Eficacia de la auriculoterapia y la acupuntura con láser en la hiperémesis gravídica: ensayo clínico aleatorizadoObjetivo: evaluar la eficacia de la auriculoterapia y de la laserpuntura auricular en las náuseas, vómitos y calidad de vida de mujeres embarazadas.
Método: estudio aleatorizado, paralelo, factorial y doble ciego, con 100 mujeres embarazadas asignadas a cuatro grupos (25 en cada uno): intervención (G1 – auriculoterapia y G2 – laserpuntura auricular), control (G3) y placebo con algodón (G4). Todas fueron seguidas durante siete días para el análisis del desenlace. Se utilizaron el Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE) y el Grado de Palpación Auricular para analizar las náuseas y vómitos, y el Health-Related Quality of Life Questionnaire for Nausea and Vomiting of Pregnancy para evaluar la calidad de vida.
Resultados: en comparación con el grupo placebo, las participantes de G1 y G2 redujeron (p < 0,050) las puntuaciones del PUQE en -1,14 (IC95%: -2,11; -0,17) y -1,3 (IC95%: -2,24; -0,41), y las del Health-Related Quality of Life Questionnaire for Nausea and Vomiting of Pregnancy en -34,81 (IC95%: -62,98; -0,95) y -31,97 (IC95%: -62,98; -0,95), respectivamente. El uso de antieméticos fue mayor en los grupos control y placebo.
Conclusión: ambos tipos de intervención demostraron una reducción significativa de las náuseas y vómitos, así como del uso de medicamentos alopáticos, con mejora de la calidad de vida y potencial aceptación de la laserpuntura auricular por parte de las mujeres embarazadas. Registro Brasileño de Ensayos Clínicos: RBR-4wtq84v.
Descriptores:
Terapias Complementarias; Terapia por Luz de Baja Intensidad; Auriculoterapia; Embarazo; Náuseas Matinales; Calidad de Vida
Destacados:
(1) El uso de la laserpuntura auricular es tan eficaz como la auriculoterapia para NVE. (2) La laserpuntura auricular y la auriculoterapia reducen el uso de medicamentos alopáticos para NVE. (3) La laserpuntura auricular es una opción indolora en el tratamiento de NVE.
Objective: to evaluate the effectiveness of auriculotherapy and laser auriculotherapy on nausea, vomiting, and quality of life in pregnant women.
Method: a randomized, parallel, factorial, double-blind study was conducted with 100 pregnant women, allocated into four groups (25 in each): intervention (G1- auriculotherapy and G2- laser auriculotherapy), control (G3), and placebo with cotton (G4), all followed for seven days for outcome analysis. The Pregnancy Unique Quantification of Emesis Score and the Degree of Auricular Palpation were used to analyze nausea and vomiting, and the Health-Related Quality of Life Questionnaire for Nausea and Vomiting of Pregnancy was used to assess quality of life.
Results: compared to the placebo group, participants in G1 and G2 reduced (p<0.050) their Pregnancy Unique Quantification of Emesis scores by -1.14 (95% CI: -2.11; -0.17) and -1.3 (95% CI: -2.24; -0.41) and the Health-Related Quality of Life Questionnaire for Nausea and Vomiting of Pregnancy by -34.81 (95% CI: -62.98; -0.95) and -31.97 (95% CI: -62.98; -0.95), respectively. The use of antiemetics was higher in the control and placebo groups.
Conclusion: both types of intervention demonstrated a significant reduction in nausea/vomiting and the use of allopathic medications, an improvement in quality of life, and potential acceptance of laser auriculotherapy by pregnant women. Brazilian Registry of Clinical Trials RBR-4wtq84v.
Descriptors:
Complementary Therapies; Low-Level Light Therapy; Auriculotherapy; Pregnancy; Morning Sickness; Quality of Life
Highlights:
(1) The use of laser auriculotherapy is as effective as auriculotherapy for NVP. (2) Laser acupuncture and auriculotherapy reduce the use of allopathic medications for NVP. (3) Laser auriculotherapy is a painless option for treating NVP.
Objetivo: avaliar a eficácia da auriculoterapia e laserpuntura auricular em náuseas, vômitos e qualidade de vida de gestantes.
Método: estudo randômico, paralelo, fatorial, duplo-cego, com 100 gestantes alocadas em quatro grupos (25 em cada): intervenção (G1- auriculoterapia e G2- laserpuntura auricular), controle (G3) e placebo com algodão (G4), todas acompanhadas por sete dias para análise do desfecho. Utilizaram-se o Escore de Pregnancy Unique Quantification of Emesis e o Grau de Palpação auricular para análise das náuseas e vômitos, e o Health-RelatedQuality of Life Questionnaire for Nausea and Vomiting of Pregnancy para qualidade de vida.
Resultados: comparado ao grupo placebo, as participantes dos G1 e G2 reduziram (p<0,050) as pontuações do Escore Pregnancy Unique Quantification of Emesis em -1,14 (IC95%: -2,11; -0,17) e -1,3 (IC95%: -2,24; -0,41) e do Health-RelatedQuality of Life Questionnaire for Nausea and Vomiting of Pregnancy em -34,81 (IC95%: -62,98; -0,95) e -31,97 (IC95%: -62,98; -0,95), respectivamente. O uso de antieméticos foi maior nos grupos controle e placebo.
Conclusão: os dois tipos de intervenção demonstraram redução significativa de náuseas/vômitos e de uso de medicações alopáticas, melhora da qualidade de vida e potencial de aceitação da laserpuntura auricular pelas gestantes. Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos RBR-4wtq84v.
Descritores:
Terapias Complementares; Terapia com Luz de Baixa Intensidade; Auriculoterapia; Gravidez; Êmese Gravídica; Qualidade de Vida
Destaques:
(1) O uso da laserpuntura auricular é tão eficaz quanto a auriculoterapia para NVG. (2) A laserpuntura e auriculoterapia diminuem o uso de medicamentos alopáticos para NVG. (3) A laserpuntura auricular é uma opção indolor no tratamento de NVG.
Introducción
Las náuseas y los vómitos son comunes al inicio del embarazo y pueden tener efectos negativos sobre la gestación, dependiendo de su intensidad y frecuencia, además de interferir en la capacidad laboral y comprometer la calidad de vida de las mujeres en este período(1). Están presentes en el 85% de los casos, aunque son más frecuentes entre la 5ª y la 9ª semana de embarazo (90%), disminuyendo progresivamente hasta volverse infrecuentes después de la 20ª semana. Los cuadros que requieren tratamiento farmacológico representan cerca del 10%, y aproximadamente el 1,1% de los embarazos evolucionan hacia la forma grave denominada hiperémesis gravídica(2).
Ante la alta incidencia de Náuseas y Vómitos en el Embarazo (NVE), las limitaciones cotidianas recurrentes de esta condición clínica y, además, las posibles implicaciones negativas que el uso de medicamentos durante el embarazo puede ocasionar en las mujeres —que van desde la preocupación por la salud y el desarrollo del feto(3) hasta cuestiones económicas o incluso efectos secundarios en la salud física y/o mental de las mujeres afectadas—, resulta fundamental la búsqueda de alternativas que permitan un abordaje no farmacológico, siempre que este contribuya a la disminución de los síntomas y, en consecuencia, a la mejora de la calidad de vida de estas mujeres. También es importante que la alternativa propuesta sea de bajo costo, de fácil aceptación por parte de las usuarias y viable para implementarse en los servicios públicos de salud, responsables de la atención y el acompañamiento de la gran mayoría de mujeres embarazadas durante el período gestacional en Brasil.
Una alternativa no farmacológica que puede contribuir al tratamiento de estas molestias es la acupuntura, la cual incluso está recomendada por la Federación Brasileña de Asociaciones de Ginecología y Obstetricia (FEBRASGO)(2). Se trata de una terapia complementaria caracterizada por la estimulación, mediante agujas o láser, de puntos específicos. Cuando se aplica en el pabellón auricular, se denomina auriculoterapia(2) o laserpuntura auricular, utilizada en personas sensibles al malestar de la aguja o con trastornos de coagulación.
Los puntos auriculares están conectados con otras estructuras del organismo a través de terminaciones sensoriales del nervio vago. Las neuronas vagales proyectan un extremo hacia los órganos y el otro se conecta con el núcleo del tracto solitario en el tronco encefálico, origen de los nervios craneales, transmitiendo potenciales de acción que regulan la función de los órganos. Tras un estímulo auricular, se desencadena la producción de neurotransmisores que modulan el eje cerebro-gastrointestinal, lo cual reduce la hipersensibilidad visceral y regula la motilidad gástrica(4-6), disminuyendo así la manifestación de síntomas como náuseas y vómitos.
La acupuntura está prevista en la Política Nacional de Prácticas Integrativas y Complementarias (PNPIC)(7) como una de las terapias que pueden ofrecerse a la población en todos los niveles de atención del Sistema Único de Salud. No obstante, es en el ámbito de la Atención Primaria donde ha sido efectivamente incorporada, siendo las enfermeras responsables de un número significativo de procedimientos(8).
Los beneficios de la acupuntura han sido frecuentemente reportados en la literatura para diferentes problemas y poblaciones. En relación con las mujeres durante el embarazo, en la literatura nacional se encuentran reportes del uso de la acupuntura en casos de náuseas y vómitos(9) así como de la auriculoterapia para el alivio del dolor lumbar(10-12), estrés(13), la ansiedad(14) y el insomnio(15). A nivel internacional, una revisión que incluyó 13 Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) consideró inconclusiva la eficacia de la auriculoterapia en las náuseas y vómitos durante el embarazo, debido al tamaño de las muestras o a las limitaciones metodológicas de los estudios(16). Además, un ECA con 128 mujeres embarazadas concluyó que la auriculoterapia promovió una disminución significativa de las náuseas, pero no de los vómitos, resultado que los autores atribuyeron a la necesidad de que las participantes presionaran los puntos tres veces al día, durante al menos 30 segundos, por cuatro días(17).
Cabe destacar que no se encontraron en la literatura disponible ECAs que evaluaran el efecto de la laserpuntura auricular en el control de las NVE. La ausencia de evidencias científicas sólidas sobre la eficacia de la auriculoterapia y la laserpuntura auricular en mujeres embarazadas con náuseas y vómitos refuerza el carácter inédito de este estudio, cuyos resultados y protocolo utilizado podrán contribuir a la práctica profesional de enfermería. Vale recordar que el uso de Prácticas Integrativas y Complementarias en Salud (PICS), entre las que se incluye la acupuntura, está reconocido por el Consejo Federal de Enfermería a través de la Resolución Nº 739 de 2024(18). A la luz de lo expuesto, se definió como objetivo evaluar la eficacia de la auriculoterapia y de la laserpuntura auricular en las náuseas, los vómitos y la calidad de vida de mujeres embarazadas.
Método
Tipo de estudio
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, paralelo, factorial y doble ciego, con una tasa de asignación de 1:1(19).
Lugar del estudio
La investigación se llevó a cabo en tres Unidades Básicas de Salud (UBS) de un municipio del norte de Paraná, seleccionadas por presentar mayor flujo de atención a mujeres embarazadas y por ofrecer consulta prenatal compartida entre médicos y residentes en enfermería obstétrica. Cada UBS atendía en promedio a 30 mujeres embarazadas por mes, y las tres tenían extensión territorial semejante.
Población y criterios de selección
Las participantes fueron mujeres embarazadas con riesgo obstétrico habitual que realizaban el control prenatal en las tres UBS seleccionadas. Se incluyeron mujeres mayores de 18 años, con edad gestacional entre 5 y 16 semanas, independientemente de la paridad, que presentaban síntomas leves o moderados de náuseas y/o vómitos según el Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE) (leve < 6; moderado entre 7 y 11). Por su parte, se excluyeron mujeres embarazadas con discapacidad intelectual diagnosticada y con ideación suicida, trastornos de coagulación, en tratamiento farmacológico por enfermedad psicosomática como ansiedad o depresión, hipertiroidismo, lesión dermatológica en el pabellón auricular, fiebre inexplicable, embarazo múltiple, enfermedad trofoblástica gestacional, hiperémesis gravídica, uso de antieméticos, diarrea, embarazo de fetos con síndrome de Down y aquellas con temor a recibir la aguja semipermanente.
Definición de la muestra
El cálculo del tamaño muestral se realizó con el programa StataCorp, College Station (Stata), versión 16.0, considerando los siguientes parámetros: 4 grupos de intervención; poder: 0,80 (80%); alfa: 0,05; tamaño del efecto moderado de las diferencias (ƞ2): 0,15; y varianza del error intragrupal: 1,0. Teniendo en cuenta los cuatro grupos de intervención, se optó por una medida de tamaño del efecto adecuada para modelos de ANOVA (ƞ2)(20). Los parámetros empleados siguieron las recomendaciones para un muestreo sistemático que permitiera realizar análisis suficientes para detectar diferencias clínicamente relevantes, evitando errores tipo I y II(21). Con base en estos parámetros, se determinó un tamaño mínimo de muestra de 80 participantes (n = 20 por grupo), al que se añadieron 25% para posibles pérdidas, totalizando 100 participantes (25 en cada grupo). El plan de muestreo siguió las directrices del Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT).
La asignación aleatoria simple en cuatro grupos fue realizada por un investigador auxiliar, utilizando el sitio web https://www.randomizer.org, y los resultados se colocaron en sobres opacos que solo fueron abiertos en el momento de la atención, en presencia de la investigadora acupunturista y de la paciente.
Instrumentos
El PUQE es un cuestionario de autorreporte utilizado para evaluar la gravedad de las NVE, traducido y validado por la Federación Brasileña de Asociaciones de Ginecología y Obstetricia (FEBRASGO). Consta de tres preguntas con respuestas en escala tipo Likert de cinco puntos (Figura 1), pudiéndose aplicar en tres periodos de referencia (últimas 6, 12 o 24 horas). El periodo más prolongado (24 horas) es el más utilizado, mientras que el inferior a 6 horas se emplea para evaluar el efecto terapéutico de alguna intervención y para el diagnóstico de la intensidad de las NVE(2).
El Health-Related Quality of Life Questionnaire for Nausea and Vomiting of Pregnancy (NVPQOL) es un cuestionario que evalúa la calidad de vida de mujeres embarazadas con NVE. Está compuesto por 30 preguntas distribuidas en cuatro dominios: síntomas físicos y sus agravantes, agotamiento, factores emocionales y limitaciones. Las respuestas se presentan en una escala tipo Likert de 7 puntos, en la que 1 representa ausencia del síntoma referido en los últimos siete días y 7 representa la presencia del síntoma todo el tiempo. La puntuación total puede variar entre 30 y 210, de modo que cuanto menor sea la puntuación, mayor es la calidad de vida(22-23). La versión utilizada fue traducida y validada al portugués de Brasil en 2021 y mostró una fuerte consistencia interna (α de Cronbach: 0,95), así como alta confiabilidad intraevaluador y en el test-retest (p < 0,01; coeficiente de correlación intraclase: 0,89; intervalo de confianza: 0,791-0,945)(23).
También se utilizó la reactividad a la palpación auricular, clasificada en tres niveles: Grado I – dolor referido verbalmente; Grado II – dolor expresado en el rostro, parpadeo o fruncimiento de las cejas; Grado III – la paciente intenta impedir el examen moviendo la cabeza o llevando su mano hacia la mano del examinador. Esta clasificación evalúa la evolución de la paciente frente al cuadro de sensibilización. Se espera que, a medida que el tratamiento avanza, la paciente se vuelva menos sensible a los estímulos del examen(24). Para la palpación auricular, se utilizó un palpador para identificar el umbral de dolor a la presión. Este instrumento tiene una punta esférica y lisa de dos milímetros de diámetro.
Para la laserpuntura auricular se empleó el dispositivo Therapy EC, fabricado en 2018 por la empresa Dental Manufacturing Company (DMC). Este equipo cuenta con dos emisores de diodo láser, uno rojo y otro infrarrojo, y un sistema de entrega de fibra óptica individual para cada emisor. El diámetro útil de las fibras ópticas es de 600 µm cada una. Además, posee un haz de guía de baja intensidad que indica el punto anticipado de impacto del láser infrarrojo. La potencia útil del emisor es de 100 mW ± 20%, con onda continua y duración de pulso de 10 segundos por Joule (J). Durante la aplicación del láser se utilizaron gafas de protección tanto por parte de las mujeres embarazadas como de la investigadora.
Los parámetros de irradiación utilizados fueron: láser rojo con longitud de onda de 660 nm ± 10 nm, energía de 3 J por punto auricular, equivalente a una densidad de energía de 107 J/cm² por punto. De este modo, se irradiaron 7 puntos auriculares en una única sesión, con una energía acumulada total de 21 J en el pabellón auricular derecho. Para la aplicación en los 7 puntos se requirieron 3,5 minutos. El área de cada punto auricular corresponde a aproximadamente 0,028 cm²(25-26).
El grupo de auriculoterapia (G1) recibió la aplicación de una aguja semipermanente de acero inoxidable, estéril y desechable, de la marca Complementar Agulhas, Registro ANVISA nº 80731150002, con dimensiones de 0,20 x 1,5 mm, fijada con un micropore color beige de 0,8 x 0,8 cm. Las participantes del grupo placebo (G4) recibieron la aplicación de una esfera de algodón de menos de 1,7 mm, también fijada con micropore.
Período del estudio y recolección de datos
La recolección de datos se llevó a cabo entre abril y octubre de 2022, en una sala exclusiva para las atenciones de la investigación dentro de las propias unidades.
Tras el cálculo muestral, las residentes en enfermería obstétrica que actuaban en las UBS remitieron a la acupunturista un total de 117 mujeres embarazadas para alcanzar la población estimada estadísticamente. De ellas, 17 no fueron incluidas en el estudio: 13 por falta de disponibilidad de tiempo debido al trabajo y 4 por dificultades de desplazamiento. Las 100 participantes fueron asignadas de manera equitativa y aleatoria a cuatro grupos (N = 25 por grupo): intervención (G1, aguja semipermanente; G2, laserpuntura auricular), G3 control y G4 placebo. Las mujeres fueron seguidas durante siete días para la evaluación del desenlace.
La selección de las mujeres embarazadas, de acuerdo con los criterios establecidos, fue realizada por las residentes, quienes explicaban la naturaleza de la investigación y agendaban una consulta con la acupunturista (enfermera obstétrica debidamente capacitada para aplicar ambas técnicas de intervención).
El día de la consulta con la acupunturista, antes de la atención, las residentes realizaron una entrevista preliminar, ocasión en la que también solicitaron la firma del Consentimiento Libre e Informado (CLI). Durante la entrevista, se utilizó un instrumento compuesto por dos partes: la primera con preguntas sobre características sociodemográficas y obstétricas, y la segunda con dos cuestionarios, el PUQE(2) y el NVPQOL(22-23). Estos instrumentos fueron aplicados por las residentes en el primer momento y por la enfermera de la UBS en el segundo (séptimo día después de la primera atención), antes de la consulta con la acupunturista. Los formularios completados fueron enviados para análisis al estadístico. De esta manera, tanto las residentes como el estadístico permanecieron cegados en el estudio.
Todas las participantes tuvieron el pabellón auricular derecho evaluado por la acupunturista, independientemente del grupo al que pertenecieran. La inspección podía mostrar la presencia de manchas, hipervascularización, descamaciones, nódulos o pápulas. Tras la inspección visual, se realizó la palpación auricular con el palpador.
El protocolo utilizado para náuseas y vómitos (NV) estuvo compuesto por los siguientes puntos: Estómago, Cardias, Sistema Nervioso Central, Sistema Nervioso Autónomo, Riñón, Subcórtex y Occipital, determinados con base en estudios previos y en la literatura de referencia sobre auriculoterapia(14,24,27-28). La acupunturista palpó los acupuntos para identificar la sensibilidad a la presión en la superficie auricular y clasificó la reactividad a la palpación en dos momentos: en la primera atención (Palpación 1) y en la visita de retorno, siete días después (Palpación 2).
Las agujas semipermanentes fueron aplicadas en el pabellón auricular derecho de las integrantes del G1, en los puntos para NV determinados en el protocolo. Se realizó una única sesión, con retorno al séptimo día. Las mujeres embarazadas fueron orientadas a no estimular los puntos, mantener seco el pabellón auricular, inspeccionar la integridad del micropore que fijaba la aguja y observar reacciones como enrojecimiento local, dolor, mareo, taquicardia o sudoración, y contactar de inmediato a la acupunturista ante la presencia de cualquiera de ellas. En ese caso, serían orientadas a regresar para reinspección, ajuste o remoción de la aguja semipermanente, con el fin de minimizar el sesgo de exclusión. Sin embargo, ninguna participante necesitó contactar a la acupunturista.
Las integrantes del G2 recibieron la aplicación puntual en los mismos puntos utilizados en el G1 y regresaron al séptimo día para la reevaluación. Este grupo no tuvo ningún material fijado en el pabellón auricular y no realizó ningún tipo de estímulo en el intervalo entre una atención y otra. Las participantes del G3 fueron atendidas individualmente por la acupunturista, quien realizó la inspección y palpación auricular, y recibieron las orientaciones respecto al llenado del cuestionario PUQE y al retorno en el séptimo día para la reevaluación.
Las participantes del G4 recibieron una única aplicación de una esfera de algodón en el pabellón auricular derecho, en siete puntos aleatorios determinados según la racionalidad anatómica (rodilla, tobillo, codo, pierna, brazo, cuello y pulmón)(24,27), con retorno al séptimo día para la reevaluación. Se les indicó no aplicar presión ni manipulación sobre el lugar, inspeccionar la integridad del micropore y observar posibles reacciones alérgicas como enrojecimiento local. En caso de presentar este efecto colateral, fueron orientadas a contactar a la acupunturista y regresar para reinspección, ajuste o retiro del micropore con la esfera de algodón. Ninguna de las integrantes de este grupo necesitó ponerse en contacto con la acupunturista.
La acupunturista y las participantes de los cuatro grupos no fueron cegadas debido a las diferencias físicas entre las intervenciones. Las participantes de los cuatro grupos, además de responder al cuestionario PUQE en la primera atención (PUQE 1), recibieron dos copias adicionales del instrumento y fueron orientadas a completarlas en la 24ª hora (PUQE 2) y en la 96ª hora (PUQE 3) después de la primera consulta con la acupunturista.
En la segunda atención, siete días después, para la clasificación del grado de sensibilidad auricular, la acupunturista presionó los mismos puntos utilizados para NV y nuevamente se aplicaron el cuestionario PUQE (4) y el NVPQOL (2), esta vez por la enfermera de la UBS.
La evaluación de los efectos adversos se realizó de manera no sistemática, y los posibles desenlaces desfavorables fueron controlados mediante preguntas dirigidas a la presencia de signos y síntomas al momento de recibir las intervenciones.
Todas las participantes fueron orientadas a que podían tomar 10 mg de metoclopramida por vía oral cada 8 horas, en caso de no tolerar los síntomas de náuseas y/o vómitos(2). En la primera atención se entregó un blíster de la medicación a cada participante, y en la visita de retorno al séptimo día se realizó el conteo de los comprimidos restantes.
Para evita el sesgo por deserción, la acupunturista se puso en contacto diariamente con las participantes, incluyendo las del G3, a través de llamadas telefónicas o mediante la aplicación de mensajería WhatsApp, durante todo el período del estudio, con el fin de asegurar que se cumpliera el protocolo.
Aunque algunas mujeres del G1 reportaron molestias derivadas de la presencia de las agujas, no hubo pérdidas, ya que todas permanecieron con las agujas hasta el séptimo día. No se registraron efectos adversos relacionados con el micropore que fijaba las agujas o las esferas de algodón, ya que todos se mantuvieron intactos durante la semana de intervención, y las participantes no informaron síntomas de irritación cutánea.
Análisis de datos
El análisis descriptivo de los datos se realizó mediante número absoluto (n) y relativo (%) para las variables categóricas, así como a través de la media y valores mínimos y máximos o intervalo de confianza del 95% (IC95%) para las variables continuas. Considerando la distribución no normal de los datos, con base en la prueba de Shapiro-Wilk, se empleó la prueba de Kruskal-Wallis (post hoc: Dunn) para la comparación de los grupos en relación con los datos continuos. Para los datos categóricos, se utilizó la prueba de Chi-cuadrado.
Adicionalmente, el análisis de la asociación entre los grupos de intervención y los puntajes de las escalas PUQE y NVPQOL se llevó a cabo mediante modelos de ecuaciones de estimación generalizada (GEE) para medidas repetidas relacionadas, con estimación del coeficiente beta (β) y IC95%. Se emplearon los siguientes parámetros: distribución normal de la variable dependiente, modelo lineal, matriz independiente y varianza robusta. Se generaron modelos considerando como referencia tanto el grupo control como el placebo. Finalmente, se realizaron modelos ajustados por posibles factores de confusión, tales como edad, edad gestacional, índice de masa corporal, paridad y número de consultas. El análisis estadístico se realizó con el software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), adoptando un intervalo de confianza del 95% y un nivel de significancia del 5% (p < 0,05) para todas las pruebas aplicadas.
Aspectos éticos
Este ECA fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación con Seres Humanos de la Universidad Estadual de Londrina bajo el dictamen nº 5.091.470 y registrado en la plataforma virtual del Registro Brasileño de Ensayos Clínicos con el número RBR-4wtq84v, siguiendo las recomendaciones del CONSORT. Las participantes fueron informadas sobre la investigación y la confidencialidad de los datos recolectados, e iniciaron su participación tras la firma del Consentimiento Libre e Informado (CLI).
Resultados
Se evaluaron 100 mujeres embarazadas en cuanto a los beneficios y riesgos de las terapias, sin que hubiera pérdidas de seguimiento ni respuestas que pudieran comprometer la representatividad de la muestra o los resultados de los análisis estadísticos.
La edad promedio de las mujeres embarazadas fue de 26,9 años (±6,4), con mínima de 18 y máxima de 40 años; el Índice de Masa Corporal (IMC) promedio fue de 25,1 (±3,4); el 81% tenía pareja; el 68% había cursado la educación secundaria completa; el ingreso familiar promedio fue de tres salarios mínimos; y la mayoría (76%) ejercía actividad remunerada. En relación con los datos obstétricos del embarazo actual, el 60% eran multíparas, con edad gestacional promedio de 8 semanas, y el 99% ya había iniciado el control prenatal y asistido al menos a una consulta. No se encontraron diferencias estadísticas entre los grupos en cuanto a las variables sociodemográficas y obstétricas (Tabla 1).
Los puntajes de PUQE y NVPQOL antes de las intervenciones variaron entre 8,2 y 8,7 y entre 121,5 y 137,0, respectivamente, sin diferencias estadísticas entre los grupos. Después de las intervenciones, se observó una reducción estadísticamente significativa en PUQE 4 y NVPQOL 2 para los grupos de auriculoterapia y de laserpuntura auricular, lo que indica que la disminución significativa de los síntomas y la mejora en la calidad de vida ocurrieron a los 4 días de realizadas las intervenciones (Tabla 2).
Antes de la intervención, la mayoría de las mujeres embarazadas de los cuatro grupos presentaban palpación de Grado II. Las mujeres embarazadas sometidas a auriculoterapia y a laserpuntura auricular mostraron una reducción estadísticamente significativa en el grado de palpación, pasando a Grado I en la consulta 2, lo que indica estabilización de esos puntos y equilibrio del órgano correspondiente. No se registraron efectos adversos en los grupos de intervención, placebo y control.
Se observó que las mujeres embarazadas de los grupos G3 y G4 hicieron, estadísticamente, mayor uso de metoclopramida en comparación con los grupos de intervención (Tabla 2). También se observó que la mayoría de las participantes utilizaba de forma continua sulfato ferroso en la dosis de 40 mg/día para la prevención de anemia gestacional, sin diferencias estadísticas entre los grupos.
En el análisis del puntaje general del cuestionario NVPQOL antes de las intervenciones, se registraron puntuaciones más altas en los ítems 1, 4, 8, 15 y 29, que corresponden, respectivamente, a náuseas, ganas de vomitar, sentirse peor con ciertos olores, menor interés en las relaciones sexuales y dificultad para cocinar. Estos hallazgos señalan que los síntomas de las NVE pueden afectar diversos ámbitos de la vida de la mujer embarazada y de su familia, y que el olfato puede influir en el agravamiento de los síntomas. Por otro lado, los ítems que presentaron puntuaciones más bajas antes de la intervención (6, 19, 20 y 21), que corresponden, respectivamente, al empeoramiento de los síntomas en la tarde, la percepción de que los síntomas no son parte de un embarazo normal, la sensación de no poder disfrutar del embarazo y el hecho de que todo supone un esfuerzo, indican que, a pesar de los síntomas desagradables, gran parte de las mujeres embarazadas afronta las NVE como un evento fisiológico del embarazo.
Con respecto a la reducción en los puntajes después de la aplicación de la auriculoterapia y de la laserpuntura auricular, los ítems que mostraron mayor disminución fueron el 1, 4, 5, 8 y 9, que corresponden, respectivamente, a náuseas, ganas de vomitar, pérdida de apetito y sentirse peor con ciertos olores o alimentos. La reducción de estos valores indica que dichas terapias fueron eficaces para disminuir estos síntomas. Dos ítems mostraron escasa reducción con las intervenciones: el 6, que se refiere al empeoramiento de los síntomas en el período de la tarde —el cual ya había recibido baja puntuación antes de la intervención—, y el ítem 14, relacionado con sentirse emotiva, lo que puede explicarse por los cambios hormonales que ocurren al inicio del embarazo.
Las participantes de los grupos G1 y G2 presentaron, en modelos crudos, una reducción estadísticamente significativa en los puntajes de PUQE y NVPQOL en comparación con las de los grupos G3 y G4 (Tabla 3). Los resultados fueron, en su mayoría, replicados en el modelo ajustado por factores de confusión, con excepción del G2 en el NVPQOL, que perdió la significancia estadística al compararse con el G3.
En el modelo ajustado, al compararse con el G4, los grupos G1 y G2 redujeron (p < 0,050) los puntajes de PUQE en -1,14 (Intervalo de Confianza del 95%: -2,11; -0,17) y -1,3 (IC95%: -2,24; -0,41), y los puntajes de NVPQOL en -34,81 (IC95%: -62,98; -0,95) y -31,97 (IC95%: -62,98; -0,95), respectivamente (Tabla 3).
Discusión
La auriculoterapia y la laserpuntura auricular fueron eficaces en la reducción de las NVE y en la mejora de la calidad de vida de las mujeres embarazadas. No obstante, en el modelo ajustado, el grupo G2 en comparación con el G3 no presentó una mejora estadísticamente significativa en la calidad de vida, aunque sí se observó una reducción en los puntajes del NVPQOL, lo que nos lleva a sugerir la realización de nuevas investigaciones con una población mayor.
La calidad de vida de las mujeres embarazadas puede verse afectada por la relación con la pareja y la familia, ya que los conflictos conyugales pueden considerarse factores etiológicos de ansiedad y depresión en este período, emociones capaces de intensificar los síntomas de las NVE(29). El bienestar de la mujer embarazada también puede estar relacionado con la vida sexual activa durante este tiempo; sin embargo, síntomas como las NV pueden influir negativamente en la libido(30), lo que en el presente estudio se reflejó en el menor interés en las relaciones sexuales.
Otros factores pueden intensificar la presencia de NVE, como las cuestiones hormonales, una alimentación con alto contenido de grasas o condimentos, y ciertos olores, dado que el olfato es más sensible en las mujeres durante el primer trimestre. En este sentido, una dieta saludable se asocia con menor riesgo de desarrollar hiperémesis gravídica(31).
El olfato más agudo en mujeres en el primer trimestre del embarazo está relacionado con el procesamiento cognitivo de la información olfativa y se considera más alterado que el gusto. Así, el olor puede tener un mayor potencial para provocar los síntomas de las NVE(31), lo que confirma los hallazgos del presente estudio, ya que las mujeres informaron que percibir ciertos olores provoca más NV que el hecho de comer ciertos alimentos.
Uno de los ítems que tuvo menor puntuación antes de la intervención y prácticamente no presentó cambios después de las terapias fue el empeoramiento de los síntomas de las NVE en el período de la tarde. Esto se debe a que los síntomas suelen intensificarse en la mañana, como resultado del ayuno prolongado durante la noche, dado que la producción de jugo gástrico aumenta y puede refluir hacia el esófago, ocasionando las NVE(2).
En este estudio se observaron puntuaciones más bajas en los ítems relacionados con la percepción de que los síntomas de las NV no corresponden a un embarazo normal, con la sensación de no poder disfrutar de la gestación y con la idea de que todo resulta un esfuerzo cuando se relaciona con la presencia de NVE. Estos resultados permiten afirmar que las mujeres mostraron resiliencia frente al malestar causado por las NVE, percibiendo esta situación como una alteración fisiológica propia del embarazo.
A pesar de que las participantes demostraron resiliencia frente a las molestias físicas, informaron dificultades para mantener el trabajo, las actividades diarias y las actividades sociales. Sin embargo, tras la aplicación de las terapias, se observó una disminución de estos reportes, lo que demuestra que el tratamiento precoz contribuye a la mejora de la calidad de vida y reduce las probabilidades de evolución hacia un cuadro de hiperémesis gravídica. El tratamiento precoz es particularmente importante si se considera que la hiperémesis gravídica, con gran repercusión en las actividades diarias y sociales, genera sufrimiento, incapacidad funcional e influye en la decisión sobre futuros embarazos(32).
El sulfato ferroso también puede influir en la aparición de las NVE, ya que este es un efecto secundario de la medicación(33). No obstante, dado que este suplemento es prescrito a todas las mujeres embarazadas conforme a la orientación del Ministerio de Salud, con el fin de prevenir la anemia ferropénica, se considera que su uso no interfirió en los resultados encontrados. De hecho, no hubo diferencias en el patrón de uso entre las mujeres de los cuatro grupos.
Independientemente de los factores asociados a las NVE y con el objetivo de aliviar los síntomas de esta afección, es posible utilizar métodos farmacológicos y no farmacológicos. Como método farmacológico, el uso de antieméticos, como la metoclopramida, fue una variable de interés en el presente estudio. En Noruega, una cohorte retrospectiva observó las implicaciones del uso de antieméticos durante el embarazo, las cuales se asociaron con efectos secundarios fetales, como un mayor riesgo de fisuras orofaciales y la tendencia a hospitalización temprana en la gestación(3).
También en Noruega, un estudio reportó la asociación entre los síntomas de NVE y la multiparidad, lo que no pudo ser observado en el presente estudio, dado que todos los grupos estuvieron constituidos, en su mayoría, por multíparas(34). Sin embargo, los hallazgos de esta investigación corroboran los de un estudio nacional en el que se constató que las terapias complementarias disminuyen el consumo y los daños provocados por las medicaciones alopáticas(35).
La auriculoterapia es un método no farmacológico relevante, pues además de ser práctico y de bajo costo, ha demostrado reducir los síntomas de las NVE sin necesidad de medicación(36), sobre todo cuando se utiliza al inicio de los síntomas. Este beneficio también pudo observarse en el presente estudio, dado que gran parte de las mujeres embarazadas iniciaron el control prenatal en una edad gestacional adecuada, alrededor de la octava semana. Otros métodos no farmacológicos descritos en la literatura y que pueden utilizarse en los casos leves son la hidroginástica, el uso de vitamina B6 y la ingesta de jengibre(2,37-38). Estas terapias fortalecen la práctica de enfermería en las UBS, pues promueven la integralidad del cuidado y el rescate de los saberes populares. Se trata de un escenario en el que los profesionales se ven impulsados a incorporar en su rutina laboral la educación en salud, con el fin de implementar prácticas menos invasivas y medicalizadas(35), especialmente en el contexto del control prenatal.
La educación en salud sobre estas terapias promueve el autoconocimiento de las mujeres y la construcción del concepto de salud, otorgándoles un papel activo en el proceso salud-enfermedad y fomentando la reflexión sobre el acceso a dichas terapias en el ámbito del sistema público de salud(35). De este modo, las terapias complementarias son consideradas tecnologías blandas en la innovación del cuidado y en el tratamiento de las NVE, y resultan relevantes para el restablecimiento de la calidad de vida de las mujeres embarazadas. Por lo tanto, se sugiere la incorporación de estas terapias en el cuidado de enfermería, dado que son prácticas menos invasivas y mejor aceptadas por sus efectos positivos(8).
El uso de la auriculoterapia en casos leves ya está recomendado por la FEBRASGO; sin embargo, en este estudio, los valores promedio del puntaje PUQE antes de la intervención indicaban un grado moderado de NVE, y los dos grupos de intervención mostraron una reducción significativa de dicho puntaje después de 96 horas de intervención. Esto puede explicarse porque la auriculoterapia requiere un tiempo mínimo de entre 3 y 4 días para alcanzar el pico máximo de su acción, reduciendo su efectividad después de ese período, hasta el séptimo día(37). No se encontraron registros en la literatura sobre el tiempo de eficacia de la laserpuntura auricular; sin embargo, en el presente estudio, dicho tiempo fue similar al de la auriculoterapia.
Tampoco se encontraron registros en la literatura sobre el efecto de la laserpuntura auricular en las NVE. No obstante, los hallazgos de este estudio demuestran que su uso es tan eficaz como el de las agujas semipermanentes para el tratamiento de estos síntomas, tanto en casos leves como moderados. Esto podría favorecer su elección entre los métodos no farmacológicos, dado que, al ser indolora, posee un gran potencial de aceptación entre las mujeres embarazadas. La eficacia similar se debe probablemente al efecto antiinflamatorio de la estimulación del nervio vago en el pabellón auricular(39).
Los estímulos auriculares con agujas semipermanentes son capaces de reducir los niveles séricos de proteína C-reactiva (PCR), factor de necrosis tumoral-α (TNFα), interleucina (IL)-6 e IL-10(6,39-40), involucrados en el proceso inflamatorio y en el dolor. La vía de señalización responsable de esta reducción se regula mediante la estimulación periférica del nervio vago, que promueve la respuesta antiinflamatoria(39). La fotobiomodulación inducida por la utilización del láser de baja potencia, en la misma longitud de onda utilizada en esta propuesta, ha demostrado eficacia en la señalización antiinflamatoria con la consiguiente reducción de TNF-α e interleucinas IL-1β, IL-8 e IL-12(41).
A pesar de los resultados prometedores del estudio, deben considerarse algunas limitaciones, tales como: la imposibilidad de cegar a las participantes y a la acupunturista; la falta de análisis de subgrupos; el hecho de no haber evaluado el tiempo de respuesta de la laserpuntura auricular; el grado de estrés y ansiedad de las mujeres embarazadas en los dos momentos de la evaluación; los efectos adversos de manera sistemática; y el tiempo reducido de seguimiento para verificar la permanencia de los beneficios obtenidos.
Se recomienda que futuros estudios tengan un alcance mayor (multicéntricos) e incluyan la evaluación de los costos en la aplicación de las técnicas de auriculoterapia y laserpuntura auricular, la aceptabilidad de las participantes, los hábitos alimentarios y un diseño metodológico que permita evaluar la eficacia de la intervención a largo plaz.
Conclusión
Los resultados del estudio demostraron que la auriculoterapia y la laserpuntura auricular son métodos no farmacológicos eficaces para la reducción de las NVE y la mejora de la calidad de vida. Asimismo, que la laserpuntura auricular es tan eficaz como la auriculoterapia en la reducción de las NVE y que, al no generar molestias en su aplicación, puede tener una mayor aceptabilidad entre las mujeres embarazadas, contribuyendo así a la incorporación de las prácticas complementarias como métodos no farmacológicos para disminuir estos síntomas.
El uso de estas terapias también contribuyó a la reducción del consumo de medicamentos alopáticos por parte de las mujeres embarazadas y a la mejora de la calidad de vida, lo que implica la posibilidad de restablecimiento de las actividades laborales, cotidianas y sociales.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboración de las residentes de Enfermería Obstétrica de la Universidad Estatal de Londrina, que reclutaron a las participantes del estudio.
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Artículo parte de la disertación de maestría “Efeitos da auriculoterapia e laserpuntura no tratamento das náuseas e vômitos gestacional: estudo randômico”, presentada en la Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil.
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Declaración de Disponibilidad de Datos
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Cómo citar este artículo
Oliva LL, Rodrigues R, Pinto KRTF, Marcon SS, Bernardy CCF. Effectiveness of auriculotherapy and laser acupuncture in hyperemesis gravidarum: a randomized clinical trial. Rev. Latino-Am. Enfermagem. [cited]. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.7235.4771
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Editor Asociado:
Ricardo Alexandre Arcêncio
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