CLARIPED: um novo instrumento para classificação de risco em emergências pediátricasResumo
Objetivo: Apresentar um novo instrumento de classificação de risco pediátrico, o CLARIPED, e descrever as etapas de seu desenvolvimento.
Métodos: Etapas do desenvolvimento: (i) primeira rodada de discussão entre especialistas, primeiro protótipo; (ii) pré-teste de confiabilidade, 36 casos hipotéticos; (iii) segunda rodada de discussão para ajustes; (iv) treinamento da equipe; (v) pré-teste com pacientes em tempo real; (vi) terceira rodada de discussão para novos ajustes; (vii) pré-teste final de validade (20% dos atendimentos de cinco dias).
Resultados: O CLARIPED apresenta cinco categorias de urgência: Vermelha (emergência), Laranja (muito urgente), Amarela (urgente), Verde (pouco urgente) e Azul (sem urgência). A primeira etapa da classificação inclui a aferição de quatro sinais vitais (escore Vipe); a segunda etapa consiste na avaliação de discriminadores de urgência. Cada etapa resulta na atribuição de uma cor, seleciona-se a de maior urgência para a classificação final. Cada cor corresponde a um tempo máximo de espera pelo atendimento médico e ao encaminhamento à área física mais adequada à condição clínica do paciente. A concordância interobservador foi substancial (kappa=0,79) e o pré-teste final, com 82 atendimentos, evidenciou boa correlação entre a proporção de pacientes em cada categoria de urgência e o número de recursos usados (p<0,001).
Conclusões: O CLARIPED é um instrumento para classificação de risco simples, objetivo e de fácil uso, cujos pré-testes sugerem boa confiabilidade e validade. Estudos em maior escala sobre sua validade e confiabilidade em diferentes contextos de saúde estão em curso e podem contribuir para a adoção de um sistema de classificação de risco pediátrico em âmbito nacional.
PALAVRAS-CHAVE
Triagem; Serviços médicos de emergência; Pediatria
Abstract
Objective: To present a new pediatric risk classification tool, CLARIPED, and describe its development steps.
Methods: Development steps: (i) first round of discussion among experts, first prototype; (ii) pre-test of reliability, 36 hypothetical cases; (iii) second round of discussion to perform adjustments; (iv) team training; (v) pre-test with patients in real time; (vi) third round of discussion to perform new adjustments; (vii) final pre-test of validity (20% of medical treatments in five days).
Results: CLARIPED features five urgency categories: Red (Emergency), Orange (very urgent), Yellow (urgent), Green (little urgent) and Blue (not urgent). The first classification step includes the measurement of four vital signs (VIPE score); the second step consists in the urgency discrimination assessment. Each step results in assigning a color, selecting the most urgent one for the final classification. Each color corresponds to a maximum waiting time for medical care and referral to the most appropriate physical area for the patient's clinical condition. The interobserver agreement was substantial (kappa=0.79) and the final pre-test, with 82 medical treatments, showed good correlation between the proportion of patients in each urgency category and the number of used resources (p<0.001).
Conclusions: CLARIPED is an objective and easy-to-use tool for simple risk classification, of which pre-tests suggest good reliability and validity. Larger-scale studies on its validity and reliability in different health contexts are ongoing and can contribute to the implementation of a nationwide pediatric risk classification system.
KEYWORDS
Triage; Emergency medical services; Pediatrics
Introdução
Um grande desafio na área da saúde, nas duas últimas décadas, tem sido encontrar soluções para a superlotação crescente nos serviços hospitalares de emergência. Uma das estratégias adotadas em vários países para lidar com o problema foi a implantação de sistemas de triagem, que consistem em classificar o grau de urgência de cada paciente, logo após a sua chegada ao setor de emergência, definindo uma fila de espera baseada no risco clínico, e não na ordem de chegada, para aguardar a avaliação médica e o tratamento.
Os instrumentos para triagem em serviços de emergência mais usados no mundo têm cinco níveis de urgência. São eles: a Escala Australiana de Triagem (ATS); a Escala Canadense de Triagem e Acuidade (CTAS); o Sistema de Triagem de Manchester (MTS) e o Índice de Gravidade na Emergência (ESI).1,2
No Brasil, o sistema de classificação de risco desenvolvido pelo Ministério da Saúde no programa Qualisus tem somente quatro categorias de urgência, não contempla as particularidades da faixa etária pediátrica e não tem alcançado adesão nacional expressiva.3,4 Por outro lado, os desenvolvidos na Europa, América do Norte e Austrália são complexos e tornam sua adoção em ampla escala problemática num contexto de saúde heterogêneo como o brasileiro. Além disso, as versões pediátricas desses modelos carecem de muitas especificidades para essa faixa etária e de literatura suficiente sobre sua validade e confiabilidade.
O objetivo deste estudo é apresentar um novo instrumento de classificação de risco para emergências pediátricas, o CLARIPED, e descrever as etapas de seu desenvolvimento. Estima-se dessa forma chegar a uma ferramenta, confiável e válida, que apresente uma melhor adequação ao contexto de saúde brasileiro.
Método
O desenvolvimento do CLARIPED se deu em sete etapas: (i) reuniões de especialistas para discussão do novo instrumento até a proposta de um protótipo (primeiro semestre de 2013); (ii) primeiro pré-teste, com a aplicação do protótipo em 36 casos hipotéticos, submetidos a nove profissionais do serviço de emergência, após treinamento de três horas (agosto de 2013) e avaliação da concordância entre eles (estatística kappa); (iii) nova rodada de discussões a partir dos resultados do primeiro pré-teste, que originou modificações no protótipo; (iv) novo treinamento dos profissionais da triagem, com supervisão e discussão de casos reais por um especialista (setembro de 2013); (v) segundo pré-teste, feito em tempo real com a participação de toda a equipe de triagem, com o uso do segundo protótipo, após assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos responsáveis (outubro e novembro de 2013); (vi) nova rodada de discussões e apresentação da versão final a partir da incorporação das modificações propostas; (vii) estudo pré-teste final de validade, com o objetivo de avaliar a associação entre as categorias de urgência e um desfecho proxy de urgência (número de recursos usados); para isso, aplicou-se retrospectivamente a versão final do CLARIPED em uma amostra sistemática de 20% dos atendimentos feitos em cinco dias de dezembro de 2013; os níveis de urgência obtidos foram comparados com o número de recursos diagnósticos e/ou terapêuticos usados; os dados de triagem e de evolução foram obtidos por meio da revisão de prontuários. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR), sob o número 209.075/2013.
Resultados
Um grupo de especialistas (três médicos e duas enfermeiras) com ampla experiência em emergências pediátricas foi constituído com o objetivo de escolher e testar um instrumento de classificação de risco para o serviço de emergência pediátrica. Após ampla revisão de literatura, concluiu-se que os quatro sistemas de triagem idealizados na América do Norte (CTAS e ESI), no Reino Unido (MTS) e na Austrália (ATS) não eram adequados para o nosso país por serem extensos, complexos ou carentes de especificidades para a pediatria. A Escala Sul Africana de Triagem (SATS),5 apesar de mais simples e adaptável ao contexto de saúde brasileiro, só apresentava quatro níveis de urgência, estratificação insuficiente de faixas etárias pediátricas, além de poucos estudos sobre seu uso em crianças. Decidiu-se, então, pelo desenvolvimento de um novo sistema de triagem específico para emergências pediátricas.
O sistema CLARIPED
O CLARIPED é composto de cinco categorias de urgência: Vermelha (risco iminente de vida), Laranja (muito urgente), Amarela (urgente), Verde (pouco urgente) e Azul (sem urgência). A cada categoria atribui-se um tempo máximo de espera para a avaliação médica e o encaminhamento para uma área de atendimento adequada ao nível de urgência do paciente, do seguinte modo: vermelho, atendimento imediato, sala de estabilização; laranja, atendimento em até 10 minutos, sala de observação; amarelo, até 30 minutos, sala de espera; verde, até 90 minutos, sala de espera; e azul, até 180 minutos, sala de espera. A classificação de risco deve se iniciar em no máximo 10 minutos após a chegada e registro do paciente, deve ser feita por um enfermeiro e ter duração de 2-5 minutos.
A primeira etapa se inicia com seis perguntas: motivo da consulta, alergia a medicações, se usa assistência pediátrica regular, morbidades associadas, medicações em uso e último peso aferido. Segue-se a avaliação de quatro sinais vitais: frequência respiratória (FR), frequência cardíaca (FC), saturação de oxigênio (SpO2) e temperatura cutânea (Temp). A cada sinal vital aferido atribui-se uma pontuação, que irá compor um escore (escore Vipe), que pode variar entre 0 e 12 e consiste na soma dos pontos dos três primeiros parâmetros, subtraídos da pontuação da temperatura em caso de FC aumentada (FR+FC+SpO2-Temp, se FC aumentada). O escore Vipe deve, então, ser associado a uma das cinco cores: escore 0=Azul; 1 a 2=Verde; 3 a 5=Amarelo; 6 a 9=Laranja e ≥10=Vermelho (tabela 1).
A segunda etapa consiste na consulta a tabelas de discriminadores, subdivididos por tipos ou sistemas de acometimento (linhas) e por categorias de urgência (colunas). A avaliação de cinco discriminadores gerais (dor, estado geral, relato de febre, idade e retorno) é obrigatória em todos os pacientes (tabela 2). Os demais discriminadores são avaliados de acordo com a queixa do paciente (tabela 3). Não é necessário consultar todas as linhas e colunas da segunda tabela, somente as linhas pertinentes aos motivos de consulta e as colunas das categorias de urgência mais elevadas do que a atribuída pelo Escore Vipe. Se estiver presente um discriminador que corresponde a um nível de urgência mais elevado do que o atribuído pelo Escore Vipe, o nível de maior urgência determinará a classificação final. Não se pode rebaixar a urgência dada pelo Escore Vipe, somente elevá-la a partir da avaliação dos discriminadores.
Na presença de discriminadores evidentes de emergência ou muita urgência, como convulsões, nível de consciência comprometido, apneia, cianose e outros, o paciente é enviado para abordagem médica rápida ou imediata, antes de qualquer procedimento administrativo. O processo de classificação de risco, então, é feito retrospectivamente.
Estudos pré-teste
Os cenários clínicos hipotéticos, idealizados pelos especialistas para treinamento, tinham a seguinte distribuição de urgências: Vermelho 11%, Laranja 42%, Amarelo 31%, Verde 8% e Azul 8%. O kappa geral para múltiplos observadores resultante do primeiro pré-teste com 36 cenários clínicos hipotéticos foi 0,79 e o kappa para cada categoria de urgência foi 0,93 (Vermelho); 0,82 (Laranja); 0,73 (Amarelo); 0,65 (Verde) e 0,93 (Azul), com desvio-padrão de 0,03 e p<0,001, o que demonstrou uma substancial confiabilidade do instrumento.
O segundo pré-teste, feito com pacientes em tempo real, determinou modificações em relação aos limites e à pontuação dos parâmetros fisiológicos e em relação a alguns discriminadores (recém-nascido, retorno com menos de 24 horas, relato de febre, dor abdominal e traumatismo crânio encefálico).
O pré-teste final de validade, com amostra retrospectiva de atendimentos, incluiu a análise de 82 prontuários de uma amostra sistemática de 95 atendimentos, correspondentes a 20% da população atendida nos primeiros cinco dias de dezembro de 2013. O objetivo foi avaliar a distribuição das categorias de urgência e sua associação com um desfecho proxy de urgência, como número de recursos diagnósticos e terapêuticos usados. A distribuição de urgências foi: Azul (4,2%); Verde (34,7%); Amarelo (41%); Laranja (6,3%) e Vermelho (0%). Nenhum dos atendimentos classificados como Azul usou algum recurso diagnóstico e/ou terapêutico no setor da emergência; um terço dos Verdes usou um recurso; metade dos Amarelos usou um recurso e 20% usaram dois ou mais recursos; mais de 80% dos Laranjas usaram dois ou mais recursos (tabela 4; p<0,001).
Pré-teste de validade piloto: uso de recursos de tratamento de acordo com o nível de classificação de risco
Discussão
A proposta de desenvolver um instrumento simples, objetivo e de fácil uso para classificação de risco em emergências pediátricas, adequado a um contexto de saúde brasileiro, resultou no CLARIPED. A magnitude continental e a heterogeneidade do país tornam difíceis a adoção de um sistema de classificação de risco em âmbito nacional. A opção de desenvolver um novo instrumento, em detrimento do uso de outros sistemas de triagem mais estudados, justifica-se. Os sistemas mais usados no mundo foram desenvolvidos em países da América do Norte,6,7 Europa8 e Austrália.9 O contexto de saúde desses países é bastante diverso do de países da América Latina, tanto em termos de epidemiologia dos eventos de saúde quanto da formação, disponibilidade e habilidade dos recursos humanos. O SATS, um sistema de triagem simplificado, desenvolvido num país africano com muitas semelhanças socioeconômicas e demográficas com o Brasil, poderia ser um instrumento mais adequado. Desenvolvido e implantado na Cidade do Cabo em 2006, com a denominação de Cape Town Score (CTS), foi posteriormente adotado em todo o país como South African Triage Scale (SATS).10–12 O CLARIPED manteve a logística do processo de triagem em duas etapas, preconizadas pelo SATS, aferição de parâmetros fisiológicos, seguida de avaliação da presença de discriminadores, mas várias modificações foram necessárias e estão discriminadas a seguir.
Embora o SATS apresente cinco cores, a rigor ele só tem quatro níveis de urgência, uma vez que o nível Azul não se refere a pacientes sem urgência, e sim a pacientes que chegam sem vida ao setor. No contexto de saúde brasileiro, o afluxo de pacientes ambulatoriais aos serviços de emergência é grande.3,4 Justifica-se, assim, a existência de um nível para pacientes não urgentes, à semelhança de outros sistemas, como MTS,8 ESI-4,6 PaedCTAS7 e ATS.9 Os instrumentos de triagem com cinco categorias de urgência demonstraram maior confiabilidade e validade do que instrumentos com menos categorias.13
No CLARIPED, optou-se pela estratificação em cinco faixas etárias, em vez de três, como no SATS. Essa opção está de acordo com tabelas de sinais vitais recomendadas em livros textos de pediatria14,15 e com outros instrumentos de triagem, que usam quatro ou mais faixas.6,7 Entretanto, há uma carência de estudos que validem a estratificação de faixas etárias para sinais vitais em pediatria. O Escore Pediátrico de Sinais de Alerta à Beira do Leito (Bedside Pediatric Early Warning System Score – Bedside PEWS Score), um instrumento desenvolvido para detectar precocemente a deterioração clínica de crianças internadas, foi derivado de métodos estatísticos e recentemente validado.16 A estratificação em cinco faixas etárias do CLARIPED baseou-se nesse instrumento.
Embora ainda não haja um consenso internacional sobre os parâmetros a serem incluídos em um instrumento de triagem, há evidências de que os sinais vitais devem ser parte integrante de um processo de classificação de risco seguro, particularmente em crianças.5,17,18 Entretanto, a aferição de sinais vitais pode ser extremamente difícil no âmbito da emergência, principalmente nas crianças pequenas ou pouco cooperativas. Selecionar os parâmetros mais objetivos, que representem uma contribuição eficaz para a discriminação de urgências, é de importância fundamental para atingir as metas de tempo e aprimoramento do processo. No SATS, a primeira etapa inclui a avaliação de sete parâmetros: FR, FC, pressão arterial sistólica (PAS), Temp, nível de consciência, mobilidade e presença de trauma. A versão pediátrica revisada do SATS excluiu a aferição da PAS. O PaedCTAS7 recomenda a aferição da FC, FR e SpO2 como modificadores de primeira ordem, enquanto o ESI-46 preconiza a medida dos mesmos três sinais vitais somente em determinadas circunstâncias. O ATS19 deixa a critério do profissional da triagem a necessidade de aferir sinais vitais. No CLARIPED, os quatro sinais vitais selecionados e a pontuação atribuída a cada um basearam-se em estudos sobre o desenvolvimento de dois instrumentos que usaram métodos estatísticos para avaliar a capacidade de alguns parâmetros fisiológicos para prever desfechos evolutivos: o Bedside Pews16 e o Pediatric Emergency Assessment Tool (PEAT),20 um modelo multivariado para predizer três níveis de cuidados requeridos por pacientes pediátricos no serviço de emergência.
A inclusão da SpO2 no escore Vipe baseou-se não só no uso em outros instrumentos já validados, como o ESI-4,6 o PaedCTAS7 e o Bedside Pews Score,16 como também em evidências de que pacientes com SpO2 baixa usualmente não apresentam aumento de frequência respiratória e que sua aferição pode gerar mudanças significativas no tratamento de uma parcela de pacientes atendidos em serviços de emergência pediátrica.21,22
A exclusão da pressão arterial do Escore Vipe baseou-se na evidência de que o benefício de sua aferição obrigatória em pacientes pediátricos no serviço de emergência é limitado.23 Por um lado, a hipotensão é um sinal de choque tardio em crianças. Por outro lado, a triagem de crianças com hipertensão arterial no serviço de emergência pode resultar em elevada prevalência de falsos positivos.24 Outros instrumentos de triagem, como o MTS,8 o Paed CTAS,7 o ESI-46 e o ATS,19 não incluem a medida obrigatória da pressão arterial, mas apenas a avaliação inicial da presença de choque a partir de sinais clínicos evidentes, como diminuição da amplitude dos pulsos, enchimento capilar retardado, sudorese e palidez.
A correção da FC pela intensidade da febre é um aspecto único do CLARIPED e baseou-se no fato de que a taquicardia é um dos parâmetros da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) e da sepse.25 Estudo recente propõe correção semelhante na avaliação de crianças com infecção aguda.26 Nenhum outro sistema de triagem considera essa correção. A valorização da intensidade da febre, por outro lado, é considerada na etapa dos discriminadores, de acordo com a idade e segue as recomendações do Colégio Americano de Médicos de Emergência.27 Entretanto, diferentemente de outros sistemas de triagem, no CLARIPED leva-se em conta não só a febre atual, mas o relato de febre nas últimas 24 horas.
No CLARIPED, a avaliação do nível de consciência e da presença de trauma foi deslocada para a etapa dos discriminadores. Em vez de considerar o comprometimento do nível de consciência em quatro categorias (alerta, resposta à dor, resposta à voz e não responsivo), como preconizado no SATS,11 o CLARIPED considera que a presença de qualquer comprometimento da consciência coloca o paciente no nível Laranja (muito urgente). Essa estratégia já é usada no MTS,8 no ESI-4,6 no PaedCTAS7 e no ATS.19
No CLARIPED o trauma é avaliado não só quanto à sua presença ou ausência, como preconizado no SATS, mas de acordo com aspectos sobre o mecanismo, a extensão, a localização e a presença de sintomas. A valorização do mecanismo e da intensidade do trauma também é usada em outros instrumentos. O PaedCTAS7 e o ATS19 valorizam a presença de um mecanismo de alta energia, independentemente de sintomas clínicos, para classificar o paciente em categorias de maior urgência. No MTS8 existe um fluxograma específico para grandes traumas, em que o paciente é classificado no nível um, dois ou no mínimo três de urgência, em função das manifestações clínicas.
Finalmente, a tabela de discriminadores usada na segunda etapa do CLARIPED difere muito da usada no SATS, em termos de conteúdo e organização. Assim como no PaedCTAS,7 os discriminadores são agrupados por sistemas orgânicos. O instrumento canadense, entretanto, é muito mais extenso e complexo, abrange 167 queixas agrupadas em 17 sistemas orgânicos.
Estudo recente sobre o SATS5 demonstrou que a combinação das duas etapas, avaliação de parâmetros fisiológicos e avaliação de discriminadores clínicos na triagem de crianças, aumentou significativamente a sensibilidade (91%), em comparação com o uso de cada etapa isoladamente (57,1% e 75,6%, respectivamente). No CLARIPED, considera-se que o cálculo do Escore Vipe tem um peso menor na sensibilidade do instrumento, embora essa hipótese ainda não tenha sido testada.
O pré-teste final de validade com uma amostra de 82 atendimentos encontrou distribuição de urgências semelhante à de outros estudos.28–30 A associação entre os cinco níveis de urgência e o número de recursos usados sugerem uma boa validade do instrumento.
Algumas limitações podem ser apontadas no desenvolvimento do modelo CLARIPED. A primeira se refere à metodologia para obter consenso sobre as modificações propostas e sobre a escolha e organização dos discriminadores. Uma metodologia Delphi, que garantisse anonimato entre os especialistas participantes, interação com feedback controlado e tratamento estatístico das respostas às sucessivas rodadas de interação, seria o método de eleição para minimizar vieses e ruídos e assegurar a prevalência da opinião da maioria. Por outro lado, o desenvolvimento do instrumento em várias etapas garantiu a sistematização do processo e uma ampla participação dos profissionais do setor de emergência no desenvolvimento e amadurecimento do instrumento até sua última versão. A segunda limitação refere-se ao uso do CLARIPED em outros contextos de saúde. Pode-se alegar que as especificidades do contexto no qual o CLARIPED foi idealizado limita a sua aplicação em outros locais. Discriminadores mais específicos relacionados a emergências oftalmológicas ou psiquiátricas, por exemplo, estão ausentes no CLARIPED. Entretanto, a busca pela simplicidade, objetividade e facilidade de treinamento do instrumento pode tornar viável a sua adaptação e disseminação em outras regiões brasileiras menos desenvolvidas por meio da inclusão de discriminadores mais abrangentes e/ou específicos para determinados contextos. A preocupação de refinar a discriminação entre as urgências intermediárias (Amarelo [urgente] vs. Verde [pouco urgente]) também torna a ferramenta teoricamente aplicável a serviços de pronto atendimento. Entretanto, o instrumento não se presta para triagem de eventos críticos em massa em ambientes externos. Instrumentos específicos com foco em triagem de pacientes graves em ambiente extra-hospitalar são necessários para essa finalidade.
Pode-se concluir que o desenvolvimento do CLARIPED para classificação de risco em emergências pediátricas resultou em um instrumento simples, objetivo e de fácil uso, cujos pré-testes sugerem boa confiabilidade e validade. Estudos em maior escala sobre sua validade, confiabilidade e aplicação em diferentes contextos de saúde encontram-se em curso e podem contribuir para a adoção de um sistema de classificação de risco pediátrico em âmbito nacional.
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FinanciamentoCNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, processo n° 448855/2014-3). Faperj (Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro, processo n° E-26/010.000196/2015).
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