Contornos históricos do conceito de transtorno da personalidade: uma revisão integrativa da literaturaResumo
A proposta deste artigo é investigar o histórico de constituição da classe diagnóstica dos transtornos da personalidade. Esta investigação tem como intuito delinear um panorama que permita analisar essas categorias diagnósticas contemporâneas sob uma perspectiva histórica e epistemológica. Para alcançar este objetivo, foi realizada uma revisão integrativa da literatura nas bases de dados SciELO, PubMed e BVS. Após o refinamento da amostra obtida, restaram 13 artigos para análise. Os artigos abordados discutem questões relativas ao histórico dessa classe diagnóstica que revelam o atravessamento de profundos entraves político-científicos relativos à sua conceitualização, à definição de seus tipos, ao modelo de classificação pertinente e à sua própria validade nosológica. Concluiu-se que a literatura analisada sugere que a ambiguidade fundante da classe dos TP conserva-se no debate científico atual.
Palavras-chave
Transtornos da personalidade; história da psiquiatria; epistemologia da psiquiatria; DSM
Abstract
This article aims to investigate the history of the constitution of the personality disorders diagnostic class. We aimed to outline an overview that enables the analysis of these contemporary diagnostic categories from a historical and epistemological perspective. To this end, we conducted an integrative literature review using the SciELO, PubMed, and VHL databases. After filtering the initial sample, 13 articles remained for the analysis stage. These articles discuss issues related to the history of this diagnostic class, highlighting the interplay of deep political and scientific disputes concerning its conceptualization, the definition of its types, the appropriate classification model, and its nosological validity. The literature indicates that the fundamental ambiguity of the PD class remains prevalent in the current scientific debate..
Keywords
Personality disorders; history of psychiatry; epistemology of psychiatry; DSM
Abstract
Cet article a le but d’étudier les antécédents de constitution de la classe diagnostique des troubles de la personnalité. Une telle enquête vise à élaborer un panorama permettant d’analyser ces catégories diagnostiques contemporaines dans une perspective historique et épistémologique. Pour atteindre cet objectif, une revue intégrative de la littérature a été réalisée dans les bases de données SciELO, PubMed et BVS. Après affinage de l’échantillon, nous avons obtenu 13 articles à analyser. Les articles abordés traitent des questions relatives à l’historique de cette classe diagnostique qui révèlent profonds obstacles politico-scientifiques concernant sa conceptualisation, la définition de ses types, le modèle de classification pertinent et sa propre validité nosologique. Nous avons conclu que la littérature analysée suggère que l’ambiguïté fondatrice de la classe des troubles de la personnalité reste dans le débat scientifique actuel.
Mots-clés
Troubles de la personnalité; histoire de la psychiatrie; épistémologie de la psychiatrie; DSM
Resumen
Este artículo se propuso investigar el historial de constitución de la clase diagnóstica de los trastornos de la personalidad, con el objetivo de delinear un panorama que permita analizar dicha categoría diagnóstica contemporánea desde una perspectiva histórica y epistemológica. Para eso, se realizó una revisión integrativa de la literatura en las bases de datos SciELO, PubMed y BVS. Después del refinamiento de la muestra obtenida, quedaron 13 artículos para análisis. Los artículos abordados discuten cuestiones relativas al historial de esa clase diagnóstica que revelan el cruce de profundos obstáculos político-científicos relativos a su conceptualización, a la definición de sus tipos, al modelo de clasificación pertinente y a su propia validez nosológica. Se concluyó que la literatura analizada sugiere que la ambigüedad fundante de la clase de los TP se conserva en el debate científico actual.
Palabras clave
Trastornos de la personalidad; historia de la psiquiatría; epistemología de la psiquiatría; DSM
Introdução
Gestada no século XIX, a psiquiatria tal como a conhecemos, designada como o ramo da medicina responsável pela loucura, originou-se em um ponto de inflexão em que, por um lado, os alienistas daquele século viram-se demandados a forjar uma psicopatologia que descrevesse a loucura nos termos de um adoecimento do corpo e, por outro, deparavam-se com a inadequação da redução dos fenômenos da loucura a alterações orgânicas. Assim, a psiquiatria alienista se encontrava frente a um entrave concernente à incompatibilidade metafísica das descrições que utilizava, o que viria a instaurar uma instabilidade fundamental no saber psiquiátrico e que resiste, em certa medida, contemporaneamente (Berrios, 2019).
Berrios (2019) argumenta que o realmente inquietante nesta seara é o fato de que essa instabilidade não é sequer notada ou reconhecida em determinados espaços da prática e ciência psiquiátricas. Em grande medida devido ao seu pertencimento à medicina geral, a psiquiatria tem buscado legitimar-se mediante a mimetização das ciências naturais desde sua inauguração no século XIX. Essa performance imitativa encontra sua razão de ser no que Berrios (2019) chama de uma teoria universal do conhecimento, que engendra a noção de que a análise dos métodos das ciências naturais pode fornecer uma receita universalmente aplicável para a obtenção de conhecimento. Portanto, apenas dentro desses limites é que seria possível produzir conhecimento válido e fidedigno. Essa receita será então transposta, em função de exigências de legitimação, aos demais campos de saber, a despeito da natureza particular de seus objetos. Nos campos da psicopatologia e da psiquiatria isso se alia a uma série de postulados ilegítimos que sustentam um descompasso entre a pesquisa psiquiátrica empírica e sua base conceitual, de modo que a primeira se apresenta, por vezes, como prescindindo da segunda (Berrios, 2019).
Em Os fundamentos da clínica: história e estrutura do saber psiquiátrico, Bercherie (1989) apresenta uma história do desenvolvimento do saber clínico psiquiátrico contemplando os principais autores e conceitos relevantes para a constituição deste campo. O autor divide a história da clínica psiquiátrica em três grandes períodos e seu estudo se encerra em publicações dos anos 1930, sob a justificativa de que, a partir dos anos 1920, a clínica psiquiátrica adentrou um processo de desaparecimento. Para o autor, a debilidade dessa clínica foi coroada pelos tratados e manuais de psicopatologia modernos que consolidam uma rejeição do olhar clínico puro, produzindo “grandes sínteses dogmáticas, de estruturas fechadas e estéreis” (Bercherie, 1989, p. 317).
À época da publicação da obra de Bercherie (1989), o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) contava com três edições. Em 2014, 25 anos e duas edições do DSM mais tarde, Zorzanelli, Dalgalarrondo e Banzato (2014) apontam para um movimento que já havia se iniciado, mas que parece ter se consolidado apenas neste século. Os autores sugerem que a psiquiatria se vê diante de um movimento de abandono da tradição psicopatológica. A simultaneidade entre a incorporação progressiva da biomedicina ao campo psiquiátrico e o rechaço da psicopatologia é o principal motor desse movimento. Este processo culmina no que Pereira (2014) caracteriza como a redução do psicopatológico ao nosológico, levada a cabo pelas frentes hegemônicas no que diz respeito ao diagnóstico psiquiátrico atualmente: o DSM e o National Institute of Mental Health (NIMH) dos Estados Unidos (Pereira, 2014).
Nesse contexto clínico e científico, as definições de transtorno da personalidade (TP) do DSM e da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID) são como “palimpsestos” que escondem os escritos de diversos autores europeus com camadas de um “verniz de empirismo” (Berrios, 1993, p. 14). Ou seja, o que hoje nomeia-se como transtorno da personalidade deriva de uma longa tradição da psicopatologia, sobretudo germânica e francesa, que buscou explicar os padrões psicológicos e de comportamento atualmente descritos pelos principais manuais utilizados para o diagnóstico clínico em psiquiatria.
É verdade que os diagnósticos psiquiátricos possuem uma expressiva relevância e circulação cultural, processo que, apesar de não ser exclusividade dos tempos atuais, ganha lastro na contemporaneidade sobretudo devido à fácil disseminação de informações e ao que Benilton Bezerra Jr. (2014) denomina como o “uso de diagnósticos como ancoragem para estratégias de construção identitária” (p. 12). Nesse contexto, o léxico psiquiátrico tem sido fortemente incorporado a formas de representação social e de subjetivação. No caso dos TPs, alguns dos transtornos compreendidos nesta classe possuem uma circulação pelo imaginário social especialmente notável, e são frequentemente apreendidos por discursos que extrapolam o discurso médico. Um dos exemplos mais notórios é o transtorno da personalidade antissocial.
Verifica-se um importante interesse clínico pela classe diagnóstica, tendo em vista os índices de prevalência dos transtornos. No que se refere à ocorrência dos TPs na população, uma meta-análise de 2020 buscou examinar a prevalência dos TPs na comunidade global, contando com uma amostra final de 46 estudos de 21 países ao redor do mundo e chegando à conclusão de uma prevalência global de 7,8% e de 9,6% para países de alta renda (Winsper et al., 2020). Por sua vez, um estudo de 2018 que buscou investigar esse dado na população adulta de países ocidentais chegou ao resultado de 12,16% de prevalência (Volkert et al., 2018). Ambas as meta-análises concluem que os dados obtidos demonstram que os TPs são prevalentes nas populações analisadas.
Diante desse panorama e dos movimentos atuais no campo da psicopatologia, justificamos a relevância de investigar o histórico de constituição da classe dos TPs, em especial por sua expansão diagnóstica e pela ambiguidade desta classe, que ao mesmo tempo que é constitutivamente moral, também figura em um sistema de classificação médico-psiquiátrico que professa sua objetividade e busca se desvincular de tradições teóricas da psicopatologia.
Método
O objetivo desta pesquisa foi delinear um panorama que permita analisar a classe diagnóstica dos transtornos da personalidade desde um ponto de vista histórico-epistemológico. Desse modo, foi realizada uma revisão integrativa da literatura com o intuito de responder à pergunta: como a história conceitual da classe dos transtornos da personalidade (TP) vem sendo abordada na literatura acadêmica?
Procedimentos de busca
Foram realizadas buscas em três bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SciELO), PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Foram inseridas três strings de busca, nos idiomas inglês, português e francês, em cada uma das bases de dados: (TP) (“transtornos da personalidade” OR “transtornos de personalidade” OR “transtorno da personalidade” OR “transtorno de personalidade” AND história OR histórico); (EN) (“personality disorders” OR “personality disorder” AND history); e (FR) (“troubles de la personnalité” OR “trouble de la personnalité” AND histoire OR historique). As buscas em cada uma das línguas foram realizadas separadamente, totalizando três buscas correspondentes aos três idiomas, em cada uma das bases de dados. As strings foram configuradas de modo que os descritores que correspondem às variações do termo “transtorno da personalidade” deveriam estar contidos nos títulos dos artigos, enquanto ao menos um dos outros dois descritores, “história” e “histórico”, deveriam estar presentes nos títulos, resumos ou assunto do artigo.
Procedimentos de triagem e seleção dos artigos
Ao contabilizar as buscas nas três bases de dados e nos três idiomas, totalizaram-se 689 resultados. Foram incluídos para leitura completa e análise apenas artigos disponíveis na íntegra e nos quais, mediante a leitura dos títulos e resumos, identificou-se um enfoque na discussão sobre o histórico de constituição da classe diagnóstica dos TPs. Inicialmente, foram excluídos os documentos duplicados (n = 31), os que não eram artigos (ex: cartas, editoriais, comunicações etc.) (n = 7) e os artigos inacessíveis através do site ao qual estavam indexados (n = 2).
Em seguida, os artigos selecionados para leitura de títulos e resumos foram classificados em: estudos empíricos de natureza clínica, epidemiológica, observacional ou experimental (n = 470); artigos teóricos, bibliográficos ou documentais sem enfoque histórico-conceitual (n = 103); estudos com enfoque em intervenções terapêuticas (n = 38); estudos de validação, adaptação ou elaboração de instrumentos psicométricos ou de validação de constructos (n = 17); estudos de outras naturezas que também não se encaixam no escopo deste trabalho (n = 4); e, por último, artigos com enfoque histórico-conceitual (n = 17). Os artigos considerados elegíveis após leitura de títulos e resumos foram aqueles alocados nesta última categoria, restando uma amostra parcial de 17 artigos.
Na etapa seguinte, três (3) artigos foram excluídos da amostra em função da indisponibilidade do texto completo e um (1) foi excluído após a leitura completa, tendo em vista seu recorte geográfico demasiadamente específico, visto que esta pesquisa se interessa pela história conceitual dos TPs em um sentido amplo e não local.
Assim, após este refinamento, restaram apenas 13 artigos para a composição da amostra final. É relevante notar que, apesar de a busca ter sido efetuada nos idiomas inglês, português e francês, a amostra final contou com apenas dois (2) artigos em língua portuguesa (Campos et al., 2010; Novais et al., 2015) e nenhum na língua francesa.
A Figura 1 contém a esquematização visual dos procedimentos de busca, indicando as strings inseridas em cada base de dado e em cada idioma. Em seguida, a Figura 2 apresenta o procedimento de triagem dos resultados para a obtenção da amostra final de artigos.
Categorização dos artigos selecionados
A amostra final foi agrupada em três categorias temáticas elaboradas após a leitura completa do material e por repetição de assuntos, tendo o intuito de facilitar a organização e discussão dos artigos, conforme descrito na Tabela 1.
Revisão da literatura
Um histórico do estudo da personalidade e suas perturbações
Esta categoria temática reúne e discute os artigos representantes da amostra final que abordam a história do estudo científico-filosófico da personalidade e suas perturbações (Berrios, 1993; Campos et al., 2010; Crocq, 2013; Novais et al., 2015; Paredes, 2015; Sass & Jünemann, 2003).
Para se debruçar sobre este panorama histórico, entendemos ser pertinente tomar como ponto de partida o próprio conceito de personalidade, tendo em vista que uma condição de possibilidade elementar para a emergência da concepção de transtorno da personalidade é a constituição de uma teoria da personalidade. É importante ressaltar que, como afirma Berrios (1993), as histórias dos termos, dos conceitos e dos comportamentos não são uniformes ou equivalentes, o que é também verdade para a noção de personalidade. A palavra personalidade nem sempre foi utilizada para referir-se ao que correntemente entende-se como tal. Berrios (1993) afirma que a noção de desordem do caráter foi desenvolvida durante o século XIX e teve como antecedente fundamental o desenvolvimento de definições psicológicas de temperamento, caráter, constituição e self.
De acordo com Crocq (2013), o início das teorias da personalidade data da Antiguidade, na China, com Confúcio e o temperamento, e na Grécia, com Teofrasto e o caráter. O autor afirma que a obra Os caracteres, de Teofrasto, levou as línguas europeias a adotarem o termo caráter, cuja etimologia refere-se a um padrão duradouro ou permanente de funcionamento que estaria impresso no indivíduo. A ideia de uma fixidez dos padrões que definem a personalidade pode ser observada na definição contemporânea de TP presente no DSM, por exemplo. Além das teorias anteriores, destaca-se a teoria humoral proposta pelo físico greco-romano Galeno, o qual propunha quatro tipos de temperamento: sanguíneo, fleumático, colérico e melancólico (Berrios, 1993; Crocq, 2013).
Teofrasto e Galeno pavimentaram o caminho para se pensar em tipologias psicológicas, as quais estavam organizadas como parte do conceito de caráter e passaram a ser bem reconhecidas no meio científico no início do século XIX. Durante esse período, termos como tipo e traço passaram a circular amplamente na psicologia e na frenologia (Berrios, 1993). Até o final do século XIX, o uso do termo personalidade não era dominante e possuía uma acepção distinta da contemporânea. A maioria dos escritos sobre a personalidade tratavam-na como equivalente a autoconsciência, vinculada à noção de self, enquanto a desordem da personalidade era associada a uma dissociação da consciência, como no caso da histeria (Berrios, 1993; Campos et al., 2010; Crocq, 2013).
Um importante marco para a constituição histórica do conceito de TP é a emergência da concepção de um tipo de insanidade que se expressava sem a alteração das faculdades intelectuais, acometendo apenas a volição e a afetividade. A categoria manie sans délire, proposta por Philippe Pinel, inaugura a inclusão na nosologia psiquiátrica de um tipo de insanidade em que estavam ausentes os delírios, sendo expressa apenas pela mania, que à época possuía a conotação de furor e remetia a estados de agitação (Berrios, 1993; Crocq, 2013). É relevante ressaltar que a noção de délire naquele período não é inteiramente traduzível como delírio, uma vez que se referia a perturbações do intelecto, das emoções e da conação (Berrios, 1993).
A nosologia de Pinel provocou controvérsias para os alienistas que acreditavam em uma unidade mental, o que implicaria que as funções mentais não poderiam adoecer independentemente. Jean-Étienne Esquirol e seus seguidores, apesar de aceitarem o princípio funcionalista de que as funções mentais poderiam ser acometidas isoladamente, criticaram a manie sans délire de Pinel. Em seu lugar, Esquirol propõe a monomania. Para o alienista sucessor de Pinel, os pacientes monomaníacos apresentavam um comprometimento momentâneo da razão, desse modo, não haveria a ausência de delírios, mas sim sua presença circunstancial (Berrios, 1993; Crocq, 2013).
Também no sentido de uma epistemologia funcionalista, a categoria de moral insanity de James Prichard se contrapõe à ideia da equivalência entre delírio e insanidade, propondo uma entidade nosológica que torne possível conceber adoecimentos volitivos e afetivos. Segundo Berrios (1993), a criação dessa categoria por Prichard parece ter sido motivada pela intenção de incluir casos maníaco-depressivos sem elementos psicóticos; casos em que períodos de melancolia eram seguidos por uma condição oposta de excitação, marcada por violência, sentimentos exagerados etc.
No mesmo século, outra figura importante no estudo das desordens da personalidade foi Bénédict Morel e sua teoria da degenerescência. Morel acreditava na hereditariedade da degeneração moral, de modo que os comportamentos moralmente desviantes e nocivos seriam transmitidos através das gerações. Esse autor concebia o adoecimento mental em um continuum, que passaria pela melancolia, pela mania e, por último, pela demência. O modelo de tipologias constitutivas de Ernst Kretschmer também adotava a noção de um continuum, em que a psicopatia e a psicose seriam apenas diferentes graus de um único adoecimento (Sass & Jünemann, 2003).
De acordo com Crocq (2013), a obra do psiquiatra germânico Émil Kraepelin foi determinante para a construção do sistema moderno de classificação dos transtornos mentais. Kraepelin também foi responsável por introduzir os tipos de personalidade na classificação psiquiátrica moderna sob a noção de personalidades psicopáticas. A disseminação dessa noção levou à restrição do sentido da palavra psicopatia na psiquiatria germânica. Se antes esta tinha uma acepção mais ampla, remetendo às doenças mentais em geral, a nosologia de Kraepelin fez com que o termo psicopatia passasse a fazer referência especificamente às personalidades anormais.
A obra de Kurt Schneider, Personalidades psicopáticas, publicado em 1923, tem uma influência evidente e que se conserva nas classificações atuais, mesmo que sob outras nomenclaturas. Berrios (1993) afirma que, ao optar pelo termo personalidade, Schneider contribuiu para o desuso dos termos caráter e temperamento. Para Schneider, as personalidades anormais eram desvios da média estatística, enquanto as personalidades psicopáticas seriam aquelas que divergiam da média e causavam sofrimento para si e para a sociedade. A etiologia das personalidades psicopáticas estaria associada a fatores inatos, mas seu desenvolvimento seria favorecido por influências externas (Crocq, 2013). É relevante ressaltar que as personalidades psicopáticas para Schneider não eram patologias em um sentido médico, uma vez que as doenças mentais precisariam estar associadas a lesões cerebrais ou ter uma progressão clínica conhecida e delimitada para serem reconhecidas como tais (Sass & Jünemann, 2003).
No que diz respeito a transtornos específicos dessa classe, Paredes (2015) e Novais et al. (2015) exploram a constituição histórica dos transtornos de personalidade borderline e histriônica, respectivamente. Conforme aponta Paredes (2015), as personalidades limítrofes são resultado de uma série de inquietações próprias da psicanálise. Durante os anos 1930 e 1940, ganharam evidência inquietações de ordem nosológica que se referiam a casos de pacientes não suficientemente enfermos para serem classificados como “psicóticos”, mas cuja sintomatologia impunha obstáculos ao tratamento psicanalítico clássico. Assim, uma série de autores anglo-saxões pós-freudianos passaram a se dedicar ao estudo desses casos de difícil tratamento e diagnóstico, que apresentavam uma mescla de elementos tipicamente neuróticos e tipicamente psicóticos. Otto F. Kernberg é reconhecido como o primeiro autor a descrever a organização ou personalidade limítrofe ou borderline. Muito embora o termo já circulasse na literatura psicanalítica anteriormente, Kernberg apresenta pela primeira vez, em 1967, uma descrição da personalidade limítrofe como uma estrutura psíquica particular e não apenas como um denominador para casos que resistiam à acomodação na nosologia psicanalítica clássica (Paredes, 2015).
A história da personalidade histriônica também possui raízes que podem ser traçadas à psicanálise. No entanto, o termo histeria já circulava desde a Grécia Antiga. É Hipócrates quem introduz o termo “histeria” e a descreve como consequência da errância do útero no corpo humano, que levava a afecções diversas que acometiam as mulheres. Na Idade Média, a histeria passou a ser vista como índice de uma possessão demoníaca. À guisa do Iluminismo, o Renascimento recuperou as visões gregas da histeria. Assim, alguns estudiosos deslocam então a histeria do útero para o cérebro. O trabalho de Jean-Martin Charcot marcou decisivamente a história da histeria como categoria psiquiátrica, concebendo-a como uma neurose de fundo orgânico e introduzindo a hipnose como técnica terapêutica no tratamento das histéricas. Com a fundação da psicanálise por Sigmund Freud, este novo discurso passará a incidir sobre a histeria e tornar-se-á privilegiado na definição de seus rumos. Com a publicação de “Estudos sobre a histeria”, resultante de uma parceria entre Freud e o médico Josef Breuer, a histeria foi descrita como produto de um conflito pulsional (Novais et al., 2015).
De acordo com Novais et al. (2015), embora a origem do conceito moderno de personalidade histriônica esteja vinculada à concepção freudiana de neurose histérica, a primeira descrição psicossocial do que se tornaria a personalidade histriônica pode ser atribuída ao psiquiatra novecentista Ernst Von Feuchtersleben. Ao analisarmos a história da inclusão desta categoria no DSM, veremos que ainda que o termo “histérica” estivesse contido no DSM-II, dado o seu pano de fundo psicanalítico, a partir do DSM-III o termo foi substituído por “histriônica”, com a intenção desvinculá-lo de sua origem na histeria.
Berrios (1993) destaca um importante elemento da história conceitual das perturbações da personalidade, que diz respeito ao conceito de formes frustres, termo utilizado durante o século XIX para se referir a formas atenuadas de insanidade, o que incluía as desordens do caráter. No entanto, o autor afirma que com a captura da noção de insanidade pelo conceito de psicose, as formes frustres perderam seu significado, de modo que um grande número de categorias diagnósticas sofreu alterações e deslocamentos, sendo incorporadas, por exemplo, à classe das neuroses ou, posteriormente, ao grupo dos TPs.
Diante desse panorama, entende-se que o histórico que levou à constituição da classe que hoje conhecemos como transtornos da personalidade é fruto de teorias que convergem e divergem em maior ou menor grau. Nota-se que o termo personalidade nem sempre foi o predileto para tratar da noção que mais se aproximaria do que hoje predominantemente entende-se como tal, tampouco possuía a mesma acepção que hoje possui. Isso nos indica que o conceito de personalidade não pode ser tido como autoevidente e que as acepções que este termo assume são histórica e culturalmente condicionadas.
Tendo em vista suas particularidades históricas, culturais e epistemológicas, não seria possível conceber uma uniformidade entre as nosologias clássicas abordadas. Mesmo assim, justifica-se agrupá-las como antecedentes históricos dos TPs se considerarmos que o ponto de encontro epistemológico primordial para o surgimento dessa classe está na concepção de uma loucura ambígua ou parcial.
A querela etiológica
Esta categoria compreende os artigos que discutem a problemática da etiologia na definição, descrição e classificação dos transtornos da personalidade e/ou relações diagnósticas e etiológicas entre os transtornos da personalidade e os transtornos do humor (Sass & Jünemann, 2003; Campos et al., 2010; Pickersgill, 2010).
O artigo de Pickersgill (2010) apresenta uma pesquisa historiográfica que explorou as mudanças dos modelos explicativos dos TPs e, mais especificamente, o comportamento antissocial, presentes nas publicações do American Journal of Psychiatry (AJP), o qual é vinculado à American Psychiatric Association (APA). O autor explora documentos publicados nos anos 1950 em diante, contextualizando-os e relacionando-os com as mudanças no campo da psiquiatria norte-americana como um todo. A análise destaca uma coexistência entre abordagens biológicas e psicológicas da etiologia dos TP, com períodos de maior dominância de uma ou de outra.
Pickersgill (2010) discute que anteriormente à Segunda Guerra Mundial, a psiquiatria estadunidense possuía um viés biológico dominante. No entanto, no período pós-guerra observou-se uma transição para um olhar mais psicológico e social, fomentado pela guerra, direcionado às circunstâncias ambientais adversas que poderiam moldar o psiquismo. Um viés mais psicológico é também observado na primeira edição do DSM, publicado em 1952 e influenciado pela tradição psicanalítica. A psicanálise era expressiva nos corpos docentes das universidades e os treinamentos psicanalíticos recebiam um fomento financeiro considerável. No entanto, apesar de sua influência, a psicanálise não era hegemônica.
Ao longo dos anos 1950, dentre as temáticas que envolvem o comportamento antissocial, a psicopatia foi bastante focalizada pela psiquiatria clínica. Pickersgill (2010) afirma que, desde sua origem no século XIX, a psicopatia se mostra um conceito ambíguo, de caráter concomitantemente clínico e legal, sendo apreendida por uma variedade de teorias biológicas e psicológicas. Contudo, na metade do século XX, a literatura norte-americana enfatizava uma etiologia psicológica e ambiental da psicopatia, o que está relacionado a um viés psicossocial da psiquiatria naquele momento.
Nos anos 1960, explicações biológicas para os transtornos da personalidade tornaram-se mais proeminentes, sem que fossem abandonadas por completo as hipóteses psicológicas e sociológicas, o que resultava em um modelo interacional complexo. Essas explicações biologicamente orientadas estavam em consonância com tendências gerais no campo da psiquiatria, a qual apresentava um crescente interesse pelas causas biológicas dos transtornos mentais. No entanto, Pickersgill (2010) pontua que, apesar desse movimento em direção ao biologicismo, os colaboradores da AJP continuaram a recorrer a temas psicológicos para explicar o desenvolvimento da sociopatia. Ainda assim, o autor afirma que, mesmo com uma pluralidade de teorias etiológicas, era claro que os psiquiatras biologicamente orientados consideravam-se mais científicos que seus pares psicanalistas. Os anos 1960 marcaram o início de uma contenda, com declínio da orientação psicanalítica.
A partir da metade dos anos 1970, observou-se o crescimento de modelos etiológicos que integravam mais explicitamente fatores biológicos e psicossociais. Apesar dessa visão biopsicossocial, houve o uso crescente da psicofarmacologia para o tratamento dos transtornos mentais, acompanhado por um declínio no financiamento de psicoterapias, o que fortalece determinados tipos de pesquisa no campo da psiquiatria. Dentre as publicações da AJP, observou-se uma conservação da ênfase em explicações psicológicas para o desenvolvimento das personalidades antissociais, o que era dissonante em relação à tendência mais ampla da psiquiatria, que enfatizava explicações e intervenções somáticas (Pickersgill, 2010).
Nos anos 1980, avanços na genética e neurociência conferiram novos recursos para a investigação das patologias psiquiátricas. A orientação para uma psiquiatria biológica foi fortalecida pela publicação do DSM-III em 1980, que defendia uma psiquiatria mais científica e, portanto, mais biológica. Segundo Pickersgill (2010), apesar dessa edição do DSM se posicionar como ateórica, o manual estava carregado de pressupostos biológicos implícitos relativos à etiologia dos transtornos mentais. Finalmente, o autor discute que, com a progressiva influência das neurociências e da genética, dos anos 1990 em diante o viés parece ter se voltado quase completamente para o domínio da biologia.
A questão da etiologia também está presente no trabalho de Sass e Jünemann (2003), mas como parte de outra discussão: a relação entre transtornos da personalidade e transtornos do humor. Os autores afirmam que os TPs possuem importantes vínculos com os transtornos do humor em termos diagnósticos, terapêuticos e etiológicos. Os autores argumentam que a distinção categórica entre transtornos do humor e da personalidade é limitada e pode ser enganosa. Ao se debruçarem sobre o DSM-IV, que adotava um modelo multiaxial1, os autores destacam os altos índices de comorbidades entre transtornos do Eixo I (que compreende os transtornos do humor) e do Eixo II (que compreende os TPs).
Divergências acerca da distinção ou não entre transtornos do humor e da personalidade são históricas no âmbito da psiquiatria (Sass & Jünemann, 2003; Campos et al., 2010). De um lado, estão os teóricos que acreditam que essas classes são, efetivamente, entidades distintas, e, de outro, os que acreditam que essas são parte de um espectro ou continuum de transtornos mentais (Sass & Jünemann, 2003). Sass e Jünemann (2003) destacam que a ideia de um continuum está historicamente associada à tradição da psicose unitária germânica, identificada nas nosologias de Griesinger, Kretschmer e Kraepelin, por exemplo. A noção de continuum está associada ao conceito de desordens subafetivas da personalidade, que eram tidas como formas atenuadas das desordens afetivas, como a melancolia e a mania, e que se expressavam como desordens do caráter (Sass & Jünemann, 2003).
Podemos perceber, portanto, que essa querela etiológica é ao mesmo tempo histórica e contemporânea no campo da psicopatologia dos TPs. Os artigos em questão apresentam duas grandes discussões em que este embate se apresenta. A primeira compreende as disputas entre as explicações etiológicas predominantemente biológicas e as predominantemente psicológicas. Vimos que ao longo dos anos essas concepções coexistiram e participaram de certo movimento pendular. Por sua vez, a segunda discussão aponta para uma forte sobreposição entre transtornos do humor e da personalidade, inclusive no que se refere à etiologia. Nesse sentido, teóricos têm defendido que os transtornos do humor e da personalidade estariam localizados em um mesmo espectro, ou seja, seriam formas distintas de apresentação de uma mesma entidade nosológica.
Nos anos que precederam a publicação do DSM-5, preocupações relativas aos limites pouco confiáveis entre os diferentes tipos de TP, evidenciadas pelos altos índices de comorbidades, vinculados à sobreposição de sintomas nesses transtornos, levaram à suposição de que existiria uma estrutura latente comum subjacente a esses transtornos (Sharp et al., 2015). Apontou-se que a classificação dos transtornos da personalidade em entidades discretas impediria a compreensão de todo o espectro da psicopatologia da personalidade. Surgia então a preocupação de que a distribuição dos TPs em categorias discretas estaria a produzir uma separação artificial desses pacientes do restante da população. Nesse contexto, sugere-se que, no que concerne à personalidade, seria mais útil pensar em distinções em grau, ou seja, relativas à intensidade de determinados traços, do que distinções em tipos. Com isso, instaura-se a compreensão de que os TPs constituem-se como combinações específicas de expressões extremas e, portanto, desadaptativas, de traços normais da personalidade comuns a toda a população (Monaghan & Bizumic, 2023).
Diante desse panorama, a literatura atual tem se inclinado em favor da adoção de modelos dimensionais na compreensão e classificação desses transtornos em grande medida derivados do chamado Five-Factor Model (FFM), que elenca cinco grandes dimensões de traços de personalidade, de modo que os TPs poderiam ser entendidos como variações disfuncionais ou extremas desses traços (Monaghan & Bizumic, 2023). Nesse contexto, a pesquisa em psiquiatria tem reunido esforços para a elaboração de modelos nosológicos dimensionais (Kotov et al., 2017) com o intuito de que esses possam retratar de modo mais fidedigno a estrutura dos TPs. As mudanças de modelo diagnóstico para os TPs trazidas pelo DSM-5 e pelo CID-11, que serão discutidas a seguir, refletem essas tendências científicas.
Incidências políticas e morais na produção de saber científico acerca dos transtornos da personalidade
Os artigos que compõem esta categoria são aqueles que abordam os conflitos político-científicos e questões morais envolvidos na classificação dos transtornos da personalidade (Mombour & Bronisch, 1998; Gøtzsche-Astrup & Moskowitz, 2016; Limandri, 2012; Tyrer et al., 2019; Zachar et al., 2016).
A escrita do artigo de Limandri (2012) se deu pouco antes da publicação da quinta edição do DSM e versa sobre o histórico de desenvolvimento do manual em sua relação com a publicação do DSM-5 que estava por vir, com um interesse particular pelo Eixo II e como esse seria reestruturado com a nova edição. A autora destaca que com a revisão do DSM-III, que culminou na publicação do DSM-III-R em 1987, ganham destaque questionamentos acerca do modelo de compreensão adequado para os TPs: seriam os TPs melhor compreendidos como categorias discretas ou como expressões de um espectro?
Além disso, observava-se uma considerável dificuldade de operacionalização dessas categorias diagnósticas, o que teria resultado no registro excessivo do diagnóstico de transtorno da personalidade não especificado. Segundo a autora, um importante problema da abordagem categorial dos TPs é que essa requer que a personalidade seja expressa como uma marcante anormalidade. Para Limandri (2012), uma transição para um modelo dimensional2 contribuiria para esclarecer os limites entre o normal e o anormal, e a adaptação e a má adaptação.
Nessa mesma direção, Gøtzsche-Astrup e Moskowitz (2016) discutem a legitimidade de um modelo dimensional de classificação dos TPs e os entraves científicos e institucionais que envolveram a proposição de adoção desse modelo no DSM-5. Os autores argumentam que apesar de evidências substanciais de uma maior adequação de um modelo dimensional para a classificação dos TPs, o DSM-5 conserva o privilégio de um sistema categorial. As disputas relativas à classificação dos TPs na força-tarefa do DSM-5 resultaram na rejeição de um modelo híbrido de classificação, conservando a prevalência do modelo categorial, de modo que o modelo híbrido foi incluído no manual apenas como sistema alternativo (Trestman, 2014; Gøtzsche-Astrup & Moskowitz, 2016).
Esta decisão pode ser lida como uma medida política, cujo intuito foi conciliar as expectativas da força-tarefa responsável pela revisão da classe dos transtornos da personalidade no DSM-5 e a resistência da comunidade médica e acadêmica em relação à adoção do novo modelo proposto. Zachar et al. (2016) conduziram entrevistas com os participantes do processo de revisão para elaboração do DSM-5 visando explicar o porquê desta decisão e reconstruir os eventos que culminaram nela. Os autores indicam que esta é “uma história de expectativas cambiantes, objetivos conflitantes e alianças fragmentadas” (p. 1).
A falta de consenso entre os integrantes da força-tarefa, a resistência da comunidade médica e acadêmica e dos comitês responsáveis pela supervisão e regulação do processo de revisão do DSM-5 frustraram a adoção do modelo híbrido. As resistências giraram em torno de uma série de fatores: conflitos acerca do financiamento das pesquisas para validação do modelo, preocupações acerca do pragmatismo clínico da proposta, perspectivas teóricas e clínicas discordantes etc. (Zachar et al., 2016).
Gøtzsche-Astrup e Moskowitz (2016) propõem que o diagnóstico dimensional seria o mais adequado para o caso dos TPs por duas razões: a falta de evidência etiológica que justifique uma classificação categorial, e um relativo consenso acadêmico acerca de uma teoria de modelos dimensionais baseados em traços de personalidade. Para os autores, as principais motivações para a rejeição do modelo dimensional no DSM-5 podem ser atribuídas a fatores que extrapolam os científicos. Uma das explicações dadas pelos autores seria a de que os atores envolvidos na elaboração do manual temiam uma revolução científica no campo da psiquiatria que levasse a uma mudança fundamental de paradigma. Os autores concluem que, para entender o encadeamento de eventos envolvidos nas disputas relativas ao modelo dimensional dos TPs, deve-se compreender o papel de fatores supracientíficos nas decisões tomadas acerca das classificações nosológicas.
Similarmente, Tyrer et al. (2019) exploram o processo que culminou na adoção de um novo modelo classificatório para os TPs no CID-11, o que teria representado a mudança mais radical na história da classificação dessa classe, e que esteve fortemente atravessado por disputas científicas, pragmáticas e políticas.
A décima primeira revisão do CID substitui um diagnóstico exclusivamente categorial em favor de um modelo diagnóstico baseado numa avaliação geral do funcionamento pessoal e interpessoal ancorada na identificação de padrões mal-adaptativos de cognição, experiência emocional, expressão emocional e comportamento comuns a todos os TPs. A partir da identificação desses caracteres gerais, o clínico responsável deverá classificar o quadro do paciente em graus de intensidade: transtorno de personalidade leve, transtorno de personalidade moderado e transtorno de personalidade severo (além do especificador de transtorno de personalidade de gravidade não especificada). Além desta gradação, o modelo também prevê o uso de um ou mais especificadores de domínios de traços de personalidade prevalentes, úteis para o detalhamento dos traços específicos envolvidos no transtorno, a saber: afetividade negativa; distanciamento; antissocialidade; desinibição; anancastia; e padrão borderline (Bach et al., 2022; WHO, 2022).
Mombour & Bronisch (1998) afirmam que a definição moderna de transtornos da personalidade, apresentada pelos mais influentes sistemas contemporâneos de classificação, é idêntica àquela proposta por Kurt Schneider em 1920, tendo em vista a ênfase dada pelo psiquiatra alemão aos elementos do desvio estatístico da norma e o sofrimento causado a si mesmo e a outros. Os autores afirmam que, assim como a definição de Schneider, os manuais buscam tornar o julgamento desses quadros menos sujeito a influências religiosas, filosóficas, políticas e morais ao recorrer a uma comparação relativa à norma estatística e não à norma ideal. No entanto, apesar de uma relativa conservação da definição de TP na literatura, discussões sobre a etiologia dessas entidades nosológicas têm sido alvo constante de controvérsias. Diante da falta de consenso, alguns pesquisadores chegaram a defender a completa exclusão dessa classe e inclusão dos quadros referidos por essa junto aos transtornos similares do Eixo I. Isso ocorreu, por exemplo, no caso das personalidades depressivas e ciclotímicas, que deixaram de ser classificadas como TP e foram reconceitualizadas como transtornos do humor: a distimia e a ciclotimia.
Segundo os autores, outro aspecto que gera divergências é a definição de tipos de TPs, historicamente marcada por contradições. Para pensar o caráter transitório dessas categorias, os autores propõem a organização em quatro grupos: os tipos universalmente aceitos, como o antissocial, histriônico e anancástico; os tipos que diferem apenas em nomenclatura e não na descrição do comportamento, como o esquizotípico; os tipos que são oficialmente aceitos por um sistema de classificação e completamente ausentes de outro, como o narcisista, o passivo-agressivo etc.; e os potenciais candidatos a entidades nosológicas. Argumenta-se que essa contínua variação dos tipos de personalidade patológica seria culturalmente informada, tendo em vista a perene mudança das normas culturais que determinam o que é socialmente desejável e aceitável.
Apesar de nos orientarmos pela premissa de que nenhuma prática científica está isenta de influências políticas, culturais, morais e econômicas, os artigos discutidos nos oferecem subsídios para pensar a psiquiatria como uma disciplina especialmente vulnerável a essas influências, tendo em vista a natureza do objeto ou objetos que pretende definir, descrever e sobre os quais propõe-se a intervir. No caso dos TPs, isso se torna ainda mais relevante, uma vez que a inclusão e exclusão de entidades nosológicas nessa classe estão necessariamente pautadas pela desejabilidade social de determinados comportamentos.
Discussão
Apesar das categorias de desordens do caráter formuladas por autores da psiquiatria clássica não serem equivalentes entre si no que se refere aos conceitos e ao comportamento classificado, consideramos que essas se unem por um fio condutor comum: a tentativa de criar uma nosologia para abarcar a noção de uma loucura incompleta. A busca por classificar essas formas de loucura parcial levou à criação de diferentes categorias diagnósticas, que se enlaçam em determinados pontos e desenlaçam-se em outros.
Uma das principais disputas da história clássica desse conceito parece remodelar-se contemporaneamente: a questão da etiologia. Dentre os autores clássicos, notam-se profundas divergências relacionadas à etiologia das desordens do caráter. De um lado, há a concepção funcionalista do adoecimento mental, que considerava que faculdades mentais poderiam adoecer isoladamente, e, de outro, há a noção de um continuum, na qual os adoecimentos da personalidade seriam formas atenuadas de uma loucura unitária. Contemporaneamente, a disputa acerca da noção de um continuum dos transtornos mentais reaparece como parte do debate sobre os modelos categorial e dimensional, agora em referência aos transtornos do humor e da personalidade, concebendo-os como diferentes graus de uma mesma afecção.
A história conceitual da classe dos TPs é também uma história de sua constante e permanente reconceitualização, colocando em evidência os limites cambiantes entre sanidade e insanidade, entre afecções do humor e afecções do caráter. Esse panorama torna ainda mais patente a permeabilidade das classificações e conceitualizações de transtornos mentais a influências políticas, econômicas e culturais, o que coloca em questão a pretensa neutralidade e universalidade dos modelos de classificação descritivos atuais.
Tal problemática pode ser identificada em outros aspectos da história do DSM, como a questão relativa à conceitualização dos transtornos mentais. De acordo com Aragona (2009), a partir do DSM-III adota-se uma definição de transtorno mental generalista que intencionalmente contorna o tópico da etiologia. Ao mesmo tempo, a adoção de uma definição que não estabelece compromissos etiológicos, e que tem sido amplamente criticada por seu caráter vago e tautológico (Boysen, 2007; Wakefield, 1992), tem servido ao propósito de evitar referências ontológicas que possam ameaçar a pretensão do DSM de se apresentar como uma linguagem universal e desambiguadora. Aragona (2009) sustenta que esse foi o preço que o DSM precisou pagar para preservar sua ampla aceitação. Portanto, podemos entender que a constituição do Manual não é simplesmente produto de um avanço tecnocientífico ausente de valores.
De acordo com Pereira (2014), a psiquiatria nasce em um contexto em que a concepção de doença como entidade discreta e autônoma orientará, de partida, seu empreendimento nosológico. Desde seu nascimento, a psiquiatria contemporânea tem se orientado para identificar, delimitar e descrever as espécies do gênero da loucura (Pessotti, 1994), com o intuito de estabelecer os fundamentos “para a elaboração futura de uma verdadeira nosologia, estabelecida em bases positivas e biológicas” (Pereira, 2014, p. 1040). Portanto, desde seus primórdios, o campo psiquiátrico tem se ancorado na pressuposição de uma etiofisiopatologia da loucura, a qual viria a se esclarecer mediante o avanço científico na área (Pereira, 2014). Vimos que os pressupostos naturalistas acerca das perturbações mentais assumiram novos contornos e foram articulados por diferentes léxicos, mas, de maneira geral, continuam a orientar a psiquiatria do século XXI.
Como apontado por Pickersgill (2010), a história da psiquiatria revela a coexistência de dois principais modelos explicativos dos transtornos mentais, o somático e o psicológico, ainda que se observe certo hibridismo entre eles. A emergência de uma onda de explicações orgânicas para os transtornos mentais foi sendo observada nos anos 1970 e 1980, marcados pelos avanços científicos nas áreas da neurociência e genética, que ensejaram o crescimento da psicofarmacologia. Assim, o cenário de declínio da clínica psiquiátrica e da psicopatologia como campo de saber também pode ser pensado em relação ao desenvolvimento da psicofarmacologia, cuja produção de conhecimento e fabricação de produtos enfatizam a dimensão biológica da psiquiatria e o manejo clínico medicamentoso.
Por fim, sustentamos que há uma dubiedade histórica e contemporânea envolta na classe dos transtornos da personalidade que opera em duas dimensões: uma epistemológica e outra ontológica. A problemática se inscreve em uma dimensão epistemológica no que se refere à validade dessas entidades nosológicas como parte de um sistema de classificação biomédico. Por sua vez, a dimensão ontológica presentifica-se na medida em que estamos tratando de categorias invariavelmente definidas a partir de padrões morais e sociais de conduta, ao mesmo tempo que figuram em um manual que supõe, mesmo que implícita e/ou provisoriamente, uma natureza biológica dos transtornos que descreve. Não obstante, tais dimensões estão obrigatoriamente articuladas, visto que só há pertinência em discutir a ontologia dos transtornos mentais quando em referência ao suporte dado por determinado modelo epistêmico. Portanto, uma dimensão remete à outra, produzindo um impasse que diz respeito à incompatibilidade entre a ontologia dos transtornos da personalidade e a episteme que fundamenta o saber médico-psiquiátrico hegemônico.
Conclusão
Este trabalho orientou-se pela noção de que conceitos possuem uma história a qual não se supera com o refinamento progressivo destes e que está inscrita, em certa medida, nos conceitos vigentes, produzindo efeitos sobre seus usos correntes. Sendo assim, o presente artigo buscou construir um panorama do histórico de constituição da categoria diagnóstica dos TPs com vistas a promover uma análise histórica e epistemológica desse processo e possibilitar uma discussão sobre sua inscrição nos dias atuais. Os artigos obtidos por meio da revisão de literatura foram organizados em categorias analíticas derivadas dos temas que mais se repetiram na bibliografia que compôs a amostra final. Desse modo, a análise e discussão desenvolvidas neste trabalho se deram em torno do histórico de constituição da classe dos transtornos da personalidade, da querela etiológica envolvida em sua conceitualização e classificação e das incidências políticas e morais na produção de saber científico acerca dessa classe.
Os artigos abordados discutem questões relativas ao histórico da classe diagnóstica, que revelam o atravessamento de profundos entraves político-científicos relativos à sua conceitualização, à definição de seus tipos, ao modelo de classificação pertinente e à sua própria validade nosológica. Nesse sentido, a literatura analisada sugere que a ambiguidade fundante da classe dos TPs se conserva0 no debate científico atual.
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Este trabalho é fruto de pesquisa de mestrado acadêmico em andamento no Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Federal da Bahia (PPGPSI/UFBA), conduzida junto ao grupo de pesquisa Hiato: psicanálise, clínica e política (PPGPSI/UFBA) e recebeu fomento da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
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O modelo de diagnóstico multiaxial foi incorporado pela terceira edição do DSM e foi mantido até o DSM-IV, sendo posteriormente abolido pelo DSM-V. O modelo diagnóstico multiaxial consiste na avaliação do paciente em diferentes domínios considerados clinicamente relevantes (Pope et al., 2014; Williams, 1985).
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2
O paradigma diagnóstico prioritariamente adotado pelo DSM é o modelo categorial, que fundamenta o diagnóstico clínico de todos os transtornos presentes no manual. Contudo, pesquisadores da personalidade têm defendido a inadequação do modelo categorial para o diagnóstico de TP e a adoção de um modelo alternativo, chamado de dimensional. O modelo alternativo sugere que os TPs são caracterizados por prejuízos no funcionamento da personalidade e por traços de personalidade patológicos. Nesta proposta, o diagnóstico deve considerar dimensões gerais do funcionamento da personalidade e avaliar a presença e o nível de intensidade de manifestações mal-adaptativas incluídas em cada uma dessas dimensões. O modelo também inclui os diagnósticos específicos que podem derivar da categoria mais geral dos TPs (APA, 2014). Este modelo se diferencia do categorial na medida em que o diagnóstico não está circunscrito à avaliação dos sintomas definidores de uma entidade nosológica discreta, uma vez que se fundamenta na consideração de diferentes dimensões do funcionamento da personalidade às quais podem estar vinculadas a traços mal-adaptativos em maior ou menor grau (Trull & Widiger, 2022).
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Financiamento/Funding:
Pesquisa financiada pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES / Research funded by Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES.
Disponibilidade de Dados de Pesquisa:
Não se aplica
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Editores do artigo/Editors:
Nelson da Silva Jr., Caio Padovan
