Arranjos tecnológicos de regulação do acesso à saúde: experiência do estado de São PauloRESUMO
OBJETIVO Descrever e analisar os arranjos de regulação empregados para a ampliação do acesso a leitos e serviços de saúde durante a covid-19.
MÉTODOS Estudo parte de pesquisa Programa Pesquisa para o SUS financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) e da Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde do Ministério da Saúde (Sctie-MS), utilizando métodos mistos, investigou a gestão do cuidado em rede para enfrentar a covid-19 em São Paulo. Dados foram coletados via questionário eletrônico, enviado a gestores de 645 municípios entre novembro de 2021 e fevereiro de 2022, com apoio do Conselho dos Secretários Municipais de Saúde de São Paulo (Cosems-SP). As respostas foram analisadas quantitativa e qualitativamente, com foco na regulação do acesso à saúde.
RESULTADOS Foram coletadas 255 respostas válidas (39,5% dos municípios paulistas). A maioria dos municípios regulou leitos covid-19 pela central de regulação estadual (58%) e enfrentou dificuldades de acesso (53,7%), insuficiência de leitos e 68,6% dificuldades para internação. A criação de novos serviços foi relatada por 83,1%, e 70,0% implementaram fluxos específicos para ampliar o acesso. No acesso ambulatorial, 54,5% usaram múltiplas estratégias de regulação. Recursos financeiros foram suficientes para 54,0% dos municípios e 86,3% enfrentaram dificuldades na aquisição de insumos. Associações estatísticas significativas foram observadas entre porte municipal e variáveis de regulação.
CONCLUSÃO A pandemia de covid-19 destacou a importância da regulação de leitos e a desigualdade na distribuição entre os setores público e privado. Este estudo identificou desafios como a insuficiência de leitos, dificuldades na internação de pacientes e a redução de serviços ambulatoriais. Municípios de grande porte ampliaram leitos por meio de hospitais de campanha e acordos com hospitais privados. Já os pequenos e médios adotaram estratégias regionais e protocolos múltiplos. A articulação regional e a regulação estadual foram cruciais na gestão da resposta, mas as dificuldades com insumos e recursos humanos impactaram o acesso. A incorporação de mecanismos digitais e novas estratégias de regulação foram importantes, apesar dos desafios estruturais e políticos que agravaram a resposta emergencial.
DESCRITORES
Acesso Efetivo aos Serviços de Saúde; Regulação e Fiscalização em Saúde; Ocupação de Leitos; COVID-19
ABSTRACT
OBJECTIVE To describe and analyze the regulatory arrangements used to expand access to beds and health services during Covid-19.
METHODS This study, part of the Research for the SUS Program funded by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) and the Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde do Ministério da Saúde (Sctie-MS) Fapesp/Sctie used mixed methods to investigate the management of network care to face Covid-19 in São Paulo. Data was collected via an electronic questionnaire sent to managers in 645 municipalities between November 2021 and February 2022, with the support of the São Paulo Council of Municipal Health Secretaries (COSEMS-SP). The responses were analyzed quantitatively and qualitatively, with a focus on regulating access to healthcare.
RESULTS 255 valid responses were collected (39.5% of São Paulo municipalities). Most municipalities regulated Covid-19 beds through the state regulation center (58%) and faced difficulties with access (53.7%), insufficient beds and 68.6% difficulties with hospitalization. The creation of new services was reported by 83.1%, and 70.0% implemented specific flows to expand access. In outpatient access, 54.5% used multiple regulation strategies. Financial resources were sufficient for 54.0% of the municipalities and 86.3% faced difficulties in acquiring supplies. Statistically significant associations were observed between municipal size and regulation variables.
CONCLUSION The Covid-19 pandemic has highlighted the importance of bed regulation and the unequal distribution between the public and private sectors. This study identified challenges such as insufficient beds, difficulties in admitting patients, and a reduction in outpatient services. Large municipalities have expanded beds through field hospitals and agreements with private hospitals. Small and medium-sized municipalities adopted regional strategies and multiple protocols. Regional coordination and state regulation were crucial in managing the response, but difficulties with supplies and human resources impacted on access. The incorporation of digital mechanisms and new regulatory strategies was important, despite the structural and political challenges that aggravated the emergency response.
DESCRIPTORS
Effective Access to Health Services; Health Care Coordination and Monitoring; Bed Occupancy; COVID-19
INTRODUÇÃO
A disseminação global do vírus SARS-CoV-2, com início no final de 2019, resultou em uma crise de saúde pública em escala global. Milhões de pessoas foram infectadas e foram contabilizadas mais de 7 milhões de mortes1, sobrecarregando os sistemas de saúde, o que tornou necessária a reavaliação das práticas convencionais na prestação de assistência à saúde. Além do cuidado com os doentes, a implementação de medidas para conter o vírus e a manutenção de atividades sociais essenciais foram importantes desafios. O cenário foi agravado pelas dificuldades encontradas na cadeia de suprimentos médicos e hospitalares, obstáculos logísticos, de recursos humanos e financeiros, que expuseram a fragilidade dos sistemas de saúde indistintamente2,3.
Neste contexto, a regulação do acesso à saúde durante a pandemia tornou-se um desafio crítico. Analisando a literatura disponível é possível verificar que tomadores de decisão, governantes e autoridades de saúde passaram a utilizar arranjos que pudessem auxiliar na gestão dos recursos limitados. Foram identificados diversos arranjos tecnológicos de regulação do acesso4, com o objetivo de qualificar a demanda5, otimizar a oferta4,6, empregar tecnologia para agilizar processos7,8 e viabilizar a atenção aos pacientes, com destaque para a implementação de hospitais de campanha9, adoção de protocolos diferenciados para o acesso e o uso de saúde digital para o atendimento e monitoramento de pacientes. Além disso, a construção e fortalecimento de redes de atenção10desempenharam importante papel na resposta, identificada em contextos locais, bem como de forma regionalizada.
No Brasil e em outros países com sistemas universais de saúde11,12, a regionalização dos sistemas de saúde por meio de regiões e redes de cuidado tem sido estratégia para ampliar o acesso, redimensionar a oferta e superar entraves assistenciais11, frequentemente empregando arranjos tecnológicos de regulação. A identificação da adoção deste tipo de estratégias no Sistema Único de Saúde (SUS) reforça a capilaridade das ações de regulação em saúde, fomentadas pela Política Nacional de Regulação. Adicionalmente, ainda que o processo de regionalização brasileiro se encontre em construção13 e apresente dificuldades adicionais em virtude de sua dimensão e abrangência11, é inegável a sua relevância e a expressão dos resultados conquistados14, inclusive, por meio de mecanismos de governança.
Neste sentido, o conceito de governança está relacionado à gestão de recursos, ao planejamento e à formulação de políticas14. Em escala regional, os mecanismos de governança atuam na otimização da capacidade instalada e racionalização da assistência, gerando economia de escala, integração de sistemas locais, superação de barreiras assistenciais e dificuldades no acesso14,15. No Brasil, a governança avança produzindo espaços de articulação e solidariedade entre gestores, mas enfrenta desafios quanto ao protagonismo estadual e legitimidade democrática10, influenciados pela alocação de recursos em lógicas desiguais.
O estado de São Paulo, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), concentra cerca de um terço do produto interno bruto nacional, com forte atividade econômica em diferentes áreas, e é considerada a economia mais importante da nação. Na saúde, reúne o maior parque tecnológico, com a maior concentração de serviços e densidade de profissionais, que coexistem com importantes desafios relacionados às desigualdades sociais16. Para Lorenz et al.17, a evolução da epidemia, com início na capital e avanço para o interior, coincide com as principais rodovias estaduais17e o mesmo com os picos epidêmicos de 2020 e 2021. Segundo os autores, o perfil dos casos graves e óbitos se assemelha ao encontrado em outros países e regiões brasileiras.
A Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo coordena e executa ações de saúde por meio de 17 departamentos regionais de saúde (DRS), que atuam como instâncias descentralizadas. A articulação com os municípios ocorre, principalmente, via Comissão Intergestores Regional (CIR), instância formal de pactuação. O Conselho dos Secretários Municipais de Saúde (Cosems) tem papel estratégico no alinhamento dessas ações. Apesar de fragilidades na articulação regional, a CIR favoreceu a ampliação do acesso à saúde, seguindo diretrizes de regionalização já estabelecidas.
O presente artigo tem como objetivo descrever e analisar os arranjos tecnológicos de regulação do acesso a leitos e serviços de saúde no estado de São Paulo durante a pandemia de covid-19. A importância deste estudo reside na identificação de produções e inovações utilizadas como facilitadores de ampliação do acesso para o enfrentamento da crise sanitária, compreendendo de que forma esses mecanismos se articularam no SUS, como contribuíram na superação das barreiras impostas pela pandemia e sua incorporação como legado.
MÉTODOS
Este estudo, parte de uma pesquisa do Programa de Pesquisa para o SUS (PPSUS) financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) e da Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde do Ministério da Saúde (Sctie-MS) Fapesp/Sctie-MS, utilizando métodos mistos com o objetivo de identificar a gestão do cuidado em rede no enfrentamento da covid-19 no estado de São Paulo18. Os dados aqui analisados foram coletados via questionário eletrônico, respondido por gestores municipais de saúde entre novembro de 2021 e fevereiro de 2022. A divulgação da pesquisa e estímulo à participação teve o apoio do Cosems-SP.
O questionário, com 39 perguntas (38 de múltipla escolha e uma discursiva), foi enviado por e-mail aos 645 municípios paulistas para ser respondido pelo gestor/secretário municipal ou designado. As questões, elaboradas pelos pesquisadores e testadas previamente, foram divididas em quatro eixos: Gestão, Vigilância em Saúde, Assistência em Rede e Vulnerabilidades.
As respostas de múltipla escolha foram agrupadas e analisadas pelos pesquisadores em tabelas do Excel, concentradas no eixo Gestão e Assistência em Rede, com foco na regulação do acesso à saúde. Foram utilizadas respostas de 18 questões, com análise descritiva e teste de qui-quadrado (x2) para identificar associações com o porte dos municípios, classificados com base populacional como pequeno, médio, grande e extragrande, com faixas de corte estabelecidas pelo IBGE.
Como medida de tamanho de efeito foi adotado o V de Cramer, seguindo os seguintes pontos de corte: > 0,1 – pequeno; > 0,3 – médio; e > 0,5 – grande19. O programa utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 2020. O intervalo de significância para associações positivas foi arbitrado em p < 0,05.
Além disso, foram utilizadas as respostas da questão discursiva, com o objetivo de aumentar a compreensão dos achados quantitativos, como aponta Creswell21. As narrativas auxiliaram na identificação de arranjos tecnológicos de regulação atuando como facilitadores para o acesso à saúde. Foi utilizado o software AtlasTi 24, a partir da elaboração e aplicação de códigos de categorias de análise, que permitiram a reunião dos temas de interesse, como aponta Friese22. As citações estão identificadas utilizando as referências fornecidas pelo software, localizando número do documento, número da codificação e o parágrafo em que se encontra (formato: D:C¶P)
A pesquisa recebeu financiamento da Fapesp e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, sob CAAE 45679521.6.0000.5505. Os participantes receberam o termo de consentimento livre e esclarecido, apresentado no início do questionário eletrônico e antes da realização das entrevistas, concordaram em participar do estudo e foi garantido sigilo e anonimato aos respondentes.
RESULTADOS
No total, 340 respostas foram coletadas, sendo excluídos os questionários respondidos em duplicidade, restando 255 respostas válidas (39,5% municípios paulistas), representando todas as regiões de saúde do Estado de São Paulo, delimitados pelos dezessete DRS. Dois terços foram fornecidos pelos gestores titulares das Secretarias Municipais de Saúde (SMS) e a maioria dos municípios participantes são de pequeno porte (51,4%), conforme apresentado na Tabela 1.
Os resultados foram agrupados entre a regulação hospitalar/urgência (Tabela 2) e a regulação ambulatorial/não covid e outros aspectos (Tabela 3), utilizando os dados dos eixos Gestão e Assistência em Rede. Os achados de associação com o porte dos municípios estão descritos a seguir e representados na Tabela 4.
Regulação Hospitalar/Urgência
A maioria dos municípios (58,0%) regulou leitos exclusivos para covid-19 por meio da Central de Regulação da Oferta e Serviços de Saúde do Estado de São Paulo (Cross). Contudo, houve dificuldades no acesso: 53,7% relataram insuficiência de leitos e 70,3% enfrentaram problemas para internar pacientes. Quanto aos protocolos de internação, 42,7% usaram mais de um protocolo, conforme demonstrado na Tabela 2.
A criação de novos serviços para casos suspeitos de covid-19, do tipo centros de atendimento para enfrentamento da covid-19, foi relatada por 83,1% dos respondentes. Em serviços de urgência, 70,2% implantaram fluxos específicos e 51,3% criaram ou adaptaram serviços para atendimento covid-19. A relação entre os setores público e privado foi ampliada, incluindo a expansão do número de leitos (42,0%). Em contrapartida, 21,5% dos gestores públicos receberam pedidos de transferência da rede privada para leitos públicos.
Regulação Ambulatorial/Não covid
No acesso à saúde ambulatorial não relacionada à covid-19, 54,5% dos respondentes utilizaram múltiplas estratégias de regulação, como monitoramento de filas, protocolos de classificação de risco, matriciamento e telerregulação. Houve redução em consultas especializadas, procedimentos terapêuticos, exames diagnósticos e cirurgias, conforme demonstrado na Tabela 3.
Outros Fatores Associados à Regulação
Outros fatores interferiram no acesso à saúde durante a pandemia, como a disponibilidade de recursos financeiros, considerada suficiente por 54,0% dos municípios, enquanto 39,0% discordaram. Houve aumento de pessoal no pronto atendimento e Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) (45,5%) e no setor hospitalar (49,0%), mas na atenção especializada 52,5% relataram nenhuma alteração e 17,6% registraram redução devido a afastamentos. Além disso, 86,3% enfrentaram dificuldades na aquisição de materiais e insumos.
Associações com o Porte dos Municípios
A Tabela 4 apresenta a associação entre o porte do município e as variáveis de interesse. Em relação aos leitos hospitalares, a maioria dos municípios de pequeno porte foi regulada por uma central estadual/Cross (p < 0,001). Além disso, significância estatística foi identificada com a utilização de protocolos para regulação de leitos covid-19 (p < 0,001). Municípios de pequeno porte foram mais propensos a adotar múltiplos protocolos, enquanto municípios de grande porte com maior frequência adotaram o protocolo estadual.
Quanto às estratégias para garantir o acesso a serviços ambulatoriais não relacionados à covid-19, houve associação significativa entre municípios de grande porte e o uso de múltiplas estratégias (p < 0,05), como regulação ambulatorial, qualificação de filas, protocolos de risco, matriciamento e telerregulação. Municípios de pequeno porte, por outro lado, apresentaram associação com a ausência de ações (p < 0,05). Pequenos e médios municípios também adotaram várias estratégias, mas sem significância estatística (p = 0,146).
Nas variáveis de oferta de serviços ambulatoriais, como consultas especializadas e cirurgias, as associações foram menos evidentes. Houve significância estatística na redução de exames diagnósticos (p = 0,008), mas não em consultas especializadas. A suficiência de recursos financeiros foi associada ao porte do município (p < 0,001), com pequenos municípios relatando maior suficiência. Já gestores de grandes e médios municípios relataram insuficiência.
Houve também associação significativa entre porte municipal e aumento de pessoal em serviços de urgência e Samu (p = 0,001) e na atenção hospitalar (p = 0,000). Pequenos municípios tiveram mais “inalteração” da força de trabalho e enfrentaram mais dificuldades na aquisição de insumos, especialmente devido à falta de produtos no mercado (p = 0,026).
Os resultados apresentados foram categorizados entre barreiras e facilitadores do acesso, destacando os arranjos tecnológicos de regulação utilizados, auxiliando na análise da importância desses mecanismos. Nesta etapa do estudo, foram destacadas narrativas dos gestores que contribuem para a compreensão da dinâmica do uso de arranjos na facilitação e enfrentamento das barreiras encontradas na emergência sanitária (Figura).
DISCUSSÃO
Em uma perspectiva ampliada de acesso à saúde, partindo dos elementos que integram o processo de regulação, os achados descritos neste estudo reforçam barreiras como insuficiência de leitos, dificuldades na internação de pacientes e redução da oferta de serviços ambulatoriais, em consonância com a literatura23,24 atual sobre o enfretamento da pandemia. No entanto, facilitadores como a relação entre o setor público e privado e a articulação regional foram revelados. Em relação à distribuição de recursos, a assimetria identificada provocou efeitos distintos em diferentes regiões do Estado.
A pandemia de covid-19 evidenciou a importância dos recursos financeiros na gestão e organização dos sistemas de saúde. No Brasil, o financiamento do SUS é realizado de forma tripartite, porém a distribuição desigual criou desafios significativos25. É importante destacar a ocorrência de eleições municipais no Brasil durante o primeiro ano da pandemia, trazendo ainda outros elementos para o cenário político e da alocação de recursos26. Os municípios de maior porte populacional, com maiores responsabilidades na gestão da crise, enfrentaram a insuficiência de recursos para ampliar estruturas hospitalares e adensar tecnologicamente suas unidades de saúde. Em contrapartida, os municípios de pequeno porte, que constituem a maioria, relataram que os recursos foram suficientes, embora apresentassem baixa densidade tecnológica. A complexidade e a burocracia também impuseram dificuldades na utilização dos recursos, agravando os problemas no enfrentamento da pandemia.
A gravidade do quadro infeccioso causado pelo vírus SARS-Cov2 indica a centralidade dos leitos hospitalares na construção da resposta à emergência. Segundo o relatório da Secretaria Extraordinária de Enfrentamento à Covid do Ministério da Saúde, 14% dos pacientes com covid-19 evoluíram para quadros graves no Brasil27, requerendo recursos de oxigenoterapia e unidades de tratamento intensivo. Frente a isso, houve expansão de 23,5% do número de leitos de unidade de terapia intensiva (UTI) no Brasil nos primeiros seis meses da pandemia28. No entanto, ainda que os dados surpreendam, essa ampliação manteve o perfil da distribuição desigual de leitos, em termos regionais e na divisão entre leitos públicos e privados, acentuando a falha estrutural na distribuição de leitos de UTI no Brasil29.
O estado de São Paulo, que concentra uma das maiores ofertas de leitos de UTI do país30, se tornou o epicentro da pandemia, especialmente sua capital31, sendo o primeiro estado brasileiro a ser atingido. As desigualdades em relação à distribuição de leitos em SP estão fortemente vinculadas à discrepância entre o número de leitos públicos e privados, se considerada a população dependente. A insuficiência de leitos foi uma das principais barreiras identificadas e mobilizou o emprego de arranjos de regulação, na tentativa de minimizar os impactos causados.
A organização da resposta por meio da ampliação de leitos está retratada nos dados coletados, onde é possível também identificar os arranjos que foram utilizados para possibilitar a expansão da rede assistencial, atuando como facilitadores do acesso. Nos municípios de grande e extragrande porte, a ampliação de leitos se deu em grande parte por meio da ampliação da estrutura existente, instalação de hospitais de campanha32 e contratualização com hospitais privados.
Os municípios de maior porte, se por um lado se beneficiaram pelo fato de já possuírem uma rede hospitalar e de urgência constituída, por outro lado honraram as pactuações regionais, servindo de referência para os municípios de pequeno porte com rede hospitalar e de urgência insuficiente ou até inexistente33.
Já os municípios de médio porte utilizaram arranjos como a modificação do perfil assistencial de determinadas alas, ou até do hospital como um todo, como forma de ampliação do acesso a leitos. Nos municípios de pequeno porte, outros arranjos foram implantados para garantir atendimento inicial de urgência, até a transferência para centros maiores, respeitando a lógica regional de assistência e as pactuações realizadas nas diferentes regiões de saúde33. Neste contexto, os gestores de municípios de pequeno porte destacaram medidas adotadas que visavam minimizar as dificuldades quanto à internação, criando estruturas provisórias ou de transição, até que fosse possível o acesso ao recurso adequado.
A organização da assistência no estado de São Paulo reforça a importância da articulação regional existente entre os municípios na composição de uma rede de cuidados integrais de base regional, historicamente estabelecida por intermédio de pactuações entre os gestores11. No contexto da emergência, a aposta na constituição de regiões e redes adotada em São Paulo serviu como um facilitador para a organização de grades de referência regional, contemplando diferentes níveis de complexidade, desafios à regulação regional, distribuição de recursos e transporte de pacientes.
Como forma de operacionalizar os fluxos/grades estabelecidos para a assistência, emergem as centrais de regulação como engrenagem central na organização da resposta. O predomínio da central de regulação estadual e a adoção de múltiplos protocolos na regulação de acesso a leitos corroboram com a noção de que as CIRs se constituem como espaços potentes de elaboração de novos arranjos assistenciais para superar dificuldades de acesso34 e fortalecem a aposta na constituição de regiões e redes como forma de avançar na construção de um sistema de saúde que se debruce sobre os problemas de acesso e adequação da oferta11.
Por meio do protagonismo municipal foram colocadas em prática pactuações construídas nos territórios, fruto de esforços de planejamento e gestão compartilhada14, forjados no cenário de intensa mobilização política, tensionado por interesses privados, meios de comunicação e poder judiciário. A Cross atuou como instrumento de governança regional na regulação de leitos, servindo de elo entre entes, como tentativa de minimizar o histórico enfraquecimento do seu papel nas esferas de pactuação13, fruto do alargamento da participação de prestadores de serviço em espaços de gestão, do distanciamento dos recursos financeiros e do reduzido poder de negociação das regiões. Este cenário foi agravado pela ausência do governo federal na coordenação da resposta à pandemia, relegando a responsabilidade na construção da resposta aos entes subnacionais.
Por outro lado, a rede privada detinha, somente no estado de São Paulo, mais de 50% dos leitos de UTI existentes, conforme dados anteriores à pandemia29. O cenário da emergência sanitária intensificou relações já existentes entre o setor público e privado e serviu de oportunidade para o estabelecimento de novos formatos de cooperação. Há um destaque entre os municípios de médio porte que, ao estabelecerem arranjos tecnológicos de regulação para garantir o acesso dos pacientes a leitos especializados, contaram fortemente com o apoio do setor privado, incluindo os hospitais filantrópicos, estabelecendo parcerias ou ampliando acordo existentes para a disponibilização de leitos covid-19.
Entretanto, a rede privada também recorreu à oferta disponibilizada pelo SUS, evidência do colapso também enfrentando pelos hospitais particulares, planos e seguros de saúde29,35. Embora tenha sido discutida no Brasil a implantação da fila única para acesso a leitos covid, unificando a oferta pública e privada, bem como a possibilidade de decretos de requisição de leitos pelo poder público, a proposição não avançou35.
A ampliação da força de trabalho, crucial para a ampliação do acesso, também representou um grande desafio para os gestores, tanto pela escassez de recursos humanos disponíveis, quanto pela inexperiência e necessidade de capacitação do contingente de trabalhadores em curto espaço de tempo. O alto índice de contaminação dos profissionais, especialmente aqueles identificados como “linha de frente”, limitou as ações, afetando a oferta e consequentemente o acesso aos serviços de saúde36. A proteção dos profissionais em vista do risco aumentado de infecção exigiu esforços no provimento de equipamentos de proteção individual e treinamento adequado para o manejo de equipamentos de proteção individual e pacientes37.
Além disso, a dificuldade para aquisição de insumos também figura como importante entrave enfrentado, associado à dificuldade de acesso a leitos. Embora estratégias para lidar com a questão de suprimentos tenham sido identificadas, as limitações no suprimento adequado de hospitais promoveram relatos de verdadeiro pesadelo encarado pelos gestores hospitalares, motivados principalmente pela escassez dos produtos, mas também pela prática de preços exorbitantes, que restringiu ainda mais o acesso38.
A alteração da oferta de serviços na atenção especializada também foi apontada como desafio. A redução de cirurgias eletivas e consultas especializadas foram apontadas como solução36,41 para aumentar a oferta de atendimento, reduzir exposição de usuários e trabalhadores e otimizar recursos, porém acarretou problemas pela diminuição da oferta, dificultando ainda mais o acesso a serviços de saúde historicamente sensíveis e problemáticos42. A preocupação com doenças crônicas considera o impacto da covid-19 e a necessidade de retomar o vínculo com pacientes e o tratamento ambulatorial. A redução da oferta ambulatorial produziu efeitos desastrosos na assistência à saúde especializada, ampliando o desafio permanente neste nível de atenção.
A incorporação de mecanismos de saúde digital como parte da estratégia de ampliação do acesso fortaleceu e inovou pela criação de estratégias de telemonitoramento, atendimento multiprofissional, cuidados em saúde mental e manejo clínico de pacientes internados. Importantes ferramentas para educação em saúde foram utilizadas intensivamente, como recursos de vídeo, reuniões por meio de plataformas digitais entre gestores, utilização de aplicativo de mensagem (WhatsApp)43 para auxiliar no processo de regulação de leitos, entre outros, ainda que já viessem sendo utilizadas e reconhecidas em outros contextos.
Os dados deste estudo revelam a complexidade e os desafios enfrentados pelo SUS durante a pandemia de covid-19. A insuficiência de leitos e a desigualdade na sua distribuição, evidenciando inequidades entre os setores público e privado, foram problemas centrais que dificultaram a resposta à emergência. Os municípios lideraram esforços para ampliar a oferta assistencial, expandindo e readequando a rede de atenção. Arranjos tecnológicos de regulação do acesso à saúde, como protocolos de acesso e alteração no perfil assistencial, foram cruciais para enfrentar problemas complexos. A articulação regional e o uso de centrais de regulação foram fundamentais para mitigar as dificuldades, reforçando a importância de uma governança compartilhada e bem estruturada.
No entanto, os esforços para ampliar o acesso aos leitos sacrificaram as ações ambulatoriais, reduzindo a oferta e a força de trabalho ambulatorial, concentrando recursos na atenção hospitalar. Arranjos tecnológicos, como matriciamento, qualificação de filas e uso de ferramentas digitais e telemedicina, contribuíram para garantir o acesso. Estudos sobre o acesso à saúde pós-pandemia serão essenciais para entender o impacto desses arranjos e orientar futuras respostas a emergências sanitárias.
O uso de questionário eletrônico é uma limitação do estudo, podendo ter excluído participantes com menor familiaridade digital e dificultado a captação de realidades complexas.
O fortalecimento de espaços de pactuação regional, que operem por mecanismos robustos de governança, pode ser importante para respostas futuras, assegurando mecanismos de assistência em rede e financiamento de ações. A ampliação da força de trabalho e o adequado suprimento de materiais essenciais, também podem contribuir, minimizando os efeitos sobre as ações de saúde ambulatorial especializada.
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Disponibilidade de Dados:
Por questões éticas, os dados da pesquisa não estão disponíveis, pois foi garantido o sigilo e anonimato aos entrevistados, através do termo de consentimento livre e esclarecido.
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Financiamento:
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp). Ministério da Saúde (MS). Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - processo nº 2020/12096-6). Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (Capes - Código de Financiamento 001).
Editado por
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Editor Associado:
Claudia Flemming Colussi
Por questões éticas, os dados da pesquisa não estão disponíveis, pois foi garantido o sigilo e anonimato aos entrevistados, através do termo de consentimento livre e esclarecido.
Nota: A identificação das citações utiliza as referências fornecidas pelo software AtlasTi no formato D:C ¶ P D= número do documento, C= número do código e P= número do paragrafo. UTI: unidade de terapia intensiva; Cross: Central de Regulação da Oferta e Serviços de Saúde do Estado de São Paulo.