Qualidade da visita domiciliar do agente comunitário de saúde na atenção básica e fatores associados Objetivo: avaliar a qualidade da visita domiciliar do agente comunitário de saúde e os fatores associados.
Método: estudo transversal com 38.865 equipes e 140.444 usuários do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Estabeleceu-se “qualidade da visita domiciliar” e sua associação com características dos municípios, das equipes e dos indivíduos, estimada pela razão de prevalência e por intervalos de confiança de 95%.
Resultados: 139.362 (99,2%) usuários manifestaram que a equipe de saúde possuía agentes comunitários. A prevalência de qualidade foi de 51,9%. Após ajustes, a prevalência foi maior no Nordeste (Razão Prevalência:1,19 [1,18-1,21]), municípios menores (Razão Prevalência: 1,06 [1,03-1,09]), entre equipes com definição de área (Razão Prevalência: 1,15 [1,06-1,25]), avaliação de indicadores (Razão Prevalência: 1,14 [1,12-1,17]) e satisfação do usuário (Razão Prevalência: 1,11 [1,08-1,13]), que consideraram critérios de risco e de vulnerabilidade para definição da quantidade de pessoas sob responsabilidade (Razão Prevalência: 1,05 [1,04-1,07]) e sem população descoberta de agentes (Razão Prevalência: 1,03 [1,01-1,04]); entre usuários com doenças crônicas (Razão Prevalência: 1,02 [1,01-1,05]) e com alguém no domicílio com dificuldades de locomoção (Razão Prevalência: 1,05 [1,02-1,07]).
Conclusão: evidencia-se a importância da organização do processo de trabalho das equipes para a qualidade da visita domiciliar do agente e seu papel na equidade em saúde.
Descritores:
Estratégia Saúde da Família; Agentes Comunitários de Saúde; Visita Domiciliar; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Equidade em Saúde; Enfermagem em Saúde Comunitária
Destaques:
(1) Metade dos usuários recebe visita domiciliar do agente com qualidade adequada.
(2) Qualidade é maior no Nordeste, em municípios menores e em equipes com definição de área.
(3) Qualidade aumentou com a avaliação de indicadores e a satisfação do usuário.
(4) Considerar riscos e vulnerabilidade para definir território aumentou a qualidade.
(5) Qualidade foi maior entre usuários com doenças crônicas e incapacidades.
Objective: to evaluate community health workers’ and quality of home visits associated factors.
Method: a cross-sectional study of 38,865 teams and 140,444 Primary Care Access and Quality Improvement Program users. We established the “quality of home visits” and its association with the characteristics of the municipalities, teams and individuals, estimated by the prevalence ratio and 95% confidence intervals.
Results: 139,362 (99.2%) users said the health team had community workers. The prevalence of quality was 51.9%. After adjustments, the prevalence was higher in the Northeast (Prevalence Ratio: 1.19 [1.18-1.21]), smaller municipalities (PR: 1.06 [1.03-1.09]), among teams with area definition (PR: 1.15 [1.06-1.25]), evaluation of indicators (PR: 1.14 [1.12-1.17]) and user satisfaction (PR: 1.11 [1.08-1.13]), that considered risk and vulnerability criteria for defining the number of people under responsibility (PR: 1.05 [1.04-1.07]) and without an uncovered population of workers (PR: 1.03 [1.01-1.04]); among users with chronic diseases (PR: 1.02 [1.01-1.05]) and with someone at home with walking difficulties (PR: 1.05 [1.02-1.07]).
Conclusion: the importance of organizing the teams’ work process for the quality of the worker’s home visits and their role in health equity is highlighted.
Descriptors:
Family Health Strategy; Community Health Workers; House Calls; Quality Indicators, Health Care; Health Equity; Community Health Nursing
Highlights:
(1) Half of the users receive a home visit from the health worker with adequate quality.
(2) Quality is higher in the Northeast, smaller municipalities and teams with a defined area.
(3) Quality has increased with the evaluation of indicators and user satisfaction.
(4) Considering risks and vulnerability when defining territory increased quality.
(5) Quality was higher among users with chronic diseases and disabilities.
Objetivo: evaluar la calidad de la visita domiciliaria del agente comunitario de salud y factores asociados.
Método: estudio transversal con 38.865 equipos y 140.444 usuarios del Programa de Mejora del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica. Se estableció la “calidad de la visita domiciliaria” y su asociación con características de los municipios, equipos e individuos, estimada por la razón de prevalencia e intervalos de confianza del 95%.
Resultados: 139.362 (99,2%) usuarios manifestaron que el equipo de salud contaba con agentes comunitarios. La prevalencia de calidad fue del 51,9%. Después de los ajustes, la prevalencia fue mayor en el Nordeste (Razón de Prevalencia: 1,19 [1,18-1,21]), municipios más pequeños (Razón de Prevalencia: 1,06 [1,03-1,09]), entre equipos con definición de área (Razón de Prevalencia: 1,15 [1,06-1,25]), evaluación de indicadores (Razón de Prevalencia: 1,14 [1,12-1,17]) y satisfacción del usuario (Razón de Prevalencia: 1,11 [1,08-1,13]), que consideraron criterios de riesgo y vulnerabilidad para la definición de la cantidad de personas bajo responsabilidad (Razón de Prevalencia: 1,05 [1,04-1,07]) y sin población no cubierta por agentes (Razón de Prevalencia: 1,03 [1,01-1,04]); entre usuarios con enfermedades crónicas (Razón de Prevalencia: 1,02 [1,01-1,05]) y con alguien en el domicilio con dificultades de movilidad (Razón de Prevalencia: 1,05 [1,02-1,07]).
Conclusión: se evidencia la importancia de la organización del proceso de trabajo de los equipos para la calidad de la visita domiciliaria del agente y su papel en la equidad en salud.
Descriptores:
Estrategia de Salud Familiar; Agentes Comunitarios de Salud; Visita Domiciliaria; Indicadores de Calidad de la Atención de Salud; Equidad en Salud; Enfermería en Salud Comunitaria
Destacados:
(1) La mitad de los usuarios recibe visitas domiciliarias del agente con calidad adecuada
(2) La calidad es mayor en el Nordeste, en municipios más pequeños y en equipos con definición de área.
(3) La calidad aumentó con la evaluación de indicadores y la satisfacción del usuario.
(4) Considerar los riesgos y la vulnerabilidad para definir el territorio aumentó la calidad.
(5) La calidad fue mayor entre los usuarios con enfermedades crónicas y discapacidades.
Introdução
Nas últimas duas décadas têm crescido o interesse e os esforços para avaliar os avanços da Estratégia Saúde da Família (ESF) no Brasil ( 1 - 5 ) , objetivando evidenciar a sua eficácia para alcançar a universalidade, integralidade, longitudinalidade e equidade em saúde ( 3 ) , além de demonstrar um positivo impacto na saúde da população.
A quantidade de equipes de saúde da família aumentou de 2.054, em 1998 ( 6 ) , para 43.508, em 2019 ( 7 ) . Neste mesmo período, a população coberta pela ESF passou de 4,4% (sete milhões de brasileiros) ( 6 ) para 64,2% (134 milhões) ( 7 ) , sendo a cobertura superior nas regiões e áreas mais pobres do Brasil. A expansão da ESF no país contribuiu para que o Sistema Único de Saúde (SUS) chegasse ao patamar de estar entre os maiores sistemas públicos de saúde do mundo, de acesso universal à saúde e baseado nos cuidados primários ( 8 ) .
Concomitantemente com o crescimento da cobertura da ESF no território nacional, a literatura tem mostrado o impacto do modelo na diminuição da mortalidade infantil ( 9 - 10 ) , das internações por condições sensíveis à atenção primária ( 10 ) , no controle de doenças cardiovasculares ( 11 ) e da desigualdade social na mortalidade em idosos ( 2 ) . A ESF tem contribuído ainda para o aumento da cobertura de ações programáticas, o pré-natal ( 12 ) , a prevenção do câncer do colo do útero ( 13 ) e para o maior acesso e utilização aos serviços de saúde, especialmente entre as pessoas socialmente vulnerabilizadas ( 1 - 3 ) . Além disso, diversas pesquisas têm evidenciado a importância da ESF para aumentar a qualidade dos serviços prestados pela atenção primária ( 3 - 4 ) . Porém, até o momento não foram encontrados estudos nacionais direcionados para a avaliação da qualidade dos serviços ofertados pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) na visita domiciliar.
Destaca-se que só foi possível o alcance dos resultados positivos da ESF devido à sua característica de organização e de substituição do modelo tradicional de atenção básica. A ESF tem um modelo de atenção direcionado à atenção universal, integral, contínua e equitativa ( 1 , 3 ) , com foco na promoção de saúde, na prevenção de doenças, no diagnóstico e no tratamento precoce; e inclui o agente comunitário como integrante da equipe, que atua em uma área geográfica delimitada, com cadastro e acompanhamento da população no território.
Além disso, o número de agentes por equipe deverá ser definido conforme as características da população do território, considerando critérios de demografia, epidemiologia, economia e questões sociais; e em áreas territoriais dispersas, com presença de risco e vulnerabilidade social, é recomendada a cobertura populacional de 100% ( 14 ) . Em 2020, 257.770 agentes comunitários faziam parte da ESF, com uma cobertura populacional de 61,1% no país ( 7 ) .
O ACS, que mantém forte ligação cotidiana com a equipe de enfermagem e é gerenciado pelo enfermeiro ( 15 - 16 ) , é também um dos responsáveis pelos resultados alcançados pela ESF - quando desenvolve um trabalho de qualidade, sendo o elo entre os serviços de saúde e a comunidade, que promove vínculo entre usuários e profissionais ( 17 - 18 ) . Umas das principais atividades do agente é a visita domiciliar ( 18 ) , por meio da qual efetiva o cadastro da família, contribui com a equipe na identificação de áreas e situações de risco, orienta a promoção e a proteção da saúde, mobiliza a comunidade a buscar condições favoráveis à saúde e participação em grupos, notifica aos serviços as doenças que necessitam de vigilância, encaminha pessoas com demanda em saúde às unidades, acompanha o tratamento e reabilitação das pessoas doentes em domicílio ( 17 - 19 ) .
A caracterização da qualidade neste estudo foi construída na perspectiva da integralidade ou da completude das atividades, por meio de uma abordagem que considera o todo, ou seja, os aspectos psicológicos, biológicos e socioculturais, junto à oferta de ações humanizadas voltadas a promoção, a proteção, a prevenção, a recuperação e a reabilitação da saúde. Um dos mais relevantes princípios do SUS é a integralidade, sendo também um atributo essencial na avaliação da qualidade da atenção primária à saúde (APS), que se constitui enquanto um espaço preferencial para sua expressão ( 4 ) . A qualidade da APS é resultado da prestação de serviços bem organizados e gerenciados, com suporte de um financiamento suficiente para prover insumos adequados, recursos humanos, infraestrutura e medicamentos ( 1 , 4 ) .
Diante deste contexto, tem-se como objetivo avaliar a qualidade da visita domiciliar do agente comunitário de saúde e os fatores associados.
Método
Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo transversal com base em serviços de saúde e que integrou a fase de Avaliação Externa das equipes de atenção básica em todo território nacional, utilizando dados do terceiro ciclo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), estabelecido pelo Ministério da Saúde para subsidiar o financiamento por desempenho na atenção básica no período de 2011 a 2018.
O PMAQ foi um programa lançado em 2011 com o intuito de incentivar os gestores e as equipes a melhorar a qualidade dos serviços de saúde oferecidos aos cidadãos do território, mediante incentivo financeiro federal para os municípios participantes que atingissem a melhoria no padrão de qualidade. Para isso, foi proposto um conjunto de estratégias de qualificação, acompanhamento e avaliação do trabalho das equipes de saúde.
Acrescenta-se que o estudo foi coordenado por mais de 50 instituições brasileiras de Ensino Superior e lideradas por: Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Universidade Federal da Bahia (UFBA), Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS), Universidade Federal do Pará (UFPA), Universidade Federal do Piauí (UFPI) e Universidade Federal de Sergipe (UFS).
Critérios de seleção
Foram incluídos municípios, equipes de saúde e usuários de equipes de todo o território nacional que aderiram de forma voluntária ao PMAQ 2017/18. Foram excluídos os usuários com menos de 18 anos de idade, que estavam frequentando a unidade de saúde pela primeira vez ou aqueles que não frequentavam a unidade há mais de 12 meses.
População e amostra
No Ciclo 3 de avaliação do PMAQ foram incluídos 5.324 municípios, 28.939 unidades de atenção básica, 38.865 equipes e 140.444 usuários. Participaram do estudo um profissional médico ou enfermeiro ou dentista de cada equipe, não sendo obrigatório o exercício de papel de coordenador da equipe pelo respondente. Entre os usuários, a amostragem foi por conveniência, ou seja, aqueles que estivessem frequentando o serviço de saúde no dia da visita do entrevistador.
Variáveis do estudo
O desfecho “qualidade da visita domiciliar prestada pelo agente comunitário de saúde” foi construído considerando a integralidade das atividades ou sua realização de modo completo pelos ACS, conforme mencionado anteriormente ( 4 ) . Neste trabalho, estruturou-se um indicador composto por meio da resposta positiva dos usuários às seguintes perguntas: “Durante a visita, o agente pergunta sobre os problemas de saúde da família?; Orienta ações de cuidado e prevenção de doenças?; Informa as ações da unidade básica de saúde/posto de saúde próximo da sua casa?; Entrega documentos como, por exemplo, marcação de consultas e exames?; Realiza ações de combate ao mosquito Aedes aegypti ?”. Todas as perguntas tiveram resposta dicotômica (sim/não).
Já as variáveis de exposição utilizadas para verificar associação com a qualidade adequada da visita do agente foram: a) variáveis dos municípios (fonte secundária) - região geopolítica (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul), porte populacional em habitantes (até 10.000; 10.001-30.000; 30.001-100.000; 100.001-300.000; mais de 300.000) e cobertura populacional da ESF (até 50%; 50,1%-75%; 75,1%-99,9%; 100%); b) variáveis da equipe (entrevista com profissional) – definição da área de abrangência da equipe (sim; não), se a gestão considerou critérios de risco e vulnerabilidade para a definição da quantidade de pessoas sob responsabilidade da equipe (sim; não), se a equipe realiza monitoramento e análise dos indicadores e das informações de saúde (sim; não), se a equipe realiza avaliação de satisfação do usuário (sim; não) e se existe população descoberta de ACS no território (sim; não); c) variáveis do indivíduo (entrevista com o usuário do serviço) - sexo (masculino; feminino), idade em anos completos (18-39; 40-59; 60 ou mais), etnia/cor da pele autorreferida (indígena/parda/preta/outra e branca), condições crônicas de saúde referida por diagnóstico médico (nenhuma, hipertensão ou diabetes, hipertensão e diabetes), familiar com dificuldade de locomoção investigada por meio da pergunta: “Na sua casa tem alguém com dificuldade de locomoção e que necessita de atendimento no domicílio?” (sim; não), presença de gravidez nos últimos dois anos investigada pela pergunta: “A senhora ficou grávida nos últimos dois anos?” (sim; não) e a presença de filhos de até dois anos de idade, por meio da pergunta: “O(A) senhor(a) tem filho(a) de até dois anos de idade?” (sim; não).
Instrumento utilizado para a coleta das informações
Para o presente estudo foram utilizadas as informações oriundas dos Módulos I, II e III do instrumento de coleta do PMAQ Ciclo 3 ( 20 ) . O Módulo I refere-se à observação na unidade de saúde, com questões sobre infraestrutura; o Módulo II refere-se à entrevista com um profissional sobre o processo de trabalho da equipe de atenção primária e verificação de documentos na unidade de saúde; e o Módulo III refere-se à entrevista com usuários na unidade de saúde avaliada.
Coleta de dados
O questionário foi aplicado nas unidades de saúde em data acordada com a gestão municipal, sendo o Módulo I dados decorrentes da observação do entrevistador, o Módulo II respondido por um profissional médico, enfermeiro ou dentista e o Módulo III por usuários presentes na unidade no dia da avaliação externa.
A coleta de dados foi realizada no período de 2017 a 2018, por cerca de mil entrevistadores e supervisores treinados em todas as unidades da federação, utilizando instrumento eletrônico em tablets , com envio automatizado ao Ministério da Saúde. O controle de qualidade dos dados foi feito por meio de supervisão da coleta de dados e de um validador eletrônico com checagem da consistência entre as respostas.
Análise dos dados
Além das análises descritivas, a prevalência do desfecho foi calculada de acordo com as características dos municípios, da equipe e do indivíduo. A análise dos fatores associados foi realizada utilizando a regressão de Poisson, com ajuste robusto de variância para estimar as razões de prevalências (RP) e com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Na análise ajustada, utilizou-se um modelo hierárquico fundamentado na determinação social da saúde, valorizando as características do contexto como macrodeterminantes das variáveis situadas em níveis intermediário e proximal ao desfecho ( 1 - 2 ) . No primeiro nível foi incluída a variável região; no segundo nível, as variáveis relacionadas ao município; no terceiro nível, as variáveis relacionadas à equipe; no quarto, aquelas relacionadas às características demográficas e sociais do indivíduo; e, por fim, no quinto nível, as condições de saúde individuais. Aplicou-se seleção para trás ( backward ), por níveis hierárquicos, eliminando do modelo todas as variáveis que apresentaram valor p ≥0,20. O critério adotado para a definir a categoria de referência (1,00) de cada variável foi o menor valor observado, buscando destacar a probabilidade de aumento da ocorrência do desfecho. A significância estatística foi verificada pelo teste de Wald e de heterogeneidade, considerando o nível de 5%. Para as análises dos dados, foi utilizado o pacote estatístico Stata 14.0 ( StataCorp LP , College Station, Estados Unidos).
Aspectos éticos
O projeto foi submetido e aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal de Pelotas, com parecer nº 2.453.320, em 2017, sob o protocolo 80341517.8.1001.5317. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os autores declaram não haver conflitos de interesse em relação ao tema de estudo.
Resultados
Do total de usuários entrevistados, 139.362 (99,2%) manifestaram que a equipe de saúde possuía agentes comunitários, conforme Figura 1 .
Entre estes, 37,3% estavam concentrados na região Nordeste e 33,4% na região Sudeste; 40,2% residiam em municípios com até 30.000 habitantes; 45,1% em municípios com 100% de cobertura; 99,2% dos usuários pertenciam a equipes com definição da área de abrangência; 80,0% pertenciam a equipes que consideraram critérios de risco e vulnerabilidade para a definição da quantidade de pessoas sob responsabilidade; 88,4% pertenciam a equipes que realizavam monitoramento e análise dos indicadores e das informações de saúde; ainda, 87,0% pertenciam a equipes que realizavam avaliação da satisfação dos usuários; e 39,8% dos usuários foram entrevistados em serviços cujas equipes apresentaram áreas no território descobertas por ACS ( Tabela 1 ).
Dentre as características dos usuários, 78,4% eram do sexo feminino, 77,9% possuíam entre 18 e 59 anos de idade e 68,1% possuíam cor da pele mestiça, parda, preta e outra. Entre os usuários, 28,3% referiram ter hipertensão ou diabetes e 9,1% tinham ambas as condições; 7,8% referiram ter alguém com dificuldade de locomoção na casa onde residem; 19,2% das usuárias referiram gravidez nos últimos dois anos e 11,2% dos usuários referiram possuir filho(a) de até dois anos de idade ( Tabela 2 ).
O recebimento de visita do ACS, entre equipes que possuíam este profissional, foi avaliado por 137.874 usuários e 112.741 (81,2%) manifestaram receber visitas ( Figura 1 ). Entre as ações realizadas durante a visita, pouco mais de metade dos usuários referiram (51,9%; IC95%51,6-52,1) que os agentes realizaram todas as cinco ações ( Figura 2 ), e este foi o indicador composto de qualidade para a visita domiciliar do ACS.
Proporção das ações realizadas na visita domiciliar pelo agente comunitário e indicador composto de qualidade (n = 112.741). PMAQ * Ciclo 3. Brasil, 2017-2018
Na análise não ajustada, a probabilidade de receber uma visita domiciliar de qualidade do ACS foi significativamente maior na região Nordeste, quando comparada às demais regiões; nos municípios com menores portes populacionais (em todos os grupos até 100 mil hab.) com menor e maior cobertura de ESF; entre as equipes que possuem definição da área de abrangência que consideraram critérios de risco e vulnerabilidade para a definição da quantidade de pessoas sob responsabilidade; entre as equipes que realizam monitoramento e análise dos indicadores e das informações de saúde, que realizam avaliação de satisfação do usuário e que não possuem população descoberta de ACS. A probabilidade de qualidade adequada da visita do ACS ainda foi maior entre a população mais jovem, etnia/cor da pele indígena, parda, preta e outra, e entre aqueles usuários que possuem no algum indivíduo com dificuldades de locomoção no domicílio ( Tabela 3 ).
Na análise ajustada, segundo o modelo hierárquico, a região Nordeste apresentou 19% maior probabilidade de possuir qualidade adequada na visita do ACS, comparada à região Sudeste. A probabilidade de qualidade adequada aumentou conforme diminuiu o porte populacional dos municípios, sendo em torno de 6% maior naqueles municípios com menor de 100.000 habitantes, isso quando comparado aos municípios de 100 a 300 mil habitantes, e 20,0% maior naqueles com menor cobertura de ESF. Possuir maior cobertura de ESF perdeu associação após ajustes ( Tabela 3 ).
Por sua vez, as equipes que possuíam definição da área de abrangência, que realizavam monitoramento e análise dos indicadores e das informações de saúde e que realizavam avaliação de satisfação do usuário apresentaram probabilidade de 11,0 a 15,0% maior de apresentar o indicador composto de qualidade na visita do ACS. Já as equipes que consideraram critérios de risco e de vulnerabilidade para a definição da quantidade de pessoas sob responsabilidade e que não possuíam população descoberta de agentes apresentaram probabilidades 5% e 3% maiores de qualidade adequada ( Tabela 3 ).
Após ajustes, não houve diferença significativa no indicador composto de qualidade da visita do ACS por sexo, faixa etária e cor da pele. A probabilidade de qualidade adequada da visita do agente foi 2% maior entre usuários com hipertensão e diabetes e 5% maior entre usuários que possuíam alguém no domicílio com dificuldades de locomoção ( Tabela 3 ).
Discussão
A qualidade da visita do ACS, verificada pelo indicador composto, alcançou 51,9% no Brasil, sendo significativamente maior no Nordeste, em municípios menores, entre equipes com definição de área de abrangência, que realizavam avaliação de indicadores e da satisfação do usuário, que utilizavam critérios de risco e de vulnerabilidade para definir o número de pessoas sob responsabilidade, sem áreas descobertas de ACS, entre usuários com condições crônicas e com algum morador no domicílio com dificuldades de locomoção.
Para garantia da qualidade da visita do ACS, é preocupante a alta proporção (40%) de equipes que possuem população descoberta deste profissional ( 21 ) . Conforme dados da última Pesquisa Nacional de Saúde, houve um aumento da porcentagem de domicílios que não receberam visitas nos 12 meses anteriores à coleta de dados, de 18%, em 2013, para 24%, em 2019. A proporção de domicílios que referiram visita mensal no último ano diminuiu de 47%, em 2013, para 38%, em 2019 ( 5 ) . A quantidade insuficiente de agentes no território pode sobrecarregar aqueles que nele atuam, o que afeta a qualidade do processo de trabalho.
Diversos estudos têm evidenciado a sobrecarga de trabalho enfrentada pelo agente devido à complexidade de atividades desenvolvidas, incluindo atribuições que estão fora de seu escopo de atuação ( 17 , 22 ) . O trabalho do agente inclui, por vezes, tarefas burocráticas e de apoio às unidades de saúde, como por exemplo, separar e organizar prontuários dos usuários, atuar na recepção e acolhimento, organizar fichas e filas de atendimento, realizar chamadas telefônicas, alimentar sistemas de informação e até mesmo atividades de limpeza e desinfecção, consideradas como um desvio de função pelo próprio agente ( 17 ) . Logo, ao abraçar cada vez mais atividades, poderá ter a dificuldade em discernir o que de fato lhe compete e quais suas atribuições, além de gerar sobrecarga de trabalho ( 17 ) .
Estudo realizado em São Paulo ( 23 ) mostrou que, embora o agente oferecesse à comunidade todo um suporte social, os profissionais da saúde e os usuários da ESF caracterizaram suas visitas como um trabalho protocolar, voltado ao indivíduo e não à coletividade, e voltado à doença e não à saúde, o que se afasta das propostas de transformações da assistência em saúde. Por vezes, os questionamentos ofertados pelo agente comunitário aos usuários são focados em um modelo biomédico e curativo, deixando de lado as particularidades individuais e de cada família, desconsiderando, assim, o contexto social e ambiental ( 23 ) .
Acrescenta-se que o trabalho do ACS inclui visitas periódicas burocráticas, como a atualização de cadastro, e que têm como foco a produtividade, bem como visitas clínicas voltadas para pessoas com algum agravo que necessite de continuidade no acompanhamento ou que tenham dificuldade de deslocamento ( 18 ) . Entretanto, a sua atuação no território deve ser planejada a partir de linhas de cuidado prioritárias, incluindo também visitas preventivas e de educação em saúde, além de ações de abordagem coletiva e comunitária ( 17 ) . O processo de trabalho ampliado e complexo do ACS o torna um profissional relevante na promoção de cuidados, facilita o acesso da população à rede de atenção à saúde e como um mediador na transformação das práticas de saúde ( 18 ) .
Os resultados do presente estudo ainda mostraram que o agente informa as ações da unidade de saúde de referência, entrega documentos e agenda consultas ou exames. Autores descrevem que tal trabalho visa facilitar a vida do usuário que trabalha e/ou não possui tempo ( 23 ) . Os resultados corroboram estudo realizado em Minas Gerais ( 24 ) , no qual ações como orientar a família quanto à utilização dos serviços de saúde, encaminhar e agendar consultas e exames foram mencionados pela grande maioria dos ACS (99,6% e 78,8% respectivamente). Outro estudo realizado com ACS em cinco municípios rurais remotos da região oeste do Pará, Brasil, evidenciou que orientar os usuários sobre o funcionamento da unidade de saúde é uma atividade valorizada pelos enfermeiros ( 18 ) .
Em relação aos fatores associados à qualidade das visitas domiciliares do ACS, foi possível notar que ela foi maior na região Nordeste e nos municípios de menor porte populacional, o que pode ser explicado pelo fato da prevalência de recebimento de visita domiciliar ser maior nestes locais (84% e 89%, respectivamente) comparado à região Sul e a municípios de maior porte populacional (78% e 73%, respectivamente) ( 21 ) . Entretanto, é preciso destacar que o aumento da quantidade de visitas não garante qualidade, sendo necessário atentar para os demais fatores associados. Quanto à cobertura de ESF, os resultados mostram divergências, sendo a qualidade maior nos municípios de maior e menor cobertura.
Além disso, a qualidade da visita do agente foi maior nas equipes com definição da área de abrangência, conforme preconizado pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) ( 14 ) . A proximidade e o vínculo dos profissionais com a população e as famílias do território de abrangência possibilitam a identificação de problemas de saúde e de vulnerabilidades sociais ( 18 ) que determinam o processo saúde-doença, e este processo pode ser facilitado pelo mapeamento do território e pela participação social.
Outrossim, a qualidade da visita do agente também foi maior nas equipes nas quais a gestão considerou os critérios de risco e de vulnerabilidade para definir o número de população sob sua responsabilidade. A Portaria n° 2.488/2011, referente à PNAB ( 19 ) , estabelece que as visitas domiciliares devem ser planejadas junto com a equipe multiprofissional, levando em consideração os critérios de risco e de vulnerabilidade, para que as famílias com maior necessidade sejam visitadas mais vezes, adotando a média de uma visita mensal por família. A nova PNAB de 2017 ( 14 ) enfatiza a importância de priorizar a população de maior vulnerabilidade e de risco epidemiológico, entretanto, não se refere à frequência e à periodicidade das visitas. Além disso, considerando que a quantidade mínima de ACS por equipe exigida é um (1) ( 14 ) , muitas equipes estão com número de agentes abaixo do necessário para atender a todas as demandas da população do território e, assim, acabam focando somente nos mais necessitados; as demais famílias ficam descobertas, o que pode impactar na qualidade das visitas e restringir as práticas educativas, bem como a promoção da equidade em saúde no território.
A qualidade da visita domiciliar do agente também foi maior nas equipes que referiram monitorar e analisar indicadores e informações de saúde, atividades essenciais para a tomada de decisão, implementar ações e políticas de saúde e mensurar a qualidade do cuidado prestado pela equipe da ESF. Além disso, tais ações eram consideradas para os repasses financeiros a municípios, de acordo com o desempenho das equipes, como estratégia para o fortalecimento da atenção primária à saúde ( 25 ) .
Entretanto, o incentivo financeiro por meio do PMAQ foi encerrado em 2019 e substituído pelo Programa PREVINE Brasil ( 26 ) . No modelo de financiamento anterior havia uma composição diferente do orçamento, como o Piso de Atenção Básica (PAB) fixo, o PAB variável com recursos para equipes da ESF, Núcleo de Apoio à Saúde da Família e outros, com transferência fundo a fundo para os municípios com equipes que aderiram ao PMAQ, para estimular a resolução de problemas na atenção básica. O processo de avaliação externa do PMAQ envolvia a participação de diferentes atores, como a sociedade civil, profissionais da saúde, gestores e instituições acadêmicas de ensino e pesquisa, além de abordar um conjunto de indicadores de qualidade que evidenciavam processos de organização dos serviços e das práticas dos profissionais na equipe e no território ( 25 , 27 ) .
Enquanto isso, o novo modelo de avaliação produziu um retrocesso no modelo de financiamento da atenção primária ao centrar o incentivo no cadastro de indivíduos, no alcance de metas de um número reduzido de indicadores voltados a um modelo biomédico, sem território de abrangência definido e nem população de referência das equipes de saúde ( 27 - 28 ) . Além dos efeitos danosos no financiamento da atenção básica para os municípios, estas mudanças podem afetar a qualidade da atenção à saúde ( 27 - 29 ) . O PREVINE Brasil poderá prejudicar a universalidade e a equidade do SUS ao vincular a transferências dos recursos aos usuários cadastrados e ao desempenho de um reduzido conjunto de indicadores ( 28 ) . Vale destacar que entre os indicadores do PREVINE não há menção sobre avaliação do trabalho do ACS, interrompendo o processo de avaliação. Avaliar e monitorar indicadores e gerar informações de saúde que abrangem a integralidade e a complexidade do serviço e do cuidado contribui para a melhoria da qualidade e efetivação dos princípios do SUS, assim como dos atributos da atenção primária.
Ademais, avaliar a satisfação do usuário também foi fator que contribuiu para a qualidade da visita domiciliar do agente. A satisfação do usuário é imprescindível no processo de avaliação, pois se constitui em uma ferramenta importante para identificar aspectos e situações que interferem positivamente e negativamente no atendimento à população ( 30 ) . O olhar do usuário representa o melhor instrumento de avaliação e de participação social, contribuindo para a construção de um sistema de saúde público de qualidade, equitativo e universal, que possa atender às reais necessidades da sua população ( 30 ) .
A qualidade da visita domiciliar do agente também foi maior nas equipes que não possuíam população descoberta de agentes. Estudiosos da área ( 31 ) destacam que simplesmente implantar a ESF não garante mudanças no modelo assistencial à saúde, sendo necessário mudar a forma de prestação de cuidado e a forma de atuação dos profissionais. Logo, não é a alteração na forma ou na estrutura do modelo que irá garantir práticas centradas na pessoa, mas sim mudanças no processo de trabalho que deve incluir o acolhimento, o vínculo e a responsabilização enquanto profissionais ( 31 ) .
Com efeito, usuários com condições crônicas e aqueles que convivem com alguém com dificuldade de locomoção também estiveram associados ao aumento da qualidade da visita domiciliar do agente. Estes resultados vêm de encontro com o método de planejamento das visitas domiciliares, em que o foco principal de atuação é o acompanhamento dos grupos prioritários, correspondentes às ações programáticas do Ministério da Saúde, como a hipertensão, diabetes e pessoas acamadas ou domiciliadas ( 32 ) . Este resultado sinaliza a importância do agente na promoção da equidade em saúde, mas é preciso refletir se estes resultados reforçam ou não a presença de uma atenção centrada na doença.
Este estudo não encontrou diferenças significativas no indicador composto de qualidade da visita do ACS conforme fatores sociodemográficos dos usuários, o que reforça que as visitas domiciliares do ACS promovem a equidade não só do acesso aos serviços ( 21 ) , mas também da qualidade da atenção à saúde prestada. Por conseguinte, o agente se coloca como facilitador da relação entre o usuário e o acesso aos serviços de saúde, ou seja, pode ser o principal vínculo das populações vulnerabilizadas e, assim, ser protagonista de cuidados que consideram os princípios da integralidade ( 18 ) .
O ACS tem sido considerado participante ativo e efetivo na construção de um SUS universal e integral que, por meio de seu trabalho, materializa e fortalece os atributos da atenção primária ( 33 ) , atuando não somente como suporte para execução de ações educativas em saúde. Sua participação como integrante das equipes de atenção básica não deveria ser uma opção, mas sim uma obrigação, por fazer parte da luta histórica pela garantia do direito integral à saúde no SUS ( 33 ) .
Entretanto, alterações da PNAB 2017, referentes à configuração da equipe de ESF, podem levar o agente comunitário para uma categoria profissional em extinção, devido à diminuição do número de agentes vinculados a cada equipe e pela descaracterização de suas atribuições e do seu trabalho educativo ( 22 ) . Estas questões podem interromper os vínculos com os usuários, o acompanhamento, a efetivação de ações educativas e de prevenção, além de fomentar iniquidades no acesso e na qualidade em saúde. Diante do atual contexto, salienta-se a necessidade de debater as alterações propostas pela atual PNAB - no que diz respeito à incorporação do ACS nas equipes, com a perspectiva de importantes rupturas das práticas de saúde nos territórios - e monitorar os resultados destas mudanças na saúde da população, especialmente àquela mais vulnerável.
As limitações deste estudo incluem um possível viés de seleção, considerando que a adesão das equipes ao PMAQ é uma decisão voluntária. A qualidade da visita domiciliar do agente pode ser ainda mais precária do que mostram os achados deste estudo, uma vez que equipes em condições de trabalho insuficientes ou precárias provavelmente não participaram do programa. Além disso, são necessárias pesquisas que avaliem a efetividade e o impacto da qualidade do processo de trabalho na saúde da população. Ainda, os achados desta pesquisa reforçam a necessidade de aumentar a qualidade das visitas domiciliares do ACS, a importância da organização do processo de trabalho das equipes e do processo de avaliação de indicadores para fomentar a qualidade da visita do agente e também a relevância deste profissional na promoção da equidade em saúde.
Sugere-se avançar na perspectiva da formação e da qualificação dos ACS, de forma a possibilitar reflexões sobre o processo saúde-doença e seus determinantes sociais, sobre o trabalho em equipe, sobre as concepções de família, de comunidade e território, sobre as concepções de liberdade e autonomia dos usuários e, por fim, sobre as políticas de saúde e seus objetivos. O lugar que o agente ocupa na equipe é outro ponto que deve ser problematizado, visando oportunizar uma participação mais reconhecida e valorizada ( 23 ) . Além disso, é fundamental o envolvimento da equipe de saúde da família – médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e demais profissionais da equipe multiprofissional - na organização e direcionamento do processo de trabalho dos ACS.
No contexto da organização do processo de trabalho e do processo de avaliação para fomentar a qualidade do serviço, destaca-se o papel fundamental do enfermeiro que se constituiu ao longo da história como um agente de mudanças no cuidado prestado na atenção básica, de modo que as ações de territorialização e de atenção à saúde sobressaem no processo de trabalho, com foco na promoção, prevenção, proteção e recuperação da saúde, atendendo às necessidade individuais e coletivas ( 16 ) , o que vai ao encontro da proposta do novo modelo assistencial. Diante das limitações e retrocessos que constam na nova PNAB ( 14 ) , como a flexibilização do número de ACS, cabe ao enfermeiro, juntamente com a equipe multiprofissional, o desafio de planejar e de gerenciar o cuidado na perspectiva do território, para ofertar às pessoas em todos os ciclos da vida uma atenção à saúde de qualidade, alcançar e promover os princípios do SUS e os atributos da atenção primária.
Conclusão
O indicador composto de qualidade adequada da visita do ACS foi de 51,9% e a prevalência foi maior no Nordeste, em municípios menores, entre equipes com definição de área de abrangência que realizavam avaliação de indicadores e da satisfação do usuário, que utilizavam critérios de risco e de vulnerabilidade para a definição do número de pessoas sob responsabilidade, sem população descoberta de ACS, entre usuários com condições crônicas e entre aqueles que tinham alguém com dificuldades de locomoção no domicílio. Estes resultados são essenciais nas práticas de gestão e no processo de trabalho do enfermeiro da ESF, sendo ele o supervisor do trabalho do ACS, líder da equipe na atenção básica e protagonista junto à equipe multidisciplinar, atuando em prol do fortalecimento e da qualidade da atenção primária à saúde.
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Todos os autores aprovaram a versão final do texto.
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Apoio financeiro do Ministério da Saúde (MS), processo nº SICONV 760463/11, Brasil.
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Como citar este artigo
Kessler M, Thumé E, Facchini LA, Moro LC, Tomasi E. Quality of home visits by community health workers in primary care and associated factors. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4398 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7203.4398
Editado por
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Editora Associada:
Aline Aparecida Monroe
*PMAQ = Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade
* PMAQ = Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade