Validación de la versión reducida de la Escala Brasileña de Distrés Moral en EnfermerosObjetivo validar un modelo de la versión reducida de la Escala Brasileña de Distrés Moral en Enfermeros.
Método estudio metodológico, con una muestra de 269 enfermeros de un hospital universitario público del sur de Brasil. Se utilizaron un cuestionario sociodemográfico y la Escala Brasileña de Distrés Moral en Enfermeros. Para el análisis estadístico descriptivo se emplearon el modelo de ecuaciones estructurales y el análisis de invarianza entre los grupos de edad.
Resultados en cuanto al perfil, predominaron los profesionales con edades entre 31 y 40 años, mujeres, casados, especialistas. El modelo estructural se ajustó a los datos, con índices de ajuste aceptables. El modelo propuesto presentó excelente consistencia interna, validez convergente y discriminante. El análisis del modelo estructural reveló que las cinco hipótesis fueron confirmadas y la invarianza entre grupos de edad indica que la forma en que se conceptualizan, miden e interrelacionan las variables en el modelo no afecta los resultados, independientemente de los grupos comparados
Conclusión la escala alcanzó indicadores psicométricos satisfactorios, demostrando ser adecuada para su uso, manteniendo los elementos de validación relevantes por dimensión y ofreciendo ventajas prácticas. Se sugiere que se realicen más investigaciones para profundizar la comprensión de las consecuencias del distrés moral y desarrollar estrategias efectivas para su manejo.
Descriptores:
Enfermería; Enfermeras y Enfermeros; Moral; Estrés Psicológico; Sistema Métrico; Estudio de Validación
Destacados:
(1) La versión reducida de la EDME-BR quedó compuesta por 24 preguntas y seis factores. (2) Para la validación se utilizaron el análisis de invarianza y el modelo de ecuaciones estructurales. (3) Los valores de consistencia interna y confiabilidad compuesta fueron adecuados. (4) Las pruebas indicaron suficiente relevancia predictiva del modelo propuesto. (5) La escala reducida propone un enfoque claro, accesible y con un menor tiempo de respuesta.
Objective: to validate a model of the reduced version of the Brazilian Scale of Moral Distress in Nurses.
Method: methodological study, with a sample of 269 nurses from a public university hospital in southern Brazil. A sociodemographic questionnaire and the Brazilian Moral Distress Scale for Nurses were used. Descriptive statistics, structural equation modeling, and invariance analysis between age groups were used.
Results: regarding profile, professionals aged between 31 and 40, women, married, and specialists prevailed. The structural model fitted the data with acceptable fit indices. The proposed model showed excellent internal consistency, convergent validity, and discriminant validity. The analysis of the structural model revealed that the five hypotheses were confirmed, and the invariance between the age groups indicates that the way the variables are conceptualized, measured, and interrelated in the model does not affect the results, regardless of the groups compared.
Conclusion: the scale achieved satisfactory psychometric indicators, proving to be suitable for use, maintaining the relevant validation elements per dimension, and offering practical advantages. Further research is suggested to deepen our understanding of the consequences of moral distress and to develop effective strategies for managing it.
Descriptors:
Nursing; Nurses; Morale; Stress, Psychological; Metric System; Validation Study
Highlights:
(1)The reduced version of the EDME-BR consisted of 24 questions and six factors. (2)Analysis of invariance and structural equation modeling were used for validation. (3)Internal consistency and composite reliability values were adequate. (4)The tests indicated sufficient predictive relevance of the proposed model. (5)The reduced scale offers a clear, accessible approach with a shorter response time.
Objetivo validar um modelo da versão reduzida da Escala Brasileira de Distresse Moral em Enfermeiros.
Método estudo metodológico, com amostra de 269 enfermeiros de um hospital universitário público no Sul do Brasil. Foram utilizados um questionário sociodemográfico e a Escala Brasileira de Distresse Moral em Enfermeiros. Empregaram-se, para a análise estatística descritiva, a modelagem de equações estruturais e análise de invariância entre as faixas de idade.
Resultados quanto ao perfil, prevaleceram os profissionais na faixa etária de 31 a 40 anos, mulheres, casados, especialistas. O modelo estrutural se ajustou aos dados, com índices aceitáveis de ajuste. O modelo proposto apresentou excelente consistência interna, validade convergente e discriminante. A análise do modelo estrutural revelou que as cinco hipóteses foram confirmadas e a invariância entre as faixas de idade indica que o modo como as variáveis são conceitualizadas, medidas e inter-relacionadas no modelo não afetam os resultados, independentemente dos grupos comparados.
Conclusão a escala alcançou indicadores psicométricos satisfatórios, mostrando-se adequada para o uso, mantendo os elementos de validação relevantes por dimensão e oferecendo vantagens práticas. Sugere-se a realização de novas pesquisas para aprofundar o entendimento sobre as consequências do distresse moral e desenvolver estratégias eficazes para seu manejo.
Descritores:
Enfermagem; Enfermeiras e Enfermeiros; Moral; Estresse Psicológico; Sistema Métrico; Estudo de Validação
Destaques:
(1)A EDME-BR na versão reduzida ficou composta por 24 questões e seis fatores. (2)Empregada a análise de invariância e modelagem de equações estruturais para a validação. (3)Valores de consistência interna e confiabilidade composta foram adequados. (4)Os testes sinalizaram suficiente relevância preditiva do modelo proposto. (5)A escala reduzida propõe uma abordagem clara, acessível e com menor tempo de resposta.
Introducción
En el contexto de la práctica profesional de Enfermería, el enfermero necesita gestionar situaciones cotidianas que requieren decisiones ético-morales, dada la complejidad del sistema de salud. Estas decisiones abarcan aspectos organizativos, estructurales, relacionados con los equipos y los usuarios, y requieren posiciones y deliberaciones que suscitan en los profesionales una serie de emociones, como inquietud, malestar e incertidumbre ante los conflictos. Tales circunstancias pueden culminar en la experiencia de Distrés Moral (DM)(1).
El DM es conceptualizado como la angustia interna asociada a conflictos externos entre valores, obligaciones y acciones, y que se manifiesta cuando el enfermero reconoce la línea de conducta adecuada a seguir, sin embargo, se ve impedido de actuar de acuerdo con su propio discernimiento y juicio(1).
Así, las condiciones esenciales y suficientes para definir el DM están vinculadas a la conciliación de la experiencia moral y el desorden emocional, en una relación causal directa(1). En el área de la salud, ante diferentes circunstancias éticamente frágiles, el DM se ha destacado como un fenómeno o experiencia de gran relevancia para la Enfermería, por la amplitud de causas y significados(2-3).
Algunos estudios contemporáneos a nivel internacional indican niveles moderados de DM en enfermeras hospitalarias(3-4). Estos hallazgos están en línea con los resultados de un estudio realizado con enfermeras brasileñas que actúan en el ambiente hospitalario, que reportó un nivel moderado de frecuencia e intensidad de DM(5-6). Sin embargo, como agravante, el DM ha presentado implicaciones que resultan en disminución de la satisfacción laboral, desafíos éticos y aumento de la carga de trabajo, y que favorecen el aumento de la rotación profesional(7), lo que exige una evaluación periódica de los equipos y de los ambientes de trabajo.
En este contexto, el avance de la investigación exige continuas revisiones y perfeccionamientos de los instrumentos de medición, que juegan un papel fundamental en la evaluación del sufrimiento moral entre los profesionales de la salud(8). Actualmente, el DM es evaluado mediante la Escala Brasileña de Distrés Moral en Enfermeros (EDME-BR), que tiene en cuenta las peculiaridades de la profesión y de los contextos de prestación de servicios en Brasil(9).
Este instrumento evidenció la presencia de DM con varios factores predictivos, señaló las similitudes entre las experiencias de los enfermeros en el contexto nacional e internacional, además de abordar el escenario de atención en diferentes niveles de complejidad y reconocer las particularidades del DM en Brasil(9).
Al considerar lo anterior, se reafirma la importancia de medir la intensidad y la frecuencia del DM como un instrumento adecuado al ambiente laboral y escenario político-profesional, con foco en optimizar el tiempo de respuesta y facilitar la evaluación en diferentes contextos de desempeño. Esta necesidad se justifica por la particularidad de la EDME-BR, ya que se trata de una escala compuesta por 49 ítems, que fue utilizada en un estudio en el grupo de investigación con 269 enfermeros, cuando se reconoció el elevado tiempo de respuesta y numerosas negativas de participación debido a que es un instrumento extenso. Así, se visualizó la posibilidad, utilizando la base de datos del estudio, de realizar un nuevo análisis metodológico para reducir la escala. La relevancia de esto está asociada a que un mayor conocimiento sobre el DM, por medio de una escala de uso más fácil, puede contribuir significativamente a la comprensión que los trabajadores tienen sobre sus circunstancias y desafíos cotidianos.
Frente a esto, se planteó como pregunta de investigación: “La EDME-BR presenta validez y confiabilidad adecuadas en un modelo reducido?”. Para responderla, se estableció como objetivo validar un modelo de la versión reducida de la EDME-BR con profesionales de una institución hospitalaria pública de la Región Sur de Brasil.
De este modo, se presentaron como hipótesis para la reducción de la escala las posibles relaciones entre sus dimensiones, con la posterior contextualización:
H1: La percepción de Reconocimiento, Poder e Identidad Profesional (RPIP) se relaciona con la capacidad de Defensa de Valores y Derechos (DVD);
H2: El reconocimiento, poder e identidad profesional de los enfermeros están relacionados con la eficacia y cohesión de los Equipos de Trabajo (ET);
H3: Las Condiciones de Trabajo (CT) tienen un impacto directo en la percepción sobre los ET;
H4: Las CT (adversas) están relacionadas con la percepción y la ocurrencia de infracciones éticas en el ambiente de Enfermería.
H5: Existe una relación entre la capacidad de brindar Cuidado Seguro y Calificado (CSC) y la percepción de Infracciones Éticas (IEs);
H6: El análisis de invarianza entre los grupos de edad de los enfermeros supone que no existe diferencia entre los enfermeros de hasta 35 años y los de más de 35 años con relación a las cinco hipótesis probadas.
Finalmente, las hipótesis presentadas están de acuerdo con la literatura, dado que: la H1 sugiere que los enfermeros que se sienten más reconocidos y seguros en su identidad profesional están más inclinados a defender valores y derechos en el ambiente laboral(10); la H2 sugiere que los enfermeros que perciben un mayor reconocimiento de sus competencias y valor profesional tienden a contribuir de manera más efectiva al trabajo en equipo, promoviendo un ambiente colaborativo y de apoyo mutuo(11); la H3 sugiere que las mejores condiciones de trabajo promueven una mejor dinámica y cohesión del equipo(12); la H4 sugiere que los entornos laborales con recursos insuficientes, alta carga de trabajo, presión intensa y soporte organizacional inadecuado aumentan el riesgo de compromiso ético, llevando a toma de decisiones que pueden no estar en conformidad con los estándares éticos y profesionales(13); y, por último, la H5 indica que una mayor competencia y seguridad en el cuidado están asociadas a una menor percepción de infracciones éticas en el ambiente de trabajo(14).
Método
Diseño del estudio
Se trata de un estudio metodológico, enfocado en la validación de un instrumento a partir de modelación estadística, utilizando la base de datos del proyecto: “Sofrimento moral em enfermeiros hospitalares: qual sua relação com clima ético e Burnout?”, registrado en el Portal de Proyectos de la universidad de origen de la investigadora responsable. En el método de análisis mencionado, las pruebas de bondad de ajuste se relacionan con qué tan bien se ajusta un modelo a los datos. Estas pruebas ayudan a determinar si el modelo elegido reproduce las variables de respuesta para las que se optimizaron los parámetros o si es necesario considerar un modelo diferente (15).
Escenario
El estudio se llevó a cabo en un hospital universitario público en la Región Sur de Brasil. Actualmente, la institución cuenta con 400 camas y actúa como referencia en la región por su tecnología y nivel de atención de mediana y alta complejidad, respaldada por un amplio equipo de trabajadores y estudiantes del área.
Población, criterios de selección y definición de la muestra
Los participantes fueron 269 enfermeros que formaron parte del proyecto matricial citado anteriormente y que constituyeron la base de datos del mismo. El proyecto matricial tenía como población a 303 enfermeros que trabajaban en la institución en el momento de la recolección de datos; este valor se tomó como base para el uso de una fórmula para el cálculo de la muestra para la población finita, junto con un error muestral del 5% y un porcentaje estimado del 50%, lo que resultó en un mínimo de 171 participantes. Como criterio de inclusión, se seleccionaron a los enfermeros con al menos un mes de trabajo (tiempo mínimo estimado para la percepción sobre el ambiente laboral). Como criterio de exclusión, se enumeraron a los enfermeros que se encontraban de licencia o ausentes del trabajo durante el período de recolección de datos.
Instrumentos utilizados para la recolección de la información y las variables del estudio
La base de datos del proyecto matricial se compuso de un cuestionario sociodemográfico y laboral, la escala EDME-BR, el Inventario deBurnout de Maslach (16) y elHospital Ethical Climate Survey (HECS) (17). Sin embargo, para este estudio se utilizaron las variables del cuestionario sociodemográfico y laboral, así como la escala EDME-BR (9). El cuestionario sociodemográfico y laboral abordó las siguientes variables: género, estado civil, edad (transformada en dos grupos de edad, es decir, hasta 35 años y más de 35 años), formación, tiempo de formación, turnos de trabajo y carga horaria.
La EDME-BR (9)es un instrumento construido y validado en Brasil en 2019, que resultó en una versión final de la escala con 49 ítems distribuidos en seis factores, para los cuales los valores de alfa de Cronbach variaron entre 0,91 y 0,96 (9). Estos son: Factor 1 - RPIP, con 11 preguntas (14, 15, 16, 34, 35, 36, 37, 38, 40, 41, 43); Factor 2 - CSC, con 11 preguntas (23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33); Factor 3 - DVD, con ocho preguntas (39, 42, 44, 45, 46, 47, 48, 49); Factor 4 - CT, con seis preguntas (8, 9, 10, 11, 12, 13); Factor 5 - IEs, con seis preguntas (17, 18, 19, 20, 21, 22); y Factor 6 - ET, con siete preguntas (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Para cada ítem se aplica una escala Likert de siete puntos (desde 0 = ninguno/nunca hasta 6 = muy intenso/muy frecuente).
Período y recolección de datos
El acceso a la base de datos se realizó en mayo de 2022. La recolección de datos del proyecto matricial se llevó a cabo entre abril y junio de 2019. Fue realizada por los autores y miembros del grupo de investigación que no eran cercanos a los participantes, y que fueron previamente capacitados y adquirieron experiencia en la recolección de datos cuantitativos.
Los enfermeros fueron invitados a participar en la investigación en sus lugares de trabajo, optando por responder el instrumento de inmediato o entregarlo posteriormente, después de firmar el Término de Consentimiento Libre e Informado (TCLE, en portugués), el cual fue firmado tanto por el participante como por el investigador, y se entregó una copia a cada uno.
Todos los enfermeros que aceptaron participar en la investigación recibieron información detallada sobre los objetivos y procedimientos, los posibles riesgos y beneficios involucrados, además de la garantía de su derecho a retirar su consentimiento para participar del estudio en cualquier momento, sin ninguna repercusión negativa ni exposición pública de su información.
En el caso de la entrega posterior de los instrumentos completados por los profesionales, se programó una búsqueda y se realizaron hasta tres intentos para recuperarlos, en fechas y momentos distintos. Además, durante el proceso de llenado, los recolectores garantizaron la libertad de los participantes al acercarse solamente al final, para recoger los instrumentos o para aclarar eventuales dudas.
Para garantizar la confidencialidad de la información, los formularios completados fueron almacenados por los recolectores en sobres sellados, que fueron entregados al investigador responsable.
Procesamiento y análisis de los datos
La base de datos fue creada inicialmente en el programaEpiInfo®(versión 6.4), a partir de una doble digitación independiente, con verificación de errores e inconsistencias. Las variables y escala seleccionadas en la base de datos fueron transportadas para su análisis en lossoftwaresSmartPLS®(versión 4.1.0.1) yStatistical Package for the Social Sciences(SPSS®versión 26). Las variables sociodemográficas y laborales se analizaron mediante estadística descriptiva, con distribución de frecuencia absoluta (N) y relativa (%) para las variables categóricas.
Para validar la escala reducida, se utilizó la técnica del modelo de ecuaciones estructurales, mediante el método de mínimos cuadrados parciales, y el Análisis Multigrupo (MGA), más específicamente, el Análisis de Invarianza. El modelo elegido cumplió con el propósito de evaluar la estructura de interrelaciones entre las dimensiones de la escala propuesta y una ya validada, mediante la prueba de las hipótesis propuestas (18). Además, en el análisis de los datos se utilizó el modelo de rutaPartial Least Squares - Structural Equation Modeling(PLS-SEM) (16).
Este estudio adoptó elStandardized Root Mean Square Residual(SRMR), la distancia euclidiana al cuadrado (dDEC), la distancia geodésica (dG) y elNormed Fit Index(NFI) como criterios para evaluar el ajuste del PLS-SEM. Se adoptó 0,08 como valor umbral de SRMR (19)y 0,8 como valor mínimo de NFI (20).
El modelo de medición de la EDME-BR presentó cinco hipótesis directas, que se conectan en tres dimensiones (dimensiones exógenas) con tres dimensiones endógenas (predictivas) que contienen 24 ítems (variables observadas) (Tabla 1). Tales hipótesis permiten evaluar la invarianza de la escala reducida entre grupos de edad, afirmando que la escala puede medir lo que pretende medir.
Asimismo, como parte integral de la evaluación PLS-SEM, se realizó el Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) que compara los grupos de edad, con miras a confirmar y perfeccionar los ítems y dimensiones dispuestos en el modelo. La consistencia interna entre los componentes se verificó, en cada dimensión, mediante el Alfa de Cronbach (AC). La validez discriminante se estableció mediante los criterios de Fornell-Larcker (FL) yHeterotrait-Monotrait Ratio (HTMT), para determinar en qué medida una dimensión dentro de sus componentes difería de otra (21).
La raíz cuadrada del valor de la Varianza Media Extraída (VME) (Tabla 3) de cada dimensión fue calculada y comparada con los valores de la Matriz de Correlación y del criterio HTMT, utilizando el procedimiento debootstrap, el cual tuvo valores menores que uno para el límite superior (97,5% de confianza).
También en esta etapa se verificaron la confiabilidad de consistencia interna, la validez convergente y discriminante(20), es decir, se contempló la asunción de la Varianza Media Extraída (AVE > 0,5), el Alfa de Cronbach (0,7 < AC < 0,95) y la confiabilidad compuesta (0,7 < CC < 0,95) para el modelo(22-23. Y, para evaluar si el modelo estructural representó las teorías subyacentes al modelo de medición, se permitió analizar la capacidad predictiva del modelo y las relaciones entre las dimensiones de este modelo, y se consideró el análisis de (multi)colinealidad estimando elVariance Inflation Factor(VIF), que tuvo valores para las variables latentes inferiores a 5(22).
Para evaluar la significancia de los valores de los coeficientes de ruta en las relaciones directas entre los factores, con base en el valort deStudent, se utilizó la técnica debootstrapping con 5.000 submuestras. La relación directa entre los factores se midió a partir de coeficientes estructurales (β’s), y la relación de ruta se consideró significativa, al obtener niveles de significancia del 5%, con un valort inferior a 1,96(18).
En cuanto al procedimiento de reducción, se utilizaron técnicas de evaluación del modelo estructural, con el fin de verificar su consistencia interna y validez convergente. En la evaluación de la validez discriminante del modelo, se optó por considerar las cargas factoriales (λ) más expresivas para cada una de las dimensiones. A continuación, el modelo fue sometido a una evaluación de su estructura, incluyendo el análisis de la precisión (R²) y de la relevancia predictiva (Q²)(18.
Una etapa crucial en la evaluación de un modelo PLS-SEM es la prueba de su precisión y relevancia predictiva. La precisión predictiva se evaluó mediante el coeficiente de determinación (R²) y el respectivo valor de p, que proporciona el grado de varianza explicado en cada dimensión endógena(18). El valor de R² varía entre 0 y 1; cuanto mayor sea su valor, mayor será la precisión predictiva(18). Además, se evaluó la significancia de R², con valores que indican diferentes niveles de precisión predictiva: 0,075 < R² ≤ 0,19 (efecto moderado) y R² > 0,19 (efecto fuerte)(22-23).
La relevancia predictiva se evaluó mediante el procedimiento de los ojos vendados, que calculó el valor de Q² utilizando la técnica deblindfolding. Un valor de Q² superior a 0 se considera indicativo de relevancia predictiva(18-23). Los valores de Q² varían entre 0,075 y 0,25 para un grado moderado de relevancia predictiva, mientras que Q² > 0,25 es indicativo de un grado fuerte de relevancia predictiva(23-24).
Aspectos éticos
Todos los preceptos éticos de la investigación con seres humanos fueron respetados, de acuerdo con la Resolución nº 466/12, con el proyecto aprobado por Comité de Ética en Investigación (CEI) local bajo Dictamen nº 2.764.702.
Resultados
Perfil de los participantes
Participaron de la investigación 269 enfermeros, de los cuales 83 (30,9%) tenían hasta 35 años y 186 (69,1%) tenían más de 35 años. La mayoría de los participantes eran mujeres (88,1%) y el 75,09% estaban casados. En cuanto a la formación académica, el 54,37% de los participantes tenía una especialización y el 53,17% había completado su formación entre seis y 15 años antes de la investigación. Con relación a la carga horaria de trabajo, la mayoría de los enfermeros (65,06%) trabajaba 30 horas o más por semana, y el 39,04% tenía turnos de trabajo mixtos. Cabe destacar que, al considerar que el tiempo de trabajo en el hospital fue un criterio de inclusión, la mediana de tiempo de trabajo en la institución fue de cuatro (AIq10) años, 187 (69,5%) tenían cuatro años o más, y solamente cuatro (1,49%) habían trabajado durante un mes, mientras que todos los demás tenían más de seis meses de experiencia.
Pruebas de ajuste del modelo
Los resultados confirmaron que el modelo estructural sugerido se ajustaba a los datos después de ocho interacciones con índices aceptables, con SRMR = 0,062, dDEC= 2,563, dG= 1,605 y NFI = 0,848.
Evaluación del modelo de medición
En esta etapa se evaluaron los tres criterios: confiabilidad de consistencia interna, validez convergente y discriminante, considerando la varianza media extraída.
La consistencia interna entre los componentes, en cada dimensión, se verificó mediante el AC y la CC. Los valores de AC de todas las dimensiones variaron entre 0,798 y 0,930. Además, los valores de Confiabilidad Compuesta (CC) oscilaron entre 0,817 y 0,947. Finalmente, los VME presentaron valores entre 0,701 y 0,950. En cuanto a las cargas factoriales, para la escala EDME-BR-R los valores de cargas factoriales fueron superiores a 0,6 (Figura 2), por lo que estos resultados afirmaron la garantía de consistencia interna entre los indicadores y sus respectivos factores. La Tabla 1presenta los valores de la evaluación de todas las dimensiones del modelo de medición.
Al evaluar la validez discriminante del modelo, se utilizaron FL y HTMT como criterios principales. El criterio FL comparó la raíz cuadrada del valor de la VME de cada dimensión medida con los valores de la matriz de correlación. Se observó que la menor VME (0,802) es superior a la mayor correlación CT vs. CSC (0,679), por lo que se estableció el criterio. Por su parte, el criterio HTMT determinó que los límites superiores estimados fueron inferiores a 1.0. Así, se verificó que el modelo presenta validez discriminante y, de este modo, cumple con los requisitos.
En resumen, las evaluaciones del modelo de medición en cuanto a consistencia interna, validez convergente y discriminante cumplieron con sus requisitos, validando empíricamente la adecuación del modelo de medición en este estudio (Tablas 1 y 2).
Análisis del modelo estructural
Tras analizar la colinealidad entre las dimensiones y calcularse los valores del VIF entre 1,000 < VIF < 1,664, el modelo no mostró fuertes correlaciones. Por lo tanto, los valores de los coeficientes de regresión (β) fueron estimados utilizando la técnica debootstrappingpara 5.000 submuestras. Los valores y sus significancias se describen en la Tabla 3.
Todas las hipótesis propuestas confirmaron relaciones significativas (p < 0,05) entre las dimensiones; por lo tanto, las hipótesis fueron empíricamente respaldadas a partir de los valores det para un nivel de significancia del 5%. Se observó que el cuidado seguro y calificado se relaciona negativamente con las infracciones éticas; diez relaciones fueron significativas (Figura 1).
El análisis (Figura 1) reveló que el modelo mostró dimensiones con coeficientes de determinación (R²) que indican grados fuertes de explicación (R² > 0,19) para las variables predictivas, lo que confirma que estos resultados fueron consistentes. Además, los valores de relevancia predictiva de las dimensiones endógenas, estimados mediante el método deblindfolding, mostraron valores de Q² superiores a 0, lo que indica una buena capacidad de predicción del modelo. Más específicamente, los valores de Q² variaron entre 0,323 y 0,498.
A continuación, en la Tabla 4, se presenta el análisis de invarianza del modelo, referente a la hipótesis H6, donde se comparan las hipótesis H1 a H5 entre los grupos de edad de hasta 35 años y de más de 35 años.
Se observa, en laTabla 4, que tanto para las pruebas deHenselercomo para la prueba de permutación, no existe diferencia significativa entre los coeficientes de los diferentes grupos de edad (p > 0,05). Por lo tanto, se concluye que el modelo propuesto no presenta problemas de invarianza y, así, la escala se comporta consistentemente entre los grupos(25).
El alfa de Cronbach para el modelo EDME-BR mostró buena confiabilidad en todos sus factores (0,95), valor inferior al de la versión original (0,98). La versión reducida de la EDME-BR, que contiene 24 ítems, fue obtenida a partir del cálculo de índices de confiabilidad (AC y CC), considerando, como criterio de selección de indicadores, los cuatro ítems por dimensión con mayor carga factorial.
Asimismo, para preservar las características de la escala, los cambios realizados no modificaron las instrucciones ni la escala de respuestas, ni interfirieron en la calidad de los resultados obtenidos. Por lo tanto, la EDME-BR, en su versión reducida, quedó compuesta por 24 preguntas que evalúan los siguientes factores:
Factor 1 - Reconocimiento, Poder e Identidad Profesional (RPIP), con cuatro preguntas: 14) Sentirse discriminado con relación a otros profesionales; 36) Trabajar bajo presión debido a la insuficiencia de tiempo para alcanzar metas o realizar tareas; 40) Sentirse irrespetado por superiores jerárquicos; y 41) Reconocer actitudes éticamente incorrectas de los gestores o superiores jerárquicos.
Factor 2 - Cuidado Seguro y Calificado (CSC), con cuatro preguntas: 24) Reconocer que la contención del usuario es inadecuada; 25) Reconocer que las demandas de continuidad del cuidado del paciente/usuario no son atendidas; 26) Reconocer la falta de resolutividad de las acciones de salud debido a los problemas sociales; y 28) Reconocer que las acciones educativas con el usuario son insuficientes.
Factor 3 - Defensa de Valores y Derechos (DVD), con cuatro preguntas: 39) Vivenciar conductas asistenciales que desconsideran las creencias y la cultura de los pacientes; 42) Sentirse presionado a aceptar o guardar silencio ante fraudes en beneficio de la institución; 45) Reconocer situaciones de falta de respeto/maltratos por parte de los profesionales hacia el usuario; y 46) Reconocer situaciones de falta de respeto al derecho a la privacidad/intimidad del usuario.
Factor 4 - Condiciones de Trabajo (CTs), con cuatro preguntas: 8) Reconocer que los materiales de consumo son insuficientes; 10) Reconocer que los equipos/materiales permanentes disponibles son insuficientes; 12) Reconocer que la estructura física del servicio es insuficiente; y 13) Reconocer que la estructura física del servicio es inadecuada.
Factor 5 - Infracciones Éticas (IEs), con cuatro preguntas: 17) Vivenciar omisión por parte del médico; 18) Vivenciar imprudencia por parte del médico; 19) Vivenciar omisión por parte del enfermero; y 20) Vivenciar imprudencia por parte del enfermero.
Factor 6 - Equipos de Trabajo (ETs), con cuatro preguntas: 1) Trabajar con un número insuficiente de profesionales para satisfacer la demanda; 3) Experimentar condiciones de sobrecarga de trabajo; 5) Trabajar con enfermeros sin la preparación adecuada; y 6) Trabajar con auxiliares y técnicos de enfermería sin la preparación adecuada.
Para cada ítem, se aplica una escala Likert de siete puntos (desde 0 = ninguno/nunca hasta 6 = muy intenso/muy frecuente).
Discusión
Con base en los resultados, fue posible validar la EDME-BR en su versión reducida, denominándose “Escala Brasileña de Distrés Moral en Enfermeros – Versión reducida” (EDME-BR-VR), que presentó una reducción de 25 preguntas, en comparación a la versión original. La EDME-BR-VR se mantuvo con 24 preguntas, conservando los factores, es decir: Reconocimiento, Poder e Identidad Profesional; Cuidado Seguro y Calificado; Defensa de Valores y Derechos; Condiciones de Trabajo; Infracciones Éticas; y Equipos de Trabajo. Sin embargo, ahora, cada uno está compuesto por solamente cuatro ítems.
En este modelo el estudio obtuvo SRMR = 0,062 y NFI = 0,848. La raíz cuadrada media de los residuos estandarizados es una medida de ajuste que tiene como objetivo evaluar el grado de adecuación del modelo, y debe ser inferior a 0,08 para un resultado satisfactorio(19-20). El NFI es la razón entre el χ² del modelo independiente y el χ² del modelo que fue probado; no penaliza la complejidad del modelo y es sensible al tamaño de la muestra. Es una comparación entre la matriz de covarianza prevista por el AFC y la matriz original de lo que es previsto por el modelo, debiendo ser superior a 0,8(19-20).
Respecto a las hipótesis presentadas y verificadas, la relación entre RPIP y DVD puede explicarse por el concepto de “empowerment” profesional, que implica tener el poder, autoridad y capacidad para ejecutar acciones basadas en valores éticos y profesionales. Los enfermeros que perciben un mayor “empowerment” en el trabajo se sienten más capacitados para actuar de acuerdo con sus valores profesionales, que incluyen defender los derechos de los pacientes y adherirse a estándares éticos elevados(26-27).
Una fuerte identidad profesional y el reconocimiento en el ambiente de trabajo contribuyen a una mejor dinámica de equipo. La claridad del rol y el reconocimiento de las habilidades de los enfermeros se asocian con una mejor comunicación y colaboración entre los miembros del equipo, lo que facilita la cohesión y la eficacia del grupo(28).
La influencia de las condiciones de trabajo en la percepción de los equipos de enfermería puede entenderse por medio de la teoría de los recursos de trabajo, que postula que los ambientes de trabajo con recursos funcionales mejoran la satisfacción y el compromiso de los empleados, además de promover relaciones positivas entre los colegas. Las mejores condiciones de trabajo están asociadas a una mejor calidad de cuidados y a la satisfacción laboral entre los enfermeros(29).
Se sabe que las condiciones de trabajo adversas pueden crear dilemas éticos, donde los enfermeros se ven obligados a tomar decisiones que comprometen los estándares éticos. Ambientes estresantes y con recursos insuficientes aumentan los conflictos éticos que enfrentan los enfermeros, evidenciando la relación entre las condiciones de trabajo y la ocurrencia de infracciones éticas(30).
La capacidad de brindar un cuidado seguro y calificado puede verse comprometida en entornos donde prevalecen infracciones éticas, creando una relación negativa entre estas dimensiones. En otras palabras, los impactos resultantes del DM pueden comprometer el desempeño de los enfermeros e influir negativamente en su eficacia para cumplir los objetivos de salud establecidos(13).
El hecho de que todas estas hipótesis no difieran entre los grupos de edad de hasta 35 años y de más de 35 años sugiere una universalidad en las percepciones y experiencias de los enfermeros, independientemente de la edad. Esto puede indicar que las estructuras profesionales, éticas y organizacionales se perciben de manera consistente a lo largo de la carrera de Enfermería, reforzando la importancia de abordar estas dimensiones en las estrategias de desarrollo profesional y políticas de salud.
Un estudio realizado en el contexto internacional con profesionales de Enfermería destacó niveles significativos en la intensidad y frecuencia del sufrimiento moral por condiciones laborales insuficientes(31).
Las hipótesis de realización profesional y DM no mostraron una relación significativa entre sus puntajes. Esto concuerda con los hallazgos de un estudio realizado con 280 enfermeros, que examinó la relación entre la satisfacción laboral y el sufrimiento moral. La satisfacción es un constructo inverso al DM, es decir, a mayor grado de DM, menor será la realización profesional(32).
Los puntajes de sufrimiento moral y satisfacción profesional mostraron una correlación negativa entre sus variables, indicando que estos constructos son inversamente proporcionales(33). Los niveles de realización profesional pueden estar asociados a aspectos organizacionales, de interacciones, de autonomía y de remuneración que, en niveles bajos, pueden provocar manifestaciones físicas, debido a la sobrecarga de trabajo, o emocionales, como el estrés y la ansiedad, generadores frecuentes de la insatisfacción laboral y del sufrimiento moral(7).
Los sentimientos de desvalorización e impotencia por parte de los profesionales pueden ocasionar conflictos éticos/morales, llevando a la insatisfacción en el trabajo(33). Sin embargo, se pudo constatar, en la versión reducida de la escala, que los mayores promedios de DM están vinculados a los constructos cuidado seguro y calificado, condiciones de trabajo, seguidos de infracciones éticas.
Estos resultados convergen con otros estudios realizados con la aplicación de la escala original. Un estudio con enfermeros hospitalarios demostró los mayores índices de sufrimiento moral relacionados con los constructos “cuidado seguro y calificado”, “condiciones de trabajo” y “equipos de trabajo”(34).
Además, de los 269 enfermeros participantes, en su mayoría mujeres, se obtuvo una prevalencia de edad entre 31 y 40 años. Un estudio que investigó el DM en enfermeros obtuvo resultados similares, con un perfil representado principalmente por mujeres, con una edad promedio de 37 años(35).
La aparición de DM está asociada a la naturaleza subjetiva del trabajo, la experiencia profesional y las condiciones organizacionales, especialmente con los desafíos que se enfrentan en el trabajo diario(8). Un evento desencadenante de DM, ya sea frecuente o esporádico, puede aportar datos importantes que deben ser analizados, con énfasis en la relevancia de las circunstancias que lo rodean.
Aunque la literatura ha sugerido diversas definiciones de DM, hay un consenso de que este surge de limitaciones inadecuadas en la práctica clínica que impactan la autonomía moral de los profesionales de la salud. Por lo tanto, para mitigar el sufrimiento moral, es crucial que los instrumentos de medición proporcionen información relevante sobre estas limitaciones(36), siendo la EDME-BR-VR una opción válida y confiable.
Al comparar los resultados obtenidos en la EDME-BR y en la EDME-BR-VR, se pudo constatar que tanto la escala en su versión completa (49 ítems) como en su versión reducida (24 ítems) presentaron buena confiabilidad y validez convergente. Los coeficientes de explicación presentaron grados moderados para los factores: Condiciones de Trabajo, Defensa de Valores y Derechos, Interacciones Éticas y Cuidado Seguro y Calificado.
En general, el estudio contribuyó a resaltar la importancia de evaluar el DM en enfermeros, ya que tiene impacto directo en la salud mental y en su trabajo cotidiano, interfiriendo en sus acciones y relaciones, y en la calidad del cuidado al paciente. Así, la escala reducida EDME-BR facilita un abordaje claro, accesible, con menor tiempo de respuesta, demostrando confiabilidad en todos los ítems evaluados, lo que la convierte en un instrumento válido para ser utilizado en la evaluación de DM en enfermeros.
Los factores de reconocimiento, poder e identidad profesional mostraron grados fuertes, lo que implica una moderada capacidad para producir predicciones precisas y replicabilidad en nuevos datos.
Las limitaciones de este estudio se deben a que se realizó solamente en una institución hospitalaria, lo que imposibilita las comparaciones con otros contextos.
Conclusión
La validación de la EDME-BR-VR alcanzó indicadores psicométricos y niveles de confiabilidad satisfactorios, demostrando ser adecuada para su uso. Esta versión reducida preservó la estructura original de la escala, manteniendo los cuatro ítems con mayor carga factorial por dimensión, totalizando 24 ítems.
El análisis factorial exploratorio de la EDME-BR-VR, realizado a partir de la invarianza de la edad, proporcionó una comprensión más profunda sobre los resultados y confirmó la validez del modelo reducido. Por lo tanto, ambas escalas, tanto la versión completa como la reducida, demostraron un comportamiento similar, brindando al investigador la libertad de elegir el instrumento más adecuado para sus investigaciones.
Sin embargo, la EDME-BR-VR ofrece ventajas prácticas, ya que es más fácil de aplicar y comprender, además de requerir menos tiempo de respuesta por parte de los participantes. Finalmente, se sugiere realizar nuevas investigaciones sobre el sufrimiento moral, con el objetivo de profundizar la comprensión de sus consecuencias y desarrollar estrategias efectivas para su manejo, y así brindar apoyo tanto a los profesionales como a las organizaciones de salud.
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Cómo citar este artículo
Carvalho JL, Lopes LFD, Ramos FRS, Dalmolin GL. Validation of the reduced version of the Brazilian Scale of Moral Distress in Nurses. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2025;33:e4455 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7123.4455
Editado por
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Editora Asociada:
Sueli Aparecida Frari Galera
*RPIP = Reconocimiento, Poder e Identidad Profesional;†DVD = Defensa de Valores y Derechos;‡CTs = Condiciones de Trabajo;§ETs = Equipos de Trabajo;ǁCSC = Cuidado Seguro y Calificado;¶IEs = Infracciones Éticas