Brasil
Revista de Saúde Pública
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Artigo Original • Rev. Saúde Pública 59 (suppl 1) • 2025 • https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2025059006516 linkcopiar

Open-access Desigualdades na atenção ao Trabalho de Parto e Parto no Rio de Janeiro – Nascer no Brasil II: pesquisa nacional sobre aborto, parto e nascimento

AutoriaSCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

OBJETIVOS:  Descrever a atenção ao trabalho de parto (TP) e parto no estado do Rio de Janeiro (ERJ) segundo a localização do hospital e o tipo de financiamento do parto e verificar os fatores sociais, geográficos e assistenciais associados a entrar em trabalho de parto (TP) e a ter parto vaginal (PV).

MÉTODOS:  Estudo seccional de base hospitalar ("Nascer no Brasil II: Pesquisa nacional sobre aborto, parto e nascimento") realizado em 29 hospitais do ERJ. Foram elegíveis puérperas com nascidos vivos e/ou natimortos com idade gestacional ≥ 22 semanas ou peso ≥ 500 g, no total de 1.762 mulheres. As entrevistas foram realizadas nos hospitais, no puerpério imediato, e foram extraídos dados do cartão de pré-natal e do prontuário materno. Foi realizada regressão logística múltipla para os desfechos TP e PV, sendo utilizado um modelo hierarquizado, com estimativa das razões de chance e respectivos intervalos de confiança.

RESULTADOS:  A frequência de TP foi de 54% e de PV 41%. Mostraram associação com entrar em TP ser atendida em hospitais do município do Rio de Janeiro (MRJ), com financiamento público, ser nulípara ou multípara com PV anterior, ter preferência pelo PV no fim da gestação, não ser obesa nem ter apresentado intercorrências na gestação. Ter PV foi associado com menos anos de estudo, ausência de companheiro, ser nulípara ou multípara com PV anterior, ter acesso às boas práticas no TP e parto e ao uso de analgesia no TP, independentemente do tipo de financiamento e da localização do hospital.

CONCLUSÃO:  Foram verificados avanços na assistência ao parto no ERJ, embora a frequência de TP e de PV ainda seja baixa, bem como a de boas práticas, com melhores resultados para o MRJ. Todas as boas práticas se associaram ao PV, destacadamente o uso de analgesia e a presença de doulas. O PV foi mais frequente em mulheres socialmente vulneráveis.

DESCRITORES:
Parto; Trabalho de Parto; Setor Público; Setor Privado; Brasil

ABSTRACT

OBJECTIVE:  To describe the care for labor and delivery in the state of Rio de Janeiro, Brazil, according to hospital location and type of funding for delivery, and to verify the social, geographic, and care factors associated with going into labor and having a vaginal delivery.

METHODS:  This is a cross-sectional hospital-based study ("Birth in Brazil Research II: national survey on abortion, delivery, and birth") conducted in 29 hospitals located in the state of Rio de Janeiro. Women with live births and/or stillbirths with gestational age ≥ 22 weeks or ≥ 500 g weight were eligible, totaling 1,762 women. Interviews were conducted in the hospitals, in the immediate postpartum period. Data were extracted from the prenatal card and maternal medical records. Multiple logistic regression was performed for labor and delivery, using a hierarchical model, with estimated odds ratios and specific confidence intervals.

RESULTS:  The frequency of going into labor was 54% and of vaginal delivery, 41.0%. The following aspects were associated with going into labor: provision of care in hospitals located in the municipality of Rio de Janeiro, with public source of funding, being nulliparous or multiparous with previous delivery, preferring vaginal delivery at the end of pregnancy, not being obese and without complications during pregnancy. For vaginal delivery, we observed an association with low level of education, having no partner, being nulliparous or multiparous with previous delivery, having access to good practices as for going into labor and delivery, and use of analgesia during labor, regardless of the type of funding and hospital location.

CONCLUSIONS:  We observed advances in labor care in the state of Rio de Janeiro, although the frequency of labor and vaginal delivery is still low, as well as good practices, but with better results for the municipality of Rio de Janeiro. All good practices were associated with vaginal delivery, especially the use of analgesia and the presence of doulas. Vaginal delivery was more frequent in socially vulnerable women.

DESCRIPTORS:
Parturition; Labor, Obstetric; Public sector; Private Sector; Brazil

INTRODUÇÃO

O estado do Rio de Janeiro (ERJ) apresenta a terceira maior população do país, 16.055.164 habitantes, segundo o censo demográfico de 2022. Concentra, em sua região metropolitana (RM), 75% da população do estado, da qual mais da metade, no município do Rio de Janeiro (MRJ)1.

A história da constituição do ERJ foi forte determinante das características da saúde pública no estado. Com a herança do período em que foi capital do Brasil, o MRJ conta com uma estrutura de serviços públicos de saúde muito distinta de todos os demais municípios.

Desde o final dos anos 1990, o MRJ desenvolve uma política de humanização da assistência ao parto, com promoção das boas práticas na atenção ao TP/P2. Essas medidas incluem reforma do espaço físico das maternidades, visando a um ambiente mais confortável e acolhedor; protocolos assistenciais para a adoção de boas práticas e abandono de práticas prejudiciais; incorporação da enfermagem obstétrica (EO) na atenção ao parto; e estímulo à presença do acompanhante, antes mesmo da publicação da lei federal3,4. Posteriormente, em 2011, com a implantação do programa "Cegonha Carioca", foi definida toda a rede de referência das maternidades para atenção ao parto de gestantes com acompanhamento pré-natal (PN) em unidades públicas, com garantia de vaga e de transporte da casa para o hospital no momento do parto5,6.

Há 12 anos, o estudo "Nascer no Brasil" (NB) já identificava que a atenção obstétrica no país era intervencionista, sem respeito à fisiologia do parto nem prioridade para a autonomia da mulher, na contramão das recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS)7 e do Ministério da Saúde (MS)8, que tomavam como base as evidências científicas já disponíveis àquela época de promoção das boas práticas e abandono de intervenções desnecessárias9.

A hipótese deste artigo é que o MRJ apresenta maior frequência de boas práticas na assistência ao trabalho de parto (TP) e parto em comparação às demais regiões do ERJ.

Por esse motivo, este estudo tem por objetivos:

  • descrever a atenção ao parto no ERJ segundo a localização do hospital (MRJ; demais municípios da RM); e municípios do interior do Estado) e o financiamento do parto;

  • verificar as desigualdades sociais, geográficos e assistenciais e sua associação com entrar em TP e ter parto vaginal (PV).

MÉTODOS

Pesquisa Nascer no Brasil II

Estudo transversal de base hospitalar, abrangência nacional e com duas ondas de seguimento ("Nascer no Brasil II: pesquisa nacional sobre aborto, parto e nascimento)", no período 2021–2024. O protocolo do estudo NBII encontra-se publicado em Leal et al.10.

Estudo no Estado do Rio de Janeiro

Delineamento e Local

Estudo transversal de base hospitalar em 29 hospitais com ≥ 100 nascidos vivos [NV]/ano (segundo o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos [SINASC]-2017), localizados em 18 municípios do ERJ.

População e Período

Mulheres admitidas para parto e seus recém-nascidos (RN) entre novembro de 2021 e junho de 2023.

Cálculo Amostral

A amostra foi calculada com base na proporção de cesarianas no ERJ em 2019 (57%), nível de significância de 5% e potência de 90%, para detectar diferenças de 7%. Utilizou-se um efeito de desenho de 1,3, resultando no tamanho amostral mínimo de 1.350 mulheres admitidas para parto. Cálculos post hoc demonstram que a amostra tem poder de detectar diferenças absolutas de 5% para desfechos com prevalência entre 5 e 20%.

Desenho Amostral

Foi selecionada uma amostra probabilística em dois estágios:

  • Estágio 1: Os hospitais foram estratificados pela localização (MRJ, RM e interior), tipo (público, misto, privado) e tamanho (100–499, ≥ 500 NV/ano). Do total de 120 hospitais com ≥ 100 NV/ano no ERJ (segundo o SINASC-2017), 29 foram sorteados para a pesquisa;

  • Estágio 2: A identificação das mulheres ocorreu por meio dos registros hospitalares (censo e livro de internações) que, em seguida, foram registradas em uma lista única, organizada em ordem cronológica pela data do parto. A seleção das participantes foi realizada de forma consecutiva até atingir o número amostral estipulado: 30 mulheres nos hospitais com 100–499, 50 mulheres nos hospitais privados com ≥ 500 NV/ano e 90 nos públicos e mistos com ≥ 500 NV/ano.

Critérios de Seleção

Foram incluídas puérperas com parto de NV com qualquer peso ou idade gestacional, e de natimortos com idade gestacional ≥ 22 semanas ou peso ≥ 500 g. Foram excluídas mulheres com parto trigemelar ou mais, as com dificuldade de comunicação (estrangeiras, indígenas que não entendiam português, pessoa com deficiência auditiva ou com doença mental severa), e as internadas para parto por determinação judicial. No total, foram entrevistadas 1.762 mulheres admitidas para parto, sendo 1.752 NV e dez natimortos.

Foram realizadas entrevistas face a face no puerpério imediato, e foram fotografados os cartões de PN, quando disponíveis, e extraídos os dados clínicos do prontuário hospitalar.

Variáveis de Desfecho

Analisaram-se duas variáveis desfecho:

  • entrar em TP;

  • ter PV.

Foram classificadas como tendo entrado em TP todas as mulheres com TP de início espontâneo ou induzido que alcançaram dilatação do colo de útero ≥ 4 cm.

Para o desfecho PV, foram consideradas todas as mulheres com PV, incluindo aquelas com uso de fórceps ou vácuo extrator.

Variáveis de Exposição para o Desfecho "Entrar em TP"

Localização geográfica do hospital (MRJ, RM, interior); fonte de pagamento do parto (pública, privada); cor da pele/raça autorrelatada (branca, preta, parda, amarela, indígena, categorias utilizadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística); idade (< 20, 20–34, ≥ 35 anos); anos de estudo (≤ 7, 8–10, 11–14, ≥ 15); vive com companheiro (não, sim); história obstétrica (nulípara, multípara apenas com vaginal, multípara com cesariana); adequação do PN (não, sim); preferência pelo tipo de parto ao fim da gestação (vaginal, cesariana, sem preferência); buscou mais de uma maternidade para o parto — peregrinação (não, sim); obesidade (índice de massa corporal — IMC < 30, IMC ≥ 30) e risco obstétrico (não, sim); tempo de admissão para o parto.

Mulheres com parto em hospitais públicos ou privados conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS) sem pagamento da internação por plano de saúde foram classificadas como tendo "fonte de pagamento pública"; as com parto em hospitais privados e pagamento por plano de saúde ou desembolso direto, como tendo "fonte de pagamento privada".

Para a classificação da adequação do PN, utilizou-se o início até 12 semanas de gestação e o número de consultas segundo a IG, conforme o seguinte calendário: IG ≥ 20 e < 26 = consultas ≥ 2; IG ≥ 26 e < 30 = consultas ≥ 3; IG ≥ 30 e < 34 = consultas ≥ 4; IG ≥ 34 e < 36 = consultas; ≥ 5; IG ≥ 36 e < 38 = consultas ≥ 6; IG ≥ 38 e < 40 = consultas ≥ 7; IG ≤ 40 = consultas ≥ 83.

Definiu-se o critério de risco obstétrico como a presença de algumas das seguintes condições: gestação gemelar, hipertensão arterial (HA) crônica; HA gestacional; pré-eclâmpsia; eclâmpsia; síndrome HELLP (pré-eclâmpsia grave com hemólise, enzimas hepáticas elevadas, baixa contagem de plaquetas), diabetes pré-gestacional; diabetes gestacional; doença crônicas grave (lúpus, esclerodermia, doença renal, doença cardíaca, câncer); infecções no diagnóstico da internação; descolamento prematuro de placenta (DPP); placenta acreta/increta/percreta e crescimento intrauterino restrito (CIUR); e internação por qualquer motivo durante a presente gestação.

Para o cálculo do tempo entre a admissão hospitalar e o parto, considerou-se o intervalo entre a data e hora da internação hospitalar e a data e a hora do parto, com posterior categorização em quintis: quintil 1 (< 2 h), quintil 2 (2 h a < 5 h), quintil 3 (5 h a < 8 h), quintil 4 (8 h a < 16), quintil 5 (≥ 16 h). Excluímos das análises das regressões brutas e ajustadas as mulheres do primeiro e do último quintil. As primeiras não tiveram tempo suficiente para receberem as boas práticas e as últimas apresentaram um período prolongado, sugerindo a presença de complicações que poderiam interferir na adesão às boas práticas.

Variáveis de Exposição para o Desfecho "Parto Vaginal"

Todas as covariáveis descritas anteriormente foram utilizadas e incluiu-se variáveis relacionadas às boas práticas do TP: presença de acompanhante durante o TP/parto, presença de doula, ingestão de líquidos ou alimentos durante o TP, liberdade de movimentação durante o TP, uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor e atuação da enfermeira obstétrica/obstetriz (EO/O) no TP/parto. Considerou-se como intervenções durante o TP: uso de cateter venoso periférico, uso de ocitocina (hormônio utilizado para a indução e/ou aceleração do TP), amniotomia (ruptura artificial das membranas ovulares), uso de analgesia no TP (peridural ou raquidiana), litotomia (posição dorsal no parto) e manobra de Kristeller (pressão externa sobre o útero da mulher).

As informações utilizadas para a classificação do risco obstétrico, trabalho de parto, tipo de parto, tempo entre admissão e parto, uso de ocitocina, amniotomia e analgesia no TP foram obtidas no prontuário hospitalar. As demais variáveis foram obtidas durante a entrevista com a puérpera.

Análise dos Dados

As análises descritivas dos dados foram estratificadas pela localização dos hospitais onde as parturientes foram atendidas e pela fonte de financiamento do parto. As proporções e seus intervalos de confiança de 95% (IC95%) foram estimadas.

Um modelo teórico foi utilizado para classificar as variáveis explanatórias de acordo com o seu nível hierárquico em relação ao desfecho (distal, intermediário e proximal).

  • Variáveis distais: idade, cor da pele, anos de estudo, vive com companheiro, fonte de financiamento do parto;

  • Intermediárias: história obstétrica, adequação do PN, peregrinação para o parto, obesidade, risco obstétrico, preferência pelo tipo de parto no final da gestação;

  • Proximais: presença de acompanhante, de doula, de EO/O, alimentação, liberdade de movimentação, uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor, uso de acesso venoso periférico, ocitocina, analgesia peridural, amniotomia, litotomia e manobra de Kristeller.

Para a análise do desfecho "entrar em TP", entraram no modelo somente as variáveis distais e intermediárias. Para a análise do desfecho "PV", foram incluídas variáveis dos três níveis, mas apenas mulheres que apresentaram TP assistido no hospital foram incluídas na análise, sendo excluídas as que tiveram indicação de cesariana no momento da admissão hospitalar.

Em cada nível, as variáveis foram selecionadas pelo critério de p < 0,20 para sua permanência no modelo. Para as análises seguintes foram mantidas no modelo aquelas que apresentaram associação (p < 0,05) com os desfechos, após ajuste pelas variáveis de mesmo nível e de níveis hierárquicos mais elevados. Foi calculada a razão de chances bruta e ajustada e IC95%.

Todas as análises foram realizadas com o software IBM SPSS Statistics for Windows, Versão 23.0 (IBM Corp. Armonk, NY, USA), com inclusão do efeito de desenho, ponderação e calibração da amostra. Para a calibração, foram utilizados grupos formados pela combinação de estrato, tipo de parto (vaginal ou cesariana) e idade da mulher (10–19, 20–34, ≥ 35), tendo como referência o SINASC-2022.

A pesquisa NBII foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), com Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE): 21633519.5.0000.5240, em 11 de março de 2020, e teve a aprovação dos comitês locais de ética em pesquisa das instituições ou da diretoria clínica quando na ausência destes.

RESULTADOS

No ERJ, os partos estão concentrados no MRJ e demais municípios da RM, com um quarto ocorrendo em municípios do interior, tendo 74% financiamento público. A maioria das mulheres é de cor/raça parda; tem de 20 a 34 anos; apresenta 12 ou mais anos de estudo; e vive com companheiro. A maioria tem partos anteriores, inicia o PN até 12 semanas gestacionais e tem PN adequado, com 12% referindo peregrinação (Tabela 1). Um terço das mulheres apresentou algum risco obstétrico e um quarto apresentou obesidade. Aproximadamente 50% entraram em TP, com 41% tendo PV e 71% a presença de acompanhante. A maioria dos partos ocorreu até as primeiras 8 horas de internação. Em mulheres com TP, mais de 60% tiveram acompanhante e foram assistidas por enfermeiras, mas menos de 50% se alimentaram, tiveram liberdade de movimentação e usaram métodos não farmacológicos. A intervenção mais frequente foi o uso de acesso venoso (48%), com menos de 15% das mulheres tendo uso de ocitocina, analgesia e amniotomia. Quase a totalidade das mulheres teve parto em posições verticalizadas, 17% com a assistência por EO e 7% foram submetidas à manobra de Kristeller e episiotomia (Tabela 2).

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Tabela 1
Características sociodemográficas, da história obstétrica e da atenção pré-natal, segundo localização do hospital e financiamento do parto, Pesquisa Nascer no Brasil II, estado do Rio de Janeiro (NBII-ERJ), 2021–2023.
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Tabela 2
Características de risco obstétrico, tipo de parto, boas práticas e intervenções durante o trabalho de parto (TP) e parto, segundo localização do hospital e financiamento do parto, Pesquisa Nascer no Brasil II, estado do Rio de Janeiro (NBII-ERJ), 2021–2023.

Em comparação com mulheres residentes na RM e/ou interior, as residentes no MRJ apresentavam maior proporção de mulheres com financiamento privado, de cor branca, com idade de 35 anos ou mais, com 16 ou mais anos de estudo, multíparas com PV anterior, início mais precoce e maior adequação do PN, bem como menor proporção de mulheres que peregrinaram (Tabela 1). Apresentavam menor proporção de risco gestacional, exceto infecções na admissão para o parto; maior proporção de TP; de PV e de cesariana intraparto; presença de acompanhante; maior uso de analgesia; e de partos na posição verticalizada e com atuação da EO (Tabela 2).

Comparadas às mulheres que tiveram seus partos em instituições com financiamento público, as que usaram os serviços privados são em maior proporção brancas, com idade ≥ 35 anos, maior escolaridade, vivem com companheiro, são nulíparas ou com cesariana anterior. Iniciam o PN cedo, têm maior adequação e menor peregrinação (Tabela 1). A maior proporção de nascimentos é por cesariana, principalmente anteparto, com acompanhante. Referem em menor proporção terem sido assistidas por EO/O no TP e parto. Também receberam, em maior proporção, as intervenções cateter venoso periférico e analgesia peridural, com 69% das mulheres que tiveram TP evoluindo para PV (Tabela 2).

As variáveis associadas ao desfecho "entrar em TP" foram: parto em hospital no MRJ e financiamento público (nível distal), e ser nulípara ou multípara com PV anterior (em comparação com multíparas com cesariana anterior), não ser obesa, ausência de risco obstétrico e ter preferência por PV no fim da gestação (nível intermediário) (Tabela 3).

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Tabela 3
Trabalho de parto (TP) associado a características sociodemográficas, da atenção pré-natal e obstétricas, Pesquisa Nascer no Brasil II, estado do Rio de Janeiro (NBII-ERJ), 2021–2023.

As variáveis associadas ao PV foram ter menos de 15 anos de estudo e viver sem companheiro (nível distal); ser nulípara ou multípara apenas com PV anterior (nível intermediário), e presença de doula, poder se alimentar e se movimentar, uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor, ser acompanhada no TP por EO/O) e uso de analgesia (nível proximal) (Tabela 4).

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Tabela 4
Parto vaginal associado a características sociodemográficas, obstétricas e de atenção ao pré-natal, trabalho de parto e parto, Pesquisa Nascer no Brasil II, estado do Rio de Janeiro (NBII-ERJ), 2021–2023.

DISCUSSÃO

Há desigualdade na atenção ao parto no ERJ por área geográfica, tipo de financiamento e condição sociodemográfica das parturientes. O MRJ apresenta melhor perfil socioeconômico, maior proporção de TP e maior uso de algumas boas práticas recomendadas pelo MS8 e OMS7, tais como presença de acompanhante, assistência por EO/O e posições verticalizadas para o parto. Em municípios do interior e no setor privado, há maior ocorrência de cesarianas, principalmente aquelas realizadas antes do TP. No interior, observou-se maior frequência de mulheres com risco obstétrico, embora as parturientes com maior idade estejam no MRJ.

As boas práticas no TP/P estão disponíveis em todas as três áreas do ERJ, mas a presença de doula, acompanhante de livre escolha e ingestão de líquidos ou alimentos durante o TP foram mais frequentes em mulheres com financiamento privado do parto. Maior frequência de intervenções também foi observada nesse grupo de mulheres, bem como menor atuação das EO/O.

Entrar em TP mostrou associação com atendimento no MRJ, financiamento público do parto, ser nulípara ou multípara com PV anterior, ter preferência pelo PV no final da gestação e não ter obesidade ou intercorrências na gestação. Já o PV mostrou associação com menor escolaridade e ausência de companheiro, ser nulípara ou multípara com PV anterior, usar boas práticas no TP/P e analgesia, independentemente do tipo de financiamento e localização do hospital.

Os melhores indicadores observados no MRJ podem ser compreendidos como resultados de uma política de humanização da atenção ao parto que se iniciou em 1994, com a inauguração da maternidade Leila Diniz e posterior extensão desse novo modelo de atenção ao parto a todas as maternidades sob gestão da Secretaria Municipal de Saúde do RJ. A implantação do programa "Cegonha Carioca", em 20115, reduziu a peregrinação e ampliou o conforto e a segurança das gestantes. Atualmente o MRJ é responsável por atender 90% dos partos do SUS na cidade.

Na RM, a criação de grandes maternidades estaduais na década de 2010 melhorou o acesso às boas práticas na atenção ao parto, aproximando-se do padrão do MRJ, exceto na presença de acompanhante no TP/P, embora essa prática se tenha expandido significativamente no ERJ. A lei que garante esse direito é de 200511, mas no Brasil, em 2011, apenas 18% das parturientes contavam com a presença em tempo integral de um acompanhante da sua escolha12. Neste estudo, esse valor alcança 80% no MRJ/interior e 98% no setor privado.

As EO/O assistiram mais de 60% do TP das mulheres no ERJ, exceto no setor privado. No entanto, a assistência ao parto por EO/O foi de apenas 17%, sendo mais frequente no MRJ e nos serviços públicos. Isso indica espaço para aumentar a presença dessas profissionais nas maternidades do ERJ. Desde 1998, o MRJ coopera com a Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) para qualificar EO para a atenção PN e ao parto, e essas profissionais foram absorvidas pelas maternidades do ERJ13. A importância das EO/O no parto foi destacada em diversos estudos, incluindo um artigo da revista Lancet, que ressaltou seu papel em otimizar a fisiologia do parto, reduzir intervenções e melhorar desfechos14. Nove et al.15 estimaram que mais de 60% das mortes maternas, neonatais e fetais em países de baixa renda poderiam ser evitadas com a presença dessas profissionais16.

O uso de ocitocina para acelerar o TP e a amniotomia reduziram-se à metade em relação aos dados nacionais do NB, primeiro inquérito perinatal brasileiro realizado em 2011, enquanto a manobra de Kristeller e episiotomia reduziram 80%9. A litotomia relatada por 92% das brasileiras no NB9 foi substituída no ERJ pela posição verticalizada para parir (95%), sem distinção por área ou tipo de financiamento. A posição verticalizada (sentada, recostada, de cócoras, ou de pé) é recomendada para abreviar o período expulsivo e reduzir a episiotomia e o uso de fórceps17,18.

Todas essas mudanças sofreram também a influência do programa "Rede Cegonha", desenvolvido pelo governo federal a partir de 2011, com o objetivo central de humanização do atendimento ao parto nas maternidades do SUS19,20. Ainda, não pode ser esquecido o movimento organizado das mulheres, principalmente na classe média informada. A luta delas pelo respeito à fisiologia, pelo direito à escolha do tipo de parto e pela autonomia na condução do nascimento do seu filho influenciou os serviços privados a mudarem condutas e adotarem as práticas com recomendação científica21,22.

No setor privado, constata-se que quando a parturiente entra em TP evolui para PV quase tanto quanto no setor público. Contudo, o modelo da cesariana anteparto é generalizado e uma prática difícil de mudar, mesmo com iniciativas como o Parto Adequado23, que vêm se dedicando à valorização do parto normal e à redução do percentual de cesarianas desnecessárias na saúde suplementar. Uma das consequências das cesarianas anteparto é o excesso de nascimentos com 37–38 semanas gestacionais, chamados termo precoce. O NB mostrou que quase metade dos bebês do setor privado nascia a termo precoce, e neles eram mais frequentes resultados adversos como taquipneia transitória, internação em unidade de terapia intensiva neonatal, icterícia e infecções24.

A presença da doula durante o TP/parto, mais frequente no MRJ e no setor privado, oferece apoio contínuo, incentivo, facilita a comunicação da mulher com a equipe de saúde e contribuiu neste estudo para a ocorrência do PV25. A presença do acompanhante de escolha da mulher, embora tenha perdido significância após o ajuste para outras variáveis, também é uma importante medida para aumentar o suporte social no parto, bem como resgatar o nascimento como um evento familiar12.

Ser atendida em serviço público e ter um PV anterior foram as principais variáveis que contribuíram para o desfecho TP no ERJ. A preferência da mulher pelo PV no fim da gestação também foi um fator importante para ela entrar em TP. Estudos sobre o tema mostram a relevância de apoiar e promover o PV durante a assistência PN26. Ressalta-se que a preferência da mulher não mostrou associação com o PV, mostrando que outras questões, como o modelo de atenção com o uso de boas práticas, ganham maior relevância para o desfecho parto.

Neste estudo, o uso de boas práticas no TP aumentou a chance de as mulheres terem PV, resultado coerente com a literatura sobre o tema. A maioria dos estudos sobre os efeitos das boas práticas obstétricas conduzidos em países desenvolvidos também se aplica à realidade brasileira7. O PV mostrou associação com a história obstétrica (nuliparidade ou antecedente de parto vaginal), sendo um resultado relevante, já que uma das principais estratégias para a redução das cesarianas no Brasil é a prevenção da primeira cesariana, evitando as cesarianas de repetição. Por fim, a analgesia no TP também mostrou associação com o PV, sendo uma tecnologia útil para o alívio da dor do parto, podendo ser uma aliada na redução de cesarianas27. A oferta de analgesia peridural traz conforto para a parturiente e deve ser ampliada, especialmente no SUS, onde é pouco ofertada. O medo da dor é a principal razão para o desejo de cesariana26, e avanços nas técnicas e nos fármacos têm tornado a analgesia cada vez mais segura para mãe e bebê27,28.

Pontos fortes desta pesquisa são o desenho do estudo, que viabilizou a representação de todas as grandes áreas geográficas do ERJ, e tipo de financiamento de parto; o número representativo de mulheres; e a baixa taxa de recusa (dados não mostrados), contribuindo para a robustez do estudo. Como limitações, os resultados não se aplicam a hospitais com menos de cem partos/ano; o financiamento público inclui partos em hospitais públicos e privados conveniados ao SUS, e a análise não fez distinção entre esses dois tipos de serviço; e variáveis relativas às complicações são provenientes de prontuários médicos, dependendo da qualidade do registro em cada hospital. A ausência de registro foi considerada ausência da complicação. Estudos que validem a ausência de registros nos prontuários como ausência de complicações e que aprimorem a aferição do início e da duração do TP são essenciais para pesquisas futuras.

Conclui-se que ocorreram avanços na assistência ao parto no ERJ, com destaque para o MRJ, embora a frequência de TP e de PV continue baixa. A adoção das boas práticas se associou positivamente a ter PV, com maior magnitude perante a atuação de doulas e o uso de analgesia. Mulheres em condições de vulnerabilidade social tiveram maior chance de PV. Os resultados deste estudo apontam para as principais práticas promotoras do PV no ERJ e podem subsidiar a melhoria da assistência.

Disponibilidade de Dados

Os conjuntos de dados gerados e/ou analisados durante o estudo estão disponíveis com o autor correspondente mediante solicitação.

Agradecimentos:

Gostaríamos de fazer um agradecimento especial às entrevistadoras e prontuaristas que coletaram os dados no estado do Rio de Janeiro: Alice Leal Sabroza, Danielle Portella Ferreira, Jessica Abreu Aragão, Caroline de Souza Lima, Maria Nunes Oliveira, Gisele Levy de Bustamante Sá.

  • Financiamento:
    A pesquisa NBII foi financiada pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Inovação e do Complexo Econômico-Industrial da Saúde–SECTICS/MS, TED 145/23, processo nº 25000.174797/2023-14; Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo nº 443766/2018-5; Fundação Oswaldo Cruz–Programa Inova (ID VPPCB-007-FIO-18), Newton Fund–Health And Neglected Diseases framework (ID 25380.002237/2020-81); Fundação de Amparo à Pesquisa do ERJ–FAPERJ, processo E-26/210.310/2022; e PROGRAMA E 03/2020–PPSUS, Proc. E-26/210.463/2021.

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Editado por

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    20 Out 2025
  • Data do Fascículo
    2025

Histórico

  • Recebido
    02 Ago 2024
  • Aceito
    17 Fev 2025
Creative Common - by 4.0
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