Avaliação na atenção primária paulista: ações incipientes em saúde sexual e reprodutivaRESUMO
OBJETIVO Avaliar o desempenho em saúde sexual e reprodutiva de serviços de atenção primária à saúde do Sistema Único de Saúde, no estado de São Paulo.
MÉTODOS Construiu-se quadro avaliativo para a saúde sexual e reprodutiva com a categorização de 99 indicadores em três domínios: promoção à saúde sexual e reprodutiva (25), prevenção e assistência às doenças sexualmente transmissíveis/aids (43), e atenção à saúde reprodutiva (31). Esse quadro foi aplicado para avaliar as respostas dos serviços ao questionário Avaliação da Qualidade da Atenção Básica em Municípios de São Paulo (QualiAB), em 2010. Calcularam-se as porcentagens de respostas positivas aos indicadores e o desempenho na dimensão saúde sexual e reprodutiva, segundo os domínios; e verificou-se sua contribuição para o escore geral em saúde sexual e reprodutiva (Friedman), participação relativa (Dunn) e correlação (Spearman).
RESULTADOS Participaram 2.735 serviços, localizados em 586 municípios (distribuídos nos 17 departamentos regionais de saúde paulistas), dos quais 70,6% municípios com menos de 100.000 habitantes. A média geral do desempenho desses serviços para saúde sexual e reprodutiva é 56,8%. As ações são caracterizadas por: pré-natal com início e exames adequados, melhor organização para puerpério imediato do que tardio, e planejamento reprodutivo seletivo para alguns contraceptivos; prevenção baseada em proteção específica, limites na prevenção da sífilis congênita, no tratamento de doenças sexualmente transmissíveis, no rastreamento do câncer cervical e mamário; atividades educativas pontuais, com restrita abordagem das vulnerabilidades, predomínio do enfoque da sexualidade centrado na reprodução. O domínio saúde reprodutiva tem maior participação no escore geral, seguido de prevenção/assistência e promoção. Os três domínios estão correlacionados; o domínio prevenção/assistência apresenta as maiores correlações com os demais.
CONCLUSÕES A implementação da saúde sexual e reprodutiva na atenção primária à saúde nos serviços estudados é incipiente. É necessário rever finalidades do trabalho, disseminar tecnologias e investir em educação permanente. O quadro avaliativo construído pode ser utilizado pelos serviços e pela gestão do programa de saúde sexual e reprodutiva na atenção primária à saúde e contribuir para suas ações.
Avaliação de Programas e Projetos de Saúde; Avaliação de Serviços de Saúde; Saúde Sexual e Reprodutiva; Doenças Sexualmente Transmissíveis, prevenção & controle; Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, prevenção & controle; Atenção Primária à Saúde; Sistema Único de Saúde
ABSTRACT
OBJECTIVE The objective of this study is to assess performance in sexual and reproductive health of primary health care services of the Brazilian Unified Health System, in the State of São Paulo, Brazil.
METHODS An evaluative framework was built for sexual and reproductive health with the categorization of 99 indicators in three domains: sexual and reproductive health promotion (25), sexually transmitted infections/AIDS prevention and care (43), and reproductive health care (31). This framework was applied to assess the services responses to the questionnaire of Quality Evaluation of Primary Health Care in the Municipalities of São Paulo State (QualiAB), in 2010. Percentages were calculated for positive responses to indicators and performance in the sexual and reproductive health dimension, according to domains, and their contribution to the overall score in sexual and reproductive health (Friedman), relative participation (Dunn), and correlation (Spearman) was verified.
RESULTS Overall, 2,735 services participated in the study. They were located in 586 municipalities (distributed throughout the 17 regional health departments of São Paulo), of which 70.6% had fewer than 100,000 inhabitants. The overall average performance of these services for sexual and reproductive health is 56.8%. The actions are characterized by: prenatal with adequate beginning and exams, better organization for immediate rather than for late postnatal care, and selective reproductive planning for some contraceptives; prevention based on specific protection, limitations in the prevention of congenital syphilis, in the treatment of sexually transmitted infections, and in the screening of cervical and breast cancer; specific educational activities, with a restricted vulnerability approach, focus on sexuality over reproduction. The domain of reproductive health has greater participation in the overall score, followed by prevention/care and promotion. The three domains are correlated; the domain of prevention/care has the highest correlation with the other ones.
CONCLUSIONS The implementation of sexual and reproductive health in primary health care in the services studied is incipient. The revision of the purpose of the work, the dissemination of technologies, and the investing in permanent education are needed. The evaluative framework built can be used by the sexual and reproductive health program services and management in primary health care, thereby contributing to their actions.
Program Evaluation; Health Services Evaluation; Sexual and Reproductive Health; Sexually Transmitted Diseases, prevention & control; Acquired Immunodeficiency Syndrome, prevention & control; Primary Health Care; Unified Health System
INTRODUÇÃO
Serviços de atenção primária à saúde (APS) são considerados relevantes para a saúde sexual e reprodutiva (SSR) de indivíduos e grupos populacionais. O Programa de Ação da IV Conferência Internacional de População e Desenvolvimento33 e a Plataforma de Ação da IV Conferência Internacional da Mulher32, marcos internacionais na definição e visibilidade da SSR, apontam a APS como nível prioritário. No Brasil, a APS é estratégica para a efetivação de políticas de SSR no Sistema Único de Saúde (SUS)12,22.
As recomendações políticas e o delineamento dos programas de SSR guardam relação com os atributos e as finalidades do trabalho em APS3,15,29. A APS, considerada “atenção primeira e básica”, caracteriza-se, em sua dimensão tecnológica15, pela articulação de tecnologias materiais de baixa complexidade a tecnologias de processo de alta complexidade técnica e organizativa29, com capacidade de promover maior equidade e eficiência para o sistema de saúde e impacto positivo sobre a saúde da população30. Desenvolve ações com finalidades de promoção à saúde, prevenção de doenças, recuperação e reabilitação, orientadas pela integralidade3. Próxima ao território – área de responsabilidade sanitária e espaço geopolítico25, sede da vida dos sujeitos, com suas necessidades e projetos –, a APS constitui cenário preferencial de práticas de cuidado3,25,29,30. Questões ligadas à sexualidade e reprodução motivam demandas individuais e solicitações de outros setores aos serviços de APS; têm relevância epidemiológica e constituem interesse coletivo para educação em saúde na comunidade13,22.
A constituição do campo da SSR remete a noções ampliadas de saúde e aos direitos sexuais e reprodutivos, influenciados por políticas de população e desenvolvimento, e pela participação de movimentos sociais que tematizam a sexualidade e as relações de gênero7. A saúde reprodutiva é tomada como completo bem-estar das funções e processos reprodutivos; a assistência a ela inclui métodos, técnicas e serviços que contribuem para o bem-estar reprodutivo e para a prevenção e resolução de problemas. A saúde sexual tem como finalidade a melhoria na qualidade de vida e nas relações pessoais, não sendo restrita ao aconselhamento reprodutivo e à assistência às pessoas com doenças sexualmente transmissíveis (DST)7.
O Brasil, país signatário de conferências internacionais sobre os direitos em SSR32,33, elaborou políticas, programas, protocolos e recomendações relacionados às atribuições da APS para a efetivação da SSR no SUS, que orientaram este estudo avaliativo9. São exemplos: as Políticas Nacionais de DST e Aids16, Atenção Integral à Saúde da Mulher17, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos18, Atenção Integral à Saúde do Homem21, Atenção Básica23, Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais24, o Marco Legal “Saúde, um Direito de Adolescentes”20 e os Cadernos de Atenção Básica no18, “HIV/Aids, Hepatites e outras DST”19 e no26, “Saúde Sexual e Reprodutiva”22.
No estado de São Paulo, a APS se caracteriza pela presença de ampla, antiga e heterogênea rede de serviços5; as áreas técnicas centrais também são tradicionais, como o Programa Estadual de DST/aids, pioneiro no país, e que empreende ações para a integração à APS, desde os anos 200026.
Existem desafios para a efetivação da atenção à SSR na APS, relacionados a: deficiências na discussão do tema na formação em saúde1; dificuldades de sua abordagem pelos profissionais junto aos usuários13,22; limites para a percepção dos conteúdos de SSR enquanto ações básicas de saúde22; baixa integração entre serviços34; focalização em grupos de maior risco em detrimento de estratégias populacionais34; e pequena definição tecnológica das ações de prevenção de DST e aids12, marcadas por valores individuais dos profissionais e conservadorismo12. No Brasil e no estado de São Paulo, propostas para a superação desses desafios incluem publicações, seminários, atividades de educação permanente e monitoramento das ações nos serviços de APS18,22,26.
Este artigo, cujo objetivo é avaliar o desempenho dos serviços de APS do SUS paulista em ações de SSR, integra a pesquisa Avaliação da qualidade da Atenção Básica em Municípios do Estado de São Paulo (QualiAB), particularmente, a Avaliação da implementação da SSR na APS no estado de São Pauloa.
MÉTODOS
Desenvolvido como avaliação em saúde, a partir da construção de quadro avaliativo para a dimensão SSR na APS, o presente estudo utiliza como fonte de dados as respostas ao questionário QualiAB, preenchido online por gerentes e equipes dos serviços, em 2010. Elaborado em pesquisa avaliativa5, validado em 2007, e referenciado pela teoria do trabalho em saúde – que compreende as práticas em saúde enquanto intervenção técnica e política na realidade –15, o QualiAB é aplicável a serviços de diferentes arranjos organizacionais e aborda as várias atribuições da APS, possibilitando a avaliação de temas específicos5.
Em 2010, o QualiAB foi adotado como instrumento de apoio à gestão da atenção básica da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo (SES/SP)5. Aberto à adesão de todos os gestores municipais para cadastrar os serviços de sua área no sistema QualiAB, a divulgação incidiu, predominantemente, nos municípios que contavam com o Programa Articuladores da Atenção Básica, voltado a municípios com menos de 100.000 habitantes2.
O quadro avaliativo para a dimensão SSR foi composto pela seleção de respostas às questões do QualiAB relacionadas à SSR, entendidas como indicadores e categorizadas de acordo com as finalidades de promoção à SSR, prevenção e assistência às DST/aids, e atenção à saúde reprodutiva (Tabela 1).
Na caracterização das práticas dos serviços, as respostas aos indicadores geraram um sistema binário (1 correspondendo ao que o serviço refere fazer; 0, ao que refere não fazer). Em cada serviço, as respostas aos indicadores que compõem cada subdomínio foram somadas; o valor obtido teve como denominador o número total de indicadores que compõem o subdomínio, com o resultado variando entre zero e 100. Esse procedimento foi repetido para cada domínio e para a dimensão SSR, como um todo. O teste de Friedman foi utilizado na comparação dos subdomínios e domínios, para verificar sua contribuição ao escore criado para a dimensão SSR. Um histograma foi traçado para conhecer a distribuição dos serviços no escore para a dimensão SSR. A participação relativa de cada domínio ou subdomínio para a composição da dimensão SSR foi obtida, subsequentemente, com uso de comparações múltiplas não paramétricas de Dunn, para medidas repetidas. As correlações de Spearman foram calculadas para identificar existência de correlações entre os subdomínios, os domínios e a dimensão SSR.
A pesquisa QualiAB, incluindo este estudo, está em conformidade com normas de ética em pesquisa (CEP UNESP 435/2005; CEP FMUSP 471631/2013). Os gestores municipais concordaram por termo de adesão; os serviços participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
RESULTADOS
Dos 645 municípios do estado de São Paulo, 586 (90,8%) aderiram à avaliação QualiAB, com o cadastramento de 2.844 serviços; dos quais, 2.735 serviços (95%), distribuídos em todos os 17 Departamentos Regionais de Saúde da SES/SP, responderam ao QualiAB5. Segundo dados populacionais de 2010, 55,6% dos serviços participantes localizam-se em municípios com menos de 50.000 habitantes; 15,1%, entre 50 e 100.000; 12,7%, entre 100 e 200.000; 11,6%, entre 200 e 500.000; 5,1%, com mais de 500.000 (IBGE, 2010)5. A estimativa da cobertura alcançada pelo QualiAB é pouco precisa, devido aos problemas de consistência e atualização dos registros existentes. Considerando o número de 4.222 unidades básicas de saúde e 341 postos de saúde, totalizando 4.563 serviços básicos, registrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde em julho de 2010, a proporção aproximada de resposta ao QualiAB é de 59,9% dos serviços existentes.
Dos serviços participantes, 56,6% têm localização urbana periférica; 33,9%, urbana central; e 9,5%, rural. A distribuição por arranjo organizativo, segundo reportado, é de 43,7% de Unidades de Saúde da Família (USF); 32,0%, Unidades Básicas de Saúde (UBS), com ou sem especialidades; 8,5%, UBS com Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS); 5,6%, UBS com equipe de saúde da família; 4,5%, USF com especialidades; 0,7%, postos avançados; e 5,0%, outros.
As ações de SSR desenvolvidas na APS e o desempenho médio do conjunto de serviços são apresentados para os domínios promoção à SSR, prevenção das DST/aids, e atenção à saúde reprodutiva (Tabela 2).
Para promoção à SSR, nas ações de educação em saúde, desenvolvidas na comunidade e unidade, predominam atividades pontuais: campanhas restritas ao serviço e setor saúde, baseadas na transmissão de informações. A abordagem do corpo e das funções reprodutivas prevalece sobre os temas direitos e sexualidade. Situações de vulnerabilidade, como abuso de álcool e violência, são mais contempladas em atividades educativas na comunidade do que acompanhadas nas unidades.
Quanto à prevenção e assistência às DST/aids, ações de proteção específica, como vacinação para hepatite B e dispensação de preservativos para a população geral, estão dentre as principais medidas de prevenção, embora a disponibilidade de preservativo feminino seja restrita. Ações educativas de prevenção de DST/aids ocorrem preferencialmente nas unidades do que na comunidade. As mulheres são o principal público-alvo, comparativamente a adultos e adolescentes. Há limites no rastreamento do câncer cérvico-uterino, devido ao baixo seguimento dos critérios e à oferta irregular do exame de Papanicolaou. O diagnóstico de sífilis e HIV, durante o pré-natal, é prejudicado pela inadequação na oportunidade de coleta de exames. O tratamento de casos de DST encontra restrições, pela pequena adoção do tratamento sindrômico e predomínio da abordagem mediante confirmação diagnóstica, requerendo maior especialização profissional e trazendo riscos à adesão do usuário. O uso de preservativo e a testagem sorológica são aconselhados frequentemente. Há limites na disponibilidade de medicações para DST, na aplicação de penicilina benzatina, e no tratamento da gestante com sífilis e do parceiro. A ausência de casos de sífilis congênita é referida apenas em parte das unidades. As atividades de vigilância em saúde, como avaliação de exames, têm ocorrência parcial. As informações mais registradas, como vacinas aplicadas e coletas de Papanicolaou, referem-se à produtividade.
Na atenção à saúde reprodutiva, o planejamento reprodutivo é atividade frequente na atenção à saúde da mulher, com maior ocorrência de atividades de educação em saúde nas unidades do que na comunidade. É grande a disponibilidade de preservativo masculino e anticoncepcional oral. A oferta de métodos cirúrgicos é frequente. Já o preservativo feminino e o contraceptivo de emergência têm ocorrência restrita. A maioria dos serviços oferece pré-natal como atividade programada, com ingresso das gestantes no primeiro trimestre e realização dos exames preconizados. Ações de educação em saúde para gestantes acontecem em grande parte das unidades, algumas com grupos para adolescentes. A forma de agendamento e o local de realização de consulta de pós-parto imediato são, em geral, mais adequados, do que para o pós-parto tardio. A vigilância de faltosas é mais comum para gestantes, comparativamente às puérperas. A abordagem do câncer de mama integra frequentemente as ações planejadas para saúde da mulher, mas raramente segue os critérios para solicitação de mamografia. Ações de saúde dos homens incluem, em muitos serviços, a prevenção de câncer de próstata.
A média geral do desempenho dos serviços paulistas de APS para a dimensão SSR é 56,8%; nenhum serviço tem média superior a 91,9%. A distribuição dos serviços no escore para SSR originou histograma que se aproxima da curva normal, característica que indica adequação da avaliação e possibilita discriminação e descrição dos desempenhos dos serviços pela média aritmética. Apesar de variância considerável, a análise tem significância, devido aos números de indicadores e de serviços participantes. O teste de Friedman mostra que a atenção à saúde reprodutiva é o domínio com maior contribuição para a dimensão SSR, seguido de prevenção e assistência às DST/aids, e, por fim, promoção à SSR (Figura 1).
Desempenho dos serviços de atenção primária à saúde (APS) na dimensão saúde sexual e reprodutiva (SSR): comparação entre domínios e subdomínios e distribuição dos serviços segundo média de desempenho em SSR. (n = 2.735)
O destaque da atenção à saúde reprodutiva e a contribuição relativa dos demais domínios são confirmados pela comparação de Dunn, que mostra a diferença média de cada domínio da dimensão SSR em relação aos demais. A comparação entre os subdomínios mostra a distância entre suas participações relativas na composição dos domínios. Atribui-se a diferença média à frequência das ações realizadas (Figura 2).
Diferença média de desempenho dos serviços de atenção primária à saúde (APS) entre os domínios da dimensão saúde sexual e reprodutiva (SSR) e entre os subdomínios que compõem cada domínio.
A correlação entre todos os domínios e subdomínios que compõem a dimensão SSR é positiva. O domínio prevenção e assistência às DST/aids é o único com correlações aos demais domínios maiores do que 0,6. O mesmo acontece com o subdomínio prevenção e diagnóstico de DST/aids, que apresenta correlações aos outros subdomínios maiores do que 0,5 (exceto atenção à saúde dos órgãos reprodutivos e ligados à sexualidade) (Tabela 3).
DISCUSSÃO
Em relação às finalidades do trabalho em saúde3,29, a maior contribuição do domínio atenção à saúde reprodutiva para a composição do desempenho médio em SSR reflete a tradição da área de saúde da mulher na APS. Depreendem-se dessa situação as relações de poder que caracterizam a atenção a esse grupo10,17, notadamente quanto à proteção à saúde materno-infantil e ao controle do corpo feminino10,28. As diferenças na realização das ações pesquisadas e a ordem de participação entre os subdomínios – atenção ao pré-natal e puerpério, atenção à saúde dos órgãos reprodutivos e ligados à sexualidade, e planejamento reprodutivo – possivelmente expressam reconhecimento desigual das práticas, tanto pelo setor saúde, como pela sociedade. São mais valorizadas ações relacionadas à diminuição da mortalidade materno-infantil e ao rastreamento de neoplasias, do que à garantia das escolhas reprodutivas na vivência da sexualidade8,10,28,31. O conhecimento e a capacitação para as tecnologias envolvidas em cada tipo de ação são distintos: ações biomédicas são mais presentes do que as de comunicação e educação em saúde11,31, com oferta mais adequada de exames, comparativamente a grupos durante o pré-natal, por exemplo. As ações ocorrem preferencialmente na unidade do que na comunidade. Há polarização entre reprodução e sexualidade28, bem como insuficiência na abordagem de direitos sexuais e reprodutivos e relações de gênero10, indicadas pelos limites na oferta de preservativo feminino e contracepção de emergência.
O domínio prevenção e assistência às DST/aids ocupa a segunda posição na constituição da dimensão SSR. O desempenho alcançado tem relação com atribuições da APS em SSR e reflete os desafios para operacionalização: a separação entre reprodução e sexualidade28, o estigma relacionado às DST/aids8,27, e dificuldades de empreender ações de cuidado orientadas pelo quadro da vulnerabilidade e dos direitos humanos4,12,27. A maior incorporação de medidas de prevenção e diagnóstico de DST/aids do que de assistência expressa a histórica demanda de realização de prevenção pela APS26, bem como o baixo reconhecimento da atenção às DST como sua atribuição26. Consequentemente, a condução de capacitações e a adoção de dispositivos tecnológicos14,15,26 são necessárias. As ações de vigilância e informação em saúde constituem subdomínio de desempenho relativamente alto, salientando-se o registro de dados relacionados à produção. Entretanto, é preciso analisar essas informações criticamente, haja vista a elevada frequência do registro do número de coleta de Papanicolaou, em contraste com a baixa adoção dos critérios de indicação do exame.
A menor realização das ações do domínio promoção da SSR expressa tanto o desafio relativo ao objeto específico, como também às práticas de promoção à saúde3,4,31, apesar de serem atribuições da APS. Promover saúde requer trabalho com participação social, aproximação ao território25, metodologias de educação e comunicação em saúde11,31, interdisciplinaridade e intersetorialidade11. Particularidades da SSR demandam abordar conceitos complexos – como direitos sexuais e reprodutivos7, vulnerabilidade4 e relações de gênero7,10 – e, ainda, a necessidade de adoção de dispositivos tecnológicos adequados15,26. Também ocorre desarticulação entre reprodução e sexualidade28, afora a predominância das estratégias informativas sobre as participativas11,31. A diferença entre a condução de ações educativas sobre violência ou uso de álcool e drogas e a realização de acompanhamento desses casos denota a escassez de ferramentas para essa operação15.
As correlações positivas entre os domínios e subdomínios da dimensão SSR mostram que a realização de cada um está relacionada aos demais, expondo a importância da integralidade3 na atenção à SSR na APS. A maior correlação do domínio prevenção e assistência às DST/aids e, particularmente, do subdomínio prevenção e diagnóstico das DST/aids (em relação aos outros domínios e subdomínios, respectivamente), indica que ambos são bons indicadores para a SSR. Essa característica pode contribuir para o conhecimento de como ocorre sua implementação nos serviços. Além disso, quando tomados como focos de investimento e proposição tecnológica, podem fomentar a melhoria das práticas de atenção à SSR na APS. É possível pressupor que o trabalho com DST/aids requer disponibilidade da equipe para lidar com temas sensíveis8,27, além de conhecimento e técnicas complexos14,15,26. Isso pode contribuir para lidar com outros objetos do trabalho em saúde, que requeiram a abordagem da autonomia dos usuários10,11, e das situações de vulnerabilidade4,27, bem como o estabelecimento de interfaces entre medidas prescritivas e projetos dos sujeitos – combinando êxito técnico e sucesso prático3.
O desempenho médio das unidades em 56,8% para a dimensão SSR expõe um descompasso entre o que é realizado pelos serviços e o que é proposto para a APS22,32,33, com vistas a atingir impacto populacional30. A quantidade de suas atribuições é um grande desafio para a APS, podendo haver a proposição da redução de expectativas. Entretanto, existem políticas públicas e um programa de SSR para a APS, no Brasil e no estado de São Paulo, que consideram as ações de SSR primordiais e de competência da APS16-24. Além disso, as próprias características da APS, incluindo a articulação de finalidades do trabalho em saúde3,29 e a proximidade ao território25, fazem da SSR seu objeto13,22.
O desempenho e a integração das ações em SSR, realizadas pelos serviços de APS, são indicadores da implementação do programa de SSR na APS. Assim, a análise dos resultados aponta para a implementação incipiente das ações de SSR na APS. Isso decorre do reconhecimento inadequado da SSR como objeto de trabalho da APS – não apenas na extensão, mas, sobretudo, na completude da apreensão da SSR –, e da necessidade de revisão, aprimoramento e ampliação da incorporação de tecnologias para lidar com SSR na prática da APS.
Quanto às limitações deste estudo, a avaliação incidiu predominantemente em componentes organizacionais, necessários, mas não suficientes para apreender a qualidade. O uso de dados já coletados impossibilitou a inclusão de alguns objetos da dimensão SSR, tais como as ações de saúde para homens e o tema da diversidade sexual. Não é possível estender os achados para o conjunto dos serviços de APS de São Paulo: a amostra estudada não foi aleatória, mas por adesão dos gestores; municípios com grande população foram sub-representados; a capital paulista não participou. Por outro lado, o número total de serviços respondentes foi alto e com expressiva participação de municípios de pequeno porte, refletindo tanto a estrutura político-administrativa de São Paulo, em que 81,2% (524) dos municípios têm menos de 50.000 habitantes (IBGE, 2010), quanto o apoio do Programa Articuladores da Atenção Básica2, centrado em municípios de pequeno porte. A articulação com esse programa da SES/SP facilitou devolutivas dos resultados e favoreceu a responsividade às recomendações decorrentes5.
Possibilidades metodológicas também se apresentaram: ressalta-se a construção de uma avaliação viável, integrando questionário geral sobre a APS, com explicações e recomendações de fácil compreensão, que podem contribuir para a melhoria da organização do trabalho com SSR na APS. Adicionalmente, o estudo subsidiou revisão e atualização da dimensão SSR na nova versão 2016 do Questionário QualiAB. É reconhecida a necessidade de aprimoramento da APS no Brasil. A diversidade de abordagens avaliativas – como representadas pelos instrumentos QualiAB, Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (AMAQ), Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) e Primary Care Assessment Tool (PCATool-Brasil) – contribuem para essa melhoria6.
CONCLUSÕES E CONTRIBUIÇÕES PARA O PROGRAMA DE SSR NA APS
A consideração da APS como estratégica para a efetivação da SSR representa um desafio. O estudo possibilita a proposição de uma teoria para o programa de SSR na APS, a partir das finalidades das ações, apontando atividades prioritárias e instrumentos úteis para o trabalho. O quadro avaliativo para SSR na APS, mediador da construção dessa teoria por meio da avaliação dos dados empíricos, poderá ser empregado como uma dessas ferramentas, particularmente para o planejamento do trabalho ou futuras avaliações.
Com este quadro avaliativo, assumiu-se a tarefa de avaliar práticas de diferentes características quanto à finalidade, tecnologia empregada, definição e tradição na APS. Dele resultou uma avaliação com variabilidade dos indicadores, domínios e subdomínios consistentes, e discriminação entre os serviços quanto ao desempenho em ações de SSR. Esse atributo e a inserção da dimensão SSR em questionário geral sobre APS tornam essa avaliação viável e replicável. Além disso, a avaliação realizada apresenta completude e utilidade, ao combinar a elaboração de explicações, julgamentos e recomendações.
Afirmar a implementação das ações de SSR na APS paulista como incipiente – isto é, iniciante e, portanto, ainda inadequada e insuficiente – significa também apostar em mudanças e melhorias, possibilidade inerente a tudo que é novo. Os resultados e a análise da avaliação empreendida podem contribuir para esse processo, por meio de sua utilização para a organização do trabalho nos serviços e para a gestão do programa de SSR na APS. Cabe enfatizar que a avaliação oportuniza conhecer e discutir as práticas de atenção à SSR realizadas pela APS, o desempenho dos serviços e, também, a nuclearidade do domínio prevenção e assistência às DST/aids como bom indicador para avaliações em SSR e possível foco de proposição tecnológica. As recomendações para o programa de SSR na APS do SUS paulista concernem à necessidade de melhor apreender o objeto SSR na APS, rever as finalidades do trabalho e, considerando a distribuição de desempenho dos serviços, investir em treinamento e construção de ferramentas de trabalho.
Agradecimentos
À Equipe de Pesquisa QualiAB (Avaliação da atenção básica em municípios do Estado de São Paulo), por compartilhar os dados do QualiAB e por acolher a dimensão saúde sexual e reprodutiva, resultante deste estudo. À Ana Maroso Alves, pela preparação cuidadosa das tabelas e figuras do estudo.
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a
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Financiamento: A pesquisa avaliativa que originou o questionário QualiAB, cujos dados foram utilizados no presente estudo, contou com o financiamento PPSUS - Programa Pesquisa para o SUS – Gestão Compartilhada em Saúde – Fapesp/SES SP/CNPq / DECIT/MS (Processo 05/58652-7).
Fonte: os autores, com base em estudo de Nasser MA (ver nota de rodapé) e no QualiAB 2010.DST: doenças sexualmente transmissíveis; QualiAB: Questionário Avaliação da Qualidade da Atenção Básica em Municípios de São Paulo; DP: desvio padrãoTeste de Friedman: p < 0,001 para todos os valores.
Fonte: os autores, com base em estudo de Nasser MA (ver nota de rodapé) e no QualiAB 2010.DST: doenças sexualmente transmissíveis; QualiAB: Questionário Avaliação da Qualidade da Atenção Básica em Municípios de São Paulo; D: diferença média;EP: erro padrão.Teste: comparações múltiplas não paramétricas de Dunn.A representação da diferença média entre cada domínio ou subdomínio não está em escala.