Análisis de la influencia de la pandemia de COVID-19 en la tendencia de la mortalidad materna, 2011-2021Objetivo: analizar la tendencia temporal de la mortalidad materna antes y durante la pandemia de COVID-19.
Método: estudio ecológico de series temporales, realizado en el estado de São Paulo y en sus diecisiete Departamentos Regionales de Salud. Se recopilaron datos secundarios proporcionados por el Ministerio de Salud. Variables del estudio: razón de mortalidad materna total, directa e indirecta. El análisis se realizó por modelo de regresión segmentada.
Resultados: la tendencia de la razón de mortalidad materna fue estacionaria entre 2011-2019, seguida de un incremento del 25,6% entre 2019-2021. La muerte por causa directa tuvo una tendencia de incremento del 7,2% en el período 2011-2017 y una tendencia estacionaria en 2017-2021. La tasa de mortalidad por causa indirecta se mantuvo estacionaria entre 2011-2019, seguida de un incremento del 70,5% en el período 2019-2021. Las regiones de Grande São Paulo, Araçatuba, Bauru, Campinas, Presidente Prudente, São João da Boa Vista, São José do Rio Preto y Sorocaba mostraron una tendencia de crecimiento de muerte materna entre el 2011 y el 2021.
Conclusión: la pandemia de COVID-19 influyó severamente en el incremento de las muertes maternas, especialmente por causas indirectas, y el 2021 fue el peor año de la serie histórica. Se destacaron resultados importantes para ayudar a organizar estrategias para reducir las muertes maternas, orientándolas hacia regiones prioritarias.
Descriptores:
Muerte Materna; COVID-19; Salud Materna; Obstetricia; Métodos Epidemiológicos; Sistema de Vigilancia Sanitaria
Destacados:
(1) Contribución a la organización de estrategias para reducir las muertes maternas. (2) Resultados importantes para que la enfermería pueda planificar e implementar acciones regionales. (3) Dirigir acciones prioritarias a las regiones con peores tasas de mortalidad. (4) La pandemia de COVID-19 ha tenido un impacto severo en el incremento de las muertes maternas.
Objective: to analyze the time-series trend for maternal mortality before and during the COVID-19 pandemic.
Method: ecological time-series study in the state of São Paulo and in its seventeen Regional Health Departments. Collection of secondary data provided by the Ministry of Health. Study variables: total, direct and indirect maternal mortality ratios. Analysis was performed by segmented regression model.
Results: maternal mortality ratio trends were stationary in 2011–2019, followed by a 25.6% increase in 2019–2021. The direct maternal mortality ratio had an upward trend of 7.2% in 2011–2017 and a stationary trend in 2017–2021. The indirect maternal mortality ratio was stationary in 2011–2019, followed by a 70.5% increase in 2019–2021. The regional health departments of the Metropolitan Area of São Paulo, Araçatuba, Bauru, Campinas, Presidente Prudente, São João da Boa Vista, São José do Rio Preto and Sorocaba showed an upward trend for maternal mortality in 2011–2021.
Conclusion: the COVID-19 pandemic severely influenced the increase in maternal mortality, especially from indirect causes, with 2021 being the worst year in the time series. The findings were important to assist in the organization of maternal mortality reduction strategies by directing them to priority areas.
Descriptors:
Maternal Death; COVID-19; Maternal Health; Obstetrics; Epidemiologic Methods; Health Surveillance System
Highlights:
(1) Contribution to the organization of strategies to reduce maternal death. (2) Important results for planning and implementing regional initiatives in nursing. (3) Direction of priority actions to areas with the worst mortality rates. (4) The COVID-19 pandemic severely impacted the increase in maternal death.
Objetivo: analisar a tendência temporal da mortalidade materna antes e durante a pandemia de COVID-19.
Método: estudo ecológico de séries temporais, realizado no estado de São Paulo e em seus dezessete Departamentos Regionais de Saúde. Foram coletados dados secundários disponibilizados pelo Ministério da Saúde. Variáveis do estudo: razão de mortalidade materna total, direta e indireta. A análise foi realizada pelo modelo de regressão segmentada.
Resultados: a tendência da razão de mortalidade materna foi estacionária entre 2011-2019, seguida de crescimento de 25,6% entre 2019-2021. A morte por causa direta teve uma tendência de crescimento de 7,2% no período 2011-2017 e uma tendência estacionária em 2017-2021. A razão de mortalidade por causa indireta foi estacionária entre 2011-2019, seguida de crescimento de 70,5% no período de 2019-2021. As regionais da Grande São Paulo, de Araçatuba, Bauru, Campinas, Presidente Prudente, São João da Boa Vista, São José do Rio Preto e Sorocaba apresentaram tendência de crescimento da morte materna entre 2011 e 2021.
Conclusão: a pandemia de COVID-19 influenciou severamente no aumento da morte materna, especialmente por causas indiretas, sendo 2021 o pior ano da série histórica. Evidenciou-se resultados importantes para auxiliar na organização de estratégias de redução da morte materna, direcionando-as para as regiões prioritárias.
Descritores:
Morte Materna; COVID-19; Saúde Materna; Obstetrícia; Métodos Epidemiológicos; Sistema de Vigilância em Saúde
Destaques:
(1) Contribuição para organização de estratégias para redução da morte materna. (2) Resultados importantes para a enfermagem planejar e implementar ações regionais. (3) Direcionamento das ações prioritárias para regiões com piores taxas de mortalidade. (4) A pandemia de COVID-19 impactou severamente o aumento da morte materna.
Introducción
A principios del 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció la detección de un grupo de casos de neumonía en la ciudad de Wuhan, capital de la provincia de Hubei, China. Estos casos se asociaron con un nuevo coronavirus, hasta entonces desconocido en humanos(1). La enfermedad se propagó rápidamente a varios países, convirtiéndose en una significativa causa de infecciones respiratorias, neumonía y muertes. En marzo del mismo año, la OMS declaró la pandemia de COVID-19(2-3), manteniendo el estado de emergencia de salud pública hasta marzo del 2023(4).
La pandemia de COVID-19 produjo un aumento significativo en el número de muertes por diferentes causas. Según estimaciones de la OMS, hubo aproximadamente 14,8 millones de muertes adicionales. Brasil se situó en el quinto lugar entre los países con mayor número absoluto de muertes más allá de lo esperado y ocupó el vigésimo lugar en el ranking de países con mayor proporción de muertes excedentes con relación al total esperado(5). Este escenario impactó directamente en la sobrecarga y en el acceso a los sistemas de salud, y produjo una reducción en la disponibilidad de profesionales cualificados y recursos de salud(6). Al principio de la pandemia, los expertos se centraron en determinar si el embarazo podía suponer un factor de riesgo para complicaciones graves a causa de la COVID-19. Esta preocupación se basó en evidencias de desenlaces similares observados en infecciones causadas por otros virus respiratorios, como el H1N1(7). Con la evolución de la pandemia y de los estudios, esta teoría se confirmó y mostró un aumento significativo en las tasas de mortalidad materna(8-9). El aumento observado en Brasil probablemente refleja problemas estructurales crónicos que afectan la atención de la salud de la mujer en diferentes niveles de asistencia. Entre estos desafíos, destacan la dificultad de acceso a los servicios de salud y la baja calidad de la atención prenatal(10).
El recorrido de las mujeres brasileñas y de los profesionales de la salud en el área de la obstetricia ha sido largo en la búsqueda de una atención más segura durante el parto y el nacimiento. En las últimas tres décadas, se fortalecieron las políticas nacionales orientadas a la salud materna e infantil, con un enfoque en la ampliación del acceso a la atención prenatal y la planificación reproductiva, para mejorar la calidad de la atención obstétrica y reducir la mortalidad materna. Entre estas iniciativas, destacan la creación de comités de mortalidad materna y sistemas de vigilancia de muertes maternas, el Programa de Humanización del Prenatal y del Nacimiento, la Política Nacional de Atención Integral a la Salud de la Mujer, la Rede Cegonha(11) y, más recientemente, la Rede Alyne(12). La implementación de estas medidas contribuyó a una reducción significativa de la Razón de Mortalidad Materna (RMM) en Brasil, que pasó de 72,4 a 57,9 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos entre el 2009 y el 2019(13).
Reducir las tasas de mortalidad materna es una prioridad mundial y forma parte de la Agenda 2030 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas. La meta establecida busca reducir la mortalidad materna mundial a menos de 70 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, y sirve como referencia para la formulación de políticas nacionales e iniciativas de cooperación internacional. En el 2015, Brasil reafirmó su compromiso con esta causa y ajustó la meta nacional, con el objetivo de reducir la Razón de Mortalidad Materna a un máximo de 30 muertes por cada 100.000 nacidos vivos(14-15). Se puede observar que, en los años previos a la pandemia, la RMM se estabilizó en niveles que oscilaron entre 62 muertes por 100.000 nacidos vivos en el 2015 hasta 57,9 muertes por 100.000 nacidos vivos en el 2019, con pequeñas fluctuaciones desde el 2011(16). Estos datos encienden una alerta por la posibilidad de que Brasil no alcance la meta autoestablecida con relación a los ODS(13).
La muerte materna se define como la muerte de la mujer durante el embarazo, el aborto, el parto o hasta 42 días después del término del embarazo, independientemente de su duración. La causa está asociada a condiciones relacionadas o agravadas por el embarazo o por su manejo, excluyendo factores accidentales o incidentales(17-18). Diversos factores influyen en la mortalidad materna, entre ellos el acceso a los servicios de salud, la calidad de la asistencia prestada en el período prenatal, durante el trabajo de parto, el parto, el puerperio y en emergencias obstétricas. Además, los factores clínicos, socioeconómicos y la incidencia de enfermedades también desempeñan un papel significativo en este escenario(19-20)..
Una emergencia de salud pública puede empeorar el escenario existente y aumentar el riesgo de complicaciones durante el embarazo, sobrecargando el sistema de salud y limitando el acceso a los cuidados maternos y perinatales(20-21). En este contexto, la pandemia de COVID-19 demandó recursos asistenciales, humanos, institucionales, sociales, económicos y políticos, compitiendo con otras necesidades del sistema de salud. En consecuencia, la mortalidad materna sufrió un riesgo aún mayor de ser descuidada, especialmente porque está fuertemente relacionada con las desigualdades sociales.
Considerando las consecuencias de la pandemia de COVID-19 en la salud materna, identificamos la necesidad de realizar este estudio para aclarar la influencia de la pandemia en la salud de las mujeres durante el ciclo embarazo-puerperal en el estado de São Paulo. Esta necesidad, sumada a la falta de estudios regionales que analicen la mortalidad materna en el contexto de la pandemia de COVID-19, justifica la realización de este estudio. El objetivo del estudio fue analizar la tendencia temporal de la mortalidad materna antes y durante la pandemia de COVID-19.
Método
Diseño del estudio
Para realizar este estudio, adoptamos un enfoque epidemiológico con un estudio de carácter ecológico longitudinal analítico, por medio de series temporales.
Lugar y período de estudio
El estudio tuvo como unidad de análisis los diecisiete Departamentos Regionales de Salud (DRS) del estado de São Paulo, cuya área territorial es de 248.219,481 km², con 645 municipios y una población de 44.411.238 de personas. Se eligió este estado por ser el más poblado de Brasil y por tener un Índice de Desarrollo Humano (IDH) de 0,806, considerado muy alto(22), y por contar con una red administrativa de salud organizada, que incluye un diseño asistencial satisfactorio en el contexto de la línea de cuidado a la salud de la mujer embarazada y puérpera. El período estudiado abarcó datos de los años previos a la pandemia (2011 a 2019) y durante la pandemia (2020 a 2021). Para cada año, se consideró el intervalo del 1 de enero al 31 de diciembre.
Población
Se recopiló información agrupada de mujeres embarazadas, con edades comprendidas entre 10 y 49 años, que progresaron al parto y cuyos hijos nacieron vivos (NV), independientemente de la modalidad del parto, reportados en el Sistema de Información de Nacidos Vivos (SINASC). También se recopilaron datos de mujeres, del mismo rango de edad, que estuvieron embarazadas y fallecieron debido a complicaciones del embarazo, parto y posparto, y cuyo fallecimiento se registró en el Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM).
Variables del estudio
Las variables agregadas se caracterizaron como: razón de mortalidad materna total (RMMT = número total de muertes maternas/número total de NV x 100.000), directa (RMMD = número total de muertes maternas por causas directas/número total de NV x 100.000) e indirecta (RMMI = número total de muertes maternas por causas indirectas/número total de NV x 100.000). Para todas las selecciones realizadas en el SINASC y el SIM se consideró la siguiente información: municipio de residencia y rango de edad de 10 a 49 años.
La caracterización de la muerte materna se realizó a partir de los diagnósticos establecidos en la 10.ª Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), codificados en el capítulo XV: Complicaciones del embarazo, parto y puerperio, clasificándose en muerte obstétrica directa e indirecta(18). También se consideraron los diagnósticos de la CIE-10 relacionados con el embarazo y el puerperio incluidos en otros capítulos.
Recopilación de datos
Los datos se obtuvieron del Sistema de Información de Nacidos Vivos y del Sistema de Información de Mortalidad, proporcionados por el Departamento de Informática del Sistema Único de Salud (DATASUS), del Ministerio de Salud, mediante la plataforma TABNET. En el SINASC se recopiló información agrupada de mujeres que estuvieron embarazadas, que progresaron al parto y que tuvieron a sus hijos NV, independientemente de la vía de parto. En el SIM, la recopilación se realizó a partir de los datos de mujeres que estuvieron embarazadas y que fallecieron como consecuencia de complicaciones durante el embarazo, el parto y el posparto.
La recopilación de datos tuvo lugar entre septiembre y noviembre del 2023, y fue realizada por la propia investigadora. Durante la recopilación, los datos brutos provenientes de las bases de datos se organizaron y se categorizaron en una hoja de cálculo de Microsoft Office Excel® y, posteriormente, se importaron para los análisis.
Análisis de datos
Para el análisis de datos de series temporales se adoptaron modelos de regresión segmentados (Joinpoint Regression), construidos para identificar puntos de cambios estadísticamente relevantes de la RMM a lo largo del tiempo. Se construyeron modelos considerando las variables dependientes (tasas de mortalidad materna) e independientes (año y DRS). Se realizaron dos análisis, el primero considerando solo los datos totales del estado de São Paulo, con las razones de mortalidad materna (RMMT, RMMD y RMMI) como variables dependientes y los años seleccionados como variable independiente. Se realizó un segundo análisis considerando la distribución territorial de las razones de mortalidad materna, manteniendo dichas razones como variable dependiente y la DRS y los años como variable independiente.
La regresión segmentada es una técnica de modelado estadístico que busca explicar la relación entre dos variables mediante rectas de regresión. Los puntos que unen estas rectas se llaman puntos de inflexión(23). Este modelo asume una tendencia lineal entre puntos de inflexión y permite el ajuste de un modelo de regresión ponderado. Esta técnica estima la variación porcentual anual (APC) y la variación porcentual anual media (AAPC)(24).
Se consideraron intervalos de confianza del 95% (IC95%) y un nivel de significancia del 5%. El modelo fue ajustado para que el número de puntos de inflexión pudiera variar de cero a dos, es decir, hasta tres segmentos. Las pruebas de significancia para elegir el mejor modelo se basaron en el método de permutación de Monte Carlo, y la implementación de los modelos se realizó en el programa Joinpoint Regression Program versión 4.3.1.0. La configuración estándar del propio programa (método Grid Search) selecciona automáticamente el número de puntos necesarios para ajustar cada segmento(24).
Aspectos éticos
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación bajo el Dictamen 4.649.272, de abril del 2021. Los datos utilizados son agregados y no permiten la identificación de los participantes en los resultados presentados, por lo que prescinde de la aplicación del Consentimiento Libre, Previo e Informado.
Resultados
Se registraron 3.339 muertes maternas en el estado de São Paulo, en mujeres de 10 a 49 años, entre el 2011 y el 2021. Considerando la RMM, se observó una pequeña variación entre el 2011 y el 2016 (36,65 a 50,70 muertes/100.000 NV), un aumento en el 2017 (56,72 muertes/100.000 NV), con una reducción de 7 muertes/100.000 NV entre el 2018 y el 2019. Un nuevo incremento se produjo en el 2020, con un incremento de casi 12 muertes/100.000 NV, alcanzando su valor más alto de la serie en el 2021, con 87,02 muertes/100.000 NV, según la Tabla 1.
La Figura 1 demuestra el análisis de la serie de temporal. Los resultados observados revelan cambios estadísticamente relevantes respecto a la tendencia de las razones de mortalidad materna total, directa e indirecta. El RMMT presentó un punto de inflexión, dividiendo la serie temporal en dos segmentos, 2011 a 2019 y 2019 a 2021. El primer segmento mostró un comportamiento estacionario del 3,9% en la variación porcentual anual (IC95% -12,4 – 25,5). El segundo segmento indicó una tendencia creciente de la RMMT, con un aumento estadísticamente significativo del 25,6% en la variación porcentual anual (IC95% 4,4 – 43,1), totalizando un crecimiento en la variación porcentual anual promedio del 7,9%, con significancia estadística (IC95% 3,9 – 11,4) entre el período del 2011 y el 2021.
En la Figura 2, se puede observar la representación referente a la RMMD, en la cual se detectó un punto de inflexión, separando el primer segmento, correspondiente a los años 2011 a 2017, el cual presenta una tendencia de crecimiento con una variación porcentual anual del 7,2% (IC95% 3,9 – 22,8). En el segundo segmento, del 2017 al 2021, si bien el aspecto visual de la curva es descendente, estadísticamente la tendencia fue estacionaria y presenta un porcentaje del 5,4% en la RMMD (IC95% -20,3 – 0,4). La variación porcentual anual media para todo el período permaneció estacionaria en un 2,0% (IC95% -1,3 – 5,6).
Modelo de regresión joinpoint para la razón de mortalidad materna total, en el estado de São Paulo
Modelo de regresión joinpoint para la razón de mortalidad materna directa, en el estado de São Paulo
Como se muestra en la Figura 3, se identificaron dos segmentos para la RMMI desde un punto de inflexión. El primero, que abarca los años del 2011 al 2019, mostró un comportamiento estacionario en la variación porcentual anual, con un valor del 2,9% (IC95% -0,5 – 5,7). El segundo segmento, correspondiente al período 2019-2021, reveló una tendencia de crecimiento en la variación porcentual anual de 70,5% (IC95% 51,6 – 87,2). La variación porcentual anual media, a su vez, se mantuvo en una tendencia ascendente, registrándose en un 13,8% (IC95% 11,8% - 16,1).
Modelo de regresión joinpoint para la razón de mortalidad materna indirecta, en el estado de São Paulo
Se realizó otro análisis de regresión segmentada basado en la distribución del RMM entre los DRS. Algunos DRS no presentaron muertes maternas en ciertos años de la serie, por lo que no fue posible obtener un modelo individualizado. En el análisis de la distribución de RMMT en los DRS, se observó que, en el DRS 1, hubo una tendencia de crecimiento anual del 5,7% (IC95% 3,7 – 8). En el DRS 2, la tendencia de crecimiento fue del 13,4% (IC95%: 5,4 - 24,8). Los DRS 6, 11, 14 y 15 también mostraron una tendencia de incremento: 9,5% (IC95%: 0,8-21,5), 20,01% (IC95%: 8,29-39,12), 18,8% (IC95%: 7,2-38,1) y 8% (IC95%: 2,2-15,6), respectivamente, con ausencia de joinpoints. Aunque los DRS 3, 4, 9, 13, 17 presentaron un valor positivo de APC y AAPC, la tendencia se consideró estacionaria al no existir significancia estadística, como se muestra en la Tabla 2.
El DRS 7 presentó un punto de inflexión separando los segmentos entre 2011-2019 y 2019-2021, con una variación porcentual anual de -2,3 con tendencia estacionaria en el primer segmento y en el segundo con una alta variación porcentual anual del 68,7%, con tendencia creciente, y fue el DRS con mayor APC en este período. De manera similar, el DRS 16 tuvo un punto de inflexión en el mismo año, con el APC estacionario en el primer segmento y ascendente en el segmento siguiente. Sin embargo, tanto el DRS 7 como el DRS 16 presentaron un AAPC con tendencia ascendente a lo largo de todo el período de la serie, como se observa en la Tabla 2.
La Tabla 2 también revela el análisis de las tendencias de la RMMD: la mayoría de los DRS (1, 3, 4, 6, 7, 9, 10, 11, 15, 16 y 17) presentaron una tendencia estacionaria en la serie, a diferencia del DRS 13, que presentó un punto de inflexión separando los segmentos entre 2011-2015 y 2015-2021. En el primer segmento, se observó una tendencia de incremento del 39,8% en la variación porcentual anual (IC95% 10,5 – 343,6). En el siguiente segmento, la tendencia fue decreciente -12,9% de variación porcentual anual (IC95% -53,5 –1,8). Así, a lo largo del período total de la serie, la RMMD se mantuvo estacionaria, con una variación porcentual anual media del 5,3% (IC95% -11,4 – 26,2).
En la parte final de la Tabla 2, también es posible comprobar el análisis de la tendencia RMMI. El DRS 1 mostró un punto de inflexión entre 2011-2018 y 2018-2021, con una tendencia estacionaria del 2,4% en el primer período (IC95% -8,7 – 7,3) y una tendencia de crecimiento del 32,1% en el cambio porcentual anual para el segundo período (IC95% 16,6 – 58,8). Los DRS 4, 7, 10 y 16 mostraron puntos de inflexión entre los períodos 2011-2019 y 2019-2021. En el primer segmento detectado, estos DRS mostraron una tendencia estacionaria para la variación porcentual anual del 4% (IC95% -30,3 – 70), -4,1% (IC95% -29,8 – 8,3), -7,6% (IC95% -42,9 – 2) y -2% (IC95% -25,1 – 11,5), respectivamente. En el segundo segmento, los DRS mostraron una tendencia de crecimiento con una variación porcentual anual del 50,6% (IC95% 4,4 – 107,7), 152,7% (IC95% 50,3; 295,6), 111,2% (IC95% 23,8 – 222,8) y 149,9% (IC95% 48,7 – 290,8).
El DRS 9 presentó un punto de inflexión entre los períodos 2011-2015 y 2015-2021, con una tendencia estacionaria en el primer período y ascendente en el segundo período, con una variación porcentual anual del -20,9% (IC95% -66 – 14,5) y 29,0% (IC95% 5,1 – 137,8). El DRS 15 fue el único que no presentó un punto de inflexión, manteniendo la tendencia ascendente a lo largo de la serie con una variación porcentual anual del 11,8% (IC95% 2,2 – 25), como se muestra en la Tabla 2.
Discusión
Este estudio analizó la distribución temporal de la RMM en el estado de São Paulo y sus DRS entre los años 2011 y 2021, lo que permitió conocer la realidad de la mortalidad materna antes y durante la pandemia de COVID-19.
Las tasas de mortalidad materna presentaron un aumento significativo y repentino durante la pandemia. En el estado de São Paulo, la RMM venía presentando una ligera reducción entre el 2017 y el 2019, pero esa tendencia se revirtió en el 2020 con el inicio de la pandemia. Otro aspecto relevante identificado en este estudio fue el cambio en el perfil de las causas de muertes maternas. En el período previo a la pandemia (2011-2019), las muertes por causas directas eran más frecuentes. Sin embargo, durante los años de pandemia se produjo una reversión, con un mayor predominio de las causas indirectas. Las altas tasas de mortalidad materna no solo representan una tragedia para las familias y la sociedad, sino también un grave problema de salud pública. Además, son un reflejo del nivel de desarrollo social y una violación de los derechos de las mujeres a la salud(20,25).
Con respecto a la tendencia de la mortalidad materna en el estado, se observó que la serie temporal de la RMM se mantuvo estacionaria hasta el 2019, seguida de una tendencia ascendente del 25,6% en la variación porcentual anual entre el 2019 y el 2021. Al fragmentar la serie entre RMMD y RMMI, se observó que la RMMD presentó un comportamiento diferente a la RMMI y mostró una tendencia de incremento del 7,2% en la variación porcentual anual entre el 2011 y el 2017, seguida de una tendencia estacionaria entre el 2017 y el 2021. Por otra parte, la RMMI se mantuvo estacionaria entre el 2011 y el 2019, pero mostró una tendencia de incremento anual del 70,5% entre el 2019 y el 2021, lo que puede ser un reflejo de las muertes reportadas como consecuencia de la COVID-19.
La ligera reducción de los casos de mortalidad materna observada en el período prepandémico parece reflejar las acciones adoptadas por Brasil y por el estado de São Paulo para fortalecer la vigilancia y la asistencia a la salud de la mujer embarazada. Entre estas iniciativas, destacan las políticas de humanización en el ámbito nacional y estatal, la implementación de la Rede Cegonha y la capacitación estratégica de miembros de los comités de mortalidad materna, infantil y fetal del estado de São Paulo. Sin embargo, con la llegada de la pandemia de COVID-19, mantener estas tasas se convirtió en un objetivo no alcanzado. El agravamiento de las desigualdades socioeconómicas, la escasez de camas, las fallas del sistema de salud y las dificultades de acceso a los servicios, sumados al empeoramiento en la calidad de los cuidados brindados fueron factores determinantes del aumento significativo de las muertes maternas durante este período(26-27).
Los análisis de tendencia realizados en los DRS mostraron que la mayor parte de las regiones siguió el mismo estándar observado en el estado, lo que reveló una tendencia de incremento para la RMMT. En cuanto a los análisis de la RMMD, la mayoría de las regiones mostró un comportamiento estacionario, salvo el DRS 13 Ribeirão Preto, que, en el período de 2015-2021, presentó una tendencia descendente, con una reducción del 12,9% en su variación porcentual anual. Por otra parte, la RMMI mostró una tendencia de incremento en los DRS en la que fue posible establecer un modelo de análisis. Entre ellos, los DRS 7 Campinas, 16 Sorocaba y 10 Piracicaba presentaron las mayores variaciones porcentuales anuales, registrando 152,7%, 149,9% y 111,2%, respectivamente.
Durante la pandemia de COVID-19, la mortalidad materna aumentó considerablemente en el estado de São Paulo en comparación con el período prepandémico analizado. Estos resultados están en línea con la literatura nacional e internacional, especialmente en el 2021, ya que el aumento de la mortalidad materna durante la pandemia se observó con mayor impacto en los países en desarrollo(21,27).
Esto puede reflejar tanto la dificultad que tienen las mujeres para acceder a los servicios de salud, ya que la oferta de dichos servicios se concentró en atender la demanda de la urgencia sanitaria, como el agravamiento de las condiciones clínicas que la infección por SARS-CoV-2 provocó en la salud de las mujeres embarazadas y puérperas(28). Las investigaciones indican que el embarazo no aumenta el riesgo de que una mujer contraiga COVID-19, sin embargo puede empeorar el desenlace clínico de la enfermedad(29). Las mujeres embarazadas y puérperas con COVID-19, en comparación con las mujeres no embarazadas, presentaron un mayor riesgo de desenlaces desfavorables, como muerte, una mayor probabilidad de desarrollar síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y la necesidad de ingreso a unidades de cuidados intensivos(20-21,30-34).
Estudios brasileños revelaron resultados alarmantes e indicaron que la tasa de mortalidad por COVID-19 entre mujeres embarazadas y puérperas fue casi tres veces mayor que en la población general(25). Durante la primera ola de la pandemia, Brasil fue responsable del 77,5% de todas las muertes de mujeres embarazadas y puérperas registradas en la literatura médica durante ese período(35). Estos datos plantean preguntas cruciales sobre el acceso al tratamiento y cuidados adecuados, y ponen de relieve importantes fallos en el sistema de salud y en la atención médica que contribuyeron a estos desenlaces fatales. Corroborando estos hallazgos, otros estudios muestran que el 5,9% de las mujeres embarazadas y puérperas que fallecieron a causa de COVID-19 ni siquiera fueron hospitalizadas; el 39,7% no tuvo acceso a camas de UCI; el 42,6% no recibió ventilación mecánica; y el 25,5% no tuvo ningún soporte ventilatorio(36-37).
Como se mencionó anteriormente, el incremento observado de la mortalidad materna se concentró en los países de ingresos bajos y medios, lo que hace que el problema sea aún más preocupante, considerando que estos países tienen una carga mundial de mortalidad materna significativamente mayor. La reducción en el acceso a los cuidados de salud, la redistribución de los equipos que trabajan en las maternidades y la disminución del personal cualificado pueden sumarse a las otras condiciones ya mencionadas, lo que contribuye al aumento de estos desenlaces adversos(21).
Un aspecto destacado en este estudio fue el incremento de la mortalidad materna en el 2021. Este incremento puede estar relacionado con la relajación de las medidas de distanciamiento social, la propagación de variantes más contagiosas del virus y la mayor movilidad de la población, factores que contribuyeron a una mayor propagación de la enfermedad y consecuente sobrecarga del sistema de salud(38). Estudios adicionales corroboran este hallazgo e indican un aumento significativo de muertes maternas en diferentes estados de Brasil, con un exceso del 70% en las muertes, especialmente en la región Norte, donde las tasas fueron más altas en el primer semestre del 2021(6,39-41).
Otro punto que merece atención es el reporte en la literatura sobre el aumento de la mortalidad materna durante el período pandémico entre mujeres con embarazos de riesgo habitual, en comparación con el período prepandémico. Cabe señalar que la pandemia puede haber contribuido a este aumento de muertes de mujeres con embarazos de riesgo habitual, probablemente debido a alteraciones en el sistema de salud, que, habitualmente ya opera cerca o por encima de su capacidad(41).
Es importante destacar que la gravedad de los efectos causados por la pandemia de COVID-19 y su alta letalidad pueden haberse visto agravados por la falta de planificación y por la incoherencia en la gestión de la crisis, especialmente en lo que respecta a la adopción de regulaciones sanitarias, la difusión de información a la población y la implementación de estrategias de salud pública para el afrontamiento de la enfermedad(42). Además, hubo un retraso importante en la búsqueda de alianzas y en el desarrollo de investigaciones centradas en vacunas contra el SARS-CoV-2, que recién comenzaron a principios del 2021, de manera lenta y desorganizada. La inclusión de mujeres embarazadas y puérperas como grupos prioritarios para la vacunación recién ocurrió en julio del 2021, lo que puede justificar la mayor concentración de muertes en el primer semestre de este año. Estos retrasos en la gestión contrastaron con la rápida propagación del virus y la aparición de nuevas variantes, lo que posiblemente contribuyó al aumento de la mortalidad materna(40,43-44).
El presente estudio se realizó con datos secundarios; el propio método elegido conlleva ciertas limitaciones inherentes al estudio, como la imposibilidad de establecer el estatus de exposición de los individuos, lo que no significa, necesariamente, que la misma asociación se produzca de forma individual, generando la posibilidad de sesgo ecológico.
A pesar de las limitaciones de este estudio, aporta nuevos datos sobre el tema investigado, destacando algunos aspectos relevantes. Cabe destacar que este es el primer estudio que examina las tendencias de la mortalidad materna durante la pandemia de COVID-19, teniendo en cuenta las divisiones administrativas de los DRS en el estado de São Paulo. Esto permite identificar las regiones más afectadas por el aumento de las muertes maternas, lo que permite un análisis crítico de las medidas adoptadas en cada localidad y comparaciones entre los resultados. Además, cabe destacar la alta cobertura de los registros del SINASC y del SIM, ya que refleja la calidad y el alcance de los datos sobre la población analizada.
Conclusión
Los resultados de este estudio muestran que la pandemia de COVID-19 influyó severamente en el aumento de las tasas de mortalidad materna en el estado de São Paulo, sobre todo en las muertes resultantes de causas obstétricas indirectas. El año 2021 presentó las tasas más altas registradas en la serie histórica, lo que representa un incremento en la RMM en comparación con los años anteriores.
Es innegable la necesidad de que el sistema de salud y los profesionales que en él trabajan desarrollen y prioricen acciones para revertir el escenario resaltado en este estudio. Estas acciones deben incluir estrategias para prevenir muertes maternas, garantizar el acceso a la atención prenatal y a la atención obstétrica de calidad, además de un diseño de red que apoye a las mujeres desde la preconcepción hasta el puerperio.
Asimismo, es fundamental fortalecer el trabajo de los comités de mortalidad materna, permitiendo que expandan sus análisis y recomendaciones más allá de las muertes maternas, con estrategias de monitoreo para futuras emergencias sanitarias e investigación del near miss materno. La reducción de las desigualdades sociales, demográficas, raciales, de género y educativas también puede resultar en mejores desenlaces obstétricos.
Finalmente, se espera que las evidencias presentadas en este estudio contribuyan a la organización de estrategias encaminadas a la reducción de la mortalidad materna, dirigiendo esfuerzos hacia las regiones prioritarias del estado de São Paulo.
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Artículo parte de la tesis de doctorado “O impacto da pandemia de COVID-19 na mortalidade materna, desfechos obstétricos e perinatais no estado de São Paulo”, presentada en la Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Centro Colaborador de la OPS/OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
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Cómo citar este artículo
Peppe MV, Costa FBP, Pedrilio LS, Prado CAC, Baraldi ACP, Stefanello J. Analysis of the influence of the COVID-19 pandemic on maternal mortality trends, 2011–2021. Rev. Latino-Am. Enfermagem. [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7559.4668
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Declaración de Disponibilidad de Datos
Todos los datos generados o analizados durante este estudio están disponibles en https://doi.org/10.11606/T.22.2024.tde-12082024-130232.
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Editor Asociado:
Fernando Mitano
Todos los datos generados o analizados durante este estudio están disponibles en https://doi.org/10.11606/T.22.2024.tde-12082024-130232.
*Indica que la variación porcentual anual (APC) es estadísticamente diferente de cero con alfa = 0,05; T estadístico y p-valor no disponibles para el método Empirical Quantile; modelo final seleccionado: 1 joinpoint
*Indica que la variación porcentual anual (APC) es estadísticamente diferente de cero con alfa = 0,05; T estadístico y p-valor no disponibles para el método Empirical Quantile; modelo final seleccionado: 1 joinpoint
*Indica que la variación porcentual anual (APC) es estadísticamente diferente de cero con alfa = 0,05; T estadístico y p-valor no disponibles para el método Empirical Quantile; modelo final seleccionado: 1 joinpoint