Racismo e produção do cuidado no SUS: desafios para a Atenção Primária à SaúdeResumo
A luta do movimento negro articulado levou à aprovação da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN), em 2009, um marco no reconhecimento do racismo institucional no âmbito do SUS. Este artigo tem o objetivo de analisar a produção do cuidado à população negra no âmbito da Atenção Primária em Saúde (APS), na região do Grande ABC, considerando o princípio da equidade e a implementação da PNSIPN. Tratase de estudo qualitativo com a realização de 24 entrevistas semiestruturadas com gestores, atores sociais, profissionais de saúde e usuários do SUS. As narrativas revelaram barreiras políticas e institucionais à efetivação da PNSIPN, expressas no desconhecimento da política e da importância do quesito raça/cor; e na resistência em reconhecer o racismo como elemento estruturante do processo saúde-doença. À luz de Sueli Carneiro discute-se que o dispositivo de racialidade aciona o biopoder de forma seletiva, determinando quem tem acesso ao “fazer viver” e quem é exposto ao “deixar morrer”. Conclui-se que a efetivação da equidade racial no SUS exige o reconhecimento do racismo institucional como determinação das iniquidades e a incorporação de práticas antirracistas nos serviços de saúde. O direito à saúde segue sendo negado à população negra brasileira.
Palavras-chave:
Racismo Institucional; Atenção Primária à Saúde; PNSIPN; Saúde da População Negra; Equidade
Abstract
The struggle of the organized black movement led to the approval of the National Policy for the Comprehensive Health of the Black Population (PNSIPN—acronym in Portuguese) in 2009, a milestone in the recognition of institutional racism within the Unified Health System (SUS—acronym in Portuguese). This article aims to analyze the production of care for the black population within the context of Primary Health Care (PHC) in the Greater ABC region, considering challenges to the principle of equity and to the implementation of the PNSIPN. This is a qualitative study involving twenty-four semi-structured interviews with managers, social actors, health professionals, and users of the Brazilian SUS. The narratives revealed political and institutional barriers to implementing the PNSIPN, including professionals’ lack of awareness, the absence of race/color data in health information systems, and resistance to recognizing racism as a structuring element of the health-disease process. In light of Sueli Carneiro’s work, it is argued that the mechanism of raciality selectively invokes biopower, determining who has access to “keeping alive” and who is subjected to “letting die.” Achieving racial equity within SUS requires recognizing institutional racism as a determinant of inequities and incorporating antiracist practices in health services. The right to health remains denied to the black population.
Keywords:
Institutional Racism; Primary Health Care; PNSIPN; Black Population Health; Equity
Resumo
A luta do movimento negro articulado levou à aprovação da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN), em 2009, um marco no reconhecimento do racismo institucional no âmbito do SUS. Este artigo tem o objetivo de analisar a produção do cuidado à população negra no âmbito da Atenção Primária em Saúde (APS), na região do Grande ABC, considerando o princípio da equidade e a implementação da PNSIPN. Tratase de estudo qualitativo com a realização de 24 entrevistas semiestruturadas com gestores, atores sociais, profissionais de saúde e usuários do SUS. As narrativas revelaram barreiras políticas e institucionais à efetivação da PNSIPN, expressas no desconhecimento da política e da importância do quesito raça/cor; e na resistência em reconhecer o racismo como elemento estruturante do processo saúde-doença. À luz de Sueli Carneiro discute-se que o dispositivo de racialidade aciona o biopoder de forma seletiva, determinando quem tem acesso ao “fazer viver” e quem é exposto ao “deixar morrer”. Conclui-se que a efetivação da equidade racial no SUS exige o reconhecimento do racismo institucional como determinação das iniquidades e a incorporação de práticas antirracistas nos serviços de saúde. O direito à saúde segue sendo negado à população negra brasileira.
Palavras-chave:
Racismo Institucional; Atenção Primária à Saúde; PNSIPN; Saúde da População Negra; Equidade
Introdução
A Constituição Federal de 1988 consagrou o direito universal à saúde, tornando possível a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), orientado pelos princípios da universalidade, integralidade e equidade (Brasil, 1988; 1990). Contudo, a despeito desse arcabouço legal, a universalização formal do direito à saúde não eliminou as desigualdades estruturais que atravessam o acesso, a qualidade do cuidado e os desfechos em saúde, especialmente quando se considera a população negra. Nesse sentido, a literatura especializada corrobora que raça, território e posição socioeconômica seguem operando como marcadores de diferenciação no interior do sistema de saúde, produzindo padrões persistentes de iniquidade (Werneck, 2016; Batista et al., 2013).
A luta do movimento negro articulado levou à aprovação da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN) em 2009, um marco no reconhecimento do racismo institucional no âmbito do SUS (BRASIL, 2017). Todavia, o reconhecimento jurídico da política não garantiu sua plena execução, visto que sua implementação efetiva permanece um desafio (Matos; Tourinho, 2018; Silva et al., 2022). A literatura aponta que a presença da política no plano normativo não se traduz automaticamente em mudanças nos processos de trabalho, na organização do cuidado e nas práticas profissionais, sobretudo na Atenção Primária à Saúde (APS), principal porta de entrada do sistema. Observa-se a ausência de indicadores, lacunas na formação profissional e, crucialmente, a resistência em reconhecer o racismo como uma determinação social do processo saúde-doençamorte da população negra (Faustino, 2017).
A própria construção do SUS, influenciada pelo Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB) e pela Saúde Coletiva (SC), visava um conceito ampliado de saúde, reconhecendo as condições de vida como determinantes (Vieirada-Silva et al., 2014). No entanto, esse ideário foi tensionado pelo avanço de políticas neoliberais, que trouxeram o subfinanciamento e a consolidação de um modelo biomédico (Souza, 2020). Nesse contexto, observa-se o progressivo esvaziamento da perspectiva crítica da determinação social da saúde e a consolidação de abordagens mais funcionalistas, centradas em fatores de risco, desempenho e produtividade dos serviços (Borde, 2014; Vieira-da-Silva et al., 2014). Para superar essa lógica limitada, torna-se imperativo o resgate da epidemiologia crítica latino-americana, operando com a determinação social da saúde (DSS), que, segundo Breilh (2011), destaca os “processos históricos que geram os problemas de saúde coletiva”, situando as iniquidades em contextos de exploração e opressão. Em contraste, o modelo assistencial vigente no SUS, ao se limitar a “fatores de risco”, negligencia as estruturas de opressão que condicionam o adoecimento de populações vulnerabilizadas (Werneck, 2016). Essa inflexão teórica repercute diretamente na produção do cuidado, favorecendo leituras descontextualizadas do sofrimento social e dificultando a incorporação da dimensão racial como eixo estruturante das práticas de saúde.
A desigualdade materializa-se geograficamente: um estudo do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – Ipea (2020) revelou que, embora negros e pobres tenham acesso à APS nas periferias, os procedimentos complexos e os serviços mais bem estruturados se concentram em áreas centrais, brancas e ricas. Esse padrão territorializado de oferta expressa como o racismo opera de maneira estrutural na organização dos sistemas de saúde, produzindo barreiras simbólicas, organizacionais e territoriais ao cuidado.
O racismo que opera no sistema é o racismo institucional: um modo organizacional que atinge coletividades pela “negligência e a deslegitimação das necessidades dos negros” (Werneck, 2013; 2016). Para entender sua complexidade, Sueli Carneiro (2023) utiliza o conceito de ‘dispositivo de racialidade’. Este dispositivo, segundo a autora, “configura a racialidade como um domínio que produz poderes, saberes e subjetividades pela negação e interdição de poderes, saberes e subjetividades”. A autora destaca que o racismo fragmenta o campo biológico sobre o qual o biopoder exerce controle, determinando quem deve viver e quem deve morrer. Essa chave analítica permite compreender como práticas aparentemente neutras, no interior das instituições, reproduzem hierarquias raciais e desigualdades de acesso à vida.
A gestão da vida, que deveria ser universal, tornase seletiva: promove o ‘fazer viver’ para uns, enquanto, por ação ou omissão, ‘faz morrer’ ou ‘deixa morrer’ os que residem em territórios precarizados (Carneiro, 2023). As omissões do Estado (racismo institucional) se concretizam em mortalidade infantil e materna elevada e mortes precoces na população negra (Batista et al., 2013; Ferreira et al., 2020). No campo da APS, essa seletividade se expressa tanto na organização dos fluxos de cuidado quanto nas interpretações biomédicas que desconsideram as determinações sociais do adoecimento. Essa gestão seletiva da sobrevivência permite que a biopolítica foucaultiana se transmute, no contexto das periferias e corpos racializados, em necropolítica (Mbembe, 2016), onde o Estado opera pela omissão e pelo abandono.
A própria gênese do SUS foi palco de tensão entre o MRSB (focado na classe) e o Movimento Negro (MN), que reivindicava o reconhecimento das especificidades raciais. A luta de “mulheres inconformadas com as mortes precoces que incidiam sobre mães e crianças negras” deu vida ao campo da saúde da população negra (Werneck, 2013). A PNSIPN foi desenhada para se “emaranhar” na estrutura do SUS, tornando o combate ao racismo um elemento indissociável da práxis do sistema (Faustino, 2017). Todavia, a distância entre o desenho normativo da política e sua operacionalização cotidiana permanece como um dos principais desafios para a efetivação da equidade racial.
Diante desse cenário, este estudo se debruça sobre as perguntas de pesquisa que buscam compreender como a implementação da PNSIPN está efetivada nos territórios, no sentido de organizar o cuidado à saúde da população negra. E, como a determinação social e os dispositivos de racialidade se relacionam às barreiras no acesso e no cuidado à população negra?
O objetivo deste estudo é analisar a produção do cuidado à população negra no âmbito da APS, em dois municípios da região do Grande ABC, considerando o princípio da equidade do SUS e a implementação da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN).
Métodos
Trata-se de um estudo qualitativo, de caráter exploratório-analítico, que realizou a coleta de dados por meio de entrevistas semiestruturadas com atores estratégicos de dois municípios da Região do Grande ABC na Grande São Paulo, que indicaram realizar o maior número de estratégias da PNSIPN, aqui chamados de Luanda e Benin. A opção pela abordagem qualitativa justifica-se por sua potencialidade em apreender significados, percepções, práticas e experiências sociais, particularmente relevantes para a análise de processos institucionais, relações de poder e produção do cuidado no campo da Saúde Coletiva.
Deste modo, foram entrevistados quatro grupos de participantes, identificados por categorias (Quadro 2): (i) gestoras da APS e suas assistentes - (G e AG); (ii) atores mobilizadores da política (AMP) - (C); (iii) profissionais da Estratégia Saúde da Família (ESF) - (P); e (iv) usuários do SUS - (U). Os usuários foram indicados pelos profissionais de referência das unidades. Os critérios de escolha para os usuários foram: ser adulto autodeclarado preto ou pardo, possuir vínculo contínuo com a Unidade Básica de Saúde e necessitar de encaminhamento para outros níveis de atenção. No total, foram realizadas 24 entrevistas, dos quatro grupos elencados, conforme Quadro 1. Os AMP entrevistados eram membros de conselhos de promoção para igualdade racial (COMPIR) de Benin e a Coordenadora do Comitê de Saúde de Populações Estratégicas de Luanda.
Quanto à operacionalização da coleta de dados, as entrevistas foram conduzidas a partir de um roteiro semiestruturado, planejado para garantir a profundidade necessária aos objetivos do estudo. Nesse sentido, as entrevistas tiveram duração média de 60 minutos e foram gravadas mediante consentimento, realizadas de forma presencial ou remota, conforme a disponibilidade dos participantes. As entrevistas com usuários ocorreram em seus domicílios. Após a conclusão da fase de campo, os dados coletados foram integralmente transcritos e submetidos a um processo de análise qualitativa interpretativa, orientado pela identificação de núcleos de sentido e construção de categorias analíticas. O procedimento envolveu leitura flutuante do material empírico, codificação temática, agrupamento por convergências e divergências e interpretação à luz do referencial teórico da pesquisa (Gomes, 2009; Minayo, 2014). Cabe destacar que, nas entrevistas com os usuários, adotou-se uma abordagem biográfica voltada à construção de histórias de vida, as quais permitem reconhecer a experiência singular narrada por um indivíduo, buscando apreender como os sujeitos constroem sentidos sobre seus processos de saúde, adoecimento e cuidado ao longo de suas trajetórias de vida (Cecílio et al., 2014).
No que se refere aos preceitos éticos em pesquisas com seres humanos, este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo – CEP-FSP/USP (parecer número 6.573.118), bem como pela Comissão Intergestora Regional (CIR) do Grande ABC. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), assegurando-se o anonimato, a confidencialidade das informações e o direito de desistência a qualquer momento.
Resultados
As trajetórias profissionais e experiências sociais diversas dos entrevistados (Quadro 2) permitiram apreender múltiplas perspectivas sobre a implementação da PNSIPN e sobre a produção do cuidado na APS.
Sendo assim, as entrevistas com as gestoras, AMP e profissionais de saúde foram organizadas em três categorias de análise: invisibilidade do racismo institucional e naturalização da desigualdade, fragilidades institucionais na implementação da PNSIPN e experiências de cuidado, barreiras de acesso e produção de vulnerabilidades. A leitura conjunta destas categorias evidencia a fragilidade da institucionalidade da PNSIPN ancorada no racismo institucional que atravessa a gestão e a atuação das equipes na atenção primária em saúde, contribuindo para a manutenção das iniquidades raciais.
A invisibilidade do racismo institucional e naturalização da desigualdade
O racismo institucional se manifesta através da negligência e na compreensão equivocada do princípio da equidade: “na UBS a gente deve ter a priorização para todos... não é só uma etnia de raça, senão ficaria assim um pouco... discriminado” (G2). Essa concepção revela a persistência de uma lógica universalista que ignora desigualdades historicamente produzidas e tende a neutralizar a dimensão racial como determinante do cuidado.
Esta visão da equidade como discriminação opõe-se diretamente à percepção de atores negros, como a conselheira de Benin (C1), que relata sentir-se “impotente” diante da “negligência” e das microagressões cotidianas (“não senta aí, senta aqui”). Esta visão é corroborada pela fala de outra gestora, ao notar que a população negra chega ao serviço “desacreditando que ele tem esse direito... na própria recepção, você vê a diferença de um preto pra um branco... para ele pedir para marcar uma consulta, o preto ele tem mais dificuldade para fazer isso... O preto se sente um pouco mais vulnerável” (AG1).
Essas narrativas revelam a coexistência de dois regimes de percepção: de um lado, gestores e profissionais que negam a existência de desigualdades raciais em nome de uma suposta neutralidade do cuidado; de outro, sujeitos que vivenciam cotidianamente barreiras simbólicas e institucionais. A naturalização dessas desigualdades contribui para a manutenção de práticas que não reconhecem o racismo como problema público, deslocando-o para o campo do individual e dificultando sua incorporação como eixo estruturante do planejamento e da organização do cuidado na APS.
Fragilidades institucionais na implementação da PNSIPN
As entrevistas evidenciam que a implementação da PNSIPN apresenta graus distintos de institucionalização nos municípios estudados. Em Benin, segundo relato da AG1, o COMPIR, que já foi “bem ativo” sofreu “descontinuidade por conta de questões políticas”, resultando em “perda de credibilidade” e enfraquecimento de agendas. Em Luanda, observou-se um movimento de maior institucionalização, com a criação de um “Comitê de Saúde de Populações Estratégicas” por decreto, com articulação intersetorial facilitada pela vinculação com o gabinete do prefeito.
No que tange aos agravos mais prevalentes na população negra, verificou-se que o SUS oferece medicamentos recomendados para o controle tanto da hipertensão persistente e da anemia falciforme, mas são ofertados de forma isolada e não proporcionam um cuidado integral como preconizado nas diretrizes da APS ou nas linhas de cuidados dos referidos agravos: “... a gente tem conversado com a assistência farmacêutica, como é essa questão de ofertar medicamentos que possam contribuir melhor para o cuidado da pessoa negra...” (G1). Nas narrativas como um todo, prevaleceu uma visão biomédica, dissociada do racismo.
Quanto à formação contínua dos profissionais da APS para coleta do quesito raça-cor e sensibilização para inserção da temática étnico-racial nos processos de educação permanente, acontecia apenas em Luanda com a realização de rodas de conversa nas unidades de saúde, além de estudos dos indicadores desagregados por raça/cor para pautar projetos no âmbito da saúde. Os profissionais de Benin tiveram dificuldade para explicar o objetivo da coleta do quesito raça-cor: “Eu diria que é só uma formalidade para o cadastro, assim. Mas eu não sei se tem algo associado ao tratamento em si que vai diferenciar. Acredito que não, né? Pelo menos para a gente aqui, o tratamento é igual da mesma forma” (P8).
Tais achados evidenciam barreiras à implementação da política e negligências explícitas às iniquidades raciais e sua influência no processo saúde-doença. A fragilidade na formação e letramento racial de gestores e trabalhadores ganha relevância especial devido ao imaginário coletivo sobre igualdade racial, somado ao receio, da base não mobilizada, em assumir sua identidade racial. A visão biomédica negligencia as intersecções que colocam a população negra nas encruzilhadas de adoecimento e mortes precoces.
Experiências de cuidado, barreiras de acesso e produção de vulnerabilidades
Destaca-se que a análise das entrevistas com os profissionais considerou os pressupostos da ESF, especialmente o reconhecimento da diversidade territorial, o vínculo e a classificação de riscos e vulnerabilidades como base para o planejamento das ações de cuidado.
Neste sentido, as equipes entrevistadas demonstraram conhecer o território segundo a lógica da epidemiologia descritiva ou convencional e identificaram os usuários segundo a cor, as condições socioeconômicas: “temos bastantes pessoas negras e pardas e é uma população muito vulnerável em relação financeira”, “o mais prevalente aqui são as doenças cardiovasculares, principalmente derivadas de hipertensão e diabetes” (P04). Essa abordagem, embora importante para a organização da oferta, mostra-se limitada para apreender as dimensões estruturais que produzem vulnerabilidades específicas para a população negra.
Nas cidades estudadas, há ações pontuais em territórios vulnerabilizados para ampliação do acesso. Em Luanda, a enfermeira relatou que a população é “bem carente, assim, totalmente SUS dependente... o que eles têm de acesso à saúde é aqui (...) [esta população] é a que menos falta, a que mais segue ao comportamento de saúde” (P1).
Quando questionados sobre fluxos específicos para populações vulnerabilizadas, os profissionais frequentemente recorreram a explicações centradas na predisposição biológica ou genética, especialmente no caso da hipertensão arterial em pessoas negras: “o uso de algum tipo de medicamento que tá mais indicado, é mais efetivo precisamente na raça preta...” (P4). Observa-se, também, a reprodução de estereótipos raciais no campo da saúde reprodutiva, com interpretações culturalizantes sobre a maior fecundidade entre mulheres negras e responsabilização individual das famílias, sem reconhecimento das condições sociais que estruturam tais trajetórias:
Porque a gente vê muitos casos de mães solteiras, na sua maioria pardas e negras... Então, na sua maioria, sim, a gente vê muitos casos de adolescentes gestantes ou com alguma doença sexualmente transmissível... E nem sempre a gente consegue ajudar... (P5).
No que se refere ao envelhecimento, barreiras enfrentadas pela população idosa no acesso às especialidades médicas são reveladas pelo médico de Luanda. A necessidade de deslocamentos longos e custosos para fora do município, devido à escassez de especialistas locais, inviabiliza a continuidade do tratamento, mesmo com o empenho da equipe em solicitar encaminhamentos internos.
Existem sim (barreiras para o acesso), principalmente o público idoso. Infelizmente, temos especialidades como endocrinologista, reumatologista, ortopedista, que muitas vezes as consultas são agendadas fora do município, e são idosos que necessitam se locomover principalmente de ônibus e têm que pegar duas, três conduções até chegar lá, o primeiro encontro eles vão, na segunda consulta eles vão, mas já quando necessitam ter uma regularidade, aí já começam os problemas, aí eles começam a perder a consulta (P2).
Embora a capilaridade da APS nesses territórios vulnerabilizados seja fundamental para garantir a universalidade do acesso, os resultados revelam distorções significativas entre as diretrizes da ESF e o cotidiano assistencial. Tais inconsistências são agravadas pelo desconhecimento generalizado dos profissionais acerca da PNSIPN, frequentemente negligenciada sob o argumento de um atendimento ‘sem distinção’. Essa visão, contudo, mascara o racismo institucional ao ignorar as necessidades singulares da população negra, evidenciando que a presença física do serviço, por si só, não assegura a efetivação da equidade.
As entrevistas com os usuários permitem aprofundar a compreensão dessas vulnerabilidades a partir de suas trajetórias de vida, analisadas à luz do dispositivo de racialidade. As narrativas evidenciam processos históricos de exclusão escolar, trabalho precoce, precariedade habitacional, insegurança alimentar, adoecimento e violência, atravessando diferentes gerações de uma mesma família.
Eu sou de família de gente pobre, para estudar, eu não tinha nem caderno assim, eu estudava com folha de computador da escola, eles grampeavam no meio, eu nunca tive uma vida fácil. Eu era assim, aquela pessoa que ia pra escola, chegava na hora do recreio pensando em comer merenda (U1).
Já os relatos de mãe e filha (U5 e U6) revelam a imposição do “ter que trabalhar” para garantir a sobrevivência da família, e a perpetuação da exclusão escolar entre três gerações: “Eu estudei até o ensino fundamental completo porque eu parei depois que fui mãe” (U6); “Entrei na primeira e saí na segunda... Porque a gente era muito pobre, né, então tinha que trabalhar pra poder comer, senão não comia” (U5). E quanto aos filhos de U6: Eu fiz eles estudarem todos, até o primeiro e o segundo grau. Da faculdade, dependia deles. Mas eles trabalham tão bem.”
Ademais, as narrativas dos usuários expressam a persistência de condições estruturais que limitam o acesso a direitos sociais e produzem exposição prolongada a riscos sociais e sanitários, configurando um padrão cumulativo de vulnerabilização: “Todos são dez (filhos). Daí morreram cinco, uma morreu com 12 anos que foi atropelada... três pequenos que morreram... todas aquelas doenças” (U5).
Simultaneamente, a negação ao puerpério e a desvalorização da amamentação como “frescura” (U6) ilustram como a produtividade escravocrata pode se sobrepor ao reconhecimento das necessidades físicas e emocionais das mulheres:
“Eu nunca dei mama... E a minha mãe ganhava nenê hoje, quando era amanhã, a minha mãe já estava de pé. Nós não tinha comida. Eu nunca mamei leite, comia fubá puro, assim, cozido” (U5). Esse conjunto de narrativas permite identificar a permanência de padrões históricos de desvalorização do corpo e do cuidado das mulheres negras: “Eu não amamentei meus dois filhos que eu tive primeiro, porque ela não deixou (a mãe). Ela falou que era frescura”; “E também não podia ter resguardo” (U6).
A história de U5 também evidencia como o racismo é operado tanto pelo Estado burocrático quanto por práticas sociais desumanas. Começar a trabalhar aos dez até os 60 anos não lhe garantiu o direito de se aposentar para um envelhecimento seguro.
Trabalhava fazendo tijolo, queimando os tijolos... eu já tinha quando comecei uns dez anos... quando mudei pra cá, eu arrumei emprego em casa de família, eu trabalhei numa casa 20 anos. E na outra casa da frente, dez anos, onde eu se aposentei (U5).
(...) Minha mãe se aposentou por idade, porque faltavam dois anos. Eles queriam um comprovante de 71, que eu lembro que era 73… Esse comprovante daí não achou… Daí, ao invés de se aposentar com dois salários, foi com um salário só (U6).
De modo articulado, as três categorias analíticas evidenciam que a produção do cuidado na APS ocorre em um contexto marcado pela invisibilidade do racismo institucional, pela fragilidade da institucionalização PNSIPN e por múltiplas experiências de vulnerabilização vividas pelos usuários. As narrativas revelam tensões entre o reconhecimento formal da universalidade do acesso e a persistência de barreiras simbólicas, organizacionais e territoriais que incidem de maneira desigual sobre a população negra. Esses achados permitem compreender como práticas, discursos e arranjos institucionais se entrelaçam na reprodução das iniquidades raciais no cotidiano dos serviços.
Discussão
Diante desse cenário empírico, a discussão a seguir busca desvelar como o racismo no SUS se manifesta em uma complexa teia de negações e resistências, revelando a persistência de uma lógica colonial que mascara a manutenção da ordem social como garantia de segurança. Nesse contexto, a atuação da gestão em saúde, ao invés de desmantelar o racismo, muitas vezes o perpetua, fomentando um conformismo que se torna uma barreira para uma efetiva luta antirracista. Essa dinâmica foi observada empiricamente na implementação incipiente da PNSIPN, com baixa incorporação da política como eixo estruturante da gestão e da organização do cuidado.
Conforme defendido por Faustino (2017), o campo da saúde da população negra não apenas existe, mas é essencial para a efetivação da universalidade do direito à saúde no Brasil. Para ele, a PNSIPN reconhece as especificidades do processo saúde-doença da população negra, utilizando os instrumentos de gestão do SUS para enfrentar o racismo institucional e suas consequências. Desconsiderar a relevância desse campo seria ignorar a própria prerrogativa de um SUS que, desde sua origem, se pauta na articulação entre programas específicos e a diretriz da universalidade de direitos. Assim, o campo da saúde da população negra é uma reivindicação fundamental para enfrentar as iniquidades raciais, promovendo uma noção ampliada de justiça social que integra reconhecimento e distribuição, e garantindo que o direito à saúde seja, de fato, universal e equânime para todos.
Para além da organização e das práticas alinhadas às diretrizes da PNSIPN, a análise das entrevistas revela que a compreensão da realidade local é profundamente influenciada por concepções teóricas sobre saúde e doença. Nesse sentido, Breilh (2023) oferece uma nova concepção epidemiológica. Ele critica a epidemiologia convencional (positivista, causalidade linear) por focar em “fatores de risco” sem aprofundar suas raízes sociais. Em contrapartida, a epidemiologia crítica latino-americana, ancorada na determinação social da saúde, compreende o processo saúde-doença como expressão de processos históricos, sociais e políticos. Essa chave interpretativa permite compreender por que a leitura predominantemente descritiva do território, observada nos resultados, se mostra insuficiente para enfrentar as vulnerabilidades racialmente produzidas.
Tal perspectiva converge com estudos que sugerem que as causas para a maior incidência da hipertensão em pessoas negras podem estar relacionadas, principalmente, ao estresse provocado pela discriminação racial e à posição socioeconômica desfavorável desse grupo populacional, ou seja, fatores biológicos exclusivamente não explicam as doenças de maior prevalência na população negra, o que exigiria uma linha de cuidado específica (Mendes, 2018; Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE], 2021). Nesse prisma, as falas dos profissionais, ao recorrerem a explicações biologizantes, evidenciam a persistência dessa redução interpretativa, a qual ignora as marcas históricas e sociais que moldam a saúde dos corpos racializados.
A Clínica Ampliada na Atenção Básica (AB), como dispositivo de cuidado, busca garantir o cuidado compartilhado e interprofissional e a centralidade dos sujeitos para a produção de vida. Cunha (2010) afirma que “quase nunca existe caminho único para sujeitos em situações complexas”, ou seja, os “saberes biomédicos são uma força entre tantas outras na vida dos sujeitos” (p. 124). Os achados indicam, contudo, que essa perspectiva ainda não se materializa de forma consistente nas práticas das equipes, permanecendo tensionada por uma lógica assistencial centrada na doença.
Dessa forma, a responsabilidade das equipes com a produção de uma clínica ampliada e singular deveria estar centrada nas necessidades dos sujeitos, ou na interrupção de ciclos de pobreza, evitando, inclusive, mortes desnecessárias de mulheres multíparas. Um estudo de Soares et al. (2008) demonstrou maior risco de morte materna entre mulheres multigestas e socialmente desfavorecidas, associado a falhas assistenciais. Esse dado dialoga com as narrativas empíricas sobre a saúde reprodutiva e o acesso desigual aos cuidados. Nesse contexto, a efetivação de uma clínica ampliada pressupõe a incorporação da interseccionalidade como ferramenta analítica. A aplicação dessa abordagem pode subsidiar estratégias que reconheçam potencialidades e enfrentem vulnerabilidades (Couto et al., 2019).
Silva et al. (2018) apontam impactos do racismo na saúde de idosos negros, incluindo permanência prolongada no trabalho e piores condições de saúde. Os relatos evidenciam esse processo de vulnerabilização cumulativa ao longo do ciclo de vida. Nessa linha de raciocínio, a DSS oferece suporte teórico para compreender como as exclusões perversas produzem iniquidades e têm consequências para o envelhecimento saudável da população negra; a naturalização do racismo que se apresenta através de violações de direitos sistemáticas, aposentadorias indignas, associadas a vínculos de trabalho precários ao longo da vida ou urgência em conseguir garantir o mínimo para sobreviver.
Consequentemente, as discussões apresentadas revelam um paradoxo central na APS: embora os serviços se organizem em torno dos princípios universais do SUS – universalidade, equidade e integralidade –, a compreensão limitada da realidade local, ancorada em uma epidemiologia descritiva e desprovida de uma análise crítica das determinações sociais da saúde, inviabiliza a efetivação da equidade, especialmente para a população negra. As narrativas dos profissionais de saúde, ao mesmo tempo em que demonstram o acesso e a oferta de serviços, falham em reconhecer e intervir nas iniquidades raciais, tratando-as como generalidades ou, pior, reproduzindo visões essencialistas e racistas que desconsideram os impactos históricos e estruturais do racismo na saúde.
De acordo com Carneiro (2023), a hierarquia racial, sustentada pelo dispositivo de racialidade, opera na exploração econômica e na exclusão de pessoas negras, assegurando a acumulação de capital via marginalização. Dessa forma, o racismo deixa de ser visto como um resquício do passado colonial para ser compreendido como um mecanismo ativo.
No que tange à saúde reprodutiva, tal dispositivo opera por meio da negação ao puerpério e a desvalorização da amamentação como “frescura” ilustram como a produtividade escravocrata pode se sobrepor ao reconhecimento das necessidades físicas e emocionais das mulheres. Isso evoca a pensar na herança colonial: permanência do mesmo tratamento recebido pelas mulheres escravizadas.
Para Carneiro (2023), gênero e raça se articulam na biopolítica, produzindo efeitos diferenciados na produção da vida e da morte. Dados nacionais confirmam essa desigualdade, com maior proporção de mortes maternas entre mulheres negras (Brasil, 2023). A comparação realizada por uma profissional entre mulheres brancas e negras evidencia como essas desigualdades são naturalizadas no cotidiano dos serviços.
Sueli Carneiro (2003) tem sido uma voz incansável na denúncia da violência simbólica e material que recai sobre as mulheres negras. Ela ressalta como a intersecção entre gênero e raça produz uma experiência particular de opressão para as mulheres negras, em que suas vidas são constantemente permeadas pela negação de direitos e pela exploração de seu trabalho e de seus corpos. A autora nos lembra que a mulher negra é a base da pirâmide social, sustentando estruturas que a oprimem.
Indo ao encontro dos estudos de Carneiro, as experiências de U5 e U6, marcadas pela ausência de cuidado e pela exigência de uma força inesgotável, podem ser compreendidas sob a ótica da instrumentalização do corpo da mulher negra, historicamente percebido como um recurso produtivo, e não como um ser que necessita de cuidado e proteção. As mortes dos filhos de U5 por doenças da infância e atropelamento, o alcoolismo e a violência que a fizeram viúva por duas vezes, não são meros infortúnios individuais, são sintomas de um sistema que falha em garantir saúde, segurança e bem-estar para a população negra. A precariedade da moradia, a falta de saneamento básico e a violência urbana são fatores que, como Werneck (2016) aponta, estão intrinsecamente ligados ao racismo estrutural e à negligência do Estado, que resultam em profundas iniquidades em saúde para essa população.
Essa negligência estatal é ampliada pela análise de Faustino (2022), que, ao reinterpretar Fanon no contexto brasileiro contemporâneo, sugere que a racialização continua a ser uma ferramenta essencial para a manutenção das desigualdades estruturais no capitalismo global. A racialização, nesse sentido, não é apenas uma questão de dominação física, mas também psicológica e cultural, perpetuando a exclusão e exploração de populações racializadas em uma escala global.
Reflexo dessa dinâmica global, o distanciamento institucional das realidades estudadas se expressa na fragilidade da institucionalização da PNSIPN, limitando sua capacidade de orientar de forma sistemática a organização dos processos de trabalho e a produção do cuidado na APS. Para Feuerweker (2014), o distanciamento entre espaços institucionais e os sujeitos nos territórios tem prejudicado os conselhos e os mecanismos de participação social. A consequência é a fragilização da participação social, levando ao risco de que políticas como a PNSIPN se tornem formais e ineficazes contra o racismo.
Subjacente a essa fragilidade participativa, Nunes e Louvison (2020) destacam que o processo de biomedicalização tem promovido uma monocultura de concepções hegemônicas do saber biomédico, definindo de maneira predominante o conhecimento e as intervenções relacionadas à saúde, doença, cuidado e cura. Esse modelo negligencia as necessidades específicas da população negra, que enfrenta os impactos socioeconômicos do racismo, evidenciando a urgência de políticas de saúde mais abrangentes e sensíveis às questões raciais. Nos achados empíricos, essa monocultura se expressa na invisibilização do racismo institucional como determinante do processo saúde-doença e na naturalização de barreiras de acesso ao cuidado, mesmo em contextos de oferta formal de serviços.
Sob essa ótica, torna-se imperativo reconhecer que a mera prevalência de doenças não é suficiente para caracterizar as iniquidades em saúde, especialmente quando se trata da população negra. A insistência em desconsiderar a determinação social do processo saúde-doença, intrinsecamente ligada ao racismo e a condições socioeconômicas precarizadas, resulta em desfechos desfavoráveis e na privação do princípio da equidade no acesso à assistência. Tal perspectiva dialoga diretamente com os resultados, que evidenciaram a centralidade de uma racionalidade biomédica nas narrativas dos profissionais, dissociando o cuidado das dimensões sociais, territoriais e raciais que estruturam as experiências de adoecimento e de acesso aos serviços.
Para reverter tais desfechos, Silva et al. (2022) defendem que a efetivação da PNSIPN e a transformação das condições de saúde desfavoráveis da população negra, exigem considerar as repercussões individuais e sociais do processo de racialização. O racismo opera como estratégia de subjugação e manutenção das hierarquias sociais, exigindo que o enfrentamento ultrapasse ações pontuais e incida sobre as bases estruturais das desigualdades.
Em síntese, à luz dos achados empíricos, observa-se que a persistência da invisibilidade do racismo institucional, associada à fragilidade da institucionalização da PNSIPN e à centralidade de uma racionalidade biomédica nos processos de trabalho da APS, produz efeitos concretos na organização do cuidado e na reprodução das iniquidades raciais. As categorias analíticas revelam que, apesar do acesso formal aos serviços, permanecem barreiras simbólicas, organizacionais e territoriais que incidem de maneira desigual sobre a população negra, limitando a efetivação do princípio da equidade. As trajetórias de vida dos usuários entrevistados materializam como os determinantes sociais, atravessados pelo dispositivo de racialidade, produzem vulnerabilidades cumulativas ao longo do ciclo de vida. Nesse sentido, o fortalecimento da PNSIPN exige não apenas a ampliação de ações normativas, mas a transformação dos processos formativos, das práticas de gestão e da micropolítica do cuidado, de modo a incorporar uma perspectiva antirracista, interseccional e orientada para a produção de vida no SUS.
Considerações finais
Os achados deste estudo evidenciam que, embora haja reconhecimento da importância dos serviços, a dimensão racial ainda não é incorporada de forma transversal e estruturante nos processos de trabalho das equipes da APS. O desconhecimento sobre a PNSIPN e a dificuldade de identificar situações de discriminação racial nos serviços indicam fragilidades institucionais e lacunas na formação e no letramento racial de gestores e trabalhadores, que precisam ser enfrentadas. A APS se encontra diariamente com sujeitos cujas vidas são marcadas por desigualdades historicamente construídas; reconhecer essa dimensão é imprescindível para produzir cuidado qualificado, superar abordagens estritamente biomédicas e fortalecer práticas comprometidas com a equidade.
As trajetórias narradas demonstram que o dispositivo de racialidade opera simultaneamente no plano material e simbólico, produzindo desigualdades que se acumulam ao longo da vida e repercutem no adoecimento, na velhice, no acesso ao trabalho, à educação e à saúde. As histórias também revelam afetos, solidariedade e estratégias de resistência, mostrando que, apesar das violações de direitos, existe uma agência potente exercida pelas famílias negras em seus territórios. Esses elementos são fundamentais para compreender como a APS encontra — e precisa reconhecer — sujeitos atravessados por experiências complexas que não se explicam apenas por vulnerabilidades socioeconômicas, mas por um projeto histórico de desumanização racial. Essas trajetórias evidenciam, portanto, a centralidade do racismo como operador das desigualdades e como elemento estruturante das condições de vida, adoecimento e acesso aos serviços de saúde.
Desse modo, este estudo reafirma a necessidade urgente de fortalecer práticas antirracistas no âmbito da APS, integrando a perspectiva racial à formação das equipes, aos instrumentos de gestão e à organização do cuidado cotidiano. A implementação efetiva da PNSIPN depende de reconhecer que raça não é uma variável secundária, mas um determinante fundamental da saúde, capaz de produzir barreiras de acesso, vulnerabilidades acumuladas e padrões diferenciados de adoecimento e morte. Incorporar essa compreensão é condição imprescindível para avançar na construção de um SUS comprometido com a justiça racial, com a institucionalização da equidade e com a defesa incondicional da vida da população negra.
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Financiamento:
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) -Código de Financiamento 001.
Declaração de Disponibilidade de Dados:
Os dados que apoiam este estudo não estão publicamente disponíveis para proteger a privacidade e o anonimato dos participantes da pesquisa, mas estão disponíveis mediante solicitação razoável ao autor correspondente.
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Editores:
José Miguel OlivarRaquel Souzas
