Clima ético no ambiente de trabalho na Atenção Primária à Saúde: um estudo mistoObjetivo: analisar o clima ético no ambiente de trabalho da atenção primária à saúde em um município da região amazônica, por meio da articulação de dados quantitativos e qualitativos.
Método:. estudo misto paralelo convergente. Os dados qualitativos de entrevistas com 46 profissionais sofreram análise temática reflexiva. Já os dados quantitativos foram obtidos com 170 profissionais por meio do Inventário de Clima Ético. A análise fatorial exploratória testou o modelo do Inventário de Clima Ético, propondo nova configuração para os itens, com poder explicativo superior à mantida na análise fatorial confirmatória. A integração dos dados foi independente e apresentada em joint display
Resultados: itens com maior carga fatorial dos quatro fatores do Inventário de Clima Ético (1. princípios e regras, 2. benevolência, 3. independência/individualismo, e 4. senso de comunidade/responsabilidade social) foram analisados em fusão à categoria qualitativa, com múltiplas expressões da subjetividade e ética no ambiente de trabalho, não sendo observadas divergências entre os dados, apenas convergências e complementação em sínteses analíticas por fator.
Conclusão: a integração dos dados ampliou a compreensão do clima ético em cenário pouco explorado, demonstrando a distinção dessa realidade em termos dos construtos analisados e a força dos elementos éticos em ferramenta conceitual e analítica dos ambientes de trabalho.
Descritores:
Atenção Primária à Saúde; Ética; Trabalho; Inquéritos e Questionários; Enfermagem; Serviços de Saúde
Destaques:
(1) Profissionais da Atenção Primária à Saúde apresentam clima ético coeso em seus ambientes de trabalho. (2) Valores variam em ambientes de saúde, pela diversidade assistencial e tecnológica. (3) Cooperação subverte o sofrimento imposto em ambientes de trabalho adversos.
Objective: to analyze the ethical climate in the primary health care workplace in a municipality in the Amazon region, combining quantitative and qualitative data.
Method: a convergent, parallel, mixed-method study. Qualitative data from interviews with 46 professionals underwent reflective thematic analysis. Quantitative data were obtained from 170 professionals using the Ethical Climate Inventory. Exploratory factor analysis tested the Ethical Climate Inventory model, proposing a new configuration for the items, with greater explanatory power than that maintained in the confirmatory factor analysis. Data integration was independent and presented in a joint display.
Results: items with the highest factor loadings of the four factors of the Ethical Climate Inventory (1. principles and rules, 2. benevolence, 3. independence/individualism, and 4. sense of community/social responsibility) were analyzed in conjunction with the qualitative category, with multiple expressions of subjectivity and ethics in the workplace. No divergences were observed between the data, only convergences and complementarity in analytical syntheses by factor.
Conclusion: data integration broadened the understanding of the ethical climate in a little-explored scenario, demonstrating the distinction of this reality in terms of the constructs analyzed and the strength of ethical elements as a conceptual and analytical tool for workplace environments.
Descriptors:
Primary Health Care; Ethics; Work; Surveys and Questionnaires; Nursing; Health Services
Highlights:
(1) Primary health care professionals have a cohesive ethical climate in their work environments. (2) Values vary across healthcare settings due to the diversity of care and technology. (3) Cooperation subverts the suffering imposed in adverse work environments.
Objetivo: analizar el clima ético en el entorno de trabajo de la atención primaria de la salud en un municipio de la región amazónica, mediante la articulación de datos cuantitativos y cualitativos.
Método: estudio mixto convergente paralelo. Los datos cualitativos de entrevistas con 46 profesionales se sometieron a análisis temático reflexivo. Por su parte, los datos cuantitativos se obtuvieron con 170 profesionales por medio del Inventario de Clima Ético. El análisis factorial exploratorio probó el modelo del Inventario de Clima Ético, proponiendo una nueva configuración de los ítems, con poder explicativo superior al mantenido en el análisis factorial confirmatorio. La integración de los datos fue independiente y se presentó en joint display.
Resultados: los ítems con mayor carga factorial de los cuatro factores del Inventario de Clima Ético (1. principios y reglas, 2. benevolencia, 3. independencia/individualismo, y 4. sentido de comunidad/responsabilidad social) se analizaron en fusión con la categoría cualitativa, con múltiples expresiones de la subjetividad y de la ética en el entorno de trabajo, no observándose divergencias entre los datos, sino solo convergencias y complementación en síntesis analíticas por factor.
Conclusión: la integración de los datos amplió la comprensión del clima ético en un escenario poco explorado, demostrando la distinción de esa realidad en términos de los constructos analizados y la fuerza de los elementos éticos como herramienta conceptual y analítica de los entornos de trabajo.
Descriptores:
Atención Primaria de Salud; Ética; Trabajo; Encuestas y Cuestionarios; Enfermería; Servicios de Salud
Destacados:
(1) Los profesionales de la Atención Primaria de la Salud presentan un clima ético cohesionado en sus entornos de trabajo. (2) Los valores varían en los entornos de salud, debido a la diversidad asistencial y tecnológica. (3) La cooperación subvierte el sufrimiento impuesto en entornos de trabajo adversos.
Introdução
O clima ético (CE) foi definido na década de 1980, por Victor e Cullen, como um conjunto de comportamentos, emoções e percepções que caracterizam uma organização e são moldados por elementos diversos, como valores profissionais, normas, concepções e tradições. Foi redefinido na Enfermagem, por Olson, como as percepções da equipe de enfermagem sobre como as questões éticas são abordadas ou resolvidas em seu ambiente de trabalho (AT) específico, no caso, o hospitalar(1). Tais percepções problematizam as condições organizacionais para ajudar os trabalhadores nas reflexões éticas cotidianas, envolvendo a assistência, a gestão, as políticas e as decisões de problemas éticos; daí o CE promover a satisfação do profissional e o ambiente saudável e seguro para o cuidado, enquanto o CE negativo é um preditor para riscos de agravo à saúde do trabalhador(2).
Ao longo dos anos, os estudos de CE foram se aprimorando tanto na área da administração, psicologia, quanto na área da saúde, embora neste campo tenha se concentrado em cenários hospitalares(3) e em relações com outros fatores, como saúde do trabalhador(2), habilidade de tomada de decisão e treinamento em comunicação interprofissional(4); comprometimento de enfermeiras(5); distresse moral(6-7) e fadiga de compaixão(7); intenção de abandonar o trabalho(8); satisfação no trabalho(1), entre outros(3,9).
No campo da Enfermagem e da área hospitalar destaca-se o estudo pioneiro da escala Hospital Ethical Climate Survey (HECS)(9), de autoria da enfermeira Linda Olson, o mais utilizado conforme revisão que analisou 61 estudos sobre CE em 21 países(3). Esta mesma revisão demonstrou a lacuna de análises em cenários da Atenção Primária em Saúde (APS), ao observar variabilidade apenas em unidades hospitalares, mesmo quando usadas escalas gerais, como o Ethical Climate Questionary ou ECIndex (ECQ/ECI); além do mais expressivo número de estudos com amostras de Enfermeiros(as)(3). O ECQ possui versões traduzidas para diferentes países(3,10-11); o HECS também possui traduções e aplicações nos cinco continentes, incluindo o português brasileiro(3,9,12), esta última com a colaboração da autora da versão original. Ainda vale citar o Social Capital and Ethical Climate at the Workplace Scale (SEW)(13), que analisa as intenções de rotatividade, lesões e acidentes de trabalho entre cuidadores profissionais; e o Ethical Decision-making Climate Questionnaire (EDMCQ)(8) que avalia o CE em unidades de tratamento intensivo.
A análise do CE possui diferentes abordagens e referenciais teóricos, de acordo com os fatores associados ao conceito. A tipologia do CE de Victor e Cullen foi baseada numa matriz 3x3 que combina três critérios éticos (princípio, benevolência e egoísmo) com três lócus de análise (individual, local e cosmopolita)(14), produzindo nove arquétipos. Conforme esse referencial, em termos de critérios éticos, um CE contempla a benevolência quando se baseia na “preocupação com os outros/ bem-estar do outro”; os princípios e regras, quando é afetado pela adesão do indivíduo às normativas e regulamentos de sua profissão e/ou determinados pela organização; e configurado pela independência/individualismo (inicialmente denominada como “egoísmo”), quando o agir é orientado por crenças e interesses pessoais(11,14). Em termos de lócus de análise, o individual se refere aos interesses pessoais; o local, quando recai sobre os interesses do sistema interno à organização/grupos; e cosmopolita, quando envolve o sistema social externo à organização. A representação gráfica dos nove arquétipos, conforme a proposta original de Victor e Cullen, consta na Figura 1, sendo que o termo “egoísmo” deu origem ao construto independência/instrumentalismo e o termo “princípios” originou o construto princípios e regras.
A partir dessa abordagem, Victor e Cullen construíram um instrumento de medição, o Inventário de Clima Ético (ICE, em inglês ECQ/ECI), com adaptação e validação em versão brasileira(15) no campo da psicologia e gestão de pessoas. Para o campo da saúde e Enfermagem existem adaptações da versão original em línguas estrangeiras, mas não para o Brasil(1).
Os AT em saúde são diferenciados conforme contextos culturais, complexidade e tipos de serviços, equipes atuantes, dentre outros. No cenário hospitalar, há uma parcela considerável de estudos pertinentes ao CE(3,9,16-18). Por outro lado, não existem instrumentos especificamente elaborados para avaliar CE na APS. Dessa lacuna identificada na literatura, justifica-se a importância de relacionar experiências dos trabalhadores em AT na APS com a avaliação de CE feita por trabalhadores desses cenários.
No cenário brasileiro, destaca-se o fato de o país contar com um sistema de saúde público e universal, o qual, apesar dos avanços, ainda enfrenta desafios relacionados a disparidades socioeconômicas, escassez de recursos, integração de serviços e diversas barreiras ao acesso à assistência médica(19). Além disso, o Brasil conta com vastas áreas geográficas remotas, como na Amazônia, com oferta de serviços limitada, falta de profissionais de saúde e de infraestrutura adequada. A escassez de recursos nessas áreas pode resultar em longas distâncias a serem percorridas para obter atendimento e em falta de equipamentos e medicamentos essenciais(19).
A avaliação do CE tem o potencial de revelar como condições subjetivas e éticas específicas de cada contexto são percebidas pelos trabalhadores em seus impactos sobre si mesmos, sobre o trabalho e sobre o cuidado. Diante disso, é fundamental direcionar esse tipo de investigação para campos ainda pouco explorados no sistema de saúde, como os serviços de APS e aqueles localizados fora dos grandes centros urbanos do Brasil. Em razão da complexidade que envolve o fenômeno em questão, uma abordagem unimétodo mostra-se limitada para captar suas múltiplas dimensões. Nesse sentido, o uso de um desenho de pesquisa de métodos mistos é considerado mais adequado, pois possibilita integrar diferentes perspectivas analíticas, ampliando a profundidade e o alcance da compreensão do objeto investigado.
Assim, delinearam-se, neste estudo, três questões de pesquisa articuladas ao desenho de métodos mistos: a questão quantitativa buscou identificar quais fatores ou critérios avaliados pelo ICE apresentam relevância em um cenário da APS; a questão qualitativa investigou como se expressa a dimensão ética dos AT da APS, segundo a perspectiva dos trabalhadores; e a questão integradora procurou compreender as convergências e/ou divergências entre os resultados obtidos por meio do ICE e os relatos dos trabalhadores sobre o AT na APS de um município da região amazônica.
Diante desse panorama, o objetivo deste estudo foi analisar o clima ético no ambiente de trabalho da atenção primária à saúde em um município da região amazônica, por meio da articulação de dados quantitativos e qualitativos. Ou seja, explorar convergências/divergências entre a avaliação feita por meio do ICE e os relatos sobre o AT dos trabalhadores da APS.
Método
Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo misto paralelo convergente (QUANTI-QUALI), em que dados qualitativos e quantitativos são coletados concomitantemente e com mesma atribuição de peso. Utilizou-se a abordagem de métodos mistos por permitir a integração de dados quantitativos e qualitativos, atendendo à necessidade de compreender o fenômeno do CE, foco deste estudo, de forma mais ampla e aprofundada(20-21). O Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT), versão 2018(22), foi utilizado como guia metodológico(23).
Local e população do estudo
O cenário do estudo foi a APS de um município pertencente à região metropolitana de Belém, capital do estado do Pará, Brasil. Para atender mais de 500 mil habitantes, o município estudado dispõe de 12 unidades básicas de saúde, distribuídas em cinco regiões. Foram selecionadas duas regiões que reúnem sete unidades municipais de saúde, por atenderem os maiores contingentes populacionais. A população do estudo compreendeu o número total de trabalhadores das sete unidades, perfazendo 444 trabalhadores.
Estudo quantitativo: amostra, instrumento, coleta e análise dos dados
A fase quantitativa foi um estudo transversal analítico que abrangeu toda a população (trabalhadores das sete unidades). Os critérios de inclusão foram: servidores concursados e/ou contratados, com tempo de atuação de no mínimo dois meses. Foram excluídos servidores em férias ou licença, vigias e residentes das unidades pesquisadas. Por meio de cálculo amostral para população finita, considerando a população de 444 trabalhadores com erro amostral de 5% e nível de confiança de 95%, estimou-se 169 participantes.
Empregou-se uma amostragem por conveniência, sendo convidados a participar todos os trabalhadores que estavam presencialmente nas sete unidades nos dias de coleta de dados e, também, aqueles a quem se teve acesso via WhatsApp®. Foram abordados 214 trabalhadores, dos quais 44 declinaram, sendo a amostra constituída por 170 participantes, das seguintes profissões/cargos nas sete unidades: enfermeiros, técnico e auxiliares de enfermagem, médicos, demais profissionais de nível superior (assistente social, psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, dentista), agentes comunitários de saúde (ACS), demais profissionais de nível médio (técnico e auxiliar bucal, técnico em patologia clínica, técnico em radiologia), gerentes e assistentes administrativos, agentes de serviços gerais. Os termos trabalhadores ou servidores englobam a maioria dos participantes com profissões reconhecidas e os que exercem uma ocupação ou cargo independente da formação, como os últimos três citados.
O instrumento utilizado para coleta de dados foi o ICE traduzido, adaptado e validado para a realidade brasileira(15). A versão original, com 36 itens, já tinha passado por revisões, inclusive em português, de forma que o instrumento adotado(15) foi validado em três construtos/fatores e 19 itens: benevolência (9 itens), princípios e regras (6 itens) e independência e instrumentalismo (4 itens), mantendo coerência com os arquétipos iniciais (Figura 1). Os testes estatísticos para extração dos fatores foram Kaiser e método dos eixos principais (PAF) com rotação Promax. Cada item é medido por escala Likert de 6 pontos; do 1 (completamente falsa) ao 6 (completamente verdadeira). O instrumento não sofreu mudança de conteúdo, mas apenas ajuste de um termo em suas questões – o termo “empresa” foi substituído por “unidades de saúde”. Visto que o instrumento original contempla organizações no geral e, nesta aplicação em específico, o cenário se referia apenas à APS, tal alteração foi feita para melhor compreensão dos participantes, de modo que as demais afirmativas permaneceram inalteradas. Assim, a opção foi por não realizar nova adaptação e validação, até mesmo por considerar que seu uso poderia indicar tal necessidade futura. Foi obtida a autorização de uso junto a primeira autora da versão brasileira do instrumento(15).
A coleta de dados ocorreu após recrutamento por publicização presencial nas unidades e via WhatsApp® de contatos obtidos via indicação de gestores e trabalhadores. O preenchimento do instrumento, após assinatura do TCLE, foi online, individual, no período de agosto de 2020 a março de 2021, via formulário do Google Forms, contendo questionário sociolaboral (idade, gênero, estado civil, filhos, situação conjugal, pós-graduação e tipo e número de vínculos), e o ICE(14).
A análise estatística foi realizada pelo softwareStatistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 25 e IBM Amos Graphics v.20(24). Inicialmente, fez-se uma análise de verificação da aplicabilidade da escala ao cenário estudado, com o emprego de equações estruturais e índices de análise fatorial confirmatória (AFC) e, após, análise fatorial exploratória (AFE). A descrição dos resultados acerca da avaliação do CE nessa população foi detalhadamente explorada em publicação anterior(25), incluindo testes de comparação entre análise de correlação, quando se tratou de relacionar fatores do ICE e variáveis categóricas ou quantitativas.
Neste estudo, foi usado o modelo de equações estruturais (Structural Equations Modeling – SEM) para testar o modelo do ICE no contexto da APS considerando a estrutura e conteúdo do instrumento. Os índices de ajustes e parâmetros para avaliar o modelo, e que propuseram uma nova configuração para os itens, com poder explicativo superior à mantida na AFC, foram: razão qui-quadrado por graus de liberdade (χ²/gl) menores que 3; (A)GFI representando o (Adjusted) Goodness of Fit maiores ou iguais a 0,95; RMSEA menores que 0,06 onde o valor do intervalo de confiança de 90% desse indicador não deve ultrapassar 0,10; valores de Normed Fit Index (NFI), Comparative Fit Index (CFI) e Tucker-Lewis index (TLI) maiores que 0,9(26-27).
Empregou-se também, para adequar o modelo ao cenário e população, a verificação da AFE. Foram empregados os testes de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) para verificar o critério de adequação amostral (valores iguais ou menores de 0,5 são considerados inadequados para a fatorial) e teste de esfericidade de Bartlett (p<0,05) para avaliação da matriz de correlação. Os valores de comunalidade e carga fatorial aceitáveis devem estar acima de 0,400, porém para integração dos dados no estudo misto, foram consideradas as questões que apresentaram cargas acima de 0,700(28).
Estudo qualitativo: amostra, instrumento, coleta e análise dos dados
A fase qualitativa teve caráter exploratório-descritivo e foi realizada com entrevista de 46 trabalhadores da APS. Adotou-se amostragem de conveniência, seguindo os mesmos critérios de inclusão e exclusão da etapa qualitativa.
O instrumento foi um roteiro de entrevista composto por sete perguntas abertas, que foi submetido a ajustes por três pesquisadoras e testado com dois trabalhadores dos mesmos serviços, um com formação de nível médio e outro de nível superior, que não compuseram a amostra. O roteiro de entrevista continha sete questões abertas sobre: percepção e elementos de um ambiente saudável/positivo; percepção sobre ambiente ético; identificação de condições de um ambiente saudável/positivo e de um ambiente ético no seu cenário de trabalho; como contribuir para ambientes éticos; que situações são limitantes e o que pode ser melhorado para tornar os ambientes éticos.
Após assinatura do TCLE, as entrevistas individuais foram realizadas presencialmente, pela primeira autora, entre agosto a dezembro de 2020, conforme disponibilidade dos participantes e tiveram duração média de quinze minutos. O registro dos dados se deu via aplicativo digital Gravador de Voz® Versão 3 (42.0). Os áudios foram integralmente transcritos pela entrevistadora e ordenadas no software Atlas.ti, cujas funcionalidades apoiaram a análise qualitativa, nas seis fases de análise temática reflexiva (ATR) (familiarização dos dados; geração de códigos iniciais; busca de temas; revisão de temas; definição de temas; produção do relatório)(29-30). Todo o processo sofreu dupla conferência até a categorização final (primeira e última autora). Do livro de códigos (codebook) a categoria “Elementos subjetivos e éticos”, com magnitude (Mt) de 163 excertos, foi posteriormente integrada aos dados quantitativos dos 19 itens do ICE.
Previamente à integração, todos os dados qualitativos foram codificados e analisados de forma independente à finalidade de integrar. Desta análise derivaram duas grandes redes temáticas agrupando categorias ou agrupamento de códigos, referindo-se a: 1) Ambiente de trabalho (AT) e saúde, ou formas de ver a realidade do seu ambiente e projetar AT desejáveis; esta rede reuniu 322 excertos/citações (magnitude) e três categorias (condições materiais, gestionárias e de comunicação com 10 códigos no total); 2) Componentes subjetivos e relacionais do AT na APS, composta por três categorias com magnitude total de 311 excertos e 30 códigos, tratando das múltiplas expressões da ética e da subjetividade (concepções e questionamentos éticos, problemas éticos e atributos para o CE), das relações de trabalho e equipes profissionais e das percepções e experiências de si no trabalho (como apoio, pertencimento, esperança, mas também, desrespeito e desvalorização).
Estudo misto: procedimentos de fusão dos dados
Após análise individual e independente dos dados qualitativos e quantitativos, procedeu-se à etapa da integração, que consiste em produzir um resultado síncrono e consistente maior que a soma de partes qualitativa e quantitativas(31).
Alguns procedimentos estatísticos foram especialmente úteis para definir resultados aplicáveis à integração ou fusão de dados QUANTI-QUALI, em diferenças e semelhanças (design convergente)(23). Como já citado, a partir da verificação do modelo do ICE no cenário da APS, a partir da AFE, foram consideradas apenas as questões que apresentaram maior impacto em seus respectivos fatores, avaliadas pela maior carga fatorial (>0,700).
Para o presente recorte misto, foram associadas as questões de maior carga fatorial dos quatro fatores do ICE com os 19 códigos (subcategorias) qualitativos estudadas. Uma nova análise recaiu sobre 163 excertos, inicialmente contidos na categoria múltiplas expressões da ética e subjetividade, agora revisados por suas contribuições ao aprofundamento de dados quantitativos relevantes. Ou seja, do conjunto de dados qualitativos, apenas um grupamento foi produzido para essa finalidade de integração, preservando a originalidade de dados qualitativos de outros grupamentos, passíveis de serem explorados em publicações exclusivamente qualitativas.
Os dados qualitativos e quantitativos foram integrados via joint display. Cada associação de ideias, convergentes e/ou divergentes, segundo os depoimentos associados ao ICE, foi inserida em domínios. Constituiu-se, assim, uma abordagem de tecelagem no nível do método misto, ou fios de encontros por base por tema, ou conceito por conceito(21).
Aspectos éticos
O projeto de pesquisa recebeu anuência institucional da Secretaria de Saúde do município e obteve aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina, sob parecer nº 4079091, de 09/06/2020, CAAE 32493920.4.0000.0121, consonante à Resolução do Conselho Nacional de Saúde, nº466/2012.
Resultados
Os resultados da etapa quantitativa foram relatados em publicação anterior(25), sendo que nela os dados e interpretações, caraterísticos de um estudo transversal e correlacional, não são objeto do presente artigo. Por exemplo, os dados de correlação são exclusivos daquele recorte, assim como médias de intensidades por cada item, mantendo a configuração original da escala em três fatores. Já no presente recorte (misto) foi apresentada uma nova configuração, em quatro fatores, obtida em testes complementares e como contribuição exclusiva e suportada pela integração QUANTI-QUALI.
De fato, a já referida tecelagem, que explora fios de encontros entre as abordagens em torno de um tema/conceito, supera sua mera somatória e, por isso, é recomendado o relato em artigos distintos, não se tratando mais de abordar a completude dos resultados QUANTI-QUALI(19). Uma das vantagens dos estudos de métodos mistos é a possibilidade de desdobrar diferentes produtos acadêmicos a partir de um único projeto. Em geral, podem ser geradas até quatro publicações distintas: uma com os resultados quantitativos, outra com os resultados qualitativos, uma terceira com a análise integrada dos dados e, por fim, um relato metodológico destacando as inovações na concepção e condução do estudo. Importante destacar que essa estratégia não se configura como repetição de conteúdo, mas uma utilização legítima e planejada do banco de dados, em que cada publicação possui identidade própria, com recortes analíticos e objetivos específicos, respeitando os princípios éticos e científicos da pesquisa(19).
Os participantes da etapa quantitativa foram 170 trabalhadores de saúde, com idade média de 39 anos (DP± 10,2), majoritariamente mulheres (78,1%), com companheiro (DP± 49,4) e filhos (65,7%), com nível de formação superior (57,0%), concursados em regime de 40 horas semanais (62,0%); sem outros vínculos trabalhistas (64,1%).
Os parâmetros da AFC, considerando o modelo original do ICE para o cenário estudado, apresentaram os seguintes valores: qui-quadrado (χ²) de 293,1 com 146 graus de liberdade (df), resultando em uma razão χ²/df de 2,00. O Goodness of Fit Index (GFI) foi de 0,854, e o Adjusted Goodness of Fit Index (AGFI) alcançou 0,810. O Normed Fit Index (NFI) registrou 0,817, enquanto o Tucker-Lewis Index (TLI) obteve 0,880. O Comparative Fit Index (CFI) foi de 0,897, e o Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) apresentou valor de 0,075, com intervalo de confiança de 90% entre 0,063 e 0,087.
A razão entre a estatística qui-quadrado e graus de liberdade apresentou valores dentro do esperado. Os parâmetros da AFC se mostraram muito próximos do esperado, resultado que sugeriu testar novo modelo por AFE, no presente estudo.
Na AFE, os indicadores confirmaram a adequação do ICE em quatro dimensões (Tabela 1), com valor de KMO (acima de 0,8) sugerindo adequação amostral aceitável para AFE, bem como teste de esfericidade de Bartlett significativo (p<0,01) indicando a fatoribilidade da matriz de correlação. Os valores de carga fatorial variaram de 0,442 a 0,834 indicando que uma proporção moderada a substancial da variância em cada item foi compartilhada com seu respectivo fator.
A AFE, conforme Tabela 1, apresenta a nova configuração para os itens: fator princípios e regras (Fator 1 – PR), mantendo seis itens (questões 8,10, 11,12,13,15); fator benevolência (Fator 2 - BNV), com cinco itens (1, 2, 3, 4, 6); fator independência/individualismo (Fator 3 – IDP), com quatro itens (16,17,18,19); e a constituição de um novo fator, denominado senso de comunidade/responsabilidade social (Fator 4 – RS), com quatro itens, que antes pertenciam ao fator benevolência (5,7,9,14). A Tabela 1 apresenta os 19 itens da escala original, distribuídos nos quatro fatores, com destaque para aqueles que alcançaram preponderância (cargas fatoriais acima de 0,700), os quais foram utilizados para a integração aos dados qualitativos.
Na etapa qualitativa, foram entrevistados 46 profissionais, com características distribuídas de forma semelhante à amostra quantitativa, sendo estes também convidados a participar da etapa quantitativa ou informar novos recrutáveis.
O ponto de fusão QUANTI-QUALI foram as convergências aos 19 itens da ICE, que geraram novo processo analítico. Os códigos qualitativos foram agrupados em: subjetividade ou “sbj”; e ética ou “etc”. Estes são descritos a seguir, na coluna 2 das Figuras 3 e 4.
As múltiplas expressões da subjetividade (sbj) se referiram às percepções ou efeitos negativos que o AT produzia nos trabalhadores ou que os mesmos consideravam limitantes de um CE, por exemplo, expressões de medo, desvalorização e desrespeito, negativismo nas formas de vislumbrar mudanças e perceber-se desassistido em suas necessidades. Ao mesmo tempo, e paradoxalmente, percepções e efeitos positivos eram atribuídos ao esforço e proatividade individual e de equipe, ao apoio recebido, a empatia, o reconhecimento e satisfação apesar das dificuldades; todos como elementos de AT saudável e CE positivo.
Já as expressões da ética (etc) se mostraram como a base ou justificativas das posturas e ações profissionais, ora baseada na ética pessoal (valores, princípios e formação familiar) mas, principalmente, na ética profissional (princípios e normas, de caráter deontológico, direitos e deveres). Além disso, foram reportadas dúvidas morais (insegurança e falta de sustentação), conflitos éticos (situações de desacordo moral entre profissionais ou com usuários), que apesar de dificultarem não impediam manifestações de agência moral, ou condições de agir conforme um julgamento moral e em direção à promoção do CE.
A Figura 2 apresenta a análise de relações (coocorrência) de cada um dos quatro fatores do ICE com os códigos qualitativos da rede temática “ética e subjetividade”, obtidas com o auxílio do software Atlas.ti®.
Análise de coocorrência entre códigos qualitativos e itens dos 4 fatores do Inventário do Clima Ético. Belém, PA, Brasil, 2021
Os resultados integrados são apresentados em duas figuras que destacam, para cada fator da escala, sínteses relevantes da análise quantitativa e convergências e divergências observadas quando articulados com subcategorias da fase qualitativa, especificamente abordando expressões e importância da ética profissional/pessoal e percepções e experiências no AT envolvendo CE.
Apenas os itens com maiores valores de carga fatorial (≥ 0,700) são descritos em colunas, segundo a AFE (Tabela 1), seguidos pela identificação da categoria temática qualitativa com expressiva concentração de itens (coluna 2) e exemplos de excertos discursivos que exemplificam tal interpretação convergente (+) ou divergente (-) na coluna 3. Como se observa na Figura 2, há coocorrência com praticamente todas as categorias, mas a integração (Figura 3) explora a categoria com maior concentração de relações.
O fator “princípios e regras” (itens 11 com 0,815; 12 com 0,772; 10 com 0,737 e 15 com 0,736) mostrou expressivas convergências com a categoria “ética profissional” (maior concentração), convergindo com os discursos sobre a importância dos códigos, normativas e regulações profissionais e institucionais para um CE ético positivo.
No fator benevolência (itens 2 com 0,834; 1 com 0,753) convergindo com a percepção do AT saudável que destaca a preocupação com o bem de todos os que trabalham na unidade de saúde ou ali são atendidos.
Na Figura 4, há o fator independência e instrumentalismo (itens 17 com 0,783; 16 com 0,783 e; 18 com 0,716), ao qual se integrou o código qualitativo denominado agência moral. Observa-se convergência quando se manifesta a capacidade e empenho dos profissionais por se guiarem pela sua própria ética pessoal enquanto trabalham. Entretanto, foi observada uma conotação complementar atribuída aos sentidos dos discursos – por mais que sejam coerentes com o fator independência – expressam também a influência negativa sobre o CE por parte de sujeitos que são negligentes, desconhecem ou pouco seguem os padrões éticos no AT. A falta ou negligência é desvelada nos discursos, como fator de insatisfação no serviço.
Ainda na Figura 4, apresenta-se o fator 4 - Responsabilidade Social (item 14 com 0,742), gerado a partir de uma subdivisão do fator Benevolência (escala original). Na convergência, o código esforço expressa a preocupação ativa dos profissionais com os interesses do público e para com as pessoas usuárias da APS; a crítica às carências de condições físicas e estruturais que escapam da governabilidade e limitam a competência dos trabalhadores, expondo a necessidade da atuação das políticas públicas neste AT.
Discussão
A diferenciação dos achados conforme a ICE em português brasileiro
Observou-se que o instrumento utilizado para mensuração do CE nos ambientes da APS se molda conforme algumas características destes ambientes, portanto, não é absoluto. Os próprios tradutores da versão brasileira salientam que estudos futuros são necessários para identificar a adequação da estrutura proposta e seu poder preditivo do CE em diferentes organizações(15).
Os profissionais da APS exprimem níveis coerentes (estáveis) de CE em seus AT. No entanto, partindo dos arquétipos de CE, onde ele é entendido como um atributo de uma organização que pode ser capturado por percepções individuais(15), foi possível identificar os seguintes fatores dominantes nestes ambientes: Princípios e regras; Benevolência; Independência (individualismo/instrumentalismo) e Responsabilidade Social (desmembrado do fator Benevolência).
Um destaque do estudo foi a divisão do fator benevolência, gerando o novo fator de senso de comunidade/responsabilidade social. Isso representa uma contribuição à futuras pesquisas, pois, embora não expresse um conflito em relação ao autor original da escala, quando este situa o lócus cosmopolita da benevolência(32), já em uma percepção do CE orientada para o sistema social e interesses coletivos. No entanto, ao ser observada uma relevância significativa do senso de comunidade/responsabilidade social, a ponto de sugerir uma discriminação maior e constitutiva de um novo fator, pode ser vislumbrada uma possível insuficiência de sua abordagem como simples lócus de benevolência, no grupo estudado.
Estudar o CE na APS requer mais análises tanto qualitativas quanto quantitativas do fenômeno, tendo em vista que o cenário é imerso em dimensões subjetivas e objetivas complexas e complementares. Entende-se que a forma como são atribuídos os significados e os entendimentos sobre a ética (sua presença e/ou ausência no cotidiano do trabalho) e na forma como a ética é “percebida e vivida”, agrega-se um sentido/valor ao ambiente de trabalho para cada profissional.
O fator 1 – “Princípios e regras” apresentou maior carga fatorial entre os profissionais. A afirmação que corresponde ao Item 11 do ICE – “Espera-se que as pessoas cumpram, acima de tudo, as leis e as normas profissionais”, a qual mostra, de forma geral, que os profissionais compreendem e esperam os cumprimentos das normas pertinentes de cada profissão, o que entendem como elementos constituintes do CE presentes nesses ambientes.
Esse achado também foi semelhante na atenção primária, entre enfermeiros e médicos que compartilhavam a percepção de um clima de equipe favorável quando há respeito aos objetivos da equipe; e o reconhecimento da enfermagem como categoria mais próxima aos ideais do processo de trabalho coletivo(33).
A ética organizacional envolve coerência das ações com a missão, a visão e os valores da organização, o que torna necessária formas de autorregulação dinâmicas, valores compartilhados entre diversos atores e atenção ao seu cotidiano de interações sociais(33). Os valores variam nos ambientes de saúde, inclusive pelas diferentes complexidades assistenciais ou tecnológicas, e diferem de regras ou normas constituintes da deontologia de cada profissão(34). Valores e normas profissionais devem ser consideradas em suas distinções, mas, também, na forma como interagem e integram a formação de identidades profissionais(35).
Tal apropriação e sentido local dado às normas sugere que intervenções éticas nos ambientes não precisam estar limitadas a regras e normas, mas sim estimuladas por meio da educação ética aos profissionais, de forma que eles possam exercer o julgamento de maneira honesta e responsável. A abertura ao diálogo entre equipes pode fazer com que o CE seja mais bem compreendido e modificado pelos profissionais.
No fator 2 – “Benevolência”, a afirmação “A nossa maior preocupação é o bem de todos os que trabalham nesta unidade de saúde” (item 2 do ICE) pode ter relação com o reconhecimento e satisfação com os gestores e com a adesão da equipe a objetivos comuns. A cooperação entre profissionais e o seu envolvimento com as pessoas usuárias que procuram a APS são elementos relatados como causas de satisfação no trabalho de gestores na estratégia saúde da família(36). O achado expressa como a união dos profissionais e o senso de equipe reforçam o interesse comum e são ingredientes para manutenção de um ambiente favorável de trabalho.
A cooperação também é vista como elemento de subversão ao sofrimento imposto pelas condições adversas que há nos AT. O senso de coletividade pode ser equivalente à benevolência no sentido de contribuir para a construção de objetivos comuns, compreensão mútua e respeito a todos que atuam sob normas comuns(37).
O fator 3 – “Independência e individualismo” expressou o senso de prioridade daquilo que é o interesse próprio dentro de determinada situação, ou o interesse na ação determinado pelo que o indivíduo acredita ser o correto. Foi possível detectar o grau de adesão dos dados qualitativos ao fator no item “Neste serviço, as pessoas guiam-se pela sua própria ética pessoal” (item 17 do ICE).
O individualismo pode se sobrepor aos interesses do público ou da equipe, contribuindo para a sobrecarga de trabalho e excesso de demanda para aos colegas de trabalho. O excesso de demandas próprias e de terceiros favorece a ocorrência de efeitos indesejados tanto sobre ambiente quanto sobre o público que é atendido, além de insatisfação por parte do profissional(38). O mesmo ocorre no esgotamento das relações, onde episódios conflituosos e eticamente negativos podem provocar um clima desfavorável e até o distresse moral(39).
Obviamente, a insatisfação, sobrecarga de trabalho, desgastes e sofrimento são fenômenos complexos, com múltiplas causas e consequências, cabendo aqui apenas a indicação da possibilidade de vinculação com processos de exaustão da cooperação e estímulo a respostas individualistas, de defesa de interesses pessoais ou de autopreservação em tais AT.
O problema de acesso a oportunidades de educação ética aos trabalhadores é uma realidade nestes ambientes. Para a categoria dos ACS, ainda não há um código de ética ou entidade com atribuição de fiscalização do exercício profissional, muito menos a percepção desse respaldo ético da categoria profissional diante de situações recorrentes nos atendimentos de pessoas usuárias da APS. Tal lacuna não impede que tais trabalhadores avaliem e formulem juízos morais sobre o ambiente de acolhimento e assistência(40). Daí a urgência de investimentos e valorização da educação permanente em saúde (EPS) na prática concreta dos serviços de saúde, com a inclusão do ACS em espaços de aprendizados coletivos(41).
Quando não há estímulos ou ações de EPS relacionados às situações que requerem competência ética, as ações/inações éticas passam despercebidas, omitidas, negligenciadas e, portanto, sem resolutividade. Esse aspecto pode trazer sofrimento moral a quem percebe tais lacunas, nesses casos, geralmente, o profissional enfermeiro sensibilizado a perceber problemas morais, pois sua formação perpassa tais definições e entendimentos(42).
No Fator 4 – “Senso de comunidade/responsabilidade social”, aportou-se uma contribuição adicional do estudo misto para uma abordagem mutuamente complementar entre os fatores 2 e 4. O fator 4 é apresentado como novo componente, derivado do segundo, não por divergência, mas sim por aprofundamento, uma vez que uma interpretação possível é de que o senso de comunidade/equipe ou reponsabilidade social se mostra como uma forma de concretizar o bem comum (benevolência – fator 2). Ao mesmo tempo, uma forma de benevolência interna (entre pares) consolida e integra equipes de trabalho para que possam melhor exercer seu papel social (senso de comunidade se desdobrando da benevolência). A responsabilidade social conforma-se como um critério ético, não apenas como lócus de análise ou uma característica cosmopolita do CE(15), conforme inicialmente proposta por Victor e Cullen(32). Assim, sugere-se que o simples lócus cosmopolita pode ser insuficiente para explicar os elementos trazidos pelo estudo misto, podendo se constituir em um construto próprio.
A responsabilidade social é vista como um atributo do reconhecimento e pertencimento a um serviço e sistema público de saúde – de percepção de si como apto a orientar, assistir e ajudar pessoas que buscam atendimento. É uma noção apropriada por quem trabalha com comunidades, nutre expectativas de resolutividade e enfrenta precariedades (estruturais, materiais e de segurança) e impotência nesses profissionais, pois extrapolam os limites da sua unidade ou campo de atuação(37).
Apesar da riqueza dos achados, o estudo teve como limitação a ausência da ampliação da estratificação amostral de algumas ocupações que permitissem explorar diferenças com os fatores envolvidos. Além disso, há que se reconhecer que o momento retratado estava altamente impactado pela pandemia de COVID-19.
Estudos futuros com intuito de confirmar a efetivação do ICE em demais ambientes da APS, noutras regiões do país, com aspectos diferenciados do que foi encontrado na cidade do norte amazônico, poderão dar novas perspectivas para tipologias do CE nos AT em saúde. Embora sem um objetivo de estudo metodológico, a aplicação do instrumento permite sugerir que ele sofra adaptações para o cenário da saúde, incluindo o fator responsabilidade social; e ajustes linguísticos (exemplo: pessoas usuárias ao invés de clientes).
O estudo contribui para uma compreensão mais aprofundada sobre o conceito de CE e seu potencial para subsidiar transformação nos AT, em especial na APS. A captação de múltiplos dados e visões é útil para subsidiar iniciativas de aprimoramento destes AT para seus trabalhadores e pessoas usuárias. A qualidade dos resultados do trabalho e oferta de cuidados não pode ser alcançada sem a devida atenção sobre os trabalhadores e os ambientes em que atuam, incluindo as dimensões éticas destes ambientes. A contribuição do estudo para a Enfermagem se evidencia por serem estes os trabalhadores grandemente afetados por seus AT e, também, pelo papel de protagonismo que assumem para que sejam transformados, desde que a interseção entre ética e AT sejam devidamente reconhecidas e problematizadas. Além disso, o estudo misto conseguiu projetar uma configuração interpretativa ampliada aos resultados obtidos com o inventário, apoiando a expressão da complexidade do objeto, de modo a fornecer resultados indicativos de uma futura adaptação do instrumento para o campo da saúde.
Conclusão
Vários fatores relacionados à aferição do CE mostraram-se pertinentes nos ambientes da APS analisados: a relevância dos princípios e regras, quando é referida aderência às normas pertinentes aos códigos deontológicos de cada profissão; à benevolência, ao referir o bem-estar dos sujeitos que ali trabalham como orientador de ações e escolhas; a independência e instrumentalismo, que traz a discussão sobre os agentes morais e os conflitos que podem surgir no AT quando a atitude ética é negligenciada ou desconhecida e; por fim, o senso de comunidade/responsabilidade social, derivada da benevolência como preocupação de prestar um bom serviço público e favorecer o trabalho coletivo integrado.
A integração dos dados quantitativos e qualitativos tendo como ponto de fusão os quatro construtos/fatores ampliou e aprofundou o entendimento sobre o objeto em sínteses analíticas que: – reforçam a importância da ética profissional/profissionalismo, ancorada tanto em normas profissionais quanto institucionais; – a força da benevolência que se dirige tanto à comunidade como às relações entre profissionais na equipe; – o exercício de julgamentos morais impondo desafios, mas também a imagem de agência moral fundamental para que se percebam como sujeitos morais das ações; por fim, uma importante distinção dada ao senso de comunidade (entre profissionais) e responsabilidade social, como constituinte de um CE no cenário estudado. Tal distinção do quarto construto foi uma contribuição importante e sustentada por dados quantitativos e qualitativos, o que é desejável em aplicações de instrumentos validados, os quais requerem subsídios para o seu aprimoramento.
O estudo trouxe à discussão um cenário pouco explorado em termos de CE, a APS e um município da região amazônica. O objeto de estudo deve, necessariamente, considerar as particularidades de cada ambiente – só assim terá um potencial transformador de cenários, qualificando as experiencias de trabalho e seus resultados para pessoas e comunidades usuárias. As dimensões éticas de ambientes e relações na APS têm no CE uma ferramenta conceitual e analítica relevante, enquanto estudos mistos apoiam a compreensão da sua complexidade.
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Artigo extraído da tese de doutorado “Ética e ambiente de trabalho de trabalho na Atenção Primária à saúde”, apresentada à Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.
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Como citar este artigo
Pereira LEM, Brehmer LCF, Santos JLG, Dalmolin GL, Andrade LLC, Ramos FRS. Ethical climate in the primary health care workplace: a mixed-method study. Rev. Latino-Am. Enfermagem. [cited]. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.7499.4756
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Editora Associada:
Aline Aparecida Monroe
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