Tecnologias educacionais sobre infecções sexualmente transmissíveis para mulheres encarceradasResumo
Objetivo: analisar na literatura científica as tecnologias educacionais sobre infecções sexualmente transmissíveis utilizadas na educação em saúde de mulheres encarceradas.
Método: revisão integrativa realizada por meio de busca de artigos nas bases de dados Scopus, Cumulative Index of Nursing and Allied Health, Education Resources Information Center, PsycInFO, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde, Cochrane e na biblioteca eletrônica Science Direct. Não houve restrição de idioma e tempo. Foi desenvolvida uma estratégia de busca no PubMed e, posteriormente, adaptada para as demais bases.
Resultados: foram identificados inicialmente 823 estudos e após aplicação de critérios de inclusão e exclusão, selecionaram-se oito artigos. A maioria foi desenvolvida nos Estados Unidos, com predomínio de ensaios clínicos randomizados. As tecnologias identificadas foram do tipo materiais impressos, isolados ou associados a simuladores dos órgãos genitais, vídeos e jogos.
Conclusão: as tecnologias sobre infecções sexualmente transmissíveis, utilizadas na educação em saúde de mulheres encarceradas, podem contribuir na adesão à prevenção desse grave problema de saúde pública no contexto da privação de liberdade.
Descritores:
Tecnologia Educacional; Doenças Sexualmente Transmissíveis; Educação Sexual; Educação em Saúde; Mulheres; Prisões
Abstract
Objective: to analyze in the scientific literature the educational technologies on sexually transmitted infections used in health education for incarcerated women.
Method: an integrative review carried out by searching for articles in the following databases: Scopus, Cumulative Index of Nursing and Allied Health, Education Resources Information Center, PsycInFO, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Latin American Literature in Health Sciences, Cochrane, and the ScienceDirect electronic library. There were no language and time restrictions. A search strategy was developed in PubMed and later adapted to the other databases.
Results: a total of 823 studies were initially identified and, after applying inclusion and exclusion criteria, eight articles were selected. Most of them were developed in the United States with a predominance of randomized clinical trials. The technologies identified were of the printed materials type, isolated or associated to simulators of genital organs, videos, and games.
Conclusion: the technologies on sexually transmitted infections used in health education for incarcerated women may contribute to adherence to the prevention of this serious public health problem in the context of deprivation of liberty.
Descriptors:
Educational Technology; Sexually Transmitted Diseases; Sex Education; Health Education; Women; Prisons
Resumen
Objetivo: analizar en la literatura científica las tecnologías educativas sobre infecciones de transmisión sexual utilizadas en la educación sanitaria para mujeres encarceladas.
Método: revisión integradora realizada por medio de la búsqueda de artículos en las bases de datos Scopus, Cumulative Index of Nursing and Allied Health, Education Resources Information Center, PsycInFO, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud, Cochrane y en la biblioteca electrónica Science Direct. No hubo restricciones de idioma y/o fecha de publicación. Se desarrolló una estrategia de búsqueda en PubMed y, posteriormente, se adaptó a las otras bases de datos.
Resultados: en un principio, se identificaron 823 estudios y después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron ocho artículos. La mayoría se desarrollaron en los Estados Unidos, con predominio de ensayos clínicos aleatorios. Entre las tecnologías identificadas, se encuentran materiales impresos, utilizados de forma aislada o asociados con simuladores de órganos genitales, videos y juegos.
Conclusión: las tecnologías sobre infecciones de transmisión sexual, utilizadas en la educación sanitaria para mujeres encarceladas, pueden contribuir en la adhesión a la prevención de este grave problema de salud pública en el contexto de la privación de libertad.
Descriptores:
Tecnología Educacional; Enfermedades de Transmisión Sexual; Educación Sexual; Educación en Salud; Mujeres; Prisiones
Introdução
As Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) estão associadas a mais de 30 microorganismos. Das oito IST mais incidentes, quatro têm cura: sífilis, gonorreia, clamídia e tricomoníase. Contudo, hepatite B, herpes, Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e Papiloma Vírus Humano (HPV) permanecem incuráveis, apesar da existência de tratamento(1).
No mundo, mais de 1 milhão de IST curáveis ocorrem todos os dias. Nesse sentido, a prevenção e o controle dessas infecções acontecem como excelente estratégia no campo da saúde pública. A Organização Mundial da Saúde lançou em 2016 uma inciativa global para redução das IST (2016-2021). Dentre os seus princípios estão: cobertura universal de saúde; uso de intervenções baseadas em evidências; promoção de direitos humanos com igualdade de gênero e equidade em saúde; e empoderamento das pessoas mais acometidas por IST(2).
Nesse grupo estão as mulheres encarceradas, que têm a problemática das IST potencializada por ocasião da privação de liberdade(3). Essas mulheres são mais propensas a contraírem uma IST quando comparadas à população em geral(4-6). Além disso, pessoas encarceradas apresentam história de comportamentos de risco na prisão que favorecem a ocorrência desse tipo de infecção, como compartilhamento de seringas e sexo sem proteção(7-8). Entre as IST mais associadas a essa população estão HIV, sífilis, herpes genital, hepatites virais, gonorreia, clamídia e HPV(9-15).
As regras de Bangkok, documento internacional sobre o tratamento de mulheres encarceradas, afirmam que elas devem receber educação e informação sobre como prevenir IST(16). Essas mulheres, por vezes oriundas de camadas menos favorecidas da sociedade, apresentam pouco conhecimento sobre a prevenção de IST(17-18). Isso eleva a necessidade de desenvolver ações de educação em saúde com foco na minimização do número de casos.
As tecnologias educacionais advêm como estratégia de educação em saúde a ser considerada no processo de ensino-aprendizagem. Essas ferramentas podem, por exemplo, estimular mudanças de estilo de vida no campo individual, contribuir com o controle de fatores de risco considerados modificáveis e favorecer a adesão a tratamentos(19).
A aquisição de novos conhecimentos pode não garantir mudanças de comportamentos, contudo em muitas situações a falta de conhecimento pode levar a comportamentos inadequados de autocuidado. Assim, quando compartilhada entre as pessoas de forma concreta, a informação, fundamentada em sólidas evidências, pode ser capaz de produzir mudanças no estilo de vida quanto a práticas de autocuidado na prevenção das IST(20).
Ressalta-se que até o presente momento não foram identificados na literatura nacional e internacional estudos de revisão sobre o uso de tecnologias educacionais sobre IST para mulheres encarceradas. Assim, a presente pesquisa pode contribuir para o preenchimento dessa lacuna. Igualmente, seus resultados podem subsidiar a prática de profissionais de saúde ao permitir a tomada de decisões baseada em evidências científicas e, ao mesmo tempo, promover reflexões críticas relacionadas ao uso de tecnologias sobre IST na perspectiva da educação em saúde nesta população. O presente estudo objetivou analisar na literatura científica as tecnologias educacionais sobre IST utilizadas na educação em saúde de mulheres encarceradas.
Método
Revisão integrativa desenvolvida com base nas seguintes etapas: formulação do problema; busca na literatura; avaliação dos dados; análise dos dados; e apresentação dos resultados(21). Como forma de auxiliar a coleta de dados, procedeu-se com a elaboração de um protocolo de busca, o qual continha as seguintes informações: tema; objetivo; questão norteadora; estratégias de busca (base de dados, descritores e cruzamentos); critérios de inclusão e exclusão; e procedimento de coleta de dados.
A questão de pesquisa foi elaborada com base na estratégia PICo: (P) - População (mulheres encarceradas); (I) - Interesse (tecnologia educacional sobre IST); (Co) - Contexto (educação em saúde)(22). Assim, obteve-se o seguinte questionamento: Quais as evidências disponíveis na literatura relacionadas às tecnologias educacionais sobre IST utilizadas na educação em saúde de mulheres encarceradas?
As bases de dados selecionadas foram Scopus, Cumulative Index of Nursing and Allied Health (CINAHL), Education Resources Information Center (ERIC), PsycInFO; MEDLINE (via PubMed), Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS), Cochrane, além da biblioteca eletrônica Science Direct. A seleção dos artigos ocorreu no mês de janeiro de 2020. Para tanto, utilizaram-se descritores controlados MeSH e seus sinônimos. Um asterisco foi adicionado aos descritores para resgatar estudos que apresentassem palavras oriundas do mesmo radical. Os descritores foram combinados por meio dos operadores booleanos “AND” e “OR”. Foram selecionados artigos indexados com termos MesH, bem como sua presença ou seus sinônimos no título/resumo. Inicialmente, a estratégia de busca foi desenvolvida no PubMed, sendo posteriormente adaptada para as demais bases de dados e biblioteca eletrônica (Figura 1).
Os critérios de inclusão adotados foram: artigos originais que abordassem o uso de tecnologia educacional para mulheres encarceradas, publicados até o ano de 2019, em qualquer idioma e disponíveis eletronicamente na íntegra. Foram excluídos os artigos que não respondessem à pergunta de pesquisa.
O acesso às bases de dados foi realizado por meio do portal de periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, via acesso remoto institucional. Esse procedimento foi adotado para ampliar a busca dos artigos em sua totalidade. Para a extração de dados, elaborou-se um roteiro no Excel contendo as seguintes informações: autor, título, ano de publicação, país, idioma, periódico, objetivo, desenho do estudo, nº de participantes, tipo de tecnologia, tipo de IST, desfecho e nível de evidência.
Para a classificação do nível de evidência adotou-se a seguinte divisão: 1A - Revisão sistemática de ensaios clínicos controlados randomizados; 1B - Ensaio clínico controlado randomizado com intervalo de confiança estreito; 1C - Resultados terapêuticos do tipo “tudo ou nada”; 2A - Revisão sistemática de estudos de coorte; 2B - Estudo de coorte (incluindo ensaio clínico randomizado de menor qualidade); 2C - Observação de resultados terapêuticos e estudo ecológico; 3A - Revisão sistemática de estudos caso-controle; 3B - Estudo caso-controle; 4 - Relato de casos (incluindo coorte ou caso-controle de menor qualidade); e 5 - Opinião de especialistas(23).
Os artigos foram exportados para o programa EndNote online para remoção dos estudos duplicados. Em seguida, os títulos e resumos dos artigos foram examinados no próprio EndNote e os que atendiam aos critérios de seleção foram considerados para a próxima fase. Esses foram organizados, conforme base/biblioteca de seleção, em uma planilha do Excel. Posteriormente, procedeu-se com a leitura do artigo na íntegra. A seleção foi realizada por duas pesquisadoras de forma independente e as divergências foram solucionadas mediante consenso.
A análise dos dados foi realizada de forma descritiva, sendo os resultados apresentados em um quadro resumo e discutidos com base na literatura disponível sobre a temática. Como o estudo não envolveu pesquisa com seres humanos, não houve necessidade de submissão a Comitê de Ética em Pesquisa. Contudo, ressalta-se que foram mantidas as ideias originais dos autores ao proceder-se com a síntese dos resultados. Adotaram-se para fins de redação do manuscrito as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)(24).
Resultados
Foram identificados 823 artigos, dos quais oito foram selecionados após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, conforme apresentado na Figura 2.
Dos oito estudos que integraram a revisão integrativa, cinco foram identificados na MEDLINE(25-29), um na Cochrane(30), um na ScienceDirect (31) e um na CINAHL(32). Os estudos, em sua maioria, foram desenvolvidos nos Estados Unidos (7)(25-30,32) e todos escritos em inglês. Apenas um artigo foi realizado no Brasil(31). Identificaram-se publicações entre os anos de 1997 a 2018, com predomínio do ano de 2015, o qual apresentou quatro publicações(26,30-32). Cada artigo foi publicado em um periódico distinto. Apenas dois artigos foram publicados em periódicos vinculados às áreas de ciências comportamentais e sociais(31) e violência interpessoal(32). Os demais estiveram associados à área da saúde. Quanto ao tipo de estudo, cinco configuraram-se como ensaios clínicos randomizados(25-26,30-32) e três foram estudos descritivos(26,31-32).
As tecnologias educacionais utilizadas sobre IST para mulheres encarceradas foram material impresso, sendo duas intervenções com esse tipo de material associadas a simuladores de órgãos genitais(31-32), seguido por vídeo(28-30) e jogos(27). Cabe destacar que as tecnologias educacionais descritas não foram usadas de forma isolada, mas como parte de uma intervenção educacional que envolveu, por exemplo, sessões em grupo(26,29,31) ou combinações de sessões em grupo e individuais(25,32). Sobre os tipos de IST, o HIV foi objeto de duas tecnologias(26,28) e um estudo abordou HIV e vírus da hepatite C(25). Os demais estudos abordaram IST/HIV(27,29-32). Quanto ao nível de evidência, um ensaio clínico randomizado foi classificado como 1B(28) e quatro como 2B(25,27,29-30). Os demais estudos foram classificados como tendo nível de evidência 4(26,31-32). Um quadro foi elaborado para sintetizar as principais características dos estudos (Figura 3).
Discussão
As tecnologias identificadas na presente revisão utilizadas na educação em saúde sobre IST para mulheres encarceradas foram materiais impressos, utilizados isoladamente ou associados a simuladores dos órgãos genitais, vídeos e jogos. A ausência de outros tipos de tecnologias, especialmente as que fazem uso da internet, pode ser consequência das dificuldades de sua inserção no contexto do encarceramento por questões de segurança institucional. Tal condição representa um desafio para os pesquisadores da área e, ao mesmo tempo, incita o desenvolvimento de estratégias alternativas às limitações impostas pelo cenário da privação de liberdade.
Com relação ao período em que os estudos foram publicados, observa-se a pouca expressividade do uso desse tipo de recurso educacional no século XX(29). Em contrapartida, a partir do ano de 2014 houve um aumento expressivo da descrição em estudos científicos do uso de tecnologias no processo de educação em saúde relacionado às IST para mulheres privadas de liberdade(25-28,30-32). Isso pode ser reflexo do crescente número de estudos voltados à construção de tecnologias desenvolvidas para melhorar o processo de assistência e educação em saúde. Neste sentido, frente à magnitude do problema das IST no contexto prisional, espera-se que nos próximos anos novas tecnologias possam ser produzidas para auxiliar as atividades desenvolvidas pelos profissionais dessas áreas e o seu efeito avaliado por meio de estudos robustos.
Além disso, o período de realização de novos estudos corresponde ao período de elevação do número de mulheres encarceradas no mundo. Houve um crescimento de mais de 50% de mulheres privadas de liberdade em todo o mundo desde o ano 2000, com valores que ultrapassam 700 mil(33). Somam-se a isso as mudanças produzidas no campo da educação em saúde e do ensino com a inserção de novas tecnologias.
Contudo, o uso de tecnologias ou equipamentos digitais não corresponde a uma inovação no ensino do ponto de vista metodológico. Estes recursos, quando aplicados no campo da educação, podem constituir uma ferramenta de auxílio no processo de ensino e aprendizagem. Faz-se necessário que as finalidades para seu uso sejam claras. Além disso, o uso de tecnologias educacionais demanda adaptações para os envolvidos nesse processo, inclusive do ambiente(34).
O fato de a maioria dos estudos ter sido desenvolvida nos Estados Unidos mostra a importância dada pela comunidade científica à problemática das IST nas mulheres encarceradas norte-americanas. Ao mesmo tempo, reflete a extensão do problema, uma vez que os Estados Unidos são o país que apresenta maior população de mulheres privadas de liberdade no mundo, com mais de 200 mil(33).
As demandas de saúde dessa população são complexas, o que é potencializado pela pouca visibilidade nas políticas públicas norte-americanas. Como consequência, menos recursos são destinados, quando comparado com a população carcerária masculina, o que resulta na incapacidade das instituições prisionais em responder às necessidades de saúde femininas(35). Essa realidade é agravada quando se considera o panorama de países subdesenvolvidos que enfrentam inúmeros problemas em setores sociais sensíveis, como saúde, educação e segurança, e precisam lidar com quantidade de recursos financeiros limitados.
Sobre o idioma, é compreensível que o inglês, sendo a principal língua utilizada pela comunidade científica para divulgação de pesquisas(36), tenha marcado presença absoluta. As IST são consideradas um grave problema de saúde pública(1) e isso explica o fato de os estudos terem sido publicados especialmente em periódicos da área da saúde. Todavia, esse é um problema que, quando associado ao encarceramento, pode ser trabalhado de forma transversal, o que justifica a presença de artigos publicados em outras áreas do conhecimento(31-32).
As pesquisas do tipo ensaio clínico randomizado foram os principais desenhos de estudo adotado pelos autores e mostraram que as intervenções realizadas foram testadas seguindo um método capaz de produzir evidências robustas. Os resultados provenientes de estudos dessa natureza representam uma das melhores evidências disponíveis no meio científico, dado o rigor com que são conduzidos(37). Isso reflete o nível elevado de evidência obtido pela maioria dos estudos, apesar de entre os ensaios clínicos apenas um ter obtido nível 1B. Isso ocorreu em função das perdas de seguimento, presentes nos demais ensaios, superiores a 20%, que faz com que sejam classificados como 2B(23).
As intervenções nas quais as tecnologias descritas anteriormente foram empregadas variaram quanto à forma de emprego, deixando evidente um processo mais amplo que envolveu sessões em grupo e individuais(25-26,29,31-32) e em alguns casos até acompanhamento após a liberdade(27-28,30). Isso reforça a concepção de que a tecnologia é mais um instrumento para auxiliar os profissionais no processo de educação em saúde e que os resultados obtidos não podem ser atribuídos exclusivamente ao seu emprego, mas ao conjunto da intervenção como um todo.
Sobre as IST, houve presença marcante do HIV/aids. A prevalência do HIV nas prisões é maior que na comunidade(38). Neste sentido, o combate à infecção pelo HIV nos ambientes prisionais representa um enorme desafio tanto para o sistema de saúde como para o judiciário. Além disso, é preciso considerar as repercussões que a infecção pelo HIV pode causar tanto no campo individual como coletivo. Igualmente, os custos associados à prevenção são notadamente inferiores aos dispendidos com tratamentos(39).
O material impresso foi frequentemente utilizado como tecnologia educacional nos estudos analisados, por vezes associado a outras tecnologias ou estratégias, como os simuladores dos órgãos sexuais(31-32). Sabe-se que o ambiente prisional apresenta limitações quanto à entrada de recursos tecnológicos, ainda que educacionais. Tecnologias digitais ou que necessitam de acesso à internet dificilmente são empregadas nesse ambiente. Isso se relaciona com a escolha por materiais impressos, como folders, quadros, fotos e livretos(31-32).
Outros recursos como vídeos e jogos também foram empregados(27-30). Essas tecnologias podem ser construídas e utilizadas para dinamizar o processo de ensino e aprendizagem, sem necessidade de acesso à internet, o que favorece o seu emprego em ambientes prisionais.
Os vídeos são tecnologias educacionais que podem ser usadas na educação em saúde, de forma isolada ou em associação com outras tecnologias(40). No contexto das IST, intervenções breves, baseadas em vídeos, podem ser consideradas ferramentas econômicas na prevenção de novos casos, especialmente em locais onde o tempo dos profissionais de saúde é limitado ou programas de prevenção com duração mais prolongada não estão disponíveis(41).
Quanto ao uso de jogos, estes possibilitam ao educando memorização de informações, estímulo ao aprendizado, maior envolvimento, condições que favorecem seu uso em diversos momentos do processo de ensino-aprendizagem(42). O jogo pode ser utilizado como estratégia de prevenção e cuidado continuado para doenças específicas, como o HIV. Assim, por meio de uma abordagem interativa e dinâmica, mudanças comportamentais importantes, relacionadas à saúde, podem ser alcançadas(43).
Independente da tecnologia a ser utilizada, é importante considerar métodos ativos no processo de educação em saúde e entender que o seu uso é mais do que a simples inserção de um recurso tecnológico(44). Uma revisão sistemática com metanálise mostrou que métodos ativos de aprendizagem promoveram melhor desempenho de educandos subrepresentados (minorias étnicas, raciais e de baixa renda) nos cursos de ciências, tecnologia, engenharia e matemática quando comparados a aulas tradicionais(45).
Por fim, a maioria dos estudos destacou a importância dessas intervenções como estratégia viável para redução de comportamentos de risco e consequente prevenção de IST para mulheres encarceradas. Tais resultados podem fornecer subsídios para enfermeiros e demais profissionais da saúde no que se refere ao desenvolvimento de novas tecnologias e programas educacionais associados às IST no contexto prisional feminino.
Como limitação, tem-se o fato de a maioria dos estudos corresponder à realidade norte-americana, a qual apresenta particularidades quanto ao perfil da população de mulheres encarceradas, ao sistema de saúde e à justiça.
Conclusão
A presente revisão permitiu concluir que as tecnologias educacionais sobre infecções sexualmente transmissíveis mais utilizadas para mulheres encarceradas foram materiais impressos, isolados ou associados a simuladores dos órgãos genitais, vídeos e jogos. Essas tecnologias foram descritas, principalmente, em estudos do tipo ensaios clínicos randomizados com predomínio da abordagem sobre HIV/aids, o que ratifica a importância desse problema dentre as infecções que acometem mulheres encarceradas. Assim, o uso dessas tecnologias na perspectiva da educação em saúde pode contribuir para a prevenção desse grave problema de saúde pública no contexto da privação de liberdade.
Em termos de lacunas do conhecimento, observou-se a ausência de descrição por parte de alguns estudos sobre o processo de validação das tecnologias ou programas educacionais utilizados. Além disso, a carência de estudos em outros locais do mundo compromete a generalização dos resultados e o curto tempo de acompanhamento, quando presente, dificulta a mensuração do impacto da intervenção em longo prazo.
Novos estudos precisam ser desenvolvidos para avaliar o efeito dessas tecnologias, especialmente em outros países do mundo, a exemplo do Brasil. Igualmente, outras tecnologias sobre IST, prevalentes nessa população, necessitam ser produzidas, levando-se em consideração um sólido processo de validação e as particularidades presentes no sistema carcerário.
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Editora Associada: Maria Lúcia Zanetti
Fonte: Adaptado do diagrama de fluxo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)(