Transição entre Atenção Primária e Especializada no acompanhamento da hipertensão arterial sistêmica: acesso restrito e cuidados descontínuosResumo
O objetivo é analisar o acesso à Atenção Especializada (AE) e a continuidade do cuidado na experiência de usuários com hipertensão arterial sistêmica (HAS) na transição entre níveis assistenciais. Foi realizado estudo avaliativo a partir de entrevistas com usuários encaminhados à AE pela Atenção Primária à Saúde (APS). A partir da análise temática, foram identificados três momentos que refletem as experiências dos participantes. O primeiro é a solicitação da “referência para AE”, identificada como o “papel” que obstaculiza o acesso à retaguarda terapêutica e gera insatisfação com a APS. Para “acesso à AE”, usuários e familiares forjavam diversas estratégias, paralelas ou complementares ao uso dos serviços públicos. As barreiras foram mais expressivas para os exames especializados: cerca de – dos usuários buscavam na rede privada, sobretudo em clínicas populares. Na dimensão “continuidade do cuidado”, não havia comunicação entre níveis assistenciais, de modo que as informações clínicas eram transmitidas pelos próprios usuários, comprometendo a coerência da atenção e esgarçando os vínculos, que não se estabeleciam na APS e na AE. As experiências de transição entre os níveis revelam restrições e mitigação do acesso integral à saúde, com reflexos na credibilidade e na satisfação com o sistema público de saúde.
Palavras-chave:
Acesso aos Serviços de Saúde; Continuidade da Assistência ao Paciente; Atenção Integral à Saúde; Niterói
Abstract
This study aims to analyze access to specialized care and continuity of care in the experience of users with systemic arterial hypertension in the transition between levels of care. An evaluation study was carried out based on interviews with users referred by primary health care to specialized care. From the thematic analysis, three moments were identified that reflect participants’ experiences. The first is the request for a “referral for specialized care,” identified by users as “documents,” which obstruct access to therapeutic support and generates dissatisfaction with primary health care. To “access specialized care,” users and family members forged different strategies, parallel or complementary to the use of public services. The barriers were more significant for specialized exams: around – of users sought them in the private network, especially in popular clinics. The “continuity of care” dimension offered no communication between care levels, where users themselves transmitted clinical information, compromising the coherence of care and fraying bonds, which failed to be established in primary health care and specialized care. The experiences of transition between levels shows restrictions and mitigation of full access to health with impacts on credibility and satisfaction with the public health system.
Keywords:
Health Services Accessibility; Continuity of Patient Care; Comprehensive Health Care; Niterói
Introdução
As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte no mundo (Brunier; Muchnik, 2020). Nos países de língua portuguesa, por exemplo, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e os fatores dietéticos foram os fatores que mais influenciaram nos anos de vidas perdidos ajustados por incapacidade (DAYLs) em decorrência das doenças cardiovasculares (Nascimento et al., 2018). No Brasil, a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2019 indica prevalência de hipertensão arterial autorreferida em 23,9% da população, maior entre o sexo feminino, idosos e pessoas com baixa escolaridade (Malta et al., 2022).
A HAS é um dos principais fatores de risco modificáveis para doenças cardiovasculares, doença renal crônica e um conjunto de outros agravos. A implementação de políticas de saúde que ampliem o acesso às ações de prevenção primária e secundária com detecção precoce e controle da HAS na Atenção Primária à Saúde (APS), aliadas à garantia do tratamento de eventos agudos são imprescindíveis ao controle das doenças cardiovasculares (Malta et al., 2022; Nascimento et al., 2018). No Brasil, estudos mostram que a consolidação da cobertura pela Estratégia Saúde da Família (ESF) esteve associada à redução da mortalidade por doenças cerebrovasculares, cardíacas e cardiovasculares (Rasella et al., 2014).
O Sistema Único de Saúde (SUS) é responsável pelo atendimento de cerca de 2/3 das pessoas que referem HAS, sendo a maioria em Unidades Básicas de Saúde (UBS) e os demais em Unidades de Pronto Atendimento (UPA), segundo dados da PNS (Malta et al., 2022). De acordo com as diretrizes brasileiras, o acompanhamento regular e a busca pela adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso são funções e desafios interpostos à APS, mesmo que o diagnóstico tenha sido realizado em outros pontos de atenção (Brasil, 2014).
Ainda que não haja evidências robustas quanto ao momento mais adequado, pessoas que vivem com HAS e não alcançam a meta pressórica, após descartada a falta de adesão ao acompanhamento na APS, podem ser referenciadas aos serviços especializados (Brasil, 2014). Ademais, parte dos usuários são referenciados para a Atenção Especializada (AE) sem indicação clínica. Estudo realizado em município brasileiro de médio porte mostrou que 38% dos usuários encaminhados à AE não preenchiam critérios clínicos, e 1/4 deles não era hipertenso, sugerindo problemas no acompanhamento da HAS e fragilidades no diálogo entre os diferentes níveis assistenciais (Vanelli et al., 2018).
A transição de cuidados entre APS, AE, hospitalar e intersetorial é reconhecida como etapa crítica das trajetórias assistenciais, sobretudo para casos complexos que exigem múltiplas e integradas intervenções (Baxter et al., 2018; Hudon et al., 2022). Os “modelos de cuidados integrados” objetivam aumentar a coordenação entre serviços, ações e profissionais de saúde, além de apresentar efeitos positivos na qualidade da atenção percebida, no acesso e na satisfação dos usuários, sem necessariamente aumentar o uso de serviços especializados (Baxter et al., 2018).
A transição entre diferentes sets de cuidados envolve um conjunto de ações para garantia de coordenação e continuidade baseado em planos abrangentes, disponibilidade e integração entre profissionais e prestadores, arranjos logísticos (por exemplo, transporte), compartilhamento de informações clínicas, sociais e acerca das preferências dos usuários e familiares (Coleman, 2003; Khatri et al., 2023). Em relação à população que vive com HAS, o cuidado integral, multiprofissional e continuado e a centralidade da APS no manejo e acompanhamento são associados positivamente à redução da morbimortalidade e à promoção da saúde (Dantas; Roncalli, 2019; Malta et al., 2022).
Este artigo tem como objetivo analisar dimensões do acesso à AE e da continuidade do cuidado de usuários diagnosticados com HAS na transição entre níveis assistenciais. O acesso à AE é considerado um grande gargalo organizacional e de oferta no sistema público brasileiro, com repercussões na valorização geral atribuída ao SUS (Cecilio et al., 2012). A continuidade do cuidado se relaciona à forma como os usuários experimentam a coerência, a lógica e a oportunidade da atenção ofertada por diferentes provedores de saúde (Haggerty et al., 2003). É uma expressão da integração, da coordenação e da acessibilidade, pois favorece o uso dos serviços necessários e a satisfação com os cuidados recebidos (Haggerty et al., 2003). Analisar elementos do trânsito dos usuários pelos níveis assistenciais pode oferecer evidências importantes para a produção de trajetórias assistenciais menos solitárias e fragmentadas, traçadas, muitas vezes, às margens do SUS. Ademais, é na oferta e utilização do conjunto de ações previstas na linha de cuidado que o princípio da integralidade se concretiza.
Metodologia
Trata-se de um estudo avaliativo com abordagem qualitativa, a partir de entrevistas semiestruturadas com usuários diagnosticados com HAS, cadastrados em unidades de Saúde da Família (SF) do município de Niterói/RJ e encaminhados à AE para realização de consultas ou exames. A utilização de um evento traçador - HAS - justifica-se na medida em que o agravo é de alta prevalência, possui critérios diagnósticos e intervenções definidas com reconhecida influência no curso da doença (Kessner; Kalk; Singer, 1973). Além disso, compreender as experiências dos usuários é um passo importante e pode informar melhorias na implementação de políticas, serviços e ações sinérgicas aos cuidados integrados (Almeida; Casotti; Silvério, 2023).
O estudo foi realizado em Niterói, estado do Rio de Janeiro, pioneiro na reformulação da APS no Brasil. No início dos anos de 1990, inspirado no modelo cubano, cuja equipe básica era composta por médico e auxiliar de enfermagem, implementou o Programa Médico de Família, prioritariamente voltado à cobertura da população em Áreas de Especial Interesse Social, caracterizadas pela alta vulnerabilidade (Lacerda, 2022). No início da coleta de dados, em fevereiro de 2022, atuavam 84 equipes de SF, responsáveis pela cobertura de 33,7% da população. A principal referência de AE eram 7 policlínicas regionais municipais. A Tabela 1 apresenta alguns indicadores socioeconômicos, demográficos e de saúde, que expressam o desenvolvimento municipal - como o alto IDH e PIB per capita - e, ao mesmo tempo, as desigualdades intraterritoriais - como o Índice de Gini e o fato de quase 30% da população ter renda per capita de até ½ salário-mínimo (Tabela 1).
Foram realizadas 38 entrevistas presenciais, de fevereiro a julho de 2022, por pesquisadores com formação em saúde pública/coletiva e capacitados conforme objetivos e instrumento da pesquisa, em 10 das 43 UBS. Os critérios para seleção das UBS foram: (1) aquelas que contivessem maior número de equipes de SF (que variou de 3 a 6); e (2) distribuição pelas regionais de saúde. Após a seleção das UBS, os participantes foram identificados pelos entrevistadores com auxílio das equipes de SF de acordo com os critérios de inclusão: ter diagnóstico de HAS e estar cadastrado a uma equipe de SF; ter tido uma solicitação de referência pela APS para consulta ou exame especializado nos 12 meses anteriores à entrevista (verificado nos prontuários ou livros de registro); ser maior de 18 anos; não apresentar nenhum comprometimento físico ou psicológico que impedisse a realização da entrevista.
Os participantes foram contatados e convidados a ir à UBS, caso tivessem disponibilidade ou alguma consulta agendada, ou então consultados sobre a possibilidade de realização da entrevista no domicílio. Quando feitas na UBS, foram garantidos locais que resguardassem a privacidade dos participantes. As entrevistas foram realizadas por parte das autoras do artigo e guiadas por roteiro semiestruturado. O roteiro passou por etapa de pré-teste e estava organizado nos seguintes blocos: perfil sociodemográfico, hábitos, tempo de diagnóstico HAS, vivências a partir da descoberta da HAS e caminhos trilhados na busca por cuidados em saúde nos serviços públicos e privados. Para este artigo, privilegiou-se o momento de transição entre APS e AE.
A duração média das gravações foi de 30 minutos e os respectivos áudios foram transcritos na íntegra. O fechamento amostral foi realizado a partir de dois critérios: (1) saturação teórica (Glaser; Strauss, 1967), com a suspensão da inclusão de novos participantes quando os dados passaram a apresentar, na avaliação dos pesquisadores, repetição e convergência; e (2) distribuição das entrevistas em todas as regionais de saúde do município.
Foi realizada análise temática do conteúdo das entrevistas para identificação e descrição de padrões ou temas, seguindo critérios para garantia da qualidade, como: codificação completa e inclusiva de cada entrevista; seleção de excertos relevantes agrupados em temas; e análise interpretativa dos dados (Braun; Clarke, 2006).
Assim, identificaram-se três dimensões que refletem as experiências dos participantes na transição entre níveis no que se refere tanto ao acesso à AE quanto à continuidade do cuidado de usuários com HAS. Essas dimensões foram conceituadas com base em referências documentais e bibliográficas que guiaram a apresentação dos resultados (Quadro 1).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ciências Humanas da Universidade Federal Fluminense (Parecer nº 4.456.756), com anuência do município. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e identificados pela letra P, seguida por números de acordo com a sequência de realização das entrevistas, sexo e idade. Os nomes dos serviços de saúde foram omitidos.
Resultados
Perfil dos participantes: risco e vulnerabilização
A Tabela 2 apresenta o perfil dos participantes do estudo. A maioria pode ser caracterizada por um perfil de grande vulnerabilidade, sendo: mulheres (78,9%), pessoas acima de 60 anos (55,2%); autodeclaradas pretas (71,2%); com nível fundamental completo e incompleto (56,8%); sem parceiros (63,2%); e principal provedor do lar (60,5%). Cerca da metade dos participantes tinham renda familiar de até 1 salário-mínimo, recebendo algum tipo de benefício social. Apenas dois participantes referiram planos de saúde e 13% mencionaram ter “planos populares” ou “cartão de descontos”, dado que destoa muito da cobertura de saúde suplementar da população municipal (56% da população, conforme Tabela 1).
Referência para a Atenção Especializada: “cadê o meu papel que eu deixei lá com eles? Até hoje não vi papel...”
A quase totalidade dos participantes informou que a principal forma de acesso às consultas especializadas na rede pública era via referência realizada pela equipe de SF, sobretudo pelo médico. Durante a consulta, o profissional preenchia a guia de referência e, posteriormente, o procedimento era agendado por outro profissional da equipe. A data do agendamento, na maioria das vezes, era comunicada aos usuários pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) por meio de visita domiciliar. Em muitos casos, o usuário realizava consecutivas idas à UBS para se informar sobre o agendamento, em função do longo tempo sem resposta. A vacância de médicos em algumas equipes de SF foi apontada como causa da não realização das referências, uma vez que eram eles os responsáveis pelos pedidos de encaminhamento.
Além do fluxo formal via APS, alguns usuários, em menor frequência, buscavam diretamente as policlínicas municipais para agendamento de consultas com especialistas, em dias e horários específicos. Outros informaram que, por possuírem “carteirinha” ou por fazerem uso de agendamentos internos (retorno), nas policlínicas também era possível acesso direto ao especialista:
Tem que ir bastante cedo (para a policlínica). Quando é no dia da marcação, é um terror [...] 6 horas da manhã já tem que tá lá. Quando chega, tem aquele monte de gente, aí vai chegando, faz aquela fila. É um dia só. Quando chega lá, às vezes, não tem. Aí só para o outro mês ou dali a dois meses. [...] (P18/M/65).
Eu vou lá na policlínica, vou lá na salinha, a moça marca para mim, tal dia eu vou e faço tudo direitinho. Lá é ótimo! Não precisa nem vir aqui (UBS). Só para encaminhar, depois não precisa mais... (P2/F/72).
Houve relatos de orientação da equipe de SF para busca de serviços privados, caso houvesse urgência: “você quer pagar do seu bolso ou você quer que a gente [equipe de SF] marque lá? Fica na sua escolha...” (P12/M/32).
Em relação aos exames especializados, o caminho era o mesmo - referências realizadas pelo médico da equipe de SF. As dificuldades para agendamento foram consideradas mais severas se comparadas às consultas. Muitos usuários mencionaram nem saber se alguns eram realizados pelo SUS, buscando diretamente serviços privados, mesmo em casos de extrema vulnerabilidade financeira:
Eu tive que fazer um ultrassom do abdômen total. Eu fiz, paguei lá no X [plano popular]. Endoscopia do estômago também fiz lá, pagando. Pelo posto, eu acho que não consegue não, né? Se consegue, demora muito.(P20/F/63)
Porque a gente faz o exame [no privado] para receber mais rápido, demora muito [no SUS]. Se for para morrer, morre. É horrível. Desculpa o que eu tô te falando, mas é a verdade. (P3/F/55)
Houve sugestão de algum tipo de sanção, caso os procedimentos não fossem agendados em um prazo definido:
Se passar de dois meses, vai ter punição. Aí tudo bem. Isso dificulta muito. Meu pai morreu... Ele morreu com um exame aí que não foi feito. Mas não foi só ele... (P18/M/65)
Diante de tantas barreiras, o processo de encaminhamento à AE desde a APS era percebido como mais um obstáculo: “estou agarrada aqui [na APS]” (P14/F/51). Como os agendamentos não eram realizados em tempo oportuno, ou simplesmente não eram realizados (situação bastante frequente), a APS era percebida como restrita por não ter os especialistas, além de ser a responsável pela demora ou pela falta de acesso à AE. Na mesma direção, havia questionamentos quanto ao “porquê” de não ser possível ser atendido diretamente em qualquer serviço público de saúde:
É muito difícil. Não adianta. Esse negócio de clínica da família não dá certo. Tinha que pegar a data e ir lá [serviço especializado] e marcar. Isso que era o certo. Agora esse negócio de ficar: “vai para não sei aonde”, aí não tem, aí manda para outro. Às vezes, manda para um lugar longe, que você nem sabe andar naquele lugar. (P1/F/70)
Aqui também só tem clínica médica. Não adianta. Eu queria otorrino, aqui não tem. Eu acho que todo posto de saúde tinha que ter tudo, né? Para não ficar mandando para outro lugar. (P2/F/72)
Eu sou morador de Niterói, o posto é para o município. E você chegar numa unidade e não querer te atender? Não é Niterói? Não é o mesmo município? Eu não moro aqui? Por que não quer me atender? Essa é a barreira. É o ser humano que cria a barreira. (P33/M/55)
Algumas narrativas sinalizavam problemas organizacionais da APS no manejo dos pedidos de referência, como ausência de comunicação junto aos usuários para acompanhamento do processo de agendamento e percepção de que o “papel” era perdido pela equipe.
Poucos usuários percebiam que a demora para o agendamento não poderia ser atribuída à APS, embora reconhecessem a longa espera. Algumas narrativas reproduziam a impotência das equipes, sinalizada pelos próprios profissionais:
Aí faz o pedido hoje, fica quase um ano para vir. Mas eu acho que a culpa não é deles porque o papel (referência) tá aqui. Vai lá para baixo, custa a vir. (P5/F/64)
As meninas [técnicas de enfermagem e ACS] falavam: “A gente não pode fazer nada, quem manda são eles lá [serviço especializado], a gente obedece”. (P30/F/65)
Acesso à Atenção Especializada: restrito e privatizado - “Mas a dificuldade é tanta que você acaba desistindo”
Diante de todos os obstáculos, usuários e familiares forjavam diversas estratégias para acesso à AE, paralelas ou complementares ao uso dos serviços públicos.
Uma das possibilidades de acesso a consultas especializadas fora do fluxo formal era a busca direta a policlínicas municipais. Alguns participantes reportaram vinculação ao Hospital Universitário em função de acompanhamentos pregressos. No caso dos usuários que utilizavam tal unidade, havia grande satisfação e expectativa de que o acompanhamento regular pudesse ficar concentrado lá. Entre as razões para tanto, a possibilidade de realizar os exames na própria unidade, ter os resultados no prontuário e a consulta seguinte pré-agendada. Em alguns casos, o hospital não era reconhecido como pertencente à rede pública. Já as dificuldades de acesso encontradas nos demais serviços eram atribuídas ao SUS.
As barreiras de acesso foram mais expressivas em relação aos exames especializados. Ainda no sistema público, alguns participantes mencionaram realização de exames quando buscavam a UPA ou quando estavam internados. Todos os entrevistados que relataram cirurgias fizeram os exames pré-operatórios em serviços privados, pela necessidade imediata:
Ela [filha] falou: “mamãe, a gente vai fazer esse exame particular” [...] A gente fez tudo no particular, se não, não dava para entregar em um mês lá [no hospital de realização da cirurgia]. (P22/F/83)
Dos 38 participantes, 11 afirmaram pagar por consultas especializadas e 30 buscaram exames na rede privada. Diversos foram os arranjos privatizados, que envolveram estratégias como consultas em óticas; descontos em hospitais no qual o familiar trabalhava; e o mais frequente foi o pagamento direto em consultórios e clínicas populares, sobretudo para realização de exames de menor custo. Alguns usuários referiram que nas clínicas populares havia alguma espera, principalmente a partir da pandemia de covid-19:
Graças a Deus, a gente pode pagar R$30,00 [por um eletro na clínica popular], mas tem pessoa que não tem nem R$10,00, então às vezes a pessoa morre por causa disso, menina. Demora muito. Eu acho que isso tinha que ser mais rápido, né? (P13/F/59)
Duas participantes, adscritas à mesma UBS, que realizavam o acompanhamento da HAS com especialistas da rede privada consideravam que, por terem recursos, preferiam deixar a “vaga” no SUS para quem precisava mais:
Porque, como eu tenho plano de saúde, eu vou tirar a vaga de outras pessoas? Então, se eu pago o plano de saúde, é um direito meu de ser atendida pelo médico do plano. (P26/F/66)
Além da realização do exame, o acesso aos resultados foi outra dificuldade muito reportada, uma vez que, na grande maioria dos casos, deveriam ser buscados pelo próprio usuário. Em menor escala, alguns seguiam diretamente para as UBS. Nesse percurso, parte dos entrevistados indicou que os resultados eram perdidos ou demoravam tanto que precisavam ser repetidos:
O meu último exame demorou... Quando fui à especialista, ela falou que eu precisava fazer outro porque o prazo de tempo era muito longo do exame até a consulta. (P34/F/42)
Demora muito os exames e vários exames meus já sumiram aqui [na UBS]. Uma vez, eu vim aqui, fiz exame, sumiu. Ficou a doutora procurando um tempo, falou: “sumiu da minha mesa”. Pediu outro, o eletro. (P2/F/72)
O acesso aos serviços especializados era atravessado por barreiras relacionadas ao pagamento do transporte, ainda que dentro do próprio município. Alguns participantes disseram ir a pé, de carona, de ônibus, de bicicleta ou Uber, em contexto de renda bastante baixa.
Como consequências do acesso restrito, algumas narrativas sugeriam agudização da HAS e das comorbidades (13 dos 38 entrevistados referiram ter diabetes) com buscas às UPA e emergências hospitalares:
Eu fui para o hospital X [emergência hospitalar] passando mal. Aí estava tudo alto, glicose, colesterol, pressão, então no eletro deu uma alteração e ele mandou procurar o posto para poder me encaminhar para o cardiologista. E eu tô esperando esse cardiologista até hoje. (P9/M/59)
Na medida em que a “resolução do caso”, na percepção de muitos usuários, era dependente de consultas e exames especializados, a porta de entrada via APS era considerada mais uma barreira à completude do cuidado:
Olha, eu gosto muito das meninas do atendimento [técnicas de enfermagem e ACS], mas resolver os meus problemas, eu não consigo resolver aqui, não. É que, na realidade, tudo quanto é exame que a gente precisa, tem que passar pelo posto. Aí não tem jeito. (P8/F/42)
Narrativas de um cuidado descontínuo: “essas coisas soltas assim me desanimam...”
A quase totalidade dos participantes não expressou vínculo com algum profissional da AE, mencionando serem atendidos “onde há encaixe” (P14/F/51). Também foram frequentes relatos sobre o desconhecimento dos serviços especializados, em razão da não utilização.
Nenhum dos entrevistados percebia comunicação entre os profissionais da APS e da AE. Sobre ambos os níveis assistenciais, foram muito recorrentes as narrativas de que “tem que contar tudo de novo. Porque é como se fosse tudo zerado. É como se fosse uma nova consulta” (P38/F/49); “cada profissional no seu ‘quadrado’” (P31/M/65). Alguns participantes atribuíam a necessidade de repetição da história clínica à falta de leitura do prontuário na APS e na AE. A delegação desta função aos usuários ou familiares exigia a lembrança e a compreensão de todas as orientações e prescrições para transmiti-las aos profissionais nos diversos atendimentos. As narrativas a seguir expressaram de forma contundente a percepção e a insatisfação com a falta de continuidade do cuidado:
Eu acho que é desconfortável você tá falando tudo de novo se existe um prontuário. E eu acho que, se é um grupo de médico, uma especialidade, ele tem que acompanhar nosso prontuário com o médico principal, o médico de família. Nosso prontuário já tá nossa vida toda... Então, não precisa ir lá para a minha especialidade, falar desde quando eu comecei. Eu acho que, se tivesse um intercâmbio, uma internet boa, um trabalho bom, quando eu chegasse com meu número de prontuário naquela especialidade, já tinha que tá tudo prescrito. Você tem que repetir tudo de novo! Eu não sou inteligente o suficiente, não fiz uma faculdade, mas eu sei o que incomoda. Entendeu? (P11/F/48)
Porque não tem um tratamento contínuo, não tem! Porque aqui é cada um por si e Deus por todos. (P14/F/51)
Sobre a APS, houve relatos de que as informações clínicas, transmitidas pelos usuários, eram registradas no prontuário, embora não tenha ocorrido nenhuma menção ao recebimento e entrega da contrarreferência: “Para entregar a eles aí [na APS], eles [especialistas] não fazem. Só me dá a receita e pronto” (P2/F/72).
A rotatividade dos profissionais foi indicada como um fator que agravava o problema da continuidade informacional, pela necessidade de repetição da histórica clínica, e da continuidade relacional, pela dificuldade de estabelecimento de vínculo. Alguns participantes indicaram que as policlínicas apresentavam menor rotatividade profissional e melhor organização do processo de trabalho, fator este valorizado e facilitador do vínculo:
Tem que explicar, porque a gente vai é um, quando chega já é outro [na APS]. Principalmente esse tratamento de olhos. A gente pensa que é o mesmo médico, aí tem que falar tudo de novo. (P20/F/63)
Lá é tudo organizado. A policlínica X é muito bom [...]. É a mesma doutora, não falta, quando ela pega férias, avisa: “dezembro você vai vir tal dia”. Marco a consulta para ela direitinho, o atendimento lá é ótimo. (P2/F/72)
A despeito do longo tempo de espera para acesso à AE, questão que influenciava a avaliação dada por meio de uma nota atribuída aos serviços de APS e de AE - incluindo o hospital universitário, quando utilizado -, pontuações mais altas foram obtidas pelos serviços especializados. Uma vez atendidos, os usuários se mostravam satisfeitos. Uma participante considerava uma perda não ser mais atendida no hospital, mencionando que lá conhecia os profissionais e que o serviço se importava com o paciente, pois recebia ligações de acompanhamento (P8/F/42).
Discussão
Evidências indicam ser a APS a porta preferencial de entrada do SUS, além de ser o local mais apropriado para acompanhamento das pessoas portadores de HAS, entre outros aspectos, por ser capaz de garantir proteção aos riscos do uso excessivo e inapropriado de procedimentos diagnósticos e terapêuticos (Norman; Tesser, 2009). Por outro lado, analisar experiências de transição entre os níveis revela um conjunto de restrições e mitigação do acesso integral à saúde (Coleman, 2003). As consequências são inúmeras.
Os participantes do estudo experimentavam situação de grande vulnerabilidade, fator agravante para controle da HAS e que torna o SUS fonte imprescindível de cuidados em saúde. A PNS mostra que a HAS é mais elevada em pessoas com baixa escolaridade, ou seja, mais afetadas pela exposição aos fatores de risco, condições socioeconômicas adversas, dificuldades de acesso aos serviços de saúde e às orientações e meios para adoção de hábitos de vida mais saudáveis (Malta et al., 2022), como também observado neste estudo.
Na interação com a AE, os usuários experimentam diferentes momentos/tempos de espera, sendo um deles o aprazamento entre o encaminhamento e o agendamento do procedimento especializado (Farias et al., 2019). Os instrumentos que materializam o início da transição entre níveis assistenciais foram as “guias de referência e contrarreferência” conhecidas como o “papel”, o “encaminhamento”. As experiências, de forma contundente, indicaram um processo que de forma alguma se aproxima da proposição de uma regulação assistencial com vistas a garantir a organização, priorização do acesso e dos fluxos assistenciais conforme critérios de equidade e oportunidade (Brasil, 2011). Não era o documento de referência reconhecido como mediador do acesso oportuno, tampouco a contrarreferência (que nunca era recebida) compreendida como um direito (Oliveira; Silva; Souza, 2021).
No estudo, predominou o agendamento pelas equipes de SF e a posterior comunicação aos usuários. Contudo, a demora para recebimento de retorno ocasionava consecutivas e angustiadas idas às UBS, busca por pontos da rede permeáveis ao agendamento direto, assim como procura por serviços privados. “A gente não pode fazer nada...”, narrativa de um profissional da APS segundo um usuário, representa a síntese da impotência da APS na garantia de continuidade do cuidado (Cecilio et al., 2012).
As barreiras que se iniciam com o processo de referência, entre outros aspectos, refletem as restrições de acesso à AE no SUS. Elas produzem efeitos negativos na experiência do paciente em sua trajetória assistencial, como sofrimento físico e mental para pacientes e familiares pela protelação dos cuidados; realização de mais exames complementares; atendimentos de emergência; readmissões hospitalares, além de resultarem em insatisfação por causa da falta de coordenação do cuidado (Hudon et al., 2022), como também observado neste estudo.
As buscas por escapes na própria rede pública, inclusive com a expectativa de vinculação longitudinal a hospitais, foram estratégias desenhadas pelos usuários. A agudização de eventos crônicos esteve presente, agravada pelas comorbidades, intensificando o uso das emergências públicas. A possibilidade de realizar “tudo em um mesmo lugar”, presente em outros estudos (Almeida; Casotti; Silvério, 2023), mais do que a valorização dos procedimentos especializados, deve ser analisada à luz das inúmeras barreiras que se interpõem ao cuidado continuado e integral.
Longos tempos de espera ocasionam problemas de diversas ordens para sociedade, famílias e indivíduos que podem experimentar agravamento da doença, problemas psicológicos ou mesmo óbito (Farias et al., 2019). A demora para o agendamento de exames especializados, se comparado às consultas, foi ainda mais expressiva. Diante da necessidade de cirurgias, os exames pré-operatórios foram realizados em serviços privados, justamente pela necessidade do tempo oportuno. A busca pelas UPA se configurava como possibilidade de realização de exames. Este mosaico de arranjos forja um padrão inseguro e descontinuado de acesso aos serviços de saúde, com gastos catastróficos, uma vez que dependente de usuários e famílias.
Na ausência do acesso oportuno e na frustração das próprias expectativas, os usuários encontravam no segmento dos serviços privados o acesso às demandas de especialidades não atendidas no SUS. Destacaram-se as Clínicas Populares de Saúde, empresas que ofertam consultas e exames diagnósticos a preços ditos populares. A busca ocorreu, sobretudo, para a realização de exames, como reportado em outro estudo no mesmo município (Almeida; Casotti; Silvério, 2023). A presença dessas clínicas faz parte das reconfigurações do mercado privado de saúde no país. Elas operam um modelo médico centrado, sem garantia de qualidade dos procedimentos diagnósticos, trabalho multidisciplinar ou garantia das ações para a completude do cuidado (Campos et al., 2023).
Como em outros estudos (Oliveira; Silva; Souza, 2021), as dificuldades de acesso à retaguarda terapêutica eram atribuídas à APS, responsabilizada pelo sucesso, ou não, do agendamento e pelos longos tempos de espera para a AE. Nesse sentido, a APS se apresenta “como observatório das dificuldades de acesso aos serviços de média e alta complexidade”, compartilhando com os usuários sua impotência (Cecilio et al., 2012, p. 2900). Ademais, o tempo de espera é um determinante da insatisfação com os serviços de saúde e claramente percebido como um entrave ao acesso - quanto maior, mais insatisfeitos ficam os usuários (Ferreira et al., 2023).
Como consequência, o atributo de porta de entrada e a composição da equipe generalista, pilares do modelo ESF, eram questionados. Reivindicava-se a busca direta e deliberada por qualquer serviço na rede municipal, sobretudo por especialistas focais, considerados capazes de dar resolução aos problemas de saúde. Mesmo o direito universal, via sistema público, passava a ser questionado, havendo uma percepção de que os princípios constitucionais da integralidade e equidade do SUS se cumpriam apenas em condições excepcionais e pontuais (Santos, 2022).
O transporte para acesso aos serviços especializados, mesmo que localizados no município, foi uma barreira, com efeitos no acesso à saúde para populações com condições socioeconômicas desfavoráveis, como neste estudo. Na mesma direção, embora situada no campo da organização dos serviços, insere-se a ausência de estratégias para recebimento dos resultados dos exames. Quando devidamente realizados, ou se perdiam ou dependiam da busca pelos usuários, representando mais deslocamentos, com gastos de tempo e transporte. Todo esse processo amplificava o tempo de espera pelo diagnóstico e estimulava a repetição de exames, um dos efeitos de cuidados descoordenados (Espinel-Flores et al., 2022).
Não houve qualquer percepção de comunicação entre provedores da APS e AE. Ao contrário, de forma contundente emergiram experiências que sinalizam a necessidade de repetição da história clínica como efeito da falta de continuidade informacional (Espinel-Flores et al., 2022; Waibel et al., 2016). Embora o paciente e seus familiares sejam alçados ao posto de único elo entre os distintos pontos de atenção, com a missão de facilitar as transições de cuidados, tal responsabilidade não vem acompanhada das habilidades e informações necessárias (Coleman, 2003).
Ainda que a defesa seja por uma coordenação do cuidado realizada pela equipe de SF, o que se percebe, na perspectiva dos usuários, é um vácuo na ocupação deste papel. “Cada profissional no seu quadrado” sintetiza um conjunto de experiências descoordenadas. A falta de tempo; de relacionamento pessoal e oportunidade para encontrar outros profissionais; de informações e ciclos de feedback; e de estabelecimento de responsabilidade e autonomia são fatores relacionados à baixa colaboração interprofissional (Khatri et al., 2023) e carecem de medidas educacionais e de gestão para seu enfrentamento.
A rotatividade profissional foi percebida como um fator que agravava a falta de continuidade informacional e relacional. Medidas como a definição de papéis em equipes interdisciplinares, compartilhamento de rotinas, boas condições de trabalho são capazes de reduzir o estresse e a pressão assistencial, com possibilidade de incidência sobre a rotatividade (Ljungholm et al., 2022). Além disso, tais fatores podem colaborar para que os profissionais estabeleçam relacionamentos mais próximos aos usuários, melhor transferência de conhecimento e trabalho compartilhado (Ljungholm et al., 2022).
A diversidade de experiências ancoradas na realidade dos participantes na transição entre APS e AE possibilitou uma densa análise da realidade, o que não exclui outras percepções e interpretações, quando consideradas, por exemplo, a perspectiva de gestores e profissionais de saúde. Outra limitação do estudo é o fato de não terem sido analisados prontuários ou indicadores municipais de acompanhamento da HAS que poderiam aportar elementos para a triangulação de dados.
Considerações finais
As perspectivas dos usuários na transição entre APS e AE oferecem uma oportunidade para compreender de forma sistêmica as barreiras que se interpõem ao cuidado integral e integrado em saúde. Considerar as experiências de transição entre os níveis revela restrições e mitigação do acesso integral à saúde, com reflexos na credibilidade e satisfação com o SUS. Destaca-se que os problemas apresentados se assemelham aos encontrados em outros contextos com condições socioeconômicas e sanitárias mais adversas, a exemplo de municípios de menor porte com baixa capacidade de prestação de AE no próprio território. Uma vez que a cobertura pela ESF se direciona à parte da população em áreas de maior vulnerabilidade e sendo o cenário do estudo um município com indicadores econômicos favoráveis, cabe indagar sobre possíveis obstáculos à implementação de políticas e ações para garantia de acesso oportuno à AE, com continuidade e coordenação pelas equipes da ESF.
Em que pese a necessidade de avaliar a suficiência e oportunidade do acesso à AE, entre as possibilidades de intervenção inserem-se: (1) a implementação de prontuários eletrônicos na RAS, a fim de reduzir repetições e perda de exames e história clínica, ou mesmo a indução da referência e contrarreferência manual; (2) estratégias que promovam contato pessoal e colaboração interprofissional na RAS por meio de educação permanente conjunta e matriciamento; e (3) medidas para qualificação do processo da regulação assistencial. A mitigação da precariedade dos vínculos laborais, tendo em vista que a rotatividade colabora para o esgarçamento dos vínculos, deve ocupar prioridade na agenda política. Não menos importante parece ser a necessidade de mudanças no modelo assistencial para um modelo que seja, sobretudo, centrado nas pessoas, com fomento do trabalho em equipe multiprofissional na APS para acompanhamento compartilhado das condições crônicas e adensamento de sua capacidade resolutiva.
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Para mais informações, conferir conforme a sequência de fontes abaixo da tabela: Censo Demográfico do IBGE (2022 e 2010); Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil (2023); Painel Bolsa Família e Cadastro Único (2024); E-Gestor Atenção Básica: Informação e Gestão da Atenção Básica (2024); Secretaria Municipal de Saúde. Portal da Saúde de Niterói (2024); Indicadores de Saúde Suplementar - Taxas de Cobertura no Rio de Janeiro (2024); Observatório Saúde Pública (2024); Indicadores de Desempenho, Previne Brasil (2024).
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Financiamento:
O estudo foi financiado por meio de recursos do Edital do Programa de Desenvolvimento de Projetos Aplicados - PDPA - parceria da Prefeitura Municipal de Niterói-RJ, Universidade Federal Fluminense e por recursos da Bolsa de Produtividade em Pesquisa (PQ) do CNPq concedida à Almeida PF.
