PNAB 2017 com consequências para o modelo de atenção foram as mudanças quanto à atuação dos ACS. O documento de 2017 induziu a redução da atuação desta categoria ao não estabelecer um quantitativo mínimo de ACS por equipe. Na versão anterior, de 2011, havia obrigatoriedade de que 100% da população atendida pela ESF fosse coberta pelo trabalho dos ACS, com o quantitativo mínimo de quatro e máximo de 12 (doze) desses profissionais por equipe. Na nova versão, a cobertura de 100% da população por ACS foi sugerida apenas para populações em condições de risco e vulnerabilidade (Brasil, 2017b).
Junto a essas modificações, a PNAB 2017 propôs a ampliação das atribuições dos ACS e a possibilidade de unificação com os ACE, incentivando reformulações estruturais no seu escopo de atuação. Inicialmente, o trabalho dos ACS era voltado quase exclusivamente para ações no território com a realização de visitas domiciliares e de educação em saúde, com potencial para dialogar e fomentar a participação popular (Morosini; Fonseca, 2018). Entretanto, argumentos defendidos por gestores, inclusive em espaços como os Fóruns Nacionais de Gestão da Atenção Básica, negavam a importância do trabalho no território e propunham uma atuação com contornos técnicos com o potencial de descaracterizar a atuação desenvolvida desde a criação do PACS. Em um contexto de forte contenção dos gastos públicos e contração de direitos trabalhistas, a proposta de redução desses trabalhadores ganhou força e se fez presente na PNAB de 2017 (Brasil, 2017b). O estudo realizado por Freire et al. (2021) identificou que houve uma redução significativa da quantidade de ACS por ESF nos municípios brasileiros desde a instituição da PNAB em 2017, especialmente nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Dessa forma, compreendemos que a terceira versão da Política percorre um roteiro oposto ao movimento de consolidação da vertente abrangente, apontando para um desenho tradicional e restrito do cuidado em saúde.
Outra mudança significativa foi o estabelecimento de dois padrões de serviços - o ‘essencial’ e o ‘ampliado’, que foram ofertados como possibilidades a serem implementadas de acordo com as especificidades locais. A PNAB de 2017 não caracterizou quais seriam as atividades e os procedimentos previstos para cada uma dessas classificações, se limitando a apontar que o ‘essencial’ contemplaria serviços mínimos a serem ofertados para toda a população. Quando consideramos seu sentido político, ao autorizar que cada município tivesse autonomia para definir uma oferta mínima ou ampliada de serviços, a PNAB de 2017 dá passos contra o princípio da equidade. Precisamente, os serviços não estariam disponíveis para toda a população em igualdade de condições conforme a necessidade, mas condicionados às preferências do gestor municipal (Brasil, 2017b). Ao mesmo tempo, tal mudança é coerente com uma concepção de complementaridade entre o setor público e o setor privado, dado que ao instituir serviços mínimos, o acesso a outros serviços fica condicionado à capacidade de compra dos indivíduos para acesso nos serviços oferecidos pelo mercado.
A despeito do documento enunciar que a ESF seria o modelo de atenção prioritário para reorganizar, expandir, qualificar e consolidar a APS, o que se estabeleceu foram as condições favoráveis para a reversão da sua construção enquanto tendência histórica do SUS. Evidência dessa condição foi a inclusão do financiamento federal para as equipes de Atenção Básica (eAB) tradicionais na terceira versão da PNAB. As mudanças dos parâmetros de carga horária do trabalho médico instituídas favoreciam, por exemplo, a ampliação de unidades básicas tradicionais em detrimento de eSF. Com isso, a PNAB de 2017 extinguiu a possibilidade de organização de eSF transitórias, que poderiam ter médicos com carga horária de 20 (vinte) horas. Os critérios estabelecidos para o acesso a esse financiamento se mostravam menos rigorosos do que aqueles instituídos para as eSF, fato que pode ser interpretado como um incentivo para operar retrocessos no modelo de atenção.
Dessa forma, para o acesso ao financiamento federal para as eSF, passou a ser exigido que todos os profissionais atuassem 40 (quarenta) horas semanais, enquanto que para as equipes de Atenção Básica (eAB) a carga horária semanal mínima exigida era de 10 (dez) horas, se aproximando do regime de trabalho por plantão. Considerando os desafios históricos de contratação e fixação de médicos 40 horas pelos municípios, a flexibilização da carga horária mínima para o financiamento de eAB e o enrijecimento desse parâmetro para ESF, constituiu um incentivo para a ampliação da primeira.
Além dos aspectos estruturantes já elencados, outra dimensão regressiva das mudanças propostas na PNAB 2017 incidiu sobre os parâmetros de funcionamento das equipes complementares, como o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), as equipes de Saúde Bucal (eSB) e as equipes ribeirinhas e fluviais. Em geral, as mudanças instituídas também tendiam à fragilização da indução da criação desses serviços por meio de incentivos financeiros federais ao gestor municipal. Com relação ao NASF, basicamente, a PNAB de 2017 alterou a estrutura do programa ao reduzir a ênfase no apoio matricial, um dos seus principais eixos (Melo et al., 2018). Programas como o Saúde na Escola (PSE), a Academia da Saúde e o Programa de Atenção Domiciliar sequer foram citados. Tal omissão colocava em questão a garantia da continuidade desses programas que se tornam dependentes de publicações complementares para seguirem sendo financiadas.
Acerca do cuidado prestado pelas equipes ribeirinhas e fluviais, a principal alteração no modelo proposto foi a retirada da obrigatoriedade dos ACS e a possível substituição pelos ACE. A desconstrução do cuidado territorializado no qual os ACS desenvolvem um papel central torna-se mais grave na região da Amazônia Legal e Pantanal Sul-Matogrossense, onde o processo de trabalho é marcado por barreiras de acesso e de acessibilidade que precisam ser cotidianamente contornadas para que os serviços cheguem até as pessoas por meio aéreo, hídrico ou terrestre (Lima et al., 2021). Tudo isso considerado, cabe citar que não houve menção ao financiamento dos microscopistas, profissionais específicos para as eSF ribeirinhas nas regiões onde a malária é endêmica.
No que diz respeito às equipes de Saúde Bucal, passou a ser previsto que sua composição ocorresse apenas com Cirurgião-Dentista e Técnico de Saúde Bucal (TSB), sem os Auxiliares de Saúde Bucal (ASB). Além da redução da composição, é crucial indicar que a implantação dessas equipes e a consequente oferta desses serviços seguiram sendo facultativas, restringindo a democratização do cuidado em saúde bucal. O acesso a esse serviço é um marcador de desigualdades de classe social em todo o território nacional. Ratificando o quadro de retrocesso para a abordagem seletiva da APS, dados da pesquisa realizada por Lucena et al. (2020) apontam que, entre 2017 e 2019, houve uma redução de quase 9% do total de equipes de Saúde Bucal na ESF. As maiores perdas se deram nas regiões Sul e Nordeste, concentrando-se em municípios com mais de 100.000 (cem mil) habitantes e com maior desigualdade social. Tal cenário contrasta com a realidade de investimentos observada entre 2002 e 2016, quando houve um crescimento do número de equipes de Saúde Bucal superior a 470% (Pucca Júnior et al., 2020), fruto dos incentivos realizados com a criação do Brasil Sorridente - Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), publicada em 2004.
É relevante mencionar que parte desse horizonte sofreu alterações nos anos subsequentes à publicação da PNAB de 2017, já no contexto do governo Bolsonaro. Como exemplo, a Portaria n° 2.539 de 26 de setembro de 2019 alterou a carga horária mínima das equipes de AB de 10 (dez) para 20 (vinte) horas, a nomenclatura de “equipes da AB (eAB)” para “equipes de Atenção Primária (eAP)” e vedou a substituição das eSF já existentes por eAP. Essas modificações responderam às resistências da participação social e de instituições da saúde pública (Brasil, 2019). Apesar disso, o incentivo seguiu favorável à implantação e manutenção das equipes de AB tradicionais, significando um risco para o acesso universal, para a integralidade, a coordenação e a qualidade do cuidado em saúde ofertado às pessoas e comunidades.
Considerações finais
Após 2016, dimensões importantes que garantiam o mínimo equilíbrio institucional da democracia brasileira foram corrompidas. Dentre as estruturas de poder que se deslocaram, seguiu-se o crescente processo de relativização do poder de coordenação federal na área da saúde, com fortalecimento da autonomia dos poderes locais. A ampliação das prerrogativas do Congresso Nacional sob o orçamento da União talvez seja a expressão mais evidente dessa relação entre a dispersão de poder e a agenda conservadora brasileira. Se a institucionalização do conflito político é uma premissa das democracias contemporâneas, da qual a qualidade das políticas públicas é dependente, no contexto brasileiro de corrosão desse ambiente se processaram mudanças substanciais nas políticas sociais. Foi a partir desse arcabouço teórico que analisamos neste artigo os sentidos políticos e programáticos instituídos na PNAB em 2017.
No caso da reformulação da PNAB, a conjuntura político-institucional atuou decisivamente sobre a sua formulação e implementação. O esgarçamento da autoridade sanitária do MS rumo ao aprofundamento da autonomia política e administrativa municipal promoveu uma relativização do poder de coordenação e definição do governo federal e, dessa forma, desvalorizou preceitos até então centrais para o modelo de atenção da Estratégia de Saúde da Família.
Os achados da presente pesquisa se somam a análises como a de Morosini, Fonseca e Lima (2018, p.14) que apontam que as mudanças instituídas na PNAB de 2017 “retiram o caráter indutor e propositivo da política e expressam a desconstrução de um compromisso com a expansão da saúde da família e do sistema público”.
É interessante observar que a ampliação do poder para os municípios definirem os termos e o modelo de funcionamento dos serviços da Atenção Primária à Saúde, associada à flexibilização dos parâmetros federais, não teve como objetivo ampliar a sensibilidade quanto às particularidades das demandas dos territórios. Antes que uma aproximação das demandas diretas da população, a autonomia municipal perseguida visou ampliar o poder do gestor local, o que não pode ser tomado como sinônimo das expectativas do interesse público no combate às desigualdades. Como apontamos na primeira seção deste artigo, entre as expectativas afirmadas na 15º Conferência Nacional de Saúde e as diretrizes presentes nos Fóruns de Gestores puderam ser identificadas profundas divergências político-programáticas. Neste ambiente, a flexibilização dos parâmetros federais e a relativização da ESF como modelo para a APS no país respondiam a uma demanda dos segmentos dos gestores estaduais e municipais, que ganhou fôlego no VI Fórum Nacional de Gestão da Atenção Básica. Com a PNAB de 2017, tais diretrizes assumiram facticidade histórica. A criação de pacotes de serviços diversos, a alteração das jornadas de trabalho e das regras para a composição das equipes convergiam com a expectativa de redução dos gastos municipais com saúde.
Por essa compreensão, a reforma da PNAB realizada em 2017 constitui um evento que se colocou em confronto com a tradição das lutas da Reforma Sanitária, que se guia pela formação de um cuidado ampliado, integral, equitativo, universal e territorialmente enraizado. E, em seu lugar, se impôs o caminho de uma APS seletiva que possui a compreensão de cuidado residual ofertado por meio de serviços mínimos para as pessoas mais necessitadas.
Se é verdade que boa parte das mudanças que se colocaram em curso no pós-2016 já tinha efetivo espaço na dinâmica democrática do período anterior, é preciso considerar, no entanto, que as linhas centrais deste programa reacionário não eram, até então, constitucionalizadas. Precisamente, o golpe de 2016 transformou a agenda regressiva que disputava a vida política nacional em estrutura formal do estado brasileiro.
Compreender as transformações ocorridas em 2017 sob a ótica de um reenquadramento do ente federal na democracia brasileira permite situar o movimento das ideias e instituições políticas, no qual o conteúdo ampliado da APS era alterado. Mais do que um fato contingente, acontecido na dinâmica pulverizada da escolha de grupos e pessoas com influência e em locais de poder, estamos diante de um movimento político que buscou redefinir a natureza da política sanitarista presente no Estado brasileiro.
Na área da saúde, a interpretação dos sentidos da descentralização da gestão do SUS conserva importantes polêmicas. A recuperação histórica dos debates sobre a gestão dos serviços de saúde nos mostra que a diretriz da descentralização não necessariamente era interpretada como sinônimo de municipalização do poder (Arretche, 1997; Paim, 1992). Por outro lado, análises apontam que o processo de municipalização do SUS contribuiu para a ampliação da cobertura dos serviços de saúde. Nesta chave interpretativa, a descentralização para o nível local é apontada como premissa para um funcionamento mais sensível à demanda dos territórios, e dessa forma, mais democrática.
Entretanto, também temos evidências de que a radicalização da autonomia dos municípios contribui para a fragmentação dos serviços e para o aprofundamento das desigualdades do acesso, limitando a sua organização integrada e hierarquizada (Machado; Guim, 2017) em um país marcado pelas discrepâncias regionais. Como parte desse problema, a desconcentração do poder consta ainda como premissa do paradigma liberal da new public management, apoiada, inclusive, por organismos como o Banco Mundial que aprofundaram contratos que fragilizaram a administração pública junto aos governos subnacionais (Rizzotto e Campos, 2016). No caso do presente artigo, como procuramos fundamentar, a coalizão conservadora que assume o poder em 2016 aprofunda justamente essa condição regressiva do poder local no Brasil, que dificulta, por exemplo, a superação do grave desequilíbrio regional que se expressa sobre a capacidade institucional, política e técnica da gestão do SUS.
Como parte das conclusões do artigo, consta a problematização dos desafios que se colocam à reversão dessas transformações regressivas institucionalizadas no SUS. Se estamos corretos em compreender os rumos do SUS em diálogo com a dinâmica política mais ampla que define a democracia no Brasil, um dos grandes riscos que podem ser vislumbrados diz respeito à acomodação ou à reversão apenas parcial das modificações implementadas desde 2017. Considerando essa possibilidade, o mais importante é que a própria identidade política dos sujeitos que lutam pela Reforma Sanitária não incorpore permanentemente princípios que outrora lhes eram programaticamente estranhos.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados que sustentam os resultados deste estudo estão disponíveis no próprio artigo. As fontes documentais utilizadas são de acesso público e encontram-se devidamente referenciadas ao longo do manuscrito.
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Editores:
Carinne Magnago, Marilia Cristina Prado Louvison
