Elaboração de protocolos de segurança para manejo da sede em pacientes pós-extubados e traqueostomizadosObjetivo: elaborar, com base em evidências, dois protocolos distintos com critérios de segurança para pacientes pós-extubados e traqueostomizados a fim de sustentar a administração de métodos de alívio da sede.
Método: estudo metodológico dividido em duas fases: definição do escopo e elaboração dos protocolos. Identificaram-se critérios de segurança que foram submetidos à avaliação de confiabilidade das evidências pelo sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADEpro). Os critérios foram incorporados em fluxogramas com seus respectivos manuais operacionais. Os painelistas formularam recomendação e calculou-se o Índice de Validade de Conteúdo.
Resultados: desenvolveram-se dois protocolos e respectivos manuais para avaliação de segurança na administração de métodos de alívio da sede: um para pacientes pós-extubados e outro para traqueostomizados. Critérios de segurança elencados: nível de consciência, sinais de insuficiência respiratória, náusea e/ou vômito, capacidade de deglutição, tosse/proteção das vias aéreas, alteração de voz e funcionamento adequado da cânula de traqueostomia. Obteve-se recomendação dos painelistas com Índice de Validade de Conteúdo de 87%.
Conclusão: os protocolos clínicos, com seis critérios de segurança cada, com base em evidências para o manejo da sede em pacientes pós-extubados e traqueostomizados são inovadores, permitem avaliação da segurança para o manejo da sede e têm validade de conteúdo.
Descritores:
Sede; Extubação; Traqueostomia; Protocolos Clínicos; Guia de Prática Clínica; Unidade de Terapia Intensiva
Destaques:
(1) A sede é intensa em pacientes pós-extubados e traqueostomizados, porém não tratada. (2) Não há protocolos com critérios de segurança para manejar a sede nesta população. (3) Foram elaborados protocolos baseados em evidências com seis critérios de segurança.(4) Os protocolos inovadores auxiliam na tomada de decisão do enfermeiro. (5) Possibilitam, por meio de seis critérios de segurança, avaliação e manejo da sede.
Objective: to develop two distinct protocols, based on evidence, with safety criteria for post-extubated and tracheostomized patients in order to support the administration of thirst relief methods.
Method: methodological study divided into two phases: definition of the scope and development of the protocols. Safety criteria were identified and submitted to the evaluation of reliability of the evidence using the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADEpro) system. The criteria were incorporated into flowcharts with their respective operational manuals. The Experts formulated recommendations and the Content Validity Index was calculated.
Results: two protocols and its respective manuals were developed to assess the safety of the administration of thirst relief methods: one for post-extubated patients and the other for tracheostomized patients. Safety criteria listed: level of consciousness, signs of respiratory failure, nausea and/or vomiting, swallowing ability, coughing/airway protection, voice changes and adequate functioning of the tracheostomy tube. The Experts’ recommendations were obtained with a Content Validity Index of 87%.
Conclusion: the clinical protocols, with six safety criteria each, based on evidence for the management of thirst in post-extubated and tracheostomized patients are innovative, allow safety assessment for thirst management and shows content validity.
Descriptors:
Thirst; Airway Extubation; Tracheostomy; Clinical Protocols; Practice Guideline; Intensive Care Units
Highlights:
(1) Thirst is intense in post-extubated and tracheostomized patients, but it is not treated. (2) There are no protocols with safety criteria for managing thirst in this population. (3) Evidence-based protocols with six safety criteria have been developed. (4) Innovative protocols assist nurses in decision-making. (5) It enables assessment and management of thirst through six safety criteria.
Objetivo: elaborar, con base en evidencias, dos protocolos distintos con criterios de seguridad para pacientes post-extubados y traqueostomizados con el fin de respaldar la administración de métodos de alivio de la sed.
Método: estudio metodológico dividido en dos fases: definición del alcance y elaboración de los protocolos. Se identificaron criterios de seguridad que fueron sometidos a evaluación de confiabilidad de las evidencias mediante el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADEpro). Los criterios fueron incorporados en flujogramas con sus respectivos manuales operativos. Los panelistas formularon recomendaciones y se calculó el Índice de Validez de Contenido.
Resultados: se desarrollaron dos protocolos y sus respectivos manuales para la evaluación de seguridad en la administración de métodos de alivio de la sed: uno para pacientes post-extubados y otro para traqueostomizados. Criterios de seguridad enumerados: nivel de consciencia, signos de insuficiencia respiratoria, náusea y/o vómito, capacidad de deglución, tos/protección de las vías aéreas, alteración de la voz y funcionamiento adecuado de la cánula de traqueostomía. Se obtuvo recomendación de los panelistas con un Índice de Validez de Contenido del 87%.
Conclusión: los protocolos clínicos, con seis criterios de seguridad cada uno, basados en evidencias para el manejo de la sed en pacientes post-extubados y traqueostomizados, son innovadores, permiten la evaluación de seguridad para el manejo de la sed y tienen validez de contenido.
Descriptores:
Sed; Extubación Traqueal; Traqueostomía; Protocolos Clínicos; Guía de Práctica Clínica; Unidades de Cuidados Intensivos
Destacados:
(1) La sed es intensa en pacientes post-extubados y traqueostomizados, pero no es tratada. (2) No existen protocolos con criterios de seguridad para manejar la sed en esta población. (3) Se elaboraron protocolos basados en evidencias con seis criterios de seguridad. (4) Los protocolos innovadores ayudan en la toma de decisiones del enfermero. (5) Permiten, mediante seis criterios de seguridad, la evaluación y manejo de la sed.
Introdução
Diversas populações de pacientes em restrição hídrica sofrem com sede não tratada. Os pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), em particular, apresentam, com intensidade e desconforto, a sede com elevada prevalência, variando de 69,8%(1) a 76,1%(2). Os principais fatores para seu desencadeamento incluem: uso de opioides e diuréticos, medicamentos inalatórios, níveis séricos de sódio e glicose, capacidade de ingestão oral, jejum, cirurgias, osmolaridade e Ventilação Mecânica (VM)(3-4).
A sede no paciente crítico, além de prevalente, é de manejo desafiador; mesmo assim, paradoxalmente, com frequência é negligenciada(5-7). A equipe relaciona a sede sobretudo a fatores osmóticos e volumétricos (sede homeostática), direcionando-se seu tratamento somente à reidratação endovenosa. A sede não homeostática, no entanto, é deflagrada por estímulos de ressecamento oriundos da orofaringe, entre outros(8-9), o que é particularmente relevante para seu manejo em pacientes pós-extubados e traqueostomizados.
A sede ocupa um papel principal em relação à percepção de estresse e sofrimento de pacientes em UTI. O uso de dispositivos como o tubo orotraqueal (TOT) e a necessidade de VM fazem parte do cotidiano, o que faz com que a cavidade oral permaneça aberta e exposta por períodos prolongados. Em vista disso, os pacientes se referem à experiência de sede como uma sensação avassaladora e constante, manifestando-se como prevalente(10) e intensa(5), assim como o principal e mais assustador estressor(11), sendo referido como um sintoma angustiante(12) e o segundo maior desconforto na UTI(13). Quando o paciente está consciente e sob VM, isso significa que se encontra dolorosamente ciente do desconforto causado pela sede(14).
Conforme o cuidado intensivo se torna resolutivo, há uma melhora do paciente, o que culminará em sua extubação ou substituição do TOT por um dispositivo de longa permanência, no caso, a traqueostomia (TQT)(15). Após a extubação ou durante a manutenção de uma TQT em VM, é prática clínica deixar o paciente em jejum de sólidos e líquidos devido ao risco de disfagia.
Esse é um momento em que, depois de estar entubado por longos períodos, o paciente queixa-se insistentemente de sede, tornando premente a necessidade de manejar esse desconforto. Não há consenso estabelecido quanto ao momento ideal para a realização de testes que confirmem a presença de disfagia, com práticas que variam de 6 até 24 horas de jejum. Entretanto esses procedimentos carecem de padronização e não seguem diretrizes claras fundamentadas em evidências(16).
A complicação mais preocupante ao se considerar a introdução precoce de alimentos líquidos e sólidos é a disfagia pós-extubação (DPE), que afeta 41% dos adultos gravemente enfermos. Ela contribui para o aumento das taxas de pneumonia, prolongando a permanência na UTI e gerando maiores custos com cuidados de saúde(17).
É necessário desenvolver protocolos que se contraponham à disfagia e tornem possível o alívio da sede em pacientes críticos. Algumas estratégias utilizando substâncias frias e mentoladas(1,18-25) têm demonstrado efetividade no alívio da sede em pacientes críticos. Todavia não se identificou na literatura a existência de protocolos que possibilitem aos enfermeiros nas UTIs avaliar a segurança na utilização de estratégias para o manejo da sede, particularmente para os pacientes recém-extubados e traqueostomizados.
A elaboração de um protocolo clínico embasado em evidências sólidas foi essencial para orientar o cuidado, possibilitando o manejo precoce da sede nessas duas populações. A Prática Baseada em Evidências (PBE) representa uma abordagem metodológica que promove a utilização de intervenções eficazes e bem-sucedidas na prática clínica, ao integrar as melhores evidências científicas provenientes de pesquisas, experiência clínica e de relevância para o paciente, com o objetivo de embasar a tomada de decisão(26).
Ainda que haja estratégias efetivas para amenizar a sede, é fundamental, antes da utilização de algum método de alívio, determinar os critérios de segurança, especialmente em pacientes recém-extubados ou com traqueostomia. Diante das experiências em ambientes clínicos e de lacunas na literatura, ficou notória a necessidade de se elaborar um protocolo pautado em evidências científicas que permita o uso seguro e precoce de métodos para aliviar a sede. O objetivo deste estudo foi elaborar, com base em evidências, dois protocolos distintos com critérios de segurança para pacientes com TOT e TQT a fim de sustentar a administração de métodos de alívio da sede.
Método
Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo metodológico de abordagem quantitativa. A elaboração de protocolos clínicos se baseia em dados robustos e bem fundamentados, resultando em informações confiáveis e validadas(27).
Como referencial metodológico, utilizou-se o manual “Diretrizes Metodológicas: elaboração de diretrizes clínicas”, do Ministério da Saúde, que é composto por duas fases: escopo e elaboração. A primeira consiste na definição do tema e do grupo de trabalho e na construção da estratégia de busca da evidência. A segunda fase, por sua vez, compreende realização da estratégia de busca, extração, análise das evidências, opinião de especialistas para análise de evidências e elaboração das recomendações por meio do Método Delphi e, por fim, a elaboração em si da diretriz baseada em evidências(27).
Participantes
Para desenvolver os protocolos, delimitaram-se diferentes grupos encarregados de organizar o processo, definir o escopo, coordenar a equipe de trabalho, redigir o documento, resumir as evidências e elaborar recomendações. Esses grupos incluíram indivíduos com experiência na área e especialistas que determinaram as evidências. Dessa forma, para conduzir a pesquisa, foram constituídos os seguintes grupos: Comitê Gestor, Grupo Elaborador e Grupo de Painelistas(27).
O Comitê Gestor (CG) foi composto pelo pesquisador principal, seu orientador e coorientador, responsáveis pela operacionalização do processo. O Grupo Elaborador (GE) formou-se da união do CG com o pesquisador secundário, responsável por aplicar a estratégia de busca e elaborar a diretriz. O Grupo de Painelistas (GP) foi constituído por enfermeiros, médicos e fisioterapeutas intensivistas, fonoaudiólogo e técnicos de enfermagem, responsáveis por participar da definição de recomendações, auxiliar na interpretação de resultados, formular sugestões e revisar o conteúdo da diretriz.
Para a seleção do GP, considerou-se profissionais de saúde com experiência de mais de três anos em cuidados intensivos. Por carta física e meio eletrônico, 17 profissionais foram convidados, sendo sete enfermeiros, dois fisioterapeutas, um fonoaudiólogo, cinco médicos e dois técnicos de enfermagem. Participaram da pesquisa 16 profissionais, sendo que um técnico de enfermagem declinou do convite.
Definição do tema e estratégia de busca
A temática definida para a diretriz foi segurança para o manejo da sede em pacientes pós-extubados e traqueostomizados em UTI. Estabeleceu-se o tópico a partir da demanda notada pelos autores e por solicitações ao Grupo de Estudo e Pesquisa da Sede (GPS), sediado na Universidade Estadual de Londrina (UEL). Depois de proposto o tema, a diretriz foi elaborada em duas etapas, seguindo o referencial metodológico proposto. A primeira foi elencar e analisar as evidências por meio de uma revisão sistemática (RS) com metanálise intitulada “Prevenção de broncoaspiração no manejo da sede em pacientes críticos: revisão sistemática e metanálise”.
A RS seguiu a metodologia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)(28) e recebeu o número de registro CRD42023429760 na plataforma PROSPERO, onde dados de cadastro indicam rigor metodológico do protocolo de busca. O artigo de revisão, todavia, gerou resultados extensos, não podendo, portanto, compor este construto. A busca foi realizada no dia 14 de junho de 2023. Os artigos selecionados obtiveram baixo risco de viés pelas ferramentas Rob 2(29) e Robins I(30) e alta certeza de evidência por meio do software GRADEpro(31). Sob rigor metodológico, foi possível elencar seis critérios de segurança para a elaboração de uma diretriz baseada em evidências para o manejo da sede em pacientes pós-extubados e traqueostomizados, sendo eles: nível de consciência, proteção de vias aéreas por meio da capacidade de deglutir e tossir, oximetria de pulso e ausência de náusea/vômito.
Elaboração do protocolo
Mesmo sem terem sido catalogados pelos artigos da RS, foram acrescentados aos critérios descritos: alteração de voz e disfuncionalidade de traqueostomia. O primeiro, por ser contemplado em protocolos de triagem de disfagia e reintrodução alimentar; o segundo, devido ao elevado risco de adversidades por possíveis anomalias na TQT.
Selecionados os critérios, seguiu-se para a segunda etapa do estudo, com a elaboração de dois fluxogramas e seus respectivos manuais operacionais. Os protocolos foram denominados SEDE-E (extubados) e SEDE-T (traqueostomizados) para a diferenciação do fluxograma em relação à população-alvo. Optou-se por elaborar dois protocolos em razão da especificidade de cada situação clínica: pacientes recém-extubados não têm dificuldade de deglutição por permanência de via aérea definitiva, e pacientes traqueostomizados apresentam menor risco de broncoaspiração devido à proteção do cuff insuflado.
Validação e recomendação da evidência
Para validação de conteúdo, utilizaram-se instrumentos separados para os dois fluxogramas. No primeiro instrumento, Validação de Conteúdo do Fluxograma, foram avaliadas cinco dimensões: impressões gerais sobre o fluxograma, layout, conteúdo do fluxograma, aplicabilidade e pertinência do conteúdo do fluxograma com o manual operacional. Cada dimensão era composta por itens que explicitavam o que se deveria avaliar nela, e os painelistas fizeram julgamento a respeito de cada um dos itens. Essa ferramenta foi adaptada dos domínios do Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation, AGREE II(32). As respostas compreendiam uma escala Likert de cinco pontos: discordo plenamente, discordo, não concordo nem discordo, concordo, e concordo plenamente, seguidas de livres considerações e sugestões dos painelistas. Os itens avaliados nas dimensões foram utilizados para cálculo de Índice de Validade de Conteúdo (IVC), tendo-se considerado favoráveis os escores concordo e concordo plenamente.
O segundo instrumento, Validação de Conteúdo do Manual Operacional, consistiu em julgar cada item do manual quanto à sua objetividade (permite resposta pontual), clareza (explicitado de forma clara, simples e inequívoca) e pertinência (avalia a segurança para o manejo da sede), seguido de sugestões de reformulação. Cada item da ferramenta foi utilizado para cálculo de IVC, e considerou-se favorável “sim” para cada julgamento.
O terceiro instrumento foi o Julgamento da Recomendação da Intervenção. Esta ferramenta foi composta por vários itens cujo objetivo era auxiliar o painelista a fazer sua recomendação. Ao final da avaliação, a recomendação poderia ser julgada conforme preconiza o GRADEpro: forte recomendação contra a intervenção, recomendação condicional contra a intervenção, recomendação condicional para a intervenção ou a comparação, recomendação condicional para a intervenção, forte recomendação para a intervenção(31). Foram consideradas favoráveis a recomendação condicional para a intervenção e a forte recomendação para a intervenção.
O quarto e último foi a caracterização sócio-ocupacional dos painelistas quanto a: idade, profissão, tempo de atuação, grau de escolaridade, tipo e complexidade de instituição em que trabalha e campo de atuação. As informações serviram para traçar o perfil dos participantes. Concluída a elaboração dos fluxogramas e manuais operacionais, os respectivos arquivos foram enviados por meio eletrônico aos painelistas — após aceite de participação —, com as devidas orientações dos autores quanto à leitura e ao desenvolvimento da avaliação. O autor permaneceu disponível para esclarecimento de dúvidas que não envolvessem impacto no rigor metodológico. Para alcance de consenso entre eles, utilizou-se o Método Delphi(27), em uma rodada, no período de julho de 2023. As devolutivas dos painelistas foram tabuladas em planilha Excel® (Versão 2308). O cálculo do IVC foi determinado considerando-se a representatividade de cada item e deveria alcançar índice de concordância de 80%(33), condição para que o CG acatasse as sugestões pertinentes.
Depois das sugestões dos painelistas, consultou-se uma fonoaudióloga especialista em disfagia, com experiência de quinze anos em UTI. Suas sugestões, acrescidas às dos painelistas, contribuíram para a formulação de um processo para avaliar, de forma direta e sistemática, a capacidade de deglutir. Além disso, após as alterações, fez-se consulta técnica externa com a coordenadora de enfermagem e a chefia médica da divisão de terapia intensiva da instituição do estudo, que validaram todas as alterações sintetizadas pelo CG, como estabelece o Manual de Diretrizes(27).
A metodologia proposta pelo manual inclui consulta com painelistas com a finalidade de obter consenso do grupo em relação à interpretação das evidências disponíveis, ainda que o manual oriente que, na hierarquia das evidências na tomada de decisão em saúde, a opinião de especialistas é considerada nível baixo de evidências por estar mais sujeita a vieses. Recomenda, ainda, o sistema GRADE por oferecer uma metodologia abrangente e transparente para tomada de decisão estruturada, sendo essa a metodologia preferencialmente utilizada pelo Ministério da Saúde(27).
Dessa forma, o objetivo da consulta aos painelistas foi a recomendação das evidências já levantadas, com forte indício de aprovação. Uma vez que as evidências passaram pelo crivo do GRADEpro(31), não demonstraram vieses pelas ferramentas Robins I(30) e Rob 2(29), todas as sugestões foram acatadas e o protocolo foi recomendado com índice de 87% no IVC. O CG julgou, então, não ser necessária uma nova rodada Delphi de avaliação com o GP.
Aspectos éticos
O estudo respeitou os aspectos éticos acerca de pesquisa com seres humanos, segundo determina a Resolução CNS 466/12. O projeto de pesquisa foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina e obteve a aprovação ética sob o número CAAE: 65456622.2.0000.5231.
Resultados
Desenvolveram-se dois fluxogramas baseados em evidências científicas visando ao manejo da sede, obedecendo às distintas particularidades dos grupos de pacientes. O primeiro fluxograma foi direcionado a pacientes pós-extubados, SEDE-E (Figura 1); o outro, a traqueostomizados, SEDE-T (Figura 2). Pacientes pós-extubados já não apresentam a dificuldade de deglutição relacionada ao TOT e seu cuff; os traqueostomizados, por sua vez, permanecem com a cânula traqueal e seu cuff insuflado.
Os fluxogramas foram elaborados com seus respectivos manuais operacionais. Os manuais auxiliam na aplicação do protocolo e explicitam cada critério de segurança, direcionando a tomada de decisão.
Participaram 16 painelistas: sete enfermeiros, dois fisioterapeutas, um fonoaudiólogo, cinco médicos e um técnico de enfermagem. A caracterização sociodemográfica dos painelistas está descrita na Tabela 1.
Distribuição das características sociodemográficas e profissionais dos participantes do estudo (n = 16). Londrina, PR, Brasil, 2023
A Validação de Conteúdo do Fluxograma para o SEDE-E mostrou que o item sobre a ordem dos critérios atingiu IVC de 0,75 de concordância; em vista disso, alterou-se a ordem dos critérios para uma ordem mais lógica. A dimensão sobre o conteúdo do manual operacional, tanto no SEDE-E (0,68) quanto no SEDE-T (0,62), não atingiu 80% de concordância, portanto foram sugeridas alterações para melhorar a avaliação da deglutição (Tabela 2).
O instrumento Validação de Conteúdo do Manual Operacional obteve avaliação satisfatória, com apenas um quesito abaixo de 80% no IVC, no SEDE-E, sobre a clareza de como avaliar a deglutição; sugeriu-se melhora na forma de avaliar a deglutição. Quanto à avaliação do SEDE-T neste instrumento, o item clareza nos pré-requisitos obteve o valor 0,62, o que se deu pelo erro de diagramação da explicação neste manual; aceitou-se a sugestão e corrigiu-se o fluxograma (Tabela 2).
O resultado do último instrumento – Julgamento da Recomendação da Intervenção – alcançou IVC de 87% a favor da intervenção com os protocolos SEDE-E e SEDE-T. Em vista disso, o GP recomendou a diretriz elaborada, sem necessidade de ajustes posteriores.
Após o cálculo do IVC dos instrumentos de avaliação, procedeu-se à avaliação das sugestões dos painelistas. Foram, portanto, reunidas as sugestões e acatadas quando pertinentes (Figura 3). A consulta externa com as coordenadoras de enfermagem e médicas de todas as UTIs da instituição sede resultou em consenso e concordância a respeito dos pontos, tendo o IVC alcançado índice maior que 80% em todos os quesitos.
Alterações realizadas nos protocolos SEDE-E e SEDE-T após sugestões dos painelistas. Londrina, PR, Brasil, 2023
Discussão
O ineditismo deste estudo consiste na elaboração, com base em evidências científicas, de dois protocolos clínicos de segurança para o manejo da sede: um para pacientes pós-extubados e outro para traqueostomizados, em uma abordagem inovadora. Permitem avaliar, por meio de critérios de segurança, a possibilidade de enfermeiros aplicarem, com menos de 24 horas de extubação e mesmo em traqueostomizados, a estratégia de alívio da sede de forma segura, abrindo espaço para o tratamento precoce da sede em pacientes que sofrem intenso distresse pela restrição hídrica imposta a essa fase terapêutica(27).
Por não ser o método mais utilizado para a elaboração de protocolos clínicos, houve dificuldade para encontrar um instrumento de validação de conteúdo tanto para os fluxogramas como para os manuais operacionais. Desse modo, fez-se a avaliação por meio de ferramenta baseada nos domínios do Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation, AGREE II, que avalia o rigor metodológico e a transparência de diretrizes. Ademais, os painelistas tiveram auxílio da ferramenta GRADEpro para formular o julgamento da recomendação(31-32).
Os critérios de segurança elencados vão ao encontro de outros protocolos que têm como objetivo triar disfagia, como, por exemplo, o Gugging Swallowing Screen Intensive Care Unit (GuSS-ICU)(34). Mesmo não sendo o foco desta pesquisa, evitar a broncoaspiração é um objetivo em comum. No fluxograma elaborado, inicia-se com os pré-requisitos, com o critério cabeceira elevada de 30° a 45°. Após a rodada Delphi, dois painelistas sugeriram ser critério de exclusão, porque há pacientes que apresentam impossibilidade de se elevar a cabeceira, por isso mais sujeitos ao risco de aspiração pulmonar.
O nível de consciência é, majoritariamente, o primeiro critério a ser avaliado. Outros estudos que objetivaram o alívio da sede(1,20-21,35) ou avaliação de disfagia(34) em pacientes críticos consideraram a avaliação deste parâmetro por meio de perguntas cognitivas simples(1,20,35), Escala de Richmond de Agitação-Sedação (RASS)(21,34) ou Escala de Coma de Glasgow (ECG)(21). Estar acordado e em alerta, comunicando-se, mas não necessariamente orientado, não impede que o paciente possa receber estratégias de alívio da sede. Neste item, sugeriu-se a utilização da ECG, porém o CG, acrescido do suporte das chefias médicas e de enfermagem da instituição, considerou a ampliação do parâmetro da RASS, o que contemplaria, com suficiente segurança, o critério nível de consciência.
Como sugestão dos painelistas, incluiu-se oximetria de pulso em um critério mais amplo – insuficiência respiratória – para conferir maior segurança na avaliação. Também foram incluídos neste critério: dispneia, uso da musculatura acessória (tiragem intercostal, retração de fúrcula e abdominal), saturação de oxigênio <92% e presença de estridor laríngeo. Observa-se frequência respiratória, oximetria, presença de estridor como critérios relevantes em outros protocolos que avaliam a disfagia, porém não com esta nomenclatura específica(34).
Ausência de náuseas e vômitos foi considerado critério essencial visando à prevenção de eventos adversos após a intervenção de alívio da sede. A broncoaspiração é a complicação mais temida referenciada por estudos que avaliam a reintrodução de líquidos e sólidos(1,20-21,34), também fazendo parte de um protocolo de segurança que visa o manejo da sede em pacientes cirúrgicos(36). Este critério obteve concordância total na avaliação do GP.
A tosse é essencialmente um mecanismo de proteção de via aérea(35). Por meio deste recurso, garante-se que, se houver secreções ou corpos estranhos na extensão das vias aéreas superiores, serão expelidos. Em se tratando do manejo da sede, a tosse eficaz permitirá que a estratégia utilizada para o alívio da sede não obstrua as vias aéreas nem leve à broncoaspiração. Limpar a garganta intencional e vigorosamente por movimento característico é considerado suficiente para proteção de via aérea. Identifica-se este critério em pesquisas que visam ao manejo da sede e reintrodução alimentar(1,21,34-35). Houve concordância de todos os juízes neste item.
Semelhantemente à tosse, a deglutição é um mecanismo de proteção de via aérea de extrema importância, sobretudo para o objetivo do presente estudo. Uma RS com metanálise mostrou que 41% dos pacientes pós-extubados apresentam disfagia, ocasionando aspiração pulmonar, sem diferenciação de intubação curta (<48 horas) ou prolongada (>48 horas)(17). A triagem de disfagia com finalidade de fazer reintrodução alimentar é considerada essencial como medida protetiva(34). O manejo da sede difere de introdução alimentar, ou seja, não retira o paciente do jejum, já que se tem como objetivo aliviar, de forma segura, o desconforto da sede por meio de substâncias frias e mentoladas com baixo volume.
Os painelistas apresentaram sugestões importantes em relação à avaliação do critério deglutição. Por conseguinte, após reunião com a fonoaudióloga, definiu-se que a deglutição seria avaliada pela elevação do osso hioide em conjunto com a solicitação de o paciente cerrar os lábios. Durante o processo da deglutição, o osso hioide, que fica acima da cartilagem laríngea, apresenta movimento de elevação superior e anterior(36). Desse modo é possível avaliar, com o segundo e o terceiro dedos colocados acima deste osso, a elevação laríngea e, consequentemente, a deglutição(37).
O último critério, no caso do SEDE-E, é alteração de voz. Apesar de ele não ter sido elencado por meio dos artigos da RS realizada, protocolos que visam avaliar o retorno da alimentação oral consideram a alteração de voz relevante(34).
No SEDE-T não se incluiu alteração de voz devido à presença da cânula de traqueostomia, porém, introduziu-se o critério disfuncionalidade na cânula. Quando há disfuncionalidade no tubo em pacientes em uso de TQT, eles ficam mais propensos a eventos adversos ou pior prognóstico. Vazamento de cuff, pressão de cuff acima da recomendada, sangramentos, mal posicionamento e inconformidades com a ostomia são alguns exemplos(37). Houve concordância de todos os juízes a respeito deste item.
As estratégias sugeridas para o manejo da sede foram: picolé de 20 mililitros, de gelo mentolado ou não, e spray mentolado gelado, ambos juntamente com o hidratante mentolado. A efetividade do picolé de gelo mentolado ou não tem sido demonstrada em diversos Ensaios Clínicos Randomizados (ECR)(23,38-39), e o picolé vem sendo utilizado extensivamente por pacientes em Sala de Recuperação Anestésica(39). Apenas um picolé de gelo mentolado reduz a intensidade da sede em 80,6%, e o desconforto em 75,9%(39). Ressalta-se que o uso de gelo auxilia na recuperação da disfagia pela reativação da musculatura da deglutição(40).
A temperatura fria e o mentol ativam receptores orofaríngeos, que enviam sinais diretamente à lâmina terminal, ocasionando a diminuição da vontade de beber água em aproximadamente dois minutos(9,41-43). Ou seja, sem grandes volumes de líquido, sacia-se a sede e de forma mais rápida. Outra vantagem é que o derretimento do picolé é lento, o que amplia a segurança para o alívio da sede em comparação com a ingestão de água em volumes maiores.
O spray gelado e mentolado contempla os mesmos princípios de ativação dos termorreceptores orais e pode ser utilizado em pacientes que não conseguem tossir ou deglutir, têm alteração de voz ou estão com disfuncionalidade em cânula de TQT. Uma estratégia de alívio da sede baseada em spray é segura, pois é fácil de usar e distribui uniformemente pequenas gotículas de água (0,1 mililitro) na superfície mucosa da boca. Isso umedece a mucosa oral, controlando a quantidade de líquido introduzido e regulando a quantidade de líquido aplicado, o que, por sua vez, diminui possíveis reações adversas, proporcionando assim um elevado grau de segurança(1).
Após as alterações e aprovação de duas doutoras especialistas em UTI, os fluxogramas SEDE-E e SEDE-T foram concluídos. Ambos os protocolos são um caminho para que pacientes pós-extubados e traqueostomizados tenham o sintoma tão angustiante e intenso da sede aliviado por um manejo simples.
Como limitação do estudo considera-se a realização de apenas uma rodada da Técnica Delphi, apesar de que a fragilidade foi superada mediante o consenso obtido com outro grupo de avaliadores, da medicina e enfermagem, com ampla experiência e expertise em terapia intensiva. O grupo de painelistas predominantemente de dois hospitais do Sul e Sudeste do Brasil é uma limitação, pois outras regiões do país podem ter perspectivas diferentes. Futuras avaliações dos protocolos em outros cenários contribuirão para testá-los em populações e realidades diferentes. Outra limitação foi a exiguidade de estudos que abordassem o manejo da sede na população de traqueostomizados, particularmente focando na avaliação de critérios de segurança, reduzindo a possibilidade de comparações. Sugere-se que a aplicação dos protocolos seja avaliada em cenários diversos, considerando-se variáveis intervenientes e de desfecho, assim como os benefícios percebidos pelo paciente e equipe de saúde.
O presente estudo contribui para a prática dos enfermeiros intensivistas, auxiliando na tomada de decisão e permitindo minorar a sede dos pacientes críticos com segurança, com base em evidências científicas. Além disso, desperta-se a necessidade de estudos nesta temática e da avaliação dos protocolos na prática clínica. Por fim, não só estimula os profissionais a voltarem seu olhar de forma intencional para a sede dos pacientes recém-extubados e traqueostomizados, mas também disponibiliza dois instrumentos que podem tornar possível aliviar com segurança a sede e o sofrimento de pacientes críticos.
Conclusão
A elaboração de dois protocolos clínicos fundamentados em evidências, voltados para a segurança no manejo da sede em pacientes críticos pós-extubados e traqueostomizados, representa uma inovação e um avanço para o cuidado humanizado. Os protocolos propõem seis critérios de segurança cada: nível de consciência, sinais de insuficiência respiratória, náusea e/ou vômito, tosse eficaz, capacidade de deglutir e alteração de voz, e, no caso de traqueostomia, disfuncionalidade de cânula. Dispostos em fluxogramas de fácil compreensão, acompanhados por um manual operacional, os protocolos recém-desenvolvidos, além de terem validade de conteúdo, abrem as portas para a avaliação da segurança para o alívio da sede em pacientes críticos, contribuindo para a redução do distresse relacionado a esse sintoma.
Referências bibliográficas
-
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Artigo extraído da dissertação de mestrado “Elaboração de protocolos de segurança baseados em evidências para o manejo da sede em pós-extubados e traqueostomizados”, apresentada à Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil.
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Como citar este artigo
Faleiros IB, Oliveira MPS, Rocha AF, Fonseca LF. Development of safety protocols for managing thirst in post-extubated and tracheostomized patients. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2025;33:e4497 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7376.4497
Editado por
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Editora Associada:
Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues
