Diante da desconsideração do diagnóstico de obesidade: a singularidade do corpoResumen
Se abordan algunas implicaciones de la desestimación del diagnóstico de obesidad, desde el psicoanálisis, a partir de un estudio de caso. Se advierte que en la obesidad pueden apreciarse distintas dimensiones del cuerpo que no necesariamente guardan relación con el diagnóstico, éstas, desde el psicoanálisis, pueden enmarcarse en las dimensiones imaginaria, simbólica y real. En la desestimación de la obesidad no hay implicación subjetiva en su tratamiento médico-nutricional, a pesar del malestar sentido, persiste una dimensión incesante de goce. La vivencia del cuerpo no es unívoca ni generalizable, en la obesidad no necesariamente corresponde con la realidad material, ni con las coordenadas simbólicas del discurso biomédico; pueden encontrarse distintos registros del cuerpo, en su tratamiento es fundamental reconocerlos para discernir de qué cuerpo se trata, de acuerdo a la singularidad.
Palabras clave:
Obesidad; cuerpo; desestimación; goce
Abstract
Some implications of the dismissal of obesity diagnosis are addressed, from psychoanalysis, based on a case study. It is noted that different body dimensions can be appreciated in obesity, which are not necessarily related to the diagnosis. From psychoanalysis, these dimensions can be framed in imaginary, symbolic and real. In the dismissal of obesity, there is no subjective implication in its medical-nutritional treatment despite the sensed discomfort, and thus an unceasing dimension of enjoyment persists. The body experience is not univocal or generalizable, and in obesity, it does not necessarily correspond to the material reality, nor the symbolic coordinates of the biomedical discourse. Since different perceptions of the body can be noticed, it is fundamental in treating obesity to identify them to discern which body is being perceived according to its singularity.
Keywords:
Obesity; body; dismissal; enjoyment
Abstract
A partir d’un cas d’étude psychanalytique, on aborde les implications qu’entraine du rejet du diagnostic d’obésité. Il est noté que dans les cas d’obésité plusieurs dimensions du corps, qui ne sont pas forcément liées au diagnostic sont à considérer, en psychanalyse celles-ci s’inscrivent dans les cadres de l’imaginaire, du symbolique et du réel. Quand la patiente rejette le diagnostic, malgré le mal - être ressenti, elle ne s’implique pas de manière subjective dans le traitement médical, on observe que ce qui persiste est la recherche de jouissance. L’expérience de la consience corporelle ne peut être ni univoque, ni généralisable et en ce qui concerne l’obésité, elle ne correspond ni à la réalité ni aux coordonnées symboliques du discours biomédical. Pendant la psychanalyse, il est fondamental d’identifier chez la patiente, quelle est la dit-mension concernée à un moment donné.
Mots-clés:
Obésité; corps; rejet; jouissance
Resumen
Este artigo aborda algumas implicações da desconsideração do diagnóstico de obesidade sob a ótica da psicanálise, utilizando um estudo de caso como base. Nota-se que na obesidade diferentes dimensões do corpo podem ser observadas, as quais não necessariamente estão relacionadas ao diagnóstico. Estas dimensões, segundo a perspectiva psicanalítica, podem ser enquadradas nas dimensões imaginária, simbólica e real. Na desconsideração da obesidade, não há uma implicação subjetiva em seu tratamento médico-nutricional; apesar do desconforto sentido, persiste uma dimensão incessante de gozo. A experiência do corpo não é unívoca nem generalizável; na obesidade ela não corresponde necessariamente à realidade material, nem às coordenadas simbólicas do discurso biomédico. Diferentes registros do corpo podem ser encontrados, e em seu tratamento é fundamental reconhecê-los para discernir de qual corpo se trata, de acordo com a singularidade.
Palabras clave:
Obesidad; cuerpo; desestimación; goce
La obesidad como un problema de salud y el fracaso del tratamiento
La obesidad se ha incrementado notoriamente a escala global desde los 1980’s, se reconoce como una situación preocupante por la morbilidad y mortalidad a la que se asocia, además de las afectaciones a la salud, puede ocasionar considerables repercusiones de connotación subjetiva, psicológica, social y económica para quien la presenta. En México, desde un enfoque biomédico se le concibe como una enfermedad cuya atención, descrita en la Norma Oficial Mexicana para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad, NOM-008-SSA3-2017, se propone bajo un enfoque integral encabezado por la medicina, contempla la atención nutricional, psicológica, fisioterapéutica, la educación física y en casos necesarios la cirugía bariátrica (Secretaría de Salud, 2021).
La atención psicológica contemplada en la Norma para el control de peso en la obesidad es de orientación cognitivo conductual, tiene como objetivo lograr modificaciones de la conducta alimentaria e incrementar la adherencia al tratamiento; también considera la atención de problemas psicológicos, familiares y sociales que pudiera tener el paciente. Bajo este enfoque, se busca generar cambios conductuales que favorezcan el apego al tratamiento para el control de peso.
El tratamiento para el control de peso en la obesidad entraña desafíos considerables. Las intervenciones médico nutricionales suelen tornarse ineficaces o bien, tener efectos poco duraderos. Los obstáculos en el tratamiento son recurrentes y tienen múltiples aristas en función de las condiciones en las que se brinde, cuando se ofrece en un marco público institucional, estas pueden derivarse tanto de los pacientes, como del sistema de salud, de la institución, del personal de salud y del vínculo terapéutico (Morales, Álvarez y Ribeiro, 2022).
De la obesidad como fenómeno a sus modos de presentación singular: la ausencia de reconocimiento de la propia obesidad
Las dificultades que pueden presentar los pacientes para adherirse al tratamiento para el control de peso pueden derivarse tanto de aspectos socioeconómicos, como socioculturales e institucionales, también pueden ser efecto de una dimensión más íntima, vinculada a su subjetividad.
El personal de salud reconoce que los pacientes saben de la importancia de cuidarse para lograr el control de peso, mas no lo hacen, frecuentemente muestran desinterés, apatía, falta de motivación y de compromiso para asumir los cuidados para su control de peso, se trata de manifestaciones relacionadas con su subjetividad y su funcionamiento psíquico y no con sus condiciones socioeconómicas o socioculturales, como tiende a suponer el personal de salud, denotan falta de implicación subjetiva en su tratamiento, este es un rasgo común que muestran los pacientes con obesidad, también ante su condición del cuerpo (Morales, Álvarez y Ribeiro, 2022).
En psicoanálisis, la falta de implicación subjetiva remite a la ausencia de responsabilidad del sujeto ante los significantes que lo determinan, no reconoce su implicación y tampoco la responsabilidad que le corresponde en su malestar, indica Miller (2019), plantea que de la posición de sujeto se es siempre responsable, incluso cuando se pone en juego el rechazo, en la medida que este supone una elección.
Hay pacientes con obesidad en los que la dificultad en el tratamiento para el control de peso se experimenta en el cuerpo y los lleva a comer en exceso, compulsivamente o de manera voraz, refiere Drummond (2015), sin mediación del lenguaje, situación que algunos pacientes registran como ansiedad, otros como un vacío que los empuja a la hiperingesta, de manera que comer en exceso se torna un intento de calmar ese vacío o la ansiedad sentida, en casos así, es posible suponer un componente psíquico-pulsional como el elemento que lleva a comer en exceso.
Hay casos de obesidad en los que el sujeto muestra ausencia de reconocimiento de la propia obesidad, en los que la relación con el cuerpo y con la imagen no es compatible, puede oscilar del desconocimiento al rechazo de la existencia de ambos, lo cual muestra una separación del registro que se tiene del cuerpo y de la imagen:
(...) para el obeso su cuerpo no es lo que los demás ven (...) el Otro no ve que su verdadero cuerpo no es el gordo que llama la atención, sino un cuerpo ideal con el cual el sujeto se identifica dándolo como algo ya realizado (...) (Cosenza, 2013, pp. 66-67)
Algunos pacientes con obesidad pueden mostrar una notable falta de correspondencia entre el registro que tienen de su cuerpo y el diagnóstico de obesidad, a pesar del malestar que pueden tener, suponen tener un cuerpo delgado. Hay casos de obesidad en los que hay una percepción alterada del cuerpo y no se reconoce la obesidad, no se registra o se subestima (Granese, Pietrabissa y Manzoni, 2018).
En los casos en los que el registro del propio cuerpo se aproxima a un cuerpo ideal, hay mayor probabilidad de una relación egosintónica del sujeto con su cuerpo, señala Cosenza (2013), una relación de armonía con la obesidad de forma que no se reconoce como necesaria su atención, a pesar de que la obesidad se haya vuelto problemática para la propia salud. En la práctica clínica se aprecian distintos modos de presentación de la obesidad, de acuerdo al paciente, la obesidad se singulariza. Kaufer-Horwitz y Pérez (2021), señalan que, ante la heterogeneidad de la obesidad, hay posturas que proponen considerar que se trata de obesidades y no de obesidad, a fin de reconocer su diversidad.
Es necesario reparar en la dimensión singular de la obesidad, más allá del fenómeno, sobre todo cuando su conformación denota un componente pulsional frente al que el sujeto responde con la hiperingesta. La obesidad constituye una condición del cuerpo que entraña desafíos importantes dada la notoria resistencia a ser subjetivada y tratada. Cosenza (2013) subraya que los sujetos con obesidad suelen no demandar atención clínica y cuando lo hacen generalmente se dirigen al campo de la medicina a causa de sus complicaciones de salud.
La falta de correspondencia entre el diagnóstico de obesidad y el reconocimiento del cuerpo con obesidad, a pesar de sus dimensiones engrosadas y de las complicaciones de salud, constriñe a interrogar sus implicaciones y a ampliar la perspectiva sobre el cuerpo, sobre su conformación y funcionamiento.
Sobre el estatuto del cuerpo en psicoanálisis: Imaginario, Simbólico y Real
El psicoanálisis contempla una concepción sobre el cuerpo que no se reduce al organismo en su dimensión biológica. Freud (1890/1976) advirtió a través del síntoma en la histeria, el dinamismo pulsional, inconsciente, como un elemento central en la conformación del cuerpo de forma tal que su funcionamiento no se reduce a las leyes de la biología, el síntoma psíquico así lo denota. Por su parte, Lacan (1964/2007a), plantea que el cuerpo es efecto del significante y de su incidencia en el organismo, lo cual da lugar a un cuerpo conformado por tres dimensiones: real, imaginaria y simbólica, de cuya articulación depende su conformación y funcionamiento.
Desde el descubrimiento del inconsciente el psicoanálisis no ha dejado de ocuparse del cuerpo, conformado por el significante y por la pulsión, afectado por el inconsciente, señala Fuentes (2016). El significante constituye tanto al cuerpo, como al sujeto y al inconsciente, se trata de entidades distintas en íntima conexión, ante las que es conveniente preguntarse por su articulación, ¿cómo se da el paso del organismo al cuerpo?, ¿qué lo hace posible?
Cuerpo Imaginario
Una primera elaboración sobre el cuerpo la plantea Lacan (1949/1997) a partir del estadio del espejo, lo concibe como efecto de “… una identificación…” (p. 87) a la imagen de completud que el Otro le ofrece al infans, inmerso en el desamparo y en la incoordinación motriz. La asunción jubilosa de la imagen ofrecida por el Otro posibilita al infans la constitución del yo, del yo ideal, dotándolo de una identidad enajenante que le permite la conformación de un yo imaginario con el que se sitúa en una línea de ficción respecto a la forma total y dominio del cuerpo, en tanto la imagen de completud ofrecida por el Otro es más constituyente que constituida.
Que la imagen de completud sea más constituyente que constituida implica que la imagen en sí misma es estructurante, permitiéndole al infans cierta regulación pulsional y localización a partir de una identificación con la imagen total del cuerpo, más allá de la inmadurez y por encima de que la relación del hombre con la naturaleza esté alterada por el funcionamiento pulsional, que no cesa de demandar satisfacción, dada la inmersión del ser hablante en el lenguaje (Lacan, 1949/1997). En el estadio del espejo el sujeto se encuentra afectado por dos cuerpos discordantes: el cuerpo real y el cuerpo imaginario, plantea Miller (2002b).
El estadio del espejo posibilita “(…) establecer una relación del organismo con su realidad… del Innenwelt al Umwelt” (Lacan, 1949/1997, p. 89), una relación del mundo interior con el mundo exterior, a través de la identificación con la totalidad de una imagen constituyente del cuerpo, mediante la conformación del yo, que puede ser trastocada por el dinamismo pulsional. El estadio del espejo constituye la base sobre la que se inscribirán las identificaciones, a partir de la identificación imaginaria podrá tener lugar la identificación simbólica, efecto de la identificación al ideal del yo, como saldo del Complejo de Edipo y de la inscripción del Nombre del padre.
Cuerpo Simbólico
El cuerpo simbólico remite a la conformación del cuerpo como efecto del significante, de su inscripción en el organismo y las marcas de goce que produce en el ser hablante (Castrillo, 2011). El significante introduce un modo de gozar y a la vez causa una pérdida de goce como efecto del lenguaje.
El significante es constitutivo tanto del inconsciente, como del sujeto y del cuerpo, plantea Lacan (1964/2007a), en la medida que impacta en el organismo, se inscribe en la cadena significante. El organismo constituye el sustrato vital en el que se configura la subjetividad a través del significante. En el campo del Otro opera la cadena significante en la que surgirá el primer significante a partir del cual el sujeto se conformará, en el que quedará fijado y se hará representar, precisa Lacan (1961-62/2004). Así, el sujeto se encuentra entre dos polos inherentes al significante: entre uno simbólico, idealizante, articulado al campo del Otro y otro vinculado a una inmanencia vital, pulsional.
En el encuentro con el Otro se produce el primer significante a partir del cual advendrá el sujeto, plantea Lacan (1964b/2007), en ese movimiento surge la libido, producirá marcas de goce en el organismo que contornearán las zonas erógenas e incidirán en la conformación del cuerpo y en sus modos de satisfacción, así ocurre el enlace entre inconsciente y cuerpo, la libido es su conexión. El significante genera marcas de goce que irán configurando el cuerpo y a su vez, demarcarán sus modos de satisfacción. Así, el significante se torna constitutivo tanto del sujeto, como del cuerpo y de sus modos de goce.
El Otro es el lugar en el que se sitúa la cadena significante e incide en todo lo que del sujeto puede hacerse presente, es el campo donde el sujeto tiene que aparecer, mientras que la pulsión se manifiesta por el lado del ser viviente, llamado a la subjetividad plantea Lacan (1963/2007b). Es necesario hacer intervenir al Otro en todo lo que tiene que ver con el sujeto en tanto es el campo en el que se localizan los excesos del lenguaje, cuya marca escapa al dominio propio y lleva al sujeto al goce.
El significante y la pulsión son constitutivos tanto del inconsciente como del cuerpo. La distinción de Lacan entre el inconsciente - constituido por significantes - el sujeto - efecto del significante - y el viviente - sede de la pulsión - lleva a advertir que se trata de dimensiones distintas que confluyen en la conformación y funcionamiento de un cuerpo.
Cuerpo Pulsional, Real
El cuerpo real remite a un cuerpo cuyo funcionamiento se orienta por la satisfacción pulsional. Freud (1915/1979) reconoció el cuerpo como sede de la pulsión, señaló que esta proviene del interior del organismo y opera como una fuerza de choque constante cuya meta es la satisfacción, para lograrla plantea al organismo exigencias diversas, más allá de sus consecuencias. El síntoma psíquico es efecto de la demanda pulsional, altera la función de un órgano, tomado por la pulsión como objeto para lograr su satisfacción. Así, la pulsión influye sobre lo somático de forma tal que el funcionamiento del cuerpo no se reduce a las leyes de la biología.
La inclinación pulsional a la satisfacción, a pesar de lo perturbador del cuerpo Lacan (1966/1987) la llama goce, se trata de una satisfacción que se experimenta a pesar de la tensión, del forzamiento, del gasto y hasta del dolor que pueda implicar. El síntoma en su naturaleza es un goce que se basta a sí mismo y entraña tanto displacer, como satisfacción. En la medida que el síntoma se presenta en el cuerpo, este se torna sede de goce. El cuerpo está hecho para gozar:
(…) [el goce] es siempre del orden de la tensión, del forzamiento, del gasto, incluso de la hazaña. Incontestablemente, hay goce donde empieza a aparecer el dolor, y sabemos que es solo a ese nivel del dolor que puede experimentarse toda una dimensión del organismo que de otro modo permanece velada. (Lacan, 1966/1987, p. 95)
El cuerpo pulsional mortifica al ser viviente en tanto opera bajo la lógica de la satisfacción, demarcada por el goce, al margen del sujeto en su dimensión simbólica e imaginaria, de forma que, cuando se está en la dialéctica de la pulsión, lo que rige es distinto de lo que pertenece al bien del sujeto, de lo que se trata es de la satisfacción en sí misma, más allá del detrimento que pueda causar (Lacan, 1963/2007b).
El cuerpo se tiene
En la medida que en el ser hablante el cuerpo no equivale al organismo, sino que se constituye como efecto de la incidencia del significante en el viviente, no se nace con un cuerpo, tampoco se es un cuerpo, el cuerpo se tiene, precisa Miller (2002a). El cuerpo se conforma paulatinamente a través de los tres registros: el imaginario, le brinda soporte en su representación mediante la imagen del cuerpo como unidad; el simbólico, lo dota de una estructura simbólica por la vía del significante, que le permite al ser hablante tener un cuerpo en mayor correspondencia con las coordenadas del Nombre del padre; y el real, cuyo funcionamiento se orienta por la satisfacción pulsional.
El Nombre del padre como el significante vinculado a ley, a las insignias del registro simbólico y del lenguaje, da lugar a la institución del falo simbólico como fundamento del intercambio significante, posibilita la incorporación de la ley como elemento estructurante de la cadena significante e incide en la regulación pulsional (Lacan, 1956-7/2010).
Tener un cuerpo implica cuidarlo, señala Fuentes (2016), hacerlo solo es posible a partir de que hay un registro de que se le tiene. Cuidar el cuerpo es vital para mantenerlo en la vida, implica dispensar las atenciones necesarias para lograrlo. El cuidado del cuerpo se sitúa del lado de la vida, tiene un matiz simbólico mediado por las coordenadas del Nombre del Padre, que demarcan los cuidados a dispensar e inciden en la regulación pulsional.
En la conformación del cuerpo, el registro simbólico y el imaginario funcionan paralelamente, están anudados por la metáfora paterna, cuyo operador es el Nombre del padre, plantea Miller (2002c), ello permite la significación fálica. La forclusión del Nombre del padre inhibe la significación fálica. Cuando fracasa la metáfora paterna, se produce una disyunción de lo simbólico y de lo imaginario, una desarticulación de ambos registros, ante lo cual, el goce que había estado regulado por la significación fálica se desregula y se dispersa en el cuerpo, desorganizándolo, se produce un resquebrajamiento de lo imaginario, registro en el que se sostenía la imagen unificada del cuerpo, conquistada en el estadio del espejo, que posibilitaba cierta regulación pulsional.
Cuando el nudo metafórico falta, lo imaginario se separa de lo simbólico y vuelve a su lógica interna en la que prevalecía la satisfacción pulsional desregulada, con lo cual se produce un debilitamiento de la imagen de completud y con ello, una hiancia entre el organismo biológico y el cuerpo de forma que el “(...) sujeto queda dividido entre sus sensaciones orgánicas y su percepción de totalidad formal (...)” (Miller, 2002c, p. 90), se produce una desconexión en el sujeto entre lo que le ocurre en el plano del organismo y del cuerpo como imagen total.
Del sujeto de la enfermedad al cuerpo como sede de goce
El progreso de la ciencia en la medicina produjo una falla epistemo-somática, un vacío de saber sobre el cuerpo en su dimensión gozante, no la contempla debido al “(...) exilio al que proscribió al cuerpo la dicotomía cartesiana del pensamiento y de la extensión, la cual deja caer [elimina] completamente de su aprehensión todo lo concerniente no al cuerpo que imagina, sino al cuerpo verdadero en su naturaleza (...)” (Lacan, 196/1987, p. 92).
Hay ocasiones en las que la demanda de curación del enfermo pone a prueba al médico de sacarlo de su condición de enfermo, advierte Lacan (1966) y no necesariamente espera la curación, hay quien se encuentra aferrado a preservar su enfermedad y demanda que se le autentifique como enfermo. Cuando la demanda de quien padece no espera la curación, el padecimiento encierra satisfacción y en esa medida goce.
El goce como condición inherente al cuerpo, constriñe a ampliar la concepción del cuerpo y a reconocer que el padecimiento con raigambre psíquica no solo implica sufrimiento, también conlleva satisfacción pulsional. Ante padecimientos como la obesidad, en los que persiste repetitivamente la dificultad subjetiva para cuidarse, es necesario ubicar la repetición en juego, esta constituye una expresión del funcionamiento pulsional mortífero. La repetición denota el costado pulsional en la especie humana en tanto se muestra como un factor de inadaptación respecto a las exigencias de la vida y del bienestar del cuerpo, señala Miller (2002a).
La percepción distorsionada sobre el cuerpo en la obesidad como un fenómeno persistente y repetitivo interpela a interrogarlo, a adoptar la postura que plantea Lacan (1966/1987) le corresponde al médico: reconocer el goce en juego en la enfermedad e interesarse por la demanda del enfermo, más que responder a ella, interesarse por el sujeto de la enfermedad, quien puede quedar desdibujado tanto por la lógica del avance científico y tecnológico en el campo de la medicina, como por su posición ante su propia enfermedad, de la cual no necesariamente quiere saber, tampoco hacerse cargo.
La percepción distorsionada sobre el cuerpo en la obesidad constituye una manifestación clínica que puede tomar diversas variaciones, la desestimación de la obesidad es una de ellas. La falta de reconocimiento del cuerpo engrosado en la obesidad, constriñe a interrogar sus entramados psíquico-pulsionales. Se trata de un fenómeno cuya especificidad no ha sido suficientemente explorada en ningún campo del conocimiento, reconoce Cosenza (2013).
Desarrollo del trabajo
La presente contribución se deriva del proyecto de investigación “Una exploración diagnóstica sobre las vicisitudes en la atención de los cuerpos desbordados por su peso”, orientado por el psicoanálisis, cuyo objetivo fue localizar las complicaciones de connotación psíquica en pacientes con padecimientos crónico degenerativos y obesidad, que pudieran contrariar su tratamiento para el control de peso. La investigación se llevó a cabo del 2019 al 2020 en un Centro de Salud, de la Secretaría de Salud en Campeche. El proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética en la Investigación, INDESALUD, de la Secretaría de Salud, con número de referencia CEIEC/2019/003.
Para los fines de la presente contribución, se dará cuenta de la desestimación del diagnóstico de obesidad en una de las pacientes entrevistadas con obesidad, cuyo tratamiento por enfermedades crónicodegeneativas implicaba el control de peso y presentaba agudas complicaciones músculoesqueléticas asociadas a su peso.
La entrevista abierta fue la técnica empleada en esta investigación. Se privilegió el despliegue de la palabra por considerarla como el recurso principal para dilucidar los entramados psíquicos del malestar, como planteó Freud (1912/1978), advirtió que este se presenta bajo la faz de un velo que encubre la lógica en la que se inscribe: “las más de las veces, uno tiene que escuchar cosas cuyo significado, sólo con posterioridad [natchträglich] discernirá” (p. 112).
El análisis de la entrevista condujo a ubicar la desestimación del diagnóstico de obesidad como el rasgo central del relato de la entrevistada, así como distintos registros del cuerpo que, bajo el marco del psicoanálisis, pueden situarse en las dimensiones real, simbólica e imaginaria; también permitió dilucidar la dimensión de goce presente en su padecimiento y la no implicación como posición subjetiva ante la obesidad y ante el tratamiento; para ilustrarlo se alude a algunos fragmentos de la entrevista.
El caso
La entrevistada es una mujer de 56 años, manifiesta acentuado dolor en varias partes del cuerpo, sobre todo en las piernas y en los pies, en algunas zonas de la cadera y en los brazos, así como entumecimiento, también agudos dolores de cabeza; plantea tener limitaciones para “movilizar su cuerpo”; pesa 128 kilos, pero su malestar no lo vincula a su peso, aunque el médico se lo indicó y le diagnosticó obesidad, ella no lo reconoce, lo desestima, se pregunta dónde está la obesidad que señala el médico.
Su padecimiento: Un cuerpo de puro dolor, no puedo movilizar mi cuerpo
“(...) me duele todo el cuerpo, no me puedo parar, no puedo caminar (...)no tengo fuerzas en las rodillas, no tengo fuerza en la cadera, me duele mucho la cadera (...) mis piernas me duelen mucho (...) estoy padeciendo muchas cosas (...) es puro dolor, me duele la espalda al moverme, me duelen los pies al pararme, me duelen las rodillas al pararme, no puedo movilizar mi cuerpo porque me duele (...) No puedo caminar casi porque los pies se me entiesan, no puedo porque no tengo fuerza y como que el cuerpo me pesa mucho (...)”
Cuerpo simbólico: ¿Será que peso 128 kilos, o es que estoy inflamada?
El cuerpo simbólico en la entrevistada no corresponde con el del saber médico, aunque pesa 128 kg y le diagnosticaron obesidad, ella lo desestima, se pregunta si no es inflamación dado que, por las mañanas, después de despertar, siente “flojito” el cuerpo y conforme transcurre el día siente la inflamación en piernas y rodillas y dolor; se plantea estar inflamada, con esta condición se explica el volumen que toma su cuerpo y su peso.
“[El médico] dice que peso 128 algo así y este, pues no sé si es que sea de grasa, o de gordura o es que esté inflamada (...) Inflamada porque cuando me duermo pues yo me siento mal, ya cuando me levanto siento flojito todo mi cuerpo, entonces es inflamación porque yo siento que tengo todo flojito (al despertar) (...) ¿dónde está la obesidad de tal peso, que yo peso ciento y tanto, será verdad?, ¿será que peso 128 kilos o es que estoy inflamada? (...)”
Cuerpo imaginario: antes estaba más delgada
La entrevistada comentó que “antes estaba más delgada” porque hacía más actividad física, trabajaba y atendía su casa; reconoce que ahora no puede hacer nada por la dificultad que tiene para mover el cuerpo:
“(...) yo estaba más delgada porque tenía más actividad, yo iba caminando y regresaba, iba y yo venía a mi casa a hacer todo mi quehacer y yo estaba activa, bailaba, era muy bailadora, ahorita no puedo hacer nada de eso porque no puedo movilizar mi cuerpo.”
Cuerpo real, pulsional y el goce implicado: es puro dolor, no puedo movilizar mi cuerpo
La entrevistada reitera el dolor continuo y la dificultad para mover el cuerpo; el médico le indicó que es necesario bajar de peso para disminuir el dolor, ella comenta que ha estado tratando de no comer tanto, aunque aumentó tres kilos. Reconoce que para bajar de peso es necesario dejar de comer, dejar de hacerlo lo ubica como la principal dificultad para lograrlo, dada su manera de comer, comer mucho:
“(...) estoy tratando de no comer tanto, yo era de comer mucho, agarraba mi plato lleno porque iba a comer, me llenaba hasta que yo quería y mi coca al lado (...) de un kilo de tortillas me comía medio de tortillas, medio kilo (...) comía hasta donde yo quería, ya me llenaba, listo (...) Dejar de comer, tengo que dejar de comer un poco para que yo pueda bajar (...)”
La posición subjetiva ante su padecimiento
La entrevistada manifiesta haber recurrido a atención médica para que la enviaran a hacerse análisis clínicos y así tener un diagnóstico para recibir el tratamiento adecuado; no considera que su condición de salud se asocie a los padecimientos crónico degenerativos que tiene, ni a la obesidad:
“[En la consulta] me mandaron receta para dolores y que es la obesidad, sí sé que es, pero no me convence porque quería unos estudios y no me los mandaron, entonces tengo que salir afuera para que yo los mande a hacer, me vaya a consulta con el doctor y me mande los estudios y ya ahí le den al clavo con la enfermedad y ya sepa qué tengo.”
La entrevistada desestima el diagnóstico de obesidad, no reconoce la obesidad que presenta a pesar de la valoración clínica, de su propio peso, de la dificultad para moverse y del malestar sentido, conjunto de elementos de la realidad material que no resultan suficientes para reconocer la obesidad y asumirla; en la desestimación del diagnóstico de obesidad se aprecian distintos registros del propio cuerpo que, a la luz del psicoanálisis, pueden situarse en las dimensiones real, simbólica e imaginaria.
Cuerpo real: es puro dolor, no puedo movilizar mi cuerpo
El cuerpo real remite al cuerpo comandado por la pulsión, la pulsión perturba al cuerpo en la medida que demanda satisfacción por encima de las condiciones del mismo cuerpo y del sujeto.
El cuerpo de puro dolor al que se refiere la entrevistada y padece se sitúa en la dimensión pulsional en la medida que, más allá del componente orgánico de su malestar, se mantiene en su manera de alimentarse, en exceso, la cual incrementa su peso y con ello acrecienta su malestar, y aunque advierte que es necesario comer de otra manera para disminuir su peso, plantea que está intentado hacerlo. Lo necesario para disminuir su malestar lo ubica fuera de sí, considera que para aminorarlo es el diagnóstico de laboratorio que está interesada en obtener, para que a través de este le prescriban el tratamiento correspondiente.
La entrevistada padece su condición del cuerpo, en la que está presente la obesidad, mas no la reconoce y en esa medida, no asume lo que queda a su alcance para disminuir el malestar, con lo cual agrava su situación de salud, manteniéndose vinculada a comer mucho, aumentó tres kilos, ello denota que cuando el cuerpo funciona bajo la lógica de la pulsión, la satisfacción pulsional opera más allá del bien del sujeto.
El cuerpo de puro dolor en la dimensión pulsional no implica desconocer que hay un componente orgánico en la obesidad. La dimensión pulsional se relaciona con lo repetitivo del modo de funcionamiento habitual en la entrevistada, con la dimensión psíquica vinculada a comer mucho, condición en la que se mantiene y no asocia con su acentuado malestar, a pesar de reconocer el cuerpo pesado. Comer mucho denota el costado pulsional, esta elección va a contrapelo de la vida y del bienestar del cuerpo, al margen del sujeto, con afectaciones importantes al cuerpo, este va volviéndose difícil de mover y de soportar, al punto que moverlo ya no depende únicamente de la voluntad de hacerlo.
Cuerpo simbólico: ¿Será que peso 128 kilos, o es que estoy inflamada?
Por otro lado, el cuerpo simbólico es efecto del significante, lo dota de una estructura simbólica y le permite tener un cuerpo en mayor correspondencia con las coordenadas del Nombre del padre. En la entrevistada el cuerpo simbólico queda enunciado por el conocimiento médico bajo el diagnóstico de obesidad, mas ella lo desestima a pesar de los datos de la realidad material que lo sustentan y de la propia dificultad que tiene para mover su cuerpo, incluso de sentirse pesada ella se pregunta si no será inflamación, con esta condición se explica lo que le ocurre, ya que se supone delgada. Delgada e inflamada son las dimensiones del cuerpo que la entrevistada tiene de sí.
El Cuerpo imaginario: delgada
El cuerpo imaginario opera como la estructura bajo la que se conforma y representa el yo, identificado a la imagen unificada del cuerpo, la cual le permite al yo hacerse de una identidad enajenante, ilusoria, que puede ser trastocada por el dinamismo pulsional. La imagen del cuerpo, señala Miller (2002c), tiene valor de vida en tanto le permite al yo construirse una imagen de completud y en esa medida, le posibilita impulsarse hacia la vida, permitiéndole la transición del mundo interior hacia el exterior a través del yo.
Delgada corresponde al cuerpo imaginario que la entrevistada reconoce como propio, bajo esta condición desestima el diagnóstico de obesidad, sin importar si puede sentir pesado el cuerpo y no puede moverlo, así como el peso que indica la báscula, 128 kilos.
Sobre el goce: es puro dolor, no puedo movilizar mi cuerpo
El goce como manifestación de la satisfacción pulsional, a pesar de la tensión, del forzamiento, del gasto y hasta del dolor que pueda conllevar; lógica en la que el sujeto está inmerso y difícilmente consiente renunciar por más dolor o malestar que pueda experimentar, sea subjetivo o físico y en esa medida, el goce se torna sintomático, hay goce donde empieza a aparecer el dolor.
El modo de funcionamiento que denota la entrevistada muestra la persistencia en la condición que la hace padecer, a pesar de las indicaciones médicas; ubica que es importante bajar de peso, reconoce la dificultad para lograrlo dada su inclinación a comer mucho, condición en la que se mantiene a pesar del malestar que tiene; estar con puro dolor se vuelve un estado persistente, con un costado sintomático psíquicamente, dado que aunque lo padece, persiste en el mismo modo de funcionamiento y espera recibir el tratamiento adecuado para su malestar, luego de tener un diagnóstico certero de su estado de salud, a través de análisis de laboratorio.
Así, la posición subjetiva que denota la entrevistada ante su padecimiento y obesidad es la no implicación, así como ante su tratamiento para el control de peso, en la medida que lo desestima y no atiende las indicaciones médicas, reconoce el señalamiento del médico sobre la importancia de bajar de peso, mas no lo asume como una medida fundamental ante su acentuado malestar, se mantiene a la espera de un diagnóstico clínico sustentado en pruebas de laboratorio para recibir el tratamiento adecuado.
Consideraciones finales
El caso presentado lleva a advertir que en la obesidad la relación que puede encontrarse del sujeto con su cuerpo no es la misma para todos, no es unívoca ni generalizable, tampoco corresponde necesariamente con las coordenadas simbólicas que la demarcan, ni coincide con el diagnóstico biomédico ni con el cuerpo engrosado que los demás ven, lo cual denota la importancia de ampliar la perspectiva en su atención, sobre todo cuando su tratamiento se torna problemático debido a implicaciones psíquicas persistentes que contrarían el tratamiento y acentúan la dificultad para el control de peso, en esas condiciones es imprescindible dar lugar a la singularidad, acoger la dimensión más íntima en cada sujeto, vinculada a sus modos de goce y de satisfacción pulsional.
Reconocer la obesidad en su dimensión singular, pulsional, equivale a lo que, desde campos del conocimiento como la nutrición, autores como Kaufer-Horwitz y Pérez (2021) plantean sobre la importancia de advertir que se trata de obesidades, que son diversas sus implicaciones y no necesariamente se compaginan con su concepción como fenómeno generalizable, ni con lo establecido por el discurso médico-nutricional, el cual puede contar con el conocimiento formal sobre el diagnóstico de obesidad y su tratamiento mas, en los hechos, no necesariamente compagina con lo que le ocurre a los pacientes y lo que es necesario considerar para lograr un tratamiento acorde a sus circunstancias y a su singularidad.
El caso presentado muestra que en el tratamiento para el control de peso en la obesidad es fundamental estar advertidos de que el cuerpo con el que el paciente se presenta no necesariamente corresponde al diagnóstico de obesidad, más allá de lo formalmente instituido, es preciso indagar en el registro que el paciente tiene de su cuerpo, a fin de discernir sus implicaciones, así como si corresponde con el diagnóstico de obesidad y de no serlo, es importante interrogarse sobre la dimensión del cuerpo que presenta el paciente para ubicar con cuál trabajar, dado que, por más necesario que sea el control de peso, si el paciente no reconoce el diagnóstico de obesidad difícilmente puede asumir su tratamiento, no es posible cuidar un cuerpo que no se tiene.
Hay casos de obesidad en los que la dimensión orgánica del cuerpo no es la única a contemplar en su tratamiento, a pesar de las complicaciones de salud que puedan presentarse, es fundamental acoger la singularidad en juego. Cuando la dificultad para asumir el tratamiento para el control de peso es subjetiva, puede reconocerse un componente psíquico-pulsional que forma parte de los modos de funcionamiento de un sujeto y de sus modos de goce, dimensión que no es posible atender por la vía de la motivación o de la educación, cuando se está en el campo de la pulsión, la educación, el aprendizaje y la motivación son inoperantes, en casos así es necesario hacer un lugar a la singularidad y escuchar sus entramados para ubicar los modos de goce y de satisfacción pulsional, a fin de discernir sus implicaciones de acuerdo al sujeto, el psicoanálisis ofrece esta posibilidad.
Cuando en la atención para el control de peso en la obesidad persiste la dificultad subjetiva para lograrlo, es imprescindible explorar la concepción que del propio cuerpo tiene el paciente, así como de su padecimiento, para discernir la orientación del tratamiento y valorar si es necesario incluir a otros campos del conocimiento en su atención, dado que si el paciente no advierte tener el cuerpo con el que se presenta ¿cómo esperar que se apegue al tratamiento para el cuidado de un cuerpo que no reconoce como propio?
Es necesario contemplar la dimensión gozante en la obesidad y acogerla, escucharla e interesarse por la demanda del enfermo, más que responder a ella, interesarse por el sujeto de la enfermedad, a fin de que no quede desdibujado tanto por el discurso científico y tecnológico en el campo de la medicina, como por su posición ante su propia enfermedad, de la cual no necesariamente quiere saber, tampoco hacerse cargo.
-
Financiamento/Funding:
Este trabalho recebeu apoio do Programa para el Desarrollo Profesional Docente para el Tipo Superior, PRODEP, de la Dirección General de Educación Superior Universitaria e Intercultural (DGESUI), dependiente de la Subsecretaría de Educación Superior de México. / This work is supported by Programa para el Desarrollo Profesional Docente Para el Tipo Superior, PRODEP, de la Dirección General de Educación Superior Universitaria e Intercultural (DGESUI), dependiente de la Subsecretaría de Educación Superior de México.
Agradecimientos
Al PRODEP, a la Secretaría de Salud del Estado de Campeche y quienes participaron en la investigación.
Disponibilidade de Dados de Pesquisa:
Os dados serão disponibilizados mediante pedido.
Referencias
- Castrillo, D. (2011). El estatuto del cuerpo en psicoanálisis. Del organismo viviente al cuerpo gozante. Freudiana. Revista de psicoanálisis, (63), 33-55.
- Cosenza, D. (2013). La obesidad en las nuevas formas del síntoma. In La comida y el inconsciente: psicoanálisis y trastornos alimentarios (pp. 35-68). Tres Haches.
- Drummond, C. (2015). Obesidad. In Scilicet, el cuerpo hablante: sobre el inconsciente en el siglo XXI (pp. 219-221). Grama.
- Freud, S. (1976). Tratamiento psíquico. Tratamiento del alma. In J. Strachey (Ed.) y J. L. Etcheverry y L. Wolfson (Trads.). Obras completas. (Vol. I, pp. 111-132). Amorrortu. (Trabajo original publicado en 1890).
- Freud, S. (1978). Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico. In J. Strachey (Ed.) y J. L. Etcheverry y L. Wolfson (Trads.). Obras Completas. (Vol. XII, pp. 107-120). Amorrortu. (Trabajo original publicado en 1912).
- Freud, S. (1979). Pulsiones y destinos de pulsión. In J. Strachey (Ed.) y J. L. Etcheverry y L. Wolfson (Trads.). Obras Completas. (Vol. XIV, pp. 105-134). Amorrortu. (Trabajo original publicado en 1915).
- Fuentes, A. (2016). Introducción. In Desafíos del cuerpo hablante (pp. 17-26). Gedisa.
-
Granese, V., Pietrabissa, G., & Manzoni, G. (2018). Do subjects with obesity understimate their body size? A Narrative review of estimation methods and explaining theories. Psychology, Society, & Education, 10(3), 265-273. Doi 10.25115/psye.v10i1.2150
» https://doi.org/10.25115/psye.v10i1.2150 -
Kaufer-Horwitz, M., y Pérez, J. (2021). La obesidad: aspectos fisiopatológicos y clínicos. INTERDISCIPLINA, 10 (26), 147-175. https://doi.org/10.22201/ceiich.24485705e.2022.26.80973
» https://doi.org/10.22201/ceiich.24485705e.2022.26.80973 - Lacan, J. (1987). Psicoanálisis y medicina. El lugar del psicoanálisis en la medicina. In Intervenciones y textos 1 (pp. 86-99). (Trabalho original publicado en 1966).
- Lacan, J. (1997). El estadio del espejo como formador del yo (je) tal como se nos revela en la experiencia psicoanalítica. In Escritos 1. Siglo XXI. (Trabajo original publicado en 1949).
- Lacan, J. (2004). Clase 6: 20 de diciembre de 1961. In El seminario. Libro 9. La identificación. (R. Ponte, Trad.; pp. 1-27). Versión crítica. (Trabajo original publicado en 1961-62).
- Lacan, J. (2007a). Presencia del analista. In El seminario. Libro 11. Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis. (J. Delmont-Mauri y J. Sucre, Trads.; pp. 129-141). Paidós. (Trabajo original publicado en 1964).
- Lacan, J. (2007b). El sujeto y el Otro: la alienación. In El seminario. Libro 11. Los cuatro conceptos. fundamentales del psicoanálisis. (J. Delmont-Mauri y J. Sucre, Trads.; pp. 211-223). Paidós. (Trabajo original publicado en 1963).
- Lacan, J. (2010). Del complejo de Edipo. In El seminario. Libro 4. La relación de objeto (E. Berenguer, Trad.; pp.181-200). Paidós. (Trabajo original publicado en 1956-57).
- Miller, J. (2019). Causalidad y libertad. In Causa y consentimiento. (G. Arenas Trad.; pp. 9-38). Paidós.
- Miller, J. (2002a). II. La vida es condición de goce. En Biología lacaniana y acontecimento del cuerpo. (M. Reynoso, Trad.; pp. 25-38). Colección Diva.
- Miller, J. (2002b). III. Acontecimiento del cuerpo y advenimiento de la significación. En Biología lacaniana y acontecimento del cuerpo (M. Reynoso, Trad.; pp. 39-54). Colección Diva.
- Miller, J. (2002c). VI. El cuerpo scheberiano. In Biología lacaniana y acontecimento del cuerpo. (M. Reynoso, Trad.; pp. 89-102). Colección Diva.
- Morales, M., Álvarez, G., & Ribeiro, R. (2022). Sobre las dificultades en el tratamiento para el control de peso, algunas consideraciones para su atención en tiempos de Covid 19 en Campeche, México. In A. Nájera, M. Zacarías, & M. Castañeda (Eds.), Educación e Investigación en tiempos de pandemia: experiencias múltiples. (pp. 129-166). CRESUR.
-
Secretaría de Salud (2021). Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, Para el manejo integral de la obesidad. Recuperado de http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/174ssa18.html
» http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/174ssa18.html
-
Editores do artigo/Editors:
Maria Livia Tourinho Moretto, Caio Padovan
